Anda di halaman 1dari 47

REFERAT

PENATALAKSANAAN PADA PASIEN HIV SECARA UMUM, PREVENSI TRANSMISI DARI IBU KE ANAK, DAN PROFILAKSIS PASCA PAJANAN

REFERAT PENATALAKSANAAN PADA PASIEN HIV SECARA UMUM, PREVENSI TRANSMISI DARI IBU KE ANAK, DAN PROFILAKSIS PASCA

Dokter Pembimbing:

dr.Erwanto Budi Winulyo, Sp.PD KAI

Disusun oleh:

Mutiara Sazkia

030.08.169

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RUMAH SAKIT DR. MARZOEKI MAHDI BOGOR Periode 3 September 2012 -10 Nopember 2012 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta 2012

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb.

Salam sejahtera bagi kita semua. Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, atas segala nikmat dan karunia yang telah diberikan sehingga pada akhirnya saya dapat menyelesaikan referat ini dengan sebaik-baiknya. Referat ini disusun untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam di RS Dr. Marzoeki Mahdi Bogor. Dalam kesempatan ini, saya ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Erwanto, Sp.PD selaku pembimbing makalah kasus saya di Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam di RS Dr. Marzoeki Mahdi Bogor yang telah memberikan bimbingan dan kesempatan dalam penyusunan makalah ini. Saya sadari betul bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, saya mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun untuk kesempurnaan makalah yang saya buat ini.

Demikian yang dapat saya sampaikan, semoga makalah referat ini dapat bermanfaat bagi masyarakat dan khususnya bagi mahasiswa kedokteran.

Terima kasih

.Wassalamu’alaikum wr. wb.

Jakarta, Oktober 2012 Penyusun,

Mutiara Sazkia

030.08.169

BAB I PENDAHULUAN

AIDS pertama kali dikenal di Amerika saat musim panas 1981, saat U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) melaporkan timbulnya pneumonia yang disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (P. carinii) pada lima pasien laki-laki homoseksual yang pada awalnya sehat di Los Angeles dan sarkoma Kaposi dengan atau tanpa pneumonia P. jiroveci pada 26 laki-laki homoseksual yang pada awalnya sehat di New York dan Los Angeles. Penyakit ini kemudian ditemukan pada laki-laki maupun perempuan pemakai narkoba jenis suntikan; pada pasien hemofilia dan penerima transfusi darah; pada perempuan yang merupakan pasangan dari laki-laki dengan AIDS; pada bayi-bayi yang lahir dari ibu dengan AIDS atau dengan riwayat pemakaian obat suntikan. 1 Pada tahun1983, virus human immunodeficiency virus (HIV) telah diisolasi dari seorang pasien dengan limfadenopati. Virus penyebab AIDS diidentifikasi oleh Luc Montagnier, yang pada waktu itu diberi nama LAV (lymphadenopathy virus), sedangkan Robert Gallo menemukan virus penyebab AIDS pada tahun 1984 yang saat itu dinamakan HTLV-III. Pada tahun 1985, pemeriksaan yang sensitif, enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), telah berkembang; hal ini menyebabkan apresiasi pada bidang dan evolusi dari epidemik HIV di Amerika dan negara-negara maju lainnya dan pada akhirnya pada negara-negara berkembang di seluruh dunia. 1,2 Kasus pertama di Indonesia dilaporkan secara resmi oleh Departemen Kesehatan pada tahun1987, yaitu pada seorang warga negara Belanda di Bali. Sebenarnya sebelum itu, telah ditemukan kasus pada bulan Desember 1985 yang secara klinis sangat sesuai dengan diagnosis AIDS dan hasil tes ELISA tiga kali diulang, menyatakan positif. Hanya, hasil tes Western Blot, yang pada saat itu dilakukan di Amerika Serikat, hasilnya negatif sehingga tidak dilaporkan sebagai kasus AIDS. Kasus kedua infeksi HIV ditemukan pada bulan Maret 1986 di RS Cipto Mangunkusumo, pada pasien hemophilia dan termasuk jenis non-progressor, artinya kondisi kesehatan dan kekebalannya cukup baik selama 17 tahun tanpa pengobatan, dan sudah dikonfirmasi dengan Western Blot, serta masih berobat jalan di RSUPN Cipto Mangunkusumo pada tahun 2002. 1

Intervensi dini, terapi baru, dan strategi yang inovatif untuk mencegah infeksi sekunder telah menurunkan morbiditas dan meningkatkan kelangsungan hidup secara signifikan. Dengan perubahan penatalaksanaan yang lebih ke arah pasien, dokter umum memiliki peran yang lebih dalam perawatan secara komprehensif pada pasien dengan infeksi HIV; dokter umum bertanggung jawab dalam diagnosis awal, konseling, pencegahan penyebaran, inisiasi obat antiviral dan terapi profilaksis, penatalaksanaan infeksi sekunder, penentuan kebutuhan akan rawat inap, dan pemberian terapi suportif pada penyakit yang sudah memasuki tahap lanjut. Dalam hal ini dokter umum memerlukan pengetahuan tentang perilaku yang berisiko terkena HIV, manifetasi penyakit tersebut, teknik laboratorium, terapi saat ini, dan strategi profilaksis. Direkomendasikan untuk para ahli untuk ikut serta dalam perawatan pasien dengan infeksi HIV. Hal ini dapat dilakukan oleh dokter umum yang memiliki pengetahuan lebih atau oleh konsultan pakar dalam bidang ini. 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

HIV / AIDS

  • 2.1 DEFINISI

Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan agen etiologik dari AIDS. Virus tersebut termasuk ke dalam famili retrovirus yang menyerang manusia (Retroviridae) dan subfamili lentivirus. Keempat retrovirus yang telah diketahui dapat menyebabkan penyakit pada manusia dibedakan dalam dua grup: human T lymphotropic viruses (HTLV)-I and HTLV-II, serta HIV-1 dan HIV-2. Baik HIV-1 maupun HIV-2 dapat menyebabkan AIDS. Namun HIV-1 banyak ditemukan di seluruh dunia, sedangkan HIV-2 terutama ditemukan pada Afrika Barat. 2,4 AIDS adalah singkatan dari Acquired Immuno Deficiency Syndrome, dapat diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV yang termasuk famili retroviridae. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV. Istilah pasien AIDS tidak dianjurkan dan istilah Odha (orang dengan HIV/AIDS) lebih dianjurkan agar pasien AIDS diperlakukan lebih manusiawi, sebagai subjek dan tidak dianggap sebagai sekedar objek, sebagai pasien. 1

  • 2.2 EPIDEMIOLOGI

Infeksi HIV merupakan kejadian pandemik. Infeksi tersebut telah menjadi penyebab utama kematian secara infeksius, dimana posisi sebelumnya ditempati oleh infeksi tuberkulosis. Dalam tahun 2006, telah diestimasikan 2,9 juta orang meninggal akibat AIDS di seluruh dunia. Sejak 1985 sampai 1996 kasus AIDS masih amat jarang ditemukan di Indonesia. Sebagian besar odha pada periode itu berasal dari kelompok

homoseksual. Kemudian jumlah kasus baru HIV/AIDS semakin meningkat dan sejak pertengahan tahun 1999 mulai terlihat peningkatan tajan yang terutama disebabkan akibat penularan melalui narkotika suntik. 1,3

Gambar 1. Infeksi HIV di seluruh dunia tahun 2006. Situasi Masalah HIV-AIDS di Indonesia Tahun 1987-Juni

Gambar 1. Infeksi HIV di seluruh dunia tahun 2006. 5

Situasi Masalah HIV-AIDS di Indonesia Tahun 1987-Juni 2012 Sejak pertama kali ditemukan (1987) sampai dengan Juni 2012, kasus HIV- AIDS tersebar di 378 (76%) dari 498 kabupaten/kota di seluruh (33) provinsi di Indonesia. Provinsi pertama kali ditemukan adanya kasus HIV-AIDS adalah Provinsi Bali (1987), sedangkan yang terakhir melaporkan adanya kasus HIV (2011) adalah Provinsi Sulawesi Barat. 6

  • 1. Kasus HIV

    • a. Sampai dengan tahun 2005 jumlah kasus HIV yang dilaporkan sebanyak 859 kasus, tahun 2006 (7.195 kasus), tahun 2007 (6.048 kasus), tahun 2008 (10.362 kasus), tahun 2009 (9.793 kasus), tahun 2010 (21.591 kasus), tahun 2011 (21.031 kasus), Januari-Juni 2012 (10.138 kasus). Jumlah kumulatif kasus HIV yang dilaporkan sampai dengan Juni 2012 sebanyak 86.762 kasus.

  • b. Jumlah kasus HIV tertinggi yaitu di DKI Jakarta (21.030 kasus), diikuti Jawa Timur (11.282 kasus), Papua (8.611 kasus), Jawa Barat (6.315 kasus) dan Sumatera Utara (5.629 kasus). 6

b. Jumlah kasus HIV tertinggi yaitu di DKI Jakarta (21.030 kasus), diikuti Jawa Timur (11.282 kasus),

Gambar 2. Grafik Laporan Surveillan AIDS Depkes RI.

  • 2. Kasus AIDS

    • a. Sampai dengan tahun 2004 jumlah kasus AIDS yang dilaporkan sebanyak 2.682 kasus, tahun 2005 (2.639 kasus), tahun 2006 (2.873 kasus), tahun 2007 (2.947 kasus), tahun 2008 (4.969 kasus), tahun 2009 (3.863 kasus), tahun 2010 (5.744 kasus) dan tahun 2011 (4.162 kasus), Januari-Juni 2012 (2.224 kasus). Jumlah kumulatif kasus AIDS dari tahun 1987 sampai dengan Juni 2012 sebanyak 32.103 kasus.

    • b. Persentase kumulatif kasus AIDS tertinggi pada kelompok umur 20-29 tahun (41,5%), kemudian diikuti kelompok umur 30-39 tahun (30,8%), 40-49 tahun (11,6%), 15-19 (4,1%), dan 50-59 tahun (3,7%).

    • c. Persentase kasus AIDS pada laki-laki sebanyak 70% dan perempuan 29%.

    • d. Jumlah kasus AIDS tertinggi adalah pada wiraswasta (3.733 kasus), diikuti ibu rumah tangga (3.368 kasus), tenaga non- profesional (karyawan) (3.220 kasus), petani/peternak/nelayan (1.169 kasus), buruh kasar (1.137), anak sekolah/mahasiswa (944 kasus), dan penjaja seks (776).

  • e. Jumlah kasus AIDS terbanyak dilaporkan dari DKI Jakarta (5.118), Papua (4.865), Jawa Timur (4.664), Jawa Barat (4.043), Bali (2.775), Jawa Tengah (1.948 kasus), Kalimantan Barat (1.358 kasus), Sulawesi Selatan (999 kasus), Riau (731 kasus), dan DIY (712 kasus).

  • f. Angka kematian (CFR) menurun dari 2,4% pada tahun 2011 menjadi 0,9% pada Juni tahun 2012. 6 3. Jumlah ODHA yang sedang mendapatkan pengobatan ARV sampai dengan bulan Juni 2012, yaitu sebanyak 27.175 orang. Sebanyak 96% (26.004 orang) dewasa dan 4% (1.171 orang) anak. Sedangkan pemakaian rejimennya adalah 95,5% (25.939 orang) menggunakan Lini 1 dan 4,5% (1.236 orang) menggunakan Lini 2. 6

2.3 ETIOLOGI HIV merupakan satu dari dua human T-cell lymphotropic retrovirus yang utama. (human T-cell leukemia virus -HTCLV- adalah retrovirus utama lainnya). Dikenal dua tipe HIV, yaitu HIV-1 yang ditemukan pada tahun 1983, dan HIV-2 yang ditemukan pada tahun 1986 pada pasien AIDS di Afrika Barat. 4,7

e. Jumlah kasus AIDS terbanyak dilaporkan dari DKI Jakarta (5.118), Papua (4.865), Jawa Timur (4.664), Jawa

Gambar 3. (Green WC: Mechanisms of Disease: The Molecular Biology of Human Immunodeficiency Virus Type I Infection. NEJM 1991, Vol. 324, No. 5, p. 309. Copyright © 1991 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.) 4

Virus tersebut akan menginfeksi dan membunuh limfosit T-helper (CD4), dan menyebabkan host kehilangan imunitas seluler dan memiliki probabilitas yang besar untuk terjadinya infeksi oportunistik. Sel-sel lain, seperti makrofag dan monosit, yang memiliki protein CD4 pada permukaannya juga dapat terinfeksi oleh HIV. 4

HIV termasuk dalam golongan retrovirus dengan subgroup lentivirus, yang dapat menyebabkan infeksi secara ―lambat‖ dengan masa inkubasi yang panjang. HIV memiliki bentuk inti seperti batang (tipe D) yang dibungkus oleh selubung (envelope) yang terdiri dari glikoprotein spesifik, yaitu gp120 dan gp41. (Lihat Gambar 3 dan Gambar 4). 4

Virus tersebut akan menginfeksi dan membunuh limfosit T-helper (CD4), dan menyebabkan host kehilangan imunitas seluler dan

Gambar 4. (Human immunodeficiency virusElectron micrograph. Panah yang panjang menunjukkan virion matur yang baru saja keluar dari limfosit yang terinfeksi di bagian bawah gambar. Panah yang pendek (pada bagian kiri bawah) menunjukkan beberapa virion baru di dalam sitoplasma yang akan menjadi tunas pada membran sel host. Provider:

CDC/Dr. A. Harrison, Dr. P. Feirino, and Dr. E. Palmer.) 4

Genom HIV terdiri dari dua molekul RNA untai tunggal yang identikal dan diploid. Genom HIV merupakan genom yang paling kompleks bila dibandingkan dengan retrovirus-retrovirus lainnya. Selain memiliki tiga buah gen yang mengkode protein struktural yaitu gag, pol dan env, genom RNA HIV juga memililki enam gen regulator. (Tabel 1). Dua dari enam gen reguator ini, tat dan rev, dibutuhkan untuk

replikasi virus, sedangkan empat gen lainnya, nef, vif, vpr, and vpu, tidak dibutuhkan dalam replikasi HIV, dan dapat dikatakan sebagai gen asesoris. 4

Tabel 1. Gen dan Protein HIV-Human Immunodeficiency Virus

Gen

Protein yang dikode oleh Gen

Fungsi Protein

I. Gen Struktural yang Ditemukan dalam semua Retrovirus

gag

p24, p7

Nucleocapsid

 

p17

Matrix

pol

Reverse

Transkripsi RNA ke bentuk DNA

transcriptase

 

Protease

Memecah polipeptida prekursor

 

Integrase

Mengintegrasikan DNA virus ke dalam DNA sel host

env

gp120

Penempelan ke protein CD4

 

gp41

Fusi terhadap sel host

II. Gen Regulator yang Ditemukan pada HIV yang Dibutuhkan dalam Proses Replikasi

tat

Tat

Sebagai aktivasi dalam proses transkripsi gen virus

rev

Rev

Mentransport mRNAs fase akhir dari nukleus ke sitoplasma

III. Gen Regulator yang Ditemukan pada HIV yang Tidak Dibutuhkan dalam Proses Replikasi (Gen Asesoris)

nef

Nef

Menurunkan protein CD4 dan protein MHC kelas I pada permukaan sel yang terinfeksi; menurunkan kemampuan sel T

sitotoksik untuk membunuh sel yang telah terinfeksi HIV

vif

Vif

Menambah infektifitas dengan cara menginhibisi aksi dari APOBEC3G, suatu enzim yang menyebabkan hipermutasi

dalam DNA retroviral.

vpr

Vpr

Mentrasport inti virus (core) dari sitoplasma ke dalam nukleus pada sel-sel yang tidak sedang membelah diri

vpu

Vpu

Menyebabkan virion dapat terlepas dari sel host

     

Gen gag mengkode protein ―inti‖ bagian dalam, yang merupakan protein terpenting yaitu p24, yang juga merupakan suatu antigen dalam tes serologik HIV. Gen pol mengkode beberapa protein, termasuk untuk enzim reverse transkriptase yang mensintesa DNA menggunakan genom RNA sebagai template; enzim integrase mengintegrasikan DNA virus ke dalam DNA sel host; enzim protease berfungsi untuk memecah beberapa protein prekursor virus. Gen env mengkode gp160, suatu glikoprotein yang dipecah untuk menghasilkan dua selubung glikoprotein permukaan, gp120 dan gp41. 3

Gen gag mengkode protein ―inti‖ bagian dalam, yang merupakan protein terpenting yaitu p24, yang juga merupakan
Gen gag mengkode protein ―inti‖ bagian dalam, yang merupakan protein terpenting yaitu p24, yang juga merupakan

Gambar 5. (B) Struktur HIV-1, Copyright by George V. Kelvin). (Adapted from RC Gallo: Sci Am 256:46, 1987.) 1

Gambar 6. (C) Hasil scan mikrograf electron virion HIV-1 menginfeksi limfosit T CD4+. Magnifikasi 8000x (Courtesy of Elizabeth R. Fischer, Rocky Mountain Laboratories, National Institute of Allergy and Infectious Diseases; with permission.) 1

2.4 CARA PENULARAN

HIV dapat menyebar melalui kontak seksual, pajanan parenteral ke dalam darah, dan transmisi maternal. Transmisi melalui kontak seksual dapat secara oral, vaginal, dan anal, sedangkan transmisi melalui darah, dapat melalui transfusi darah, kecelakaan jarum suntik, serta pemakaian jarum suntik secara bergantian, untuk transmisi maternal dapat terjadi melalui plasenta, saat proses kelahiran, atau melalui ASI. Telah diperkirakan 50% dari infeksi neonatal timbul saat proses kelahiran, dan sisanya tidak jauh berbeda antara transmisi transplasental maupun melalui ASI. 2, 3, 4, 8

Infeksi dapat terjadi baik akibat transfer sel yang terinfeksi HIV maupun virus HIV yang bebas. Walaupun ditemukan virus HIV dalam jumlah yang sedikit dalam cairan tubuh yang lain, seperti air liur dan air mata, tidak ada bukti bahwa hal tersebut berperan dalam infeksi. Secara umum, transmisi mengikuti pola infeksi hepatitis B, kecuali bahwa infeksi HIV kurang efisien dalam hal transfer, misalnya dosis yang dibutuhkan untuk terjadinya infeksi HIV lebih banyak dibandingkan untuk infeksi hepatitis B. Infeksi mikroorganisme seperti Treponema pallidum and herpes simplex virus merupaka ulserasi genital yang penting terkait transmisi virus HIV. Selain itu, patogen yang bertanggung jawab sebagai PMS yang nonulseratif seperti Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, dan Trichomonas vaginalis juga terkait dengan risiko yang meningkat dalam transmisi infeksi HIV. Vaginosis bakterial, suatu infeksi yang terkait perlakuan seksual, namun bukan suatu PMS, juga dapat dihubungkan dengan risiko yang meningkat dalam risiko terjadinya infeksi HIV. Laki-laki yang tidak disunat memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terinfeksi HIV dibanding laki-laki yang telah disunat. 1, 4

Infeksi dapat terjadi baik akibat transfer sel yang terinfeksi HIV maupun virus HIV yang bebas. Walaupun

Gambar 7. Probabilitas transmisi HIV per coitus, perbandingan antara host dengan PMS yang ulseratif dan host tanpa PMS yang ulseratif. 1

Cara penularan yang jarang namun dapat terjadi termasuk melalui luka akibat tusukan jarum yang tidak disengaja, inseminasi artifisial dengan semen yang terinfeksi HIV, transplantasi organ dengan organ yang terinfeksi HIV. Bank darah dan program donor organ akan menskrining pendonor, baik darah, maupun jaringan untuk mencegah

risiko terjadinya infeksi. Transmisi HIV melalui transfusi darah telah menurun secara drastis dengan adanya skrining darah yang akan didonasi akan adanya antibodi terhadap HIV. Di lain pihak, terdapat periode jendela (window period) pada saat infeksi awal HIV dimana darah dari orang yang terinfeksi telah mengandung virus HIV namun tidak dapat terdeteksi dengan tes antibodi. Bank darah kini melakukan tes antigen p24 untuk mendeteksi darah yang mengandung HIV. 4, 8

Infeksi HIV tidak menular melalui kontak kasual seperti berpelukan, gigitan nyamuk, participasi dalam olahraga, barang-barang yang telah disentuh oleh individu yang telah terinfeksi HIV. Individu dengan risiko besar terinfeksi HIV termasuk pemakai obat suntik secara bergantian, bayi yang lahir dari ibu dengan HIV dan tidak mendapatkan terapi HIV selama kehamilan, individu yang melakukan hubungan seks tanpa pelindung (terutama dengan individu yang memiliki kebiasaan yang berisiko tinggi, atau yang positif HIV, atau memiliki riwayat AIDS), mendapat transfusi darah atau produk pembekuan darah antara tahun1977 dan 1985 (sebelum screening virus menjadi standar pemeriksaan), memiliki pasangan seksual yang berpartisipasi dalam aktivitas yang berisiko tinggi (seperti memakai narkoba jenis suntikan, atau seks anal). 8

2.5 PATOFISIOLOGI Setelah transmisi HIV melalui mukosa genital yang merupakan transmisi utama, sel dendritik (DC) yang ada di lamina propria mukosa vagina akan menangkap HIV. DC bertindak sebagai antigen presenting cell (APC) dan mempresentasikan HIV ke sel limfosit CD4 sehingga dapat merangsang limfosit T naive. Hal ini terjadi karena DC mengekspresikan molekul major histocompability complex (MHC) klas I, MHC klas II, dan molekul kostimulator lain pada permukaannya. Setelah HIV tertangkap, DC akan menuju kelenjar limfoid dan mempresentasikannya kepada sel limfosit T naive. Di samping mengangkut HIV ke kelenjar limfe, DC juga mengaktivasi sel limfosit CD4, dengan demikian akan meningkatkan infeksi dan replikasi HIV pada sel limfosit Th. 5

Gambar 8. Kejadian awal infeksi HIV (Adapted from Haase, 2005.) Replikasi virus HIV yang terjadi secara

Gambar 8. Kejadian awal infeksi HIV (Adapted from Haase, 2005.) 1

Replikasi virus HIV yang terjadi secara cepat berkaitan dengan mutasi yang berkontribusi dalam ketidakmampuan antibodi tubuh untuk menetralisasi virus dalam satu waktu secara bersamaan. Analisis yang ekstensif mengenai isolasi HIV sekuensial dan respon host telah mendemonstrasikan bahwa kemampuan virus untuk lolos dari epitop sel B dan sel T CD8+ timbul di awal segera setelah infeksi dan menyebabkan virus satu langkah lebih baik dibandingkan dengan imun respon yang efektif sekalipun. Selain itu, kloning sel limfosit T sitotoksik yang memperbanyak diri selama infeksi primer HIV, yang diperkirakan menjadi respon imun yang sangat efektif dalam mengeliminasi virus HIV ternyata tidak dapat dideteksi lagi setelah ekspansinya yang pertama. Hal ini diperkirakan akibat terjadi disfungsi dan penghilangan kloning tersebut yang disebabkan oleh replikasi virus yang persisten dan kelelahan respon sel limfosit T sitotoksik yang sama dengan penelitian pada infeksi virus limfositik koriomeningitis (LCMV). Mekanisme lain yang berkontribusi dalam pengaruh HIV terhadap kontrol merusak protein MHC kelas I pada permukaan sel yang terinfeksi menggunakan protein Nef pada virus HIV, sehingga menurunkan kemampuan sel limfosit sitotoksik untuk mengenali dan membunuh sel target yang terinfeksi virus HIV. Prinsip target antibodi dalam menetralisasi HIV adalah protein gp120 dan gp41 pada selubung (envelope) virus HIV. Namun HIV memiliki sedikitnya tiga mekanisme untuk melawan respon

netralisasi tersebut, yaitu: hipervariabilitas dari pola selubung primer, glikosilasi selubung secara ekstensif, dan pemalsuan epitop yang akan dinetralisasi. 1, 4

Siklus Replikasi HIV

Replikasi HIV mengikuti siklus retroviral pada umumnya (Gambar 9). Langkah awal dari masuknya virus HIV ke dalam sel host adalah pentautan gp120 dari protein selubung virion dengan protein CD4 pada permukaan sel host. Kemudian protein gp120 virion berinteraksi dengan protein kedua pada permukaan sel, suatu reseptor kemokin. Langkah selanjutnya adalah protein gp41 virion akan bertindak sebagai perantara dalam penyatuan (fusi) dari selubung virus (envelope) dengan membran sel host. Kemudian virion akan masuk kedalam sel. 4

netralisasi tersebut, yaitu: hipervariabilitas dari pola selubung primer, glikosilasi selubung secara ekstensif, dan pemalsuan epitop yang

Gambar 9. Siklus Replikasi HIV. Diperlihatkan letak tempat kerja obat antiretroviral.

(Modified

and

reproduced,

with

permission,

from

Ryan

K

et

al: Sherris Medical

Microbiology, 3rd ed. Originally published by Appleton & Lange. Copyright © 1994 by The

McGraw-Hill Companies.)

Reseptor kemokin seperti protein CXCR4 dan CCR5 dibutuhkan dalam proses masuknya HIV ke dalam sel yang memiliki protein CD4. Virus HIV dengan strain yang

sel-T-tropik bertautan dengan reseptor CXCR4, sedangkan HIV dengan strain yang makrofag-tropik bertautan dengan reseptor CCR5. Mutasi pada pengkodean gen CCR5 dapat menyebabkan seorang individu memiliki proteksi tersendiri terhadap infeksi HIV. Individu yang memiliki mutasi gen tersebut secara homozigot secara lengkap resisten terhadap infeksi HIV, sedangkan individu yang memiliki mutasi gen tersebut secara heterozigot akan mengalami progresivitas penyakit yang lebih lambat dibanding yang tidak memiliki mutasi gen tersebut.Sekitar 1% masyarakat Eropa Barat memiliki mutasi gen tersebut secara homozigot dan sekitar 10-15% secara heterozigot. Setelah terlepas dari selubungnya (uncoating), enzim virion yaitu, DNA polymerase, mentranskripsi genom RNA virus menjadi DNA untai ganda (double-stranded), yang kemudian diintegrasikan ke dalam DNA sel host. DNA virus dapat berintegrasi di beberapa tempat pada DNA sel host, dan beberapa hasil pengkopian DNA virus pun dapat melakukan hal yang sama. Integrasi virus tersebut diperantarai oleh enzim integrase (virus-encoded endonuclease). mRNA virus yang telah ditranskripsi dari DNA virus menggunakan RNA polimerase sel host kemudian ditranslasikan untuk menghasilkan beberapa poliprotein berukuran besar. Poliprotein Gag dan Pol kemudian dipecah menggunakan enzim protease virus, sedangkan poliprotein Env dipecah menggunakan protease sel host. Poliprotein gag dipecah untuk membentuk protein inti (p24), protein di matrix (p17), dan beberapa protein yang berukuran lebih kecil. Poliprotein pol dipecah untuk membentuk enzim reverse transcriptase, integrase, dan protease. Virion yang belum matang (immature) mengandung protein prekursor yang dibentuk di sitoplasma sel host, dipecah menggunakan enzim protease virus. Kemudian virion yang belum matang tersebut akan timbul sebagai tunas pada membran sel host. Proses inilah yang pada akhirnya menghasilkan virion infeksius yang matang (mature). 1, 4

2.7 PERKEMBANGAN KLINIS Infeksi HIV pada manusia merupakan suatu kontinuitas yang secara kasar dapat dibagi menjadi empat fase: (a) infeksi HIV primer, (b) infeksi asimtomatik, (c) infeksi simtomatik, dengan ekslusi AIDS, dan (d) AIDS. Kecepatan progresi dari penyakit ini bervariasi antara individu yang satu dengan individu yang lain, tergantung pada faktor virus dan faktor host. 3

Gambar 10. Perjalanan penyakit dari infeksi HIV. (From Weiss RA: How Does HIV Cause AIDS? Science

Gambar 10. Perjalanan penyakit dari infeksi HIV. (From Weiss RA: How Does HIV Cause AIDS? Science 1993; 260:1273. Reprinted with permission from AAAS.) 4

Fase Infeksi Primer Fase pertama dari penyakit ini terjadi secara singkat dan terdiri dari sindroma yang menyerupai infeksi mononucleosis. Fase ini terjadi selama 1 sampai 4 minggu setelah transmisi. Sindroma tersebut terdiri dari beberapa gejala seperti demam, berkeringat, letargi, malaise, myalgia, arthralgia, sakit kepala, photopobia, diare, sariawan, limfadenopati, dan lesi mucopapular pada ekstremitas. Gejala-gejala tersebut timbul secara mendadak dan hilang dalam waktu 3 sampai 14 hari. Antibodi terhadap HIV muncul setelah hari ke-10 sampai ke-14 infeksi, dan kebanyakan akan mengalami serokonversi setelah infeksi minggu ke 3 sampai 4. Perhatikan ketidakmampuan untuk deteksi antibodi saat waktu tersebut bisa menyebabkan tes serologik yang "false- negative". Hal tersebut memiliki implikasi yang penting karena HIV bisa bertransmisi selama periode ini. 3,4 Fase Seropositif yang Asimtomatik

Fase kedua dari infeksi HIV ini merupakan fase yang paling lama terjadi dibandingkan dengan 4 fase lainnya, dan paling bervariasi antar masing-masing individu. Tanpa pengobatan, fase ini biasanya terjadi sekitar 4 sampai 8 tahun. Walaupun pasien dalam keadaan asimtomatik dan viremia terjadi dalam tingkat rendah

atau hampir tidak ada, jumlah yang besar dari HIV telah diproduksi di limfe nodus, namun tetap berada di dalam limfe nodus. Hal ini mengindikasikan bahwa selama periode laten secara klinis ini, virus HIV sendiri tidak memasuki fase laten. 3,4

atau hampir tidak ada, jumlah yang besar dari HIV telah diproduksi di limfe nodus, namun tetap

Gambar 11. Perjalanan penyakit infeksi HIV, penurunan CD4, dan infeksi oportunistik serta keganasan. (James Gita Hakim. Sount Sudan Medical Journal)

Fase Seropositive yang Simtomatik Onset dari fase ketiga infeksi HIV ini menunjukkan bukti fisik pertama dari disfungsi sistem imun. Limfadenopati persisten generalisata kadang merupakan tanda awal fase ini. Infeksi jamur yang terlokalisir di ibu jari, jari-jari, dan mulut sering kali muncul. Pada wanita, sering timbul keputihan akibat jamur dan infeksi trikomonas. Oral hairy leukoplakia merupakan gejala yang paling sering terlewatkan pada infeksi HIV dan sering ditemukan pada lidah. Gejala konstusional seperti keringat malam, penurunan berat badan, dan diare sering terjadi. Tanpa pengobatan, durasi dari fase ini berkisar antara 1 sampai 3 tahun. 3

atau hampir tidak ada, jumlah yang besar dari HIV telah diproduksi di limfe nodus, namun tetap

Gambar 12. Oral hairy leukoplakia (human immunodeficiency virus and aids the course of the disease. Richard Hunt. University of South Carolina, School of Medicine)

Fase Acquired Immunodeficiency Syndrome - AIDS Fase AIDS diartikan sebagai supresi imun yang signifikan. Supresi ini memicu perkembangan infeksi oportunistik dan keganasan yang tidak biasa. Gejala pulmoner, gastrointestinal, neurologik, dan sistemik merupakan gejala yang biasa terjadi. 3

2.8 MANIFESTASI KLINIS 7 Terdiri dari empat stadium klinis:

Stadium klinis penyakit HIV pada individu dewasa dan remaja menurut WHO

Fase Acquired Immunodeficiency Syndrome - AIDS Fase AIDS diartikan sebagai supresi imun yang signifikan. Supresi ini

(Sumber: Revised WHO clinical staging and immunological classification of HIV and case definition of HIV for surveillance. 2006.)

2.9 DIAGNOSIS HIV Terdapat beberapa jenis pemeriksaan laboratorium untuk memastikan diagnosis infeksi HIV. Secara garis besar dapat dibagi menjadi pemeriksaan serologik untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap HIV dan pemeriksaan untuk mendeteksi keberadaan virus HIV. 2

Infeksi HIV Badan CDC (Centers for Disease and Prevention) telah membuat kriteria untuk infeksi HIV pada pasien dengan usia lebih dari 18 bulan, yaitu:

  • Hasil positif dari tes skrining antibodi HIV, (seperti Immunoassay Enzim Reaktif yang berulang), diikuti dengan hasil positif dari tes konfirmasi antibodi HIV (seperti Western blot atau Tes antibodi imunoflourecence), atau

  • Hasil positif atau laporan dari jumlah yang dapat dideteksi dari salah satu tes virologik (non-antibodi) berikut ini: deteksi asam nukleat HIV, DNA atau RNA, yaitu DNA Polymerase Chain Reaction [PCR] atau konsentrasi RNA HIV dalam plasma; tes antigen HIV p24, termasuk Assay neutralisasi; dan isolasi HIV (kultur virus). 3,1

2.9 DIAGNOSIS HIV Terdapat beberapa jenis pemeriksaan laboratorium untuk memastikan diagnosis infeksi HIV. Secara garis besar

Gambar 13. Sindroma HIV akut. (Adapted from G Pantaleo et al: N Engl J Med 328:327, 1993. Copyright 1993 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.) 1

AIDS

Pada tahun 1993, CDC telah membuat kriteria dari definisi AIDS, yaitu:

  • Hitung limfosit-T CD4 + kurang dari 200 sel/mm 3 dan bukti laboratorium dari infeksi HIV, atau

  • Adanya penyakit indikator AIDS (candidiasis dari esophagus, trachea, bronchus, atau paru; keganasan cervix yang invasif; coccidiomycosis ekstrapulmoner; cryptococcosis ekstrapulmoner; cryptosporidiosis dengan diare dalam waktu lebih dari 1 bulan; infeksi cytomegalovirus dari beberapa organ selain hati, limpa, or limfonodus; infeksi herpes simplex dengan ulcus mucocutaneous dalam waktu lebih dari 1 bulan atau bronchitis, pneumonitis, or esophagitis; histoplasmosis ekstrapulmoner; dementia terkait HIV; HIV- associated wasting; isosporiasis dengan diare lebih dari 1 bulan; Sarcoma Kaposi pada pasien yang lebih muda dari 60 tahun; Mycobacterium avium disseminata; intra dan ekstrapulmoner; Pneumocystis jiroveci pneumonia; Pneumonia bakterial yang rekuren; multifocal leukoencephalopathy yang progresif; Salmonella septicemia (nontyphoid) yang rekuren; and toxoplasmosis) disertai bukti laboratorium dari infeksi HIV. 3,9

Seseorang yang ingin menjalani tes HIV untuk keperluan diagnosis harus mendapatkan konseling pra tes. Hal ini harus dilakukan agar ia dapat mendapat informasi sejelas-jelasnya mengenai infeksi HIV/AIDS sehingga dapat mengambil keputusan yang terbaik untuk dirinya serta lebih siap menerima apapun hasil tesnya nanti. Untuk memberitahu hasil tes juga diperlukan konseling pasca tes, baik hasil positif maupun negatif. Jika hasilnya positif akan diberikan informasi mengenai pengobatan untuk memperpanjang masa tanpa gejala serta cara pencegahan penularan. Jika hasilnya negatif, konseling tetap perlu dilakukan untuk memberikan informasi bagaimana mempertahankan perilaku yang tidak berisiko. 2,9

2.10 PENATALAKSANAAN Prinsip Terapi Komponen mayor dari therapy HIV ialah vaksinasi, anti ARV, profilaksis dan pengobatan infeksi oportunistik & konseling. Masing masing memiliki pesan yang sangat penting untuk memperbaiki kualitas hidup & mengurangi penderitaan. 3

Vaksinasi pada pasien HIV

Pasien dewasa dengan HIV seropositif (terutama jika hitung CD4 lebih dari 200 sel/mm 3 ) sebaiknya divaksinasi sedapat mungkin. Namun, perhatian harus ditujukan saat mempertimbangkan pemakaian vasksin virus hidup, karena kemungkinan pasien sudah mengalami penurunan imun (imunocompromised). Semua individu sebaiknya mendapat vaksin polisakarida pneumococal, vaksin influenza (tiap tahun), dan vaksin hepatitis B (jika antibodinya negatif). Vaksin hepatitis A sebaiknya diberikan pada pasien dengan hepatitis kronis dengan antibodi terhadap hepatitis A negatif, penyuka sesama jenis yang antibodi hepatitis A negatif, bila ingin ke daerah endemik hepatitis A, dan pada pasien dengan penyakit hati kronik. Sebagai tambahan, booster tetanus-difteria sebaiknya diberikan jika pasien belum pernah mendapatkan booster tersebut dalam 10 tahun terakhir. Imunogenisitas dari vaksin yang diberikan pada pasien HIV masih diragukankan efeknya, terutama pada pasien dengan hitung CD4 kurang dari

200sel/mm 3 . Sebagai konsekuensinya, vaksinasi sebaiknya diberikan secepat mungkin setelah infeksi HIV terjadi. 3 Pemilihan Regimen Awal Obat ARV terdiri beberapa golongan seperti nucleoside reverse transcriptase inhibitor, nucleotide reverse transcriptase inhibitor, non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor, dan inhibitor protease. 3

Table 2 U.S. Food and Drug AdministrationApproved Antiretrovirals by Class

Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors

Abacavir (ABC) Didanosine (ddI) Emtricitabine (FTC) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4T) Tenofovir (TDF) Zalcitabine Zidovudine/Azidothymidine (ZDV/AZT) Combivir (zidovudine + lamivudine)

Epzicom (abacavir + lamivudine) Trizivir (zidovudine + lamivudine + abacavir) Truvada (tenofovir + emtricitabine)

Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors

Delavirdine Efavirenz (EFV) Nevirapine (NVP)

Protease Inhibitors

Amprenavir Atazanavir/ritonavir (ATV/r) Darunavir (DRV) Fosamprenavir/ritonavir (fos-APV/r)

Indinavir (IDV) Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Nelfinavir (NFV) Ritonavir Saquinavir (SQV/r) Tipranavir

Fusion Inhibitor

Enfuvirtide

Entry Inhibitor

Maraviroc

Integrase Inhibitor

Raltegravir (RAL)

Cross-Class Combinations

Atripla (efavirenz/tenofovir/emtricitabine)

Tidak semua ARV yang ada telah tersedia di Indonesia. Saat ini regimen pengobatan ARV yang dianjurkan WHO adalah kombinasi dari 3 obat ARV. Terdapat beberapa regimen yang dapat dipergunakan, dengan keunggulan dan kerugiannya masing-masing. Kombinasi obat ARV lini pertama yang umumnya digunakan di Indonesia adalah kombinasi zidovudin (ZDV)/lamivudin(3TC), dengan nevirapin (NVP). 2

Tabel 3. Obat ARV yang beredar di Indonesia 2

Nama dagang

Generik

Golongan

Sediaan

Dosis

Duviral

   

Tablet, kandungan:

  • 2 x 1 tablet

zidovudin 300 mg, lamivudin 150 mg

Stavir, Zerit

Stavudin

NsRTI

Kapsul: 30 mg, 40

>60 kg: 2x40 mg

(d4T)

mg

<60 kg: 2x30 mg

Hiviral, 3TC

Lamivudin

NsRTI

Tablet 150 mg

2x150 mg

(3TC)

Viramun,

Nevirapin

NNRTI

Tablet 200 mg

1x200 mg selama 14

Neviral

(NVP)

hari, dilanjutkan 2x200 mg

Retrovir, Adovi

Zidovudin

NsRTI

Kapsul 100 mg

2x300 mg

(ZDV/

AZT)

Avirzid, Videx

Didanosin

NsRTI

Tablet kunyah 100

>60 kg: 2x200 mg

(ddI)

mg

<60 kg: 2x125 mg

Stocrin

Efavirenz

NNRTI

Kapsul 200 mg

1x600 mg, malam

(EFV,EFZ)

Nelvex,

Nelfinavir

PI

Tablet 250 mg

  • 2 x 1250 mg

Viracept

(NFV)

Pemilihan harus berdasarkan tujuan penurunan dan pengaturan konsentrasi HIV RNA dalam plasma sampai ke tingkat yang serendah mungkin. Hal ini dilakukan untuk menampik timbulnya perkembangan resistensi virus, pengobatan yang gagal dan progresifitas penyakit. Satu hal yang harus diingat bahwa makin tinggi konsentrasi HIV RNA dalam plasma saat terapi dimulai, makin poten obat antiretroviral yang harus diberikan untuk mensupresinya. 3 Dalam pemberian terapi obat antiretroviral pada tiap-tiap pasien per individu, beberapa faktor membutuhkan pertimbangan, termasuk toksisitas obat yang saling memperberat, interaksi farmakokinetik, absensi dari resistensi silang, dan pola obat yang menentukan pemilihan obat antiretroviral di masa mendatang. Dalam Tabel 2 disebutkan obat-obatan yang telah disetujui oleh badan FDA di Amerika sebagai

pengobatan untuk infeksi HIV. Terapi inisial yang paling sering dilakukan penelitian adalah regimen tiga obat termasuk 2 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) ditambah 1 Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) atau 1 Protease Inhibitor (PI). 3, 4

Pengobatan awal menggunakan sistem regimen tiga obat saat ini telah direkomendasikan oleh petunjuk konsensus mayor (seperti dari U.S. Department of Health and Human Services and the International AIDS Society-USA) termasuk 2 analog nukleosida (biasanya diperkuat dengan ritonavir dosis rendah) dan 1 NNRTI. 3 Jika penyakit pasien tersebut telah memasuki tahap lanjut atau konsentrasi HIV RNA dalam plasma sangat meningkat, disarankan untuk menggunakan sebuah regimen yang sangat aktif, setidaknya 1 protease inhibitor atau efavirenz. Nevirapine, delavirdine, dan efavirenz, jika dipakai sebagai bagian dari regimen inisial, harus dipakai dalam kombinasi yang akan menurunkan konsentrasi HIV RNA dalam plasma hingga dibawah deteksi. Resistensi terhadap obat-obatan ini berkembang dengan cepat jika replikasi virus yang signifikan terjadi selama penggunaannya. 3 Terapi antiretroviral sebaiknya dipertimbangkan pada pasien AIDS, dengan hitung CD4 kurang dari 350 sel/mm 3 , atau hitung CD4 yang setara dengan 14%, dan (b) tanpa memperhatikan hitung CD4: pasien HIV yang sedang hamil, pasien HIV dengan nefropathy terkait-HIV, atau pasien HIV yang juga menderita hepatitis B. Untuk individu yang tidak menderita penyakit indikator AIDS dan memiliki hitung CD4 absolut lebih dari 350 sel/mm 3 , pengobatan ARV diberikan pada kasus-kasus tertentu. Pada pasien asimtomatik dengan limfosit CD4+ lebih dari 350 sel/mm3 dan viral load lebih dari 100.000 kopi/ml, terapi ARV dapat dimulai, namun dapat pula ditunda. Terapi ARV tidak dianjurkan dimulai pada pasien dengan limfosit CD4+ lebih dari 350 sel/mm3 dan viral load kurang dari 100.000 kopi/ml. Jika pengobatan ditunda, pasien harus dipantau secara teliti dengan reevaluasi dari konsentrasi HIV RNA dalam plasma dan hitung CD4 setiap 3 bulan. 2, 3, 9

Tabel 5. Kriteria WHO untuk Inisiasi ARV dalam populasi spesifik 9

Populasi target

Kondisi Klinis

Rekomendasi

Individu asimtomatik (termasuk ibu hamil)

WHO stadium klinis 1

Mulai ARV jika CD4 ≤350

Individu

simtomatik

WHO stadium klinis 2

Mulai ARV jika CD4 ≤350

(termasuk ibu hamil)

WHO stadium klinis 3 atau 4

Mulai ARV tanpa memperhatikan hitung

CD4

Saat terapi antiretroviral mulai diberikan, perhatian harus ditujukan pada kepatuhan penderita dalam pengobatan. Hal ini akan menjadi masalah yang sulit diatasi jika pasien merasa sehat sebelum inisiasi terapi diberikan. Masalah akan menjadi lebih sering timbul akibat efek samping pemberian obat antiretroviral. Individu yang akan diberikan terapi antiretroviral harus mengerti bahwa kepatuhan pengobatan adalah suatu hal yang esensial agar tercapai keberhasilan pengobatan. 3,9

Tabel 6. Terapi antiretroviral yang diberikan untuk inisiasi

Populasi target

Guideline WHO 2010 (revisi)

Dewasa dan remaja yang terinfeksi HIV dan belum pernah diterapi ARV

(AZT atau TDF) + 3TC atau FTC + (EFV atau NVP) Pemakaian stavudine (d4T) sebaiknya dihentikan akibat toksisitasnya.

HIV+ ibu hamil

AZT + 3TC + (EFV or NVP)

Disarankan: AZT namun dapat juga dipakai TDF EFV termasuk sebagai pilihan NNRTI (tapi jangan pakai EFV selama trimester pertama)

Keuntungan NVP sesuai dengan risikonya saat hitung CD4 250−350 sel/mm3

Terapi Antiretroviral selanjutnya dan Penggatian Regimen Penggantian terapi ARV diperlukan saat terjadi gagal terapi atau intoksikasi obat. Saat mempertimbangkan penggantian ARV, membedakan antara gagal terapi dan intoksikasi obat merupakan suatu hal yang penting. Terkadang pasien meminta penghentian terapi sementara. 3

Tabel 7. Berdasarkan Guideline WHO 2010 (Revision) 9

Kapan harus

 

Semua pasien remaja dan dewasa, termasuk ibu hamil, dengan infeksi

dimulai

HIV dan hitung CD4 ≤350 sel/mm3 sebaiknya mulai minum obat ARV

 

tanpa melihat ada tidaknya gejala klinis. Bagi pasien yang sudah memiliki gejala klinis stadium 3 dan 4, sebaiknya mulai minum obat ARV tanpa melihat jumlah hitung CD4.

Obat

apa

yang

Terapi ARV lini pertama harus mengandung 1 NNRTI + 2 NRTI, salah satunya

dipakai sebagai terapi lini pertama

harus zidovudine (AZT) atau tenofovir (TDF). Negara harus mengambil langkah cepat dengan secara progresif menurunkan pemakaian stavudine (d4T) sebagai regimen lini pertama karena toksisitasnya yang sudah dikenali.

Apa

yang

harus

Terapi ARV lini kedua harus mengandung suatu ritonavir-boosted protease inhibitor

dipakai sebagai terapi lini kedua

(PI) ditambah dua NRTI, salah satunya harus AZT atau TDF, berdasarkan dengan apa yang dipakai sebagai terapi lini pertama. Ritonavir-boosted atazanavir (ATV/r) atau lopinavir/ritonavir (LPV/r) adalah PI yang terpilih.

Pemantauan

 

Semua pasien harus memiliki akses ke tempat tes hitung CD4 guna mengoptimalkan

laboratorium

pre-ARV dan manajemen ARV. Tes hitung HIV RNA (viral-load) direkomendasikan untuk konfirmasi adanya gagal pengobatan. Monitor toksisitas obat sebaiknya berdasarkan pemeriksaan langsung terhadap gejala dan tanda yang ada pada pasien.

Kegagalan Pengobatan

Kegagalan terapi terjadi saat viral load secara signifikan meningkat atau gagal mencapai target penurunan, saat hitung CD4 menurun secara signifikan, atau saat progresi secara klinis terjadi. Jika suatu regimen baru gagal untuk mencapai penurunan viral load 3 sampai 6 kali lipat dalam waktu kurang dari 4 minggu, atau 10 kali lipat dalam 8 minggu pengobatan, maka penggantian terapi harus dipertimbangkan. Jika suatu regimen berhasil mencapai target pengobatan dalam target 4 minggu da 8 minggu namun gagal dalam mensupresi viral load hingga level yang tidak dapat dideteksi dalam 4 sampai 6 bulan, maka harus dilakukan reevaluasi yang teliti terhadap regimen pengobatan yang telah dipakai. 2,3 Kegagalan dapat terjadi oleh beberapa akibat, yaitu resistensi virus terhadap satu atau lebih ARV, perubahan dalam penyerapan atau metabolisme dari satu atau lebih

ARV, perubahan dalam farmakokinetik ARV akibat interaksi obat, dan ketidakpatuhan pasien terhadap pengobatan. Sebelum penggantian terapi antiretroviral dilakukan, penting untuk diketahui penyebab dari kegagalan terapi regimen tersebut. 3

Resistensi obat Pada saat terjadi gagal pengobatan akibat resistensi, mengetahui riwayat ARV yang sedang atau pernah digunakan secara detail merupakan hal penting yang harus dilakukan. Dalam situasi seperti ini, ARV dengan tingkat resistensi yang paling rendah sebaiknya dipakai. Setidaknya dua atau tiga jenis ARV yang baru digunakan setelah evaluasi. 3

Berdasarkan kriteria WHO 2010(revisi) tentang Penggantian Regimen ARV 9

1.

Saat tersedia, gunakan viral load (VL) untuk konfirmasi kegagalan pengobatan

2.

Saat tersedia secara rutin, gunakan VL setiap 6 bulan sekali untuk mendeteksi

replikasi virus

 

3.

VL>5000 kopi/ml dan persisten menandakan adanya kegagalan pengobata

 

4.

Saat VL tidak tersedia, gunakan kriteria imunologis untuk konfirmasi kegagalan

pengobatan. 3

 

Tabel 8. Kriteria penggantian ARV 9

 

Failure

 

Definition

Comments

Kegagalan

obat

dinilai

 

Kondisi harus dibedakan

secara klinis

Kondisi stadium 4 kriteria WHO

dengan immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) Beberapa kondisi stadium klinis 3 WHO (seperti TB paru, infeksi bakterial yang berat), dapat menandakan kegagalan pengobatan.

Kegagalan obat dinilai secara

Penurunan hitung CD4 ke

Tanpa infeksi konkominan

imunologis

nilai

dasar

(atau

di

yang

menyebabkan

bawahnya), ATAU

 

penurunan CD4 yang

 

Penurunan

50% dari

nilai

transien.

 

tertinggi, ATAU

 

Hitung

CD4

di

bawah

100

sel/mm3 yang persisten

Kegagalan

obat

dinilai

Nilai viral

load

dalam

Batas

viral

load

optimal

secara virologis

plasma di atas 5000 kopi/ml

untuk

menjelaskan

 

kegagalan secara virologis

belum

ditentukan.

Nilai

>5000

kopi/ml

berhubungan dengan

progresi klinis

dan

penurunan

dalam

hitung

CD4.

Strategi viral load yang berhubungan dengan kegagalan obat dan penggantian obat 9

Jangan VL ≤ ganti ke 5,000 Curiga lini kopi/ml kegagalan Pengobatan Ulang kedua Tes viral VL>5,000
Jangan
VL ≤
ganti ke
5,000
Curiga
lini
kopi/ml
kegagalan
Pengobatan
Ulang
kedua
Tes viral
VL>5,000
secara klinis
dgn
penilaian
load
kopi/ml
atau
kepatuhan
VL
imunologis
VL >
Ganti ke
5,000
lini
kopi/ml
kedua

Tabel 9. Rekomendasi terapi obat antiretroviral lini kedua 9

Populasi target

Guideline WHO 2010 (revisi) tentang terapi ARV lini kedua

HIV pada dewasa dan remaja

Jika menggunakan d4T atau AZT pada lini pertama

TDF + (3TC atau FTC) + (ATV/r atau LPV/r)

Jika

menggunakan

TDF

pada

lini

AZT + (3TC atau FTC) + (ATV/r

pertama

atau LPV/r)

HIV pada ibu hamil

Menggunakan regimen yang sama seperti untuk pasien dewasa dan remaja

29

Toksikasi Obat Saat toksikasi obat merupakan pertimbangan dalam penggantian regimen, hal yang perlu dilakukan adalah dengan mensubstitusi satu atau lebih ARV dari kelas yang sama, potensiasi yang sama dengan obat yang sedang dipakai, namun dengan efek samping yang berbeda. 3,9 Interupsi Pengobatan (Penghentian Pengobatan Sementara) Efek ikutan dari obat, biaya pengobatan, dan kebutuhan akan compliance sering kali menjadi penyebab pasien menginginkan interupsi pengobatan, terutama bila hal tersebut terjadi secara berulang. Pasien lainnya bahkan biasa menghentikan pengobatan tanpa meminta persetujuan untuk melakukannya. Penelitian secara random atas efek dari interupsi pengobatan pada pasien dengan hitung CD4 kurang dari 350 sel/mm 3 dan memulai pengobatan kembali hanya bila ia memiliki hitung CD4 dibawah 250 sel/mm 3 menunjukkan peningkatan secara signifikan terhadap risiko kematian dan infeksi oportunistik, tanpa penurunan risiko efek ikutan pengobatan. ―Libur pengobatan‖ dapat dipertimbangkan, namun risiko tersebut harus dapat dimengerti dengan jelas oleh pasien, dan interupsi pengobatan sebaiknya dihindarkan. 3

Tabel 10. Pemantauan Terapi ARV pada Pasien yang memiliki risiko tinggi untuk kejadian ikutan 9

Obat ARV

Toksisitas mayor

Situasi yang berisiko tinggi

d4T

Lipodistrofi

Usia >40 tahun

Neuropathy

Hitung CD4 <200 cells/mm3

Asidosis Laktat

BMI >25 (atau berat badan >75kg) Bersamaan dengan pemakaian INH atau dd

AZT

Anemia

Hitung CD4 <200 cells/mm3

Neutropenia

BMI <18.5 (or berat badan <50 kg) Anemia pada garis batas

TDF

Disfungsi renal

Penyakit ginjal yang menyertai Usia >40 tahun BMI <18.5 (atau berat badan <50 kg) Diabetes mellitus Hipertensi

   

Bersamaan dengan pemakaian bPI atau obat-obatan nefrotoksik

EFV

Teratogenik

Kehamilan trimester pertama jangan menggunakan EFV

Penyakit Psikiatrik

Depresi atau penyakit psikiatrik (baik yang sebelumnya sudah ada atau yang mendasari)

NVP

Hepatotoksik

Ko-infeksi dengan infeksi HCV dan HBV

Tabel 11. Toksisitas dan Substitusi obat yang direkomendasikan 9

Obat ARV

Toksisitas yang terkait dengan pemakaian ARV

Subsitusi yang disarankan

TDF

Asthenia, sakit kepala, diare, mual, muntah, buang angin terus-menerus Insufisiensi renal, sindrom Fanconi Osteomalacia Penurunan densitas mineral tulang Hepatitis eksasebasi akut dapat terjadi pada pasien hepatitis B yang tidak melanjutkan pengobatan dengan TDF

Jika digunakan sebagai terapi lini pertama: AZT (atau d4T jika tidak ada pilihan lain) Jika digunakan sebagai terapi lini kedua Dalam tujuan kesehatan publik, tidak ada pilihan lain Jika pasien gagal dalam pengobatan lini pertama dengan AZT/d4T Jika memungkinkan, pertimbangkan perawatan yang lebih baik, dimana terapi individualisasi tersedia

AZT

Supresi sumsum tulang:

Jika digunakan dalam terapi lini

anemia makrositik atau neutropenia Intolerensi gastrointestinal, Sakit kepala, insomnia, asthenia Pigmentasi kulit dan kuku Asidosis laktat dengan steatosis hepatik steatosis

pertama: TDF (atau d4T jika tidak ada pilihan lain) Jika digunakan dalam terapi lini kedua: d4T

EFV

Reaksi Hipersensitivitas

NVP

 

Sindroma Stevens-Johnson Gatal-gatal Hepatotoksik Toksisitas terhadap SSP yang persisten dan berat (depresi, kebingungan) Hiperlipidemia Ginecomastia pada laki-laki Potensi teratogenik (trimester pertama kehamilan atau perempuan yang tidak menggunakan kontrasepsi)

bPI jika intoleran terhadap kedua NNRTI Tiga NRTI jika tidak ada pilihan lain

NVP

Reaksi Hipersensitivitas Sindroma Stevens-Johnson Gatal-gatal Hepatotoksik Hiperlipidemia

EFV bPI jika intoleran terhadap kedua NNRTI Tiga NRTI jika tidak ada pilihan lain

ATV/r

Hiperbilirubinemia indirek Ikterik secara klinis PR interval memanjang derajat pertama simtomatik AV blok pada beberapa pasien Hiperglikemia Maldistribusi lemak Kemungkinan peningkatan episode pendarahan pada pasien dengan hemofilia Nephrolithiasis

LPV/r

LPV/r

Intolerensi GI mual, muntah, diare Asthenia Hiperlipidemia (terutama hipertrigliceridemia) Transaminase serum meningkat Hiperglikemia Maldistribusi lemak Kemungkinan peningkatan episode pendarahan pada pasien dengan hemofilia

ATV/r

 

PR interval memanjang QT interval memanjang and torsade de pointes

 

Tabel 12. Kejadian ikutan terkait-ARV dan Rekomendasi 9

Kejadian ikutan

ARV lini pertama Mayor

Rekomendasi

 

Dyslipidaemia

All NRTIs

Consider

replacing

the

(particularly

suspected ARV

 

d4T)

 

EFV

Anemia dan

AZT

Jika berat (Hb <7.0 g/dl

Neutropaenia

dan/atau ANC <750 cells/ mm3), ganti dengan sebuah ARV tanpa/dengan efek samping ke arah toksisitas sumsum tulang (seperti d4T or TDF) dan primbangan transfusi darah

Hepatitis

Semua ARV

Jika ALT lebih dari 5 level

(biasanya NVP)

batas Hentikan ART dan monitor Setelah resolusi mulai kembali ART, ulang ARV, ganti obat kausatif, (seperti . EFV mengganti NVP).

Asidosis laktat

Semua NRTI

Hentikan

ARV

dan

beri

(biasanya

terapi

suportif.

Setelah

d4T)

resolusi,

resume

ART

dengan

TDF.

Lipoatrophy and

Semua NRTI

Penggantian awal dari ARV

Lipodystrophy

(biasanya

yang dicurigai

sebagai

d4T)

penyebab (seperti d4T untuk TDF atau AZT)

Perubahan neuropsikiatrik

EFV

Biasanya hilang sendiri tanpa penghentian ARV. Jika tidak dapat ditoleransi oleh pasien, ganti EFV dengan NVP atau bPI.

Substitusi

tunggal

disarankan penghentian ARV.

tanpa

Toksisitas renal (disfungsi tubular renal)

TDF

Pertimbangkan penggantian dengan AZT

Neuropathy perifer

d4T

Ganti

d4T

dengan

AZT,

TDF.

Pengobatan

simtomatik (amitriptyline, vitamin B6).

Situasi Spesial Terdapat beberapa situasi yang warrant komen spesifik dengan perhatian pada penggunaan terapi ARV, yaitu: Infeksi primer, profilaksis pasca terpajan (postexposure prophylaxis), dan transmisi perinatal. 3

Infeksi HIV Primer

Infeksi primer dapat memperlihatkan kemungkinan secara signifikan dari perubahan perjalanan penyakit HIV pada individu yang telah terinfeksi. Perbaikan sementara dari viral load dan hitung CD4 telah dilaporkan saat terapi ARV diberikan

selama fase infeksi primer, namun data-data tersebut sangat terbatas. Beberapa ahli merekomendasikan terapi ARV untuk semua pasien yang menunjukkan bukti infeksi primer dalam pemeriksaan laboratorium (telah terdeteksi HIV RNA dalam plasma dengan hasil tes antibodi HIV yang negatif atau yang tidak dapat ditentukan). Jika

percobaan klinis untuk infeksi akut tidak tersedia atau ditolak oleh pasien, suatu regimen dapat dipilih dari opsi yang tersedia untuk mengobati infeksi yang timbul. 3,4

Profilaksis Pasca Pajanan (Postexposure Prophylaxis-PEP) Penggunaan ARV sebagai pencegahan transmisi yang disebabkan oleh pajanan- berisiko-tinggi dibedakan menjadi dua pilihan, yaitu: pajanan akibat pekerjaan dan pajanan setelah aktivitas yang berisiko tinggi. (Tabel 13 dan 14) 3

PEP tidak diindikasikan pada situasi:

Jika orang tersebut telah terbukti positif terinfeksi HIV sebelum terkena pajanan

Pada pajanan yang kronis

Jika pajanan tersebut tidak menunjukkan transmisi, yaitu:

  • - Pajanan kulit intak dengan cairan tubuh yang berpotensial infeksius

  • - Hubungan seksual menggunakan kondom yang masil intak

  • - Pajanan terhadap cairan tubuh yang non-infeksius (seperti air liur, keringat, urin, feses)

  • - Pajanan terhadap cairan tubuh dari individu yang telah diketahui HIV negatif, kecuali individu tersebut berisiko tinggi baru terkena infeksi sehingga ada kemungkinan sedang dalam masa jendela (window period); dan Jika pajanan telah terjadi selama lebih dari 72 jam. 10

Indikasi PEP

Pajanan terjadi dalam ≤72 jam

Individu yang terpajan tidak mengetahui apakah sudah terinfeksi HIV sebelumnya

Pajanan yang signifikan (mukosa meimbran atau kulit yang tidak intak terpajan dengan cairan tubuh yang berpotensi infeksius)

Individu yang berperan sebagai sumber pajanan memang telah terinfeksi HIV atau tidak diketahui status HIV individu tersebut

Informed consent sebelum pemberian PEP

Informasi tentang risiko dan manfaat ARV

 

Consent secara verbal

Obat yang dipakai

2 NRTI (biasanya memakai bagian dari lini pertama)

Disarankan: AZT+3TC

Alternatif: TDF+3TC atau d4T+3TC

Tambahkan bPI jika terdapat resistensi:

Disarankan: AZT+3TC+LPV/r

Alternatif:

AZT+3TC+ATV/r atau SQV/r atau fos-APV/r

TDF+3TC+ATV/r atau SQV/r atau fos-APV/r

d4T+3TC+ATV/r atau SQV/r atau fos-APV/r

Waktu inisiasi

Dosis inisial dari ARV harus diberikan secepat mungkin dan tidak lebih dari 72 jam pasca pajanan

Durasi terapi

28 hari

Test HIV dengan informed

Tes HIV dasar pada individu yang terpajan

consent serta konseling pre serta post tes sehubungan

Follow up tes HIV 3-6 bulan setelh pajanan

dengan protokol

Tes HIV berulang untuk individu sumber jika memungkinkan dan berdasarkan informed consent dan prosedur operasi

Evaluasi laboratorium

Tes kehamilan

tambahan

Hemoglobin (untuk regimen yang menggunakan zidovudin)

Skrining hepatitis B dan C jika tersedia dan berdasarkan prevalensi penyakit tersebut

Konseling

Untuk kepatuhan, efek samping, pengurangan risiko, trauma atau masalah kesehatan mental, dan dukungan sosial dan keamanan

Follow up klinis

Menangani dan mengatur efek samping pengobatan

Menangani dan mendukung kepatuhan. 10

Tabel 13. Rekomendasi Profilaksis Pasca Pajanan (Post Exposure ProphylaxisPEP)

Tipe

HIV Positif

HIV positif

Sumber dari status

Sumber yang tidak

HIV

Pajanan

Kelas 1 (a)

Kelas 2 (a)

HIV tidak diketahui

diketahui (c)

negative

(b)

Kurang

Direkomendasi

Direkomendasi

Secara umum, tidak

Secara umum tidak

Tidak

berat

kan 2 obat PEP

kan ≥3 obat

dibutuhkan PEP,

dibutuhkan PEP,

dibutuh

(d)

dasar

PEP yang di perluas

namun dipertimbangkan 2 obat PEP (e) dasar untuk sumber yang memiliki faktor risiko HIV (f)

namun dipertimbangkan 2 PEP (e) dimana pajanan sepertinya bersumber dari individu yang terinfeksi HIV

kan PEP

Lebih

Direkomendasi

Direkomendasi

Secara umum, tidak

Secara umum tidak

Tidak

Berat

kan 3 obat PEP

kan 3 obat

dibutuhkan PEP,

dibutuhkan PEP,

dibutuh

(g)

dasar

PEP yang di perluas

namun dipertimbangkan 2 obat PEP (e) dasar untuk sumber yang memiliki faktor risiko HIV (f)

namun dipertimbangkan 2 PEP (e) dimana pajanan sepertinya bersumber dari individu yang terinfeksi HIV

kan PEP

(a) HIV positif kelas 1 : Infeksi HIV asimptomatik atau telah diketahui viral load yang rendah. (c/<1500 rna kopi/mL) HIV positive kelas 2 : Infeksi HIV simtomatik, AIDS , atau viral load yang diketahui tinggi. Jika resistensi obat adalah suatu pertimbangan, diperlukan

37

konsul. Inisiasi dari PEP jangan di tunda untuk menunggu hasil konsul, karena konsultasi kepada para ahli sendiri tidak dapat menggantikan konseling secara tatap muka, sebaiknya ada dokter untuk evaluasi langsung dan follow up untuk setiap pajanan.

  • (b) Sebagai contoh: Sumber yang tidak bisa didapatkan sample untuk tes HIV

  • (c) Sebagai contoh: Jarum dari kemasan sekali pakai yang tajam

  • (d) Sebagai contoh: Luka superfisial

  • (e) Rekomendasi ― pertimbangkan PEP‖ mengindikasikan bahwa PEP adalah suatu pilihan. Keputusan untuk inisiasi PEP harus berdasarkan diskusi antara pasien yang terpajan dan dokter yang merawat tentang resiko dan manfaat dari PEP.

  • (f) Jika PEP dianjurkan kemudian dilakukan tes HIV dan hasilnya negatif, PEP sebaiknya dihentikan.

  • (g) Sebagai contoh, jarum besar, pungsi dalam, transfusi darah, atau jarum yang digunakan pada arteri atau vena pasien.

Tabel 14. Rekomendasi Profilaksis Pasca Pajanan (PEP) HIV untuk pajanan membran mukosa dan pajanan kulit non-intak

 

Status Sumber Infeksi

 

Tipe

HIV Positif

HIV Positiv

Sumber dengan

Sumber yang

HIV

Pajanan

Kelas 1 (a)

Kelas 2 (a)

Status HIV tidak

tidak diketahui

negatif

diketahui (b)

(c)

Volume

Pertimbangkan

Direkomenda-

Secara umum

Secara umum

Tidak

Sedikit

2 Obat PEP

tidak dibutuhkan

tidak butuh

butuh

(d)

dasar (e)

sikan 2 obat PEP dasar

PEP (f)

PEP

PEP

Volume

Direkomenda-

Direkomenda-

Secara umum,

Secara umum

Tidak

Besar

tidak dibutuhkan

tidak butuh

butuh

sikan 2 obat

sikan >=3

(g)

PEP dasar

obat PEP

PEP, namun

PEP, namun di

PEP

yang

dipertimbangkan

pertimbangkan

diperluas

2 obat PEP (e) dasar untuk sumber yang memiliki faktor risiko HIV (f)

2 obat PEP dasar dimana pajanan sepertinya bersumber dari individu yang terinfeksi HIV

Untuk Pajanan Kulit, follow up di indikasikan hanya jika terbukti adanya integritas kulit terkompromised (seperti: dermatitis, abrasi, atau luka terbuka)

  • (a) HIV positif kelas 1 : Infeksi HIV asimtomatik atau viral load yang rendah (c/: RNA 1500kopi/mL) HIV positif kelas 2 : Infeksi HIV simtomatik , AIDS, atau viral load yang tinggi. Jika resistensi obat merupakan sebuah pertimbangan, lakukan konsul pada yang lebih ahli. Inisiasi PEP tidak boleh ditunda selama konsul dilakukan, karena konsul ahli sendiri tidak bisa menggantikan konseling secara tatap muka, sebaiknya ada dokter untuk evaluasi langsung dan follow up untuk setiap pajanan.

  • (b) Sebagai contoh : Sumber yang tidak bisa didapatkan sample untuk tes HIV

  • (c) Sebagai contoh : cipratan dari darah yang sumbernya tidak diketahui

  • (d) Sebagai contoh : beberapa tetes

  • (e) Rekomendasi ― pertimbangkan PEP‖mengindikasikan bahwa PEP adalah suatu pilihan. Keputusan untuk inisiasi PEP harus berdasarkan diskusi antara pasien yang terpajan dan dokter yang merawat tentang resiko dan manfaat dari PEP.

  • (f) Jika diberikan PEP kemudian dilakukan tes HIV dan hasilnya negatif, PEP sebaiknya dihentikan.

  • (g) Sebagai contoh, tumpahan darah yang banyak

Pajanan Okupasional (Pekerjaan)

Dalam ketidakadaan data penelitian yang definitif, keputusan untuk penggunaan

profilaksis ARV harus dilakukan secara individual dan dibahas dengan pasien. Saat konseling dengan pasien, harus pasien harus mengetahui tingkat keparahan pajanan, serokonversi yang sangat rendah resikonya, fakta bahwa terapi tersebut tidak memberikan proteksi yang absolut, insidens tinggi dari efek samping obat, dan

kebutuhan akan follow up yang cukup sering .

3,4,9

Pajanan seksual yang beresiko tinggi & pajanan Non-okupasional lainnya.

Profilaksis ARV untuk pajanan seks yang beresiko tinggi, pemakaian obat suntikan & pajanan non-okupasional lainnya telah diteliti. Petunjuk CDC merekomendasikan untuk tidak memakai PEP saat resiko pajanan dapat diabaikan atau saat durasi dari waktu terjadinya pajanan lebih dari 72 jam, pada kasus dimana sumber pasien telah diketahui positif, durasi dari waktu terjadinya pajanan kurang dari 72 jam, resiko pajanan tidak dapat diabaikan, terapi ARV sangat direkomendasikan. Jika pengobatan telah diberikan, durasi pemberiannya sebaiknya selama 4 minggu. Regimen yang di rekomendasikan untuk nPEP adalah hampir sama dengan rekomendasi regimen untuk pengobatan yang spesifik infeksi HIV pada umumnya, walaupun tidak ada bukti yang mengindikasikan bahwa ARV spesifik manapun atau kombinasi dari medikasi dapat secara optimal berperan sebagai nPEP. 3,9

Pencegahan Transmisi Perinatal (Prevention of Mother-To-Child Transmission (of HIV- PMTCT)

Zidovudine & nevirapine telah menunjukan penurunan yang signifikan terhadap kecenderungan transmisi HIV dalam latar belakang periratal. Tidak ada ARV lain yang telah di demonstrasikan untuk menurunkan kecenderungan transmisi HIV secara vertical. Oleh karena itu, sebisa mungkin, zidovudine dan atau nevirapine disarankan untuk dimasukkan ke dalam komponen regimen ARV yang digunakan selama kehamilan. Harus diperhatikan bahwa nevirapine sering dihubungkan dengan kenaikan resiko dari hepatotoksik pada wanita dengan hitung CD4 < 250 sel/mm3 pre nevirapine sehingga, pada wanita yang memiliki hitung CD4 > 250 sel/ mm3 dan belum pernah

mengkonsumsi nevirapine, sebaiknya tidak diberikan nevirapine sebagai komponen dari inisiasi regimen kombinasi dalam sebagian besar permasalahan. 2, 3, 4 Efavirenz harus dihindari selama kehamilan terutama saat trimester pertama dikarenakan efek teratogeniknya. Didanosine & stavudine sebaiknya tidak dipakai sebagai kombinasi selama kehamilan karena meningkatkan resiko asidosis laktat dengan steatosis hepatik dan atau pankreatitis setelah penggunaan yang lama. Dikarenakan laporan terakhir tentang hasil hubungan yang berpotensiasi toksik, ethyl methanesulfanate, yang di temukan pada nelfinavir, direkomendasikan bahwa nelfinavir tidak digunakan pada wanita hamil atau wanita yang sedang mengantisipasi konsepsi. Dengan pertimbangan ini, regimen yang dipilih untuk mengatasi infeksi HIV pada orang dewasa & remaja harus di aplikasikan guna mencegah transmisi perinatal. 2,3,4,9

Dalam pembuatan rekomendasi ini, terapi ARV dan strategi PMTCT terbukti dapat lebih memperbaiki progonis kesehatan ibu dan bayi dan dapat mencegah transmisi virus HIV dari ibu ke anak. 1,2,3,4,9

Table 11. Rekomendasi regimen ARV untuk wanita dengan pajanan PMTCT 9

Pemakaian ARV sebelumnya untuk PMTCT

Rekomendasi untuk inisiasi ARV saat diperlukan terapi HIV untuk kesehatan ibu

sdNVP (+/- antepartum AZT)

tanpa tambahan

Inisiasi sebuah non-NNRTI regimen, PI lebih

AZT/3TC dalam 12 bulan terakhir

disarankan dibanding 3 NRTI

sdNVP (+/- antepartum AZT) dengan tambahan AZT/3TC dalam 12 bulan terakhir

Inisiasi sebuah NNRTI regimen Jika memungkinkan, cek viral load saat bulan ke-6 Dan jika VL >5000 kopi/ml, ganti ke ARV lini kedua dengan PI

sdNVP (+/- antepartum AZT) dengan atau tanpa tambahan AZT/3TC lebih dari 12 bulan sebelumnya

Inisiasi sebuah NNRTI regimen Jika memungkinkan, cek viral load saat bulan ke-6 Dan jika VL >5000 kopi/ml, ganti ke ARV lini kedua dengan PI

Option A4 Antepartum hanya AZT (dari masa ≤14 minggu gestasi) sdNVP saat onset kehamilan

Inisiasi sebuah NNRTI regimen Jika memungkinkan, cek viral load saat bulan ke-6 Dan jika VL >5000 kopi/ml, ganti ke ARV lini kedua dengan PI

AZT + 3TC saat kehamilan dan melahirkan Tambahan AZT + 3TC untuk 7 hari postpartum * sd-NVP dan AZT + 3TC dapat dihentikan bila ibu telah mendapatkan AZT > 4 minggu antepartum

Jika tidak ada sdNVP yang diberikan, mulai standar NNRTI (viral load tidak harus dicek kecuali secara klinis ada indikasi seperti bila tidak mendapat sdNVP)

Semua regimen triple ARV (termasuk Option B), tanpa memperhatikan waktu pajanan dan waktu pajanan sejak awal Option B Triple ARV dari 14 minggu gestasi sampai pemberian ASI dihentikan AZT + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + ABC AZT + 3TC + EFV TDF + [3TC atau FTC] + EFV

Inisiasi standar NNRTI regimen Jika triple ARV dengan dasar EFV digunakan untuk profilaksis dan tidak ada tambahan (AZT + 3TC; atau TDF + 3TC; atau TDF + FTC) yang diberikan saat triple ARV dihentikan setelah penghentian ASI (atau melahirkan jika memakai susu formula), cek viral load saat bulan ke-6 dan jika VL >5000 kopi/ml, ganti ke ARV line kedua dengan PI

2.11 PENCEGAHAN DAN EDUKASI

Edukasi dan dukungan terhadap pasien Seperti pada penyakit penyakit kronis lainnya, pemahaman akan adanya jaringan pendukung pasien & membantu pasien untuk mengembangkan dukungan tambahan akan menjadi sangat penting. Sering kali sangat membantu jika pasien- pasien dapat saling menyatu membentuk kelompok untuk saling berbagi pengalaman & pertimbangan. Hal ini dapat membantu meminimalisir isolasi, kesendirian, & ketakutan. 3 Depresi merupakan hal yang paling sering terjadi pada pasien yang didiagnosis

infeksi HIV. Dibeberapa tempat terdapat beberapa sumber komunitas yang khusus dibuat untuk membantu pasien dengan infeksi HIV yang legal, social, dan financial pertaining ke infeksi. Merupakan hal yang penting utnuk setiap dokter yang merawat

pasien-pasien tersebut untuk mengidentifikasi sumber-sumber

ini.

.1,3

Sebuah diskusi terbuka tentang perhitungan seksama dengan individu yang HIV Seropositive & pasangannya adalah hal yang penting. Langkah ini sangat bermanfaat

dalam pencegahan transmisi bukan hanya HIV, tapi juga penyakit menular sexual lainnya. Kepatuhan terhadap terapi ARV adalah hal yang penting untuk menvapai keberhasilan . Dokter berperan dalam peranan yang penting dalam menjaga kepatuhan pasien . Indikasi untuk admission & konsultasi walaupun perawatan di perlukan untuk beberapa elemen elemen manajemen HIV, terdapat beberapa masalah dimana rawat inap menjadi penting. Pasien dengan tanda & gejala yang mengarah ke infeksi paru, system saraf pusat, atau infeksi menyeluruh (terutama yang disebabkan oleh pneumonia pneumocystis yang berat, TB, atypical Mycobacteum, toxoplasmosis, histoplasmosis, coccidiomycosis, cryptococcus, CMV, dan infeksi hepatitis yang tidak terkompensasi) mungkin memerlukan rawat inap dan konsultasi penyakit pada ahli. 3

Tidak ada vaksin yang tersedia untuk pemakaian pada manusia. Sebuah vaksin yang mengandung rekombinan gp120 dapat memproteksi primata bukan manusia untuk melawan HIV dan sel yang terinfeksi HIV. 9

Pencegahan terdiri dari penghindaran terhadap pajanan pada virus, seperti:

memakai kondom, tidak memakai jarum suntik secara bergantian, dan membuang produk darah yang terkontaminasi virus HIV. Profilaksis pasca pajanan, seperti setelah kecelakaan suntikan jarum, terdiri dari zidovudine, lamivudine, dan sebuah protease inhibitor, seperti indinavir. Dua langkah dapat dipakai untuk menurunkan jumlah kasus infeksi HIV pada anak-anak: ZDV atau nevirapine sebaiknya diberikan saat perinatal ke ibu yang terinfeksi HIV dan neonatus, dan ibu yang terinfeksi HIV sebaiknya tidak memberi ASI. Sebagai tambahan, risiko infeksi HIV pada neonatus lebbih rendah jika dibandingkan dengan saat melahirkan. Sirkumsisi mengurangi infeksi HIV. 9

Beberapa obat biasanya dipakai oleh psien saat stadium lanjut dari AIDS untuk mencegah infeksi oportunistik. Beberapa contohnya yaitu trimethoprim- sulfamethoxazole untuuk mencegah Pneumocystis pneumonia, fluconazole untuk cegah rekurensi meningtis cryptococcal, ganciclovir untuk cegah rekurensi dari retinitis yang disebabkan oleh cytomegalovirus, dan preparasi oral obat antifungal, seperti clotrimazole, untuk cegah candidiasis oral yang disebabkan oleh Candida albicans. 9

BAB III KESIMPULAN

Penyakit AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) merupakan suatu sindrom/kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh retrovirus yang menyerang sistem pertahanan tubuh. Dengan rusaknya system kekebalan, maka orang yang terinfeksi mudah diserang penyakit lain yang berakibat fatal, yang dikenal dengan infeksi opportunistik. Target utama virus HIV adalah reseptor CD4++ yang terdapat di membransel T penolong, serta pada makrofag dan sel dendritik folikel yang terdapat di system saraf dan jaringan limfoid. Penularan HIV terjadi melaui hubungan seksual (homoseks, heteroseks), transfusidarah yang mengandung HIV, penyalahgunaan obat terlarang IV, dan secara vertical dari ibu kepada bayi melalui plasenta atau ASI. Terdapat empat fase infeksi HIV, yaitu infeksi akut primer (serokonversi), fase asimptomatik, fase asimptomatik dini, fase asimptomatik lanjut. 1,3,4.5

Komponen mayor dari therapy HIV ialah vaksinasi, anti ARV, profilaksis dan pengobatan infeksi oportunistik & konseling. Masing masing memiliki pesan yang sangat penting untuk memperbaiki kualitas hidup & mengurangi penderitaan. Badan CDC (Centers for Disease and Prevention) telah membuat kriteria untuk infeksi HIV pada pasien dengan usia lebih dari 18 bulan, yaitu: hasil positif dari tes skrining antibodi HIV, diikuti dengan hasil positif dari tes konfirmasi antibodi HIV, atau hasil positif atau laporan dari jumlah yang dapat dideteksi dari salah satu tes virologik (non-antibodi), sedangkan untuk diagnosis AIDS, kriteria CDC 1993 adalah hitung limfosit-T CD4+ kurang dari 200 sel/mm3 dan bukti laboratorium dari infeksi HIV, atau adanya penyakit indikator AIDS disertai bukti laboratorium dari infeksi HIV. 2,4

Penggunaan ARV sebagai pencegahan transmisi yang disebabkan oleh pajanan- berisiko-tinggi dibedakan menjadi dua pilihan, yaitu: pajanan akibat pekerjaan dan pajanan setelah aktivitas yang berisiko tinggi. Profilaksis pasca pajanan, seperti setelah kecelakaan suntikan jarum, terdiri dari zidovudine, lamivudine, dan sebuah protease inhibitor, seperti indinavir. 1,2,3,9

Dua langkah dapat dipakai untuk menurunkan jumlah kasus infeksi HIV pada anak-anak: ZDV atau nevirapine sebaiknya diberikan saat perinatal ke ibu yang terinfeksi HIV dan neonatus, dan ibu yang terinfeksi HIV sebaiknya tidak memberi ASI. Sebagai tambahan, risiko infeksi HIV pada neonatus lebbih rendah jika dibandingkan dengan saat melahirkan. Zidovudine dan nevirapine telah menunjukan penurunan yang signifikan terhadap kecenderungan transmisi HIV dalam latar belakang periratal. Tidak ada ARV lain yang telah di demonstrasikan untuk menurunkan kecenderungan transmisi hiv secara vertical. Sirkumsisi mengurangi infeksi HIV. Beberapa obat biasanya dipakai oleh pasien saat stadium lanjut dari AIDS untuk mencegah infeksi oportunistik. Beberapa contohnya yaitu trimethoprim- sulfamethoxazole untuuk mencegah Pneumocystis pneumonia, fluconazole untuk cegah rekurensi meningtis cryptococcal, ganciclovir untuk cegah rekurensi dari retinitis yang disebabkan oleh cytomegalovirus, dan preparasi oral obat antifungal, seperti clotrimazole, untuk cegah candidiasis oral yang disebabkan oleh Candida albicans. 3,4,5

Seperti pada penyakit penyakit kronis lainnya, pemahaman akan adanya jaringan pendukung pasien & membantu pasien untuk mengembangkan dukungan tambahan akan menjadi sangat penting. Sering kali sangat membantu jika pasien- pasien dapat saling menyatu membentuk kelompok untuk saling berbagi pengalaman & pertimbangan. Hal ini dapat membantu meminimalisir isolasi, kesendirian, & ketakutan. Tidak ada vaksin yang tersedia untuk pemakaian pada manusia. Pencegahan terdiri dari penghindaran terhadap pajanan pada virus, seperti: memakai kondom, tidak memakai jarum suntik secara bergantian, dan membuang produk darah yang terkontaminasi virus HIV. 4,5

Penatalaksanaan HIV tergantung dari stadium klinis pasien, jumlah CD4, dan viral load. Prinsip tatalaksana HIV berupa vaksinasi, pemberian ARV, profilaksis dan terapi infeksi oportunistik, dan konseling. Prinsip regimen ARV yaitu 2 NRTI dan 1 NNRTI atau 1 PI. Penatalaksanaan lini pertama dapat diberikan AZT/TDF+3TC/FTC+EFV/NVP. Untuk lini kedua regimen ARV harus mengandung PI yang dibooster dengan ritonavir. Ritonavir-boosted atazanavir (ATV/r) atau lopinavir/ritonavir (LPV/r) adalah PI yang terpilih. Viral load digunakan untuk memantau kegagalan obat. Dalam pemberian ARV perlu dipertimbangkan toksisitas obat tersebut dan kondisi pasien saat itu. Untuk PEP dapat diberiksan 2 NRTI selama 28

hari, ditambahkan 1 bPI bila terdapat resistensi. Untuk PMTCT, pemberian PI lebih disarankan dibandingkan 3 NRTI. Jika diberikan NNRTI, cek viral load saat bulan ke-6 dan bila VL>5000kopi/ml ganti ke lini kedua dengan PI. 1,2,3,4,5,8,9,10

DAFTAR PUSTAKA

  • 1. Fauci A, Lane HC. Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and Related Disorders. In : Longo D, Fauci A, Fauci A, Kasper D, Braunwald E, Hause S, Jameson J Loscalzo. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18 th Ed. United States of America: McGraw-Hill. 2011 p241-50.

  • 2. Djoerban Z, Djauzi S. HIV/AIDS di Indonesia. In: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4 th Ed. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. p272-76.

  • 3. Boswell SL. Approach to the Patient with Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection. In: Goroll AH, Mulley AG. Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient. 6 th Ed. 2009. p87-101.

  • 4. Levinson W. Human Immunodeficiency Virus. In: Review of Medical Microbiology and Immunology. 11th Ed. Philadelphia: McGraw Hill. 2010. p299-308

  • 5. Aditama TY. Laporan Kasus HIV-AIDS di Indonesia sampai dengan Juni 2012.

Accessed on: October 06

2012.

Available

at:

http://www.spiritia.or.id/Stats/StatCurr.php?lang=id&gg=1

  • 6. WHO. A global view of HIV Infection. Accessed on October 06 2012.Available at:

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/HIVPrevalenceGlobal2006.p

ng

  • 7. Merati TP, Djauzi S. Respon Imun Infeksi HIV. In: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5 th Ed. Jakarta:

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. p421-7

  • 8. David C. Dugdale. HIV infection. Accessed on: October 06 2012. Available at:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000602.htm

  • 9. WHO. Antiretroviral Therapy for HIV Infection in Adults and Adolescents, Recommendations for a public health approach, 2010 Revision. Accessed on:

October 05 2012. Available at: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/en/

10. WHO. Post-Exposure Prophylaxis to Prevent HIV Infection. Joint WHO/ILO Guidelines on Post-Exposure Prophylaxis (PEP) to Prevent HIV Infection.

Accessed on: October 05 http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/en/

2012.

Available

at: