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Cundo sospechar que una muerte no es natural

MercSubiranaDomnech
MdicoForense.ServeidePatologiaForense.InstitutdeMedicinaLegaldeCatalunya.Barcelona.Espaa.

Puntos clave
a muerte natural tiene un origen interno y excluye la L ara descartar una muerte violenta, se debe valorar el P

implicacin en la misma de otras personas.

udicializar una muerte natural solicitando una autopsia J

entorno, los antecedentes patolgicos, escuchar atentamente el relato de las personas que presenciaron la defuncin y examinar el cadver.
xaminar un cadver es una prctica inherente e ineludible E

judicial de forma injustificada supone un impacto emocional para las familias, as como un importante gasto econmico.
as muertes violentas tienen origen externo, la etiologa es L

dentro del ejercicio mdico asistencial.

a mayora de las lesiones propias de una muerte violenta L

homicida, suicida o accidental, e incluyen las intoxicaciones. Requieren siempre la prctica de autopsia judicial.
as muertes sbitas (del lactante, infantil-juvenil y del L

son muy evidentes y difcilmente pasan desapercibidas.

l examen del cadver, incluyendo la ropa, tiene que E

efectuarse de forma delicada pero exhaustiva.

on una buena recogida de datos, un examen del entorno y C

adulto) requieren un parte judicial de defuncin y la autopsia judicial, ya que se consideran muertes sospechosas de criminalidad.
as muertes repentinas (rpidas pero esperadas por los L

del cadver, el mdico asistencial no tendr problemas a la hora de diferenciar entre las muertes naturales y las violentas.

antecedentes del paciente) deben ser certificadas por parte del mdico asistencial. Palabras clave: Muerte natural Muerte violenta Homicidio Suicidio Muerte accidental Muerte sbita.

Conceptos bsicos: muerte natural, muerte violenta, muerte sbita o sospechosa de criminalidad, muerte repentina. Repercusiones de las mismas
Muerte natural
Antes de plantearnos cundo sospechar si una muerte no es natural, debemos tener claro qu es una muerte natural. Se trata de aqulla que tiene un origen interno. Con esta definicin se excluye tanto la intervencin de causas externas como la implicacin en la misma de otras personas1. El ejem402 FMC.2012;19(7):402-10

plo clsico es la muerte del anciano que puede certificarse sin ningn tipo de problema, hacindose constar la senilidad como causa de muerte (cdigo R54 del CIE 10)2. En el caso de que la muerte sea por causa de una enfermedad infecciosa, el origen de la misma debe ser espontneo, y excluye por tanto, la defuncin provocada por una infeccin por hepatitis B como consecuencia de una agresin con una jeringuilla infectada. Todos los casos de muerte natural deberan certificarlos los mdicos de asistencia primaria. Existe una leyenda no escrita, que se transmite de generacin en generacin de mdicos que dice: No puedo firmar la muerte si no conozco al paciente porque est prohibido. Esta leyenda no tiene fundamento, ya que el artculo 274 del Reglamento del Registro

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Civil establece que puede certificar el facultativo que haya asistido al difunto en su ltima enfermedad o cualquier otro que reconozca el cadver3. A los servicios de patologa forense llegan cada da muchos cadveres de ancianos, con pluripatologa sobradamente justificativa de la muerte y sin lesiones externas, a los que debemos practicar la autopsia mdico-forense ya que ningn mdico ha firmado la defuncin. Esto supone un sufrimiento innecesario para las familias que acaban de perder a un ser querido y asisten atnitas al proceso de judicializacin de una muerte natural, con invasin de su domicilio e intimidad por parte de la polica y la comisin judicial e impacto emocional por la prctica posterior de la autopsia judicial.

Muerte violenta
En contraposicin a la muerte natural, tenemos la muerte violenta. sta tiene un origen exgeno y requiere, por ello, informar con un parte judicial de defuncin al juzgado de guardia o llamada al cuerpo policial. El mdico asistencial no puede certificar nunca una muerte violenta, ya que sta requiere el levantamiento del cadver y la prctica de una autopsia judicial. La etiologa de la muerte violenta puede ser accidental, suicida u homicida, incluyendo las intoxicaciones de cualquier tipo: etlicas, alimentarias, por frmacos, drogas, etc. Una muerte se califica como violenta con independencia de que el mdico considere que no hubo intencionalidad de causarla. Las causas de muerte violenta provocan la defuncin, normalmente, de forma inmediata y, en ocasiones, de forma diferida. En este ltimo caso, cuando la muerte se produce en la fase de curacin de las lesiones, tambin requiere de la autopsia judicial, por ejemplo, la muerte durante el restablecimiento de una fractura de fmur por accidente de trfico. Como consecuencia de una muerte violenta, al tener un origen exgeno, pueden derivar consecuencias judiciales para la/s persona/s que la pueda/n haber provocado1, por ejemplo al empresario en las muertes por accidente laboral, a conductores en los accidentes de trfico, a los inductores o colaboradores necesarios de un suicidio y, evidentemente, para el/los homicida/s.

evidencian una causa de muerte natural, y con menor frecuencia, la defuncin se ha producido como consecuencia de una intoxicacin. En Espaa, la muerte sbita supone el 12% de las muertes, y de stas, en un 88% son de origen cardaco5. Cuando se detecta durante la autopsia que la causa de la muerte es como consecuencia de enfermedades hereditarias (poliquistosis renal, miocardiopata hipertrfica, etc.), se contacta desde los servicios de patologa forense con los familiares del fallecido, derivndolos al mdico de asistencia primaria o al mdico especialista para que los familiares sean estudiados de forma preventiva. En la muerte sbita del lactante, a pesar de que mediante el examen externo no encuentre lesiones, el mdico asistencial no debe firmar el certificado de defuncin y tiene que dar parte judicial o sustituirlo por una llamada al cuerpo policial. Esto es as ya que, por su inmediatez y ausencia de patologa justificativa de la defuncin se engloba dentro de una muerte sospechosa de criminalidad de la misma forma que hemos mencionado en el caso de la muerte sbita del adulto. Ante una muerte sbita del lactante, hay que hacer un diagnstico diferencial con el nio maltratado, que nicamente se puede establecer mediante autopsia judicial. Siempre que tras la recogida de datos del lugar, examen externo, interno y valoracin de las pruebas complementarias (toxicolgicas, histopatolgicas, etc.) confirmemos que se trata de una muerte sbita del lactante, podemos orientar a las familias sobre la necesidad de atencin peditrica especializada para los dems hermanos y/o el consejo gentico ante el deseo gensico posterior de los padres.

Muerte repentina
Otro tipo de muerte que se caracteriza por la rapidez es la denominada muerte repentina. La muerte repentina es rpida pero esperada por los antecedentes patolgicos de la persona, por ejemplo un shock hipovolmico en un paciente previamente diagnosticado de aneurisma artico. Su certificacin por parte del mdico asistencial no debe suponer ningn tipo de problema1.

Muerte sbita: muerte sospechosa de criminalidad

La muerte sbita se define como aqulla que se produce de forma rpida e inesperada en una persona sana o aparentemente sana. Para establecer la rapidez de la muerte, se instaura un lapso de tiempo de 1 a 24 h desde el inicio de los sntomas (1 h segn los criterios de Framingham y 24 h segn la Organizacin Mundial de la Salud)4. La muerte sbita se engloba dentro de la categora de muerte sospechosa de criminalidad y requiere, por ello, de una autopsia mdico-forense (judicial). Normalmente, los resultados de la autopsia

Cmo actuar ante una muerte en el mbito mdico asistencial

Uno de los miedos que acompaan al mdico asistencial es el de que no me pase por alto un homicidio. Este temor no justifica que, ante el cadver de un paciente que no cumpla los criterios de muerte violenta, no se certifique la defuncin y se derive sin motivo justificado para la prctica de la autopsia judicial. De la misma forma que para llegar a un buen diagnstico en la prctica clnica diaria, el mdico asistencial requiere de una anamnesis y una exploracin minuciosa,
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para descartar una muerte violenta, se debe actuar de igual manera. Los 4 pasos que debe seguir son: 1) Valorar atentamente el entorno en el que se encuentra el cadver. 2) Examinar todos los antecedentes patolgicos y la documentacin mdica de la que disponga. 3) Escuchar con atencin los datos que puedan aportar los familiares, acompaantes o amigos del difunto en relacin con los sntomas y la cronologa de los mismos en el momento de morir o durante los das-horas previos a la muerte. 4) Explorar de forma rigurosa y sistematizada el cadver. Difcilmente, siguiendo los 4 pasos anteriormente mencionados, pasar por alto una muerte violenta. Para ello debe seguir las siguientes indicaciones: 1) Examine el entorno del cadver: puede existir un cierto desorden en la vivienda de algunos ancianos, pacientes con patologas degenerativas, enfermos psiquitricos, etc., muy distinto del propio de los homicidios, donde encontrar una situacin catica: muebles y cristales rotos, cajones por el suelo, sangre o, por ejemplo, notas de despedida en algn caso de suicidio. La presencia de sangre en el lugar donde est el cadver conlleva, la mayora de las veces, que el mdico considere, de entrada, que se trata de una muerte violenta, y no siempre es as. Un paciente con cirrosis heptica y varices esofgicas puede aparecer muerto en un charco de sangre de origen bucal, siendo ste un ejemplo tpico en el que se encuentra sangre de origen natural. Pregntese siempre: este entorno en el que estoy valorando el cadver me sugiere: una muerte natural o una muerte violenta? No se quede con una intuicin o impresin subjetiva, sino que debe tratar de objetivar en qu basa su criterio y cuestionar el porqu de su respuesta. 2) Recogida pormenorizada de datos asistenciales, patologa previa a la defuncin, hbitos txicos y tratamiento habitual: en este caso, la pregunta que debe formularse es la siguiente: con los antecedentes mdicos examinados, por ejemplo, cardiopata isqumica crnica, diabetes y obesidad, es normal que haya fallecido o los antecedentes de que dispongo no justifican la defuncin? Interrogue a las personas del entorno, si las hay, sobre la cronologa y los sntomas previos al fallecimiento de la misma forma que preguntara en la consulta diaria. Recuerde los criterios utilizados para etiquetar una muerte sbita, y por tanto, sospechosa de criminalidad, y que van desde 1 a 24 h desde el inicio de los sntomas previos a la muerte. No se trata de un interrogatorio policial, sino de una recogida exhaustiva de datos puramente mdica. Una vez le hayan informado sobre el lapso de tiempo en el que se ha producido la muerte, y con las preguntas que se
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habr formulado en los apartados 1 y 2, vuelva a preguntarse: hay algn indicio que me haga pensar que la muerte no es natural?, concuerdan todos los datos que tengo con una muerte natural o con una muerte violenta? 3) Examen riguroso del cadver: para ello, slo precisa unos guantes y si lo desea, una mascarilla. Examinar un cadver es un acto asistencial mdico ineludible e inherente a la profesin que debe hacerse con la mxima delicadeza y exhaustividad. Explorar el cadver no debe producir ningn miedo y es necesario que acte de la misma forma que lo hace con un paciente, aunque con las limitaciones propias de posicin del cuerpo, dificultades de movilizacin del mismo, vestimenta, etc. Desnudar el cadver por parte del mdico asistencial puede ser un tema muy delicado a la hora de practicarlo delante de la familia, ya que podran no entender la necesidad, valorarlo como un acto de falta de respeto y tambin porque si se ha instaurado la rigidez es muy difcil extraer la ropa sin cortarla, tal y como hacemos en las salas de autopsias. Por tanto, si el cadver est vestido, desabroche o levante la ropa, y en caso de que sea necesario, ilumine por debajo de la misma con una linterna para poder examinar el cuerpo con mxima fiabilidad. Aproveche este momento para ver si la ropa, bolsillos, botones se encuentran desgarrados o rotos, ya que stos podran ser secundarios a una agresin. La sistemtica al explorar el cadver tiene que ser siempre la misma: desde la cabeza hasta los pies, tanto la parte anterior del cuerpo como la posterior. Es muy importante que el mdico asistencial sepa diferenciar entre la lividez y un hematoma. Las livideces cadavricas se producen por el cese del latido cardaco de forma que la sangre se desplaza siguiendo la fuerza de la gravedad. Se localizan en las partes declives y cuando se inician estn en forma de pequeas manchas que, poco a poco, van confluyendo, excepto en las zonas de presin del cuerpo contra una superficie, por ejemplo en la zona interescapular y sacra en los cadveres que han permanecido en decbito supino. Se inician entre las 2 y las 4 h despus del fallecimiento, se esparcen por la superficie corporal entre las 8 y 12 h (desaparecen con la presin digital) y son mximas entre las 1215 h (no desaparecen con la presin digital). La coloracin de las livideces puede variar segn la causa de muerte, por ejemplo, son muy plidas en las muertes por hemorragia. Una situacin que puede ser problemtica para el mdico de asistencia primaria es la de valorar, tanto por el entorno como por los antecedentes, una muerte natural (por ejemplo, dolor precordial irradiado a extremidad superior izquierda, con cuadro vasovagal en paciente con ateromatosis coronaria que fallece de forma repentina) en la que se ha producido una herida contusa craneal o en mucosa labial al caer al suelo en el perodo perimortal. No existe ningn problema en certificar esta muerte como natural, haciendo constar que se

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ha producido una herida contusa al morir, pero que sta no es la causa de la muerte. Si no se siente seguro en la valoracin de la muerte o de la herida contusa, no existe inconveniente en que emita un parte judicial de defuncin o llame a la polica1. Una regla general que le puede ser til para diferenciar un traumatismo craneoenceflico por cada del producido por una agresin en el crneo es que ste ltimo se localiza, generalmente, aunque con excepciones, en la denominada zona del sombrero6,7. Si imaginamos que el sujeto lleva un sombrero puesto, las lesiones localizadas en la zona que tapara ese sombrero y estaran situadas en la zona por encima del ala del mismo son ms propias de una agresin que de una cada, pero sta es una aproximacin ms de probabilidad8 que de certeza.

Signos de alarma que permiten sospechar una muerte no natural

Los motivos por los que puede intentar esconderse una muerte violenta son variados, siendo el ms obvio el de ocultar un homicidio, y otros pueden ser tratar de disimular una muerte secundaria a una intoxicacin por drogas con la finalidad de cobrar un seguro de vida. Evidentemente, la mayora de hallazgos propios de una muerte violenta como politraumatismos por precipitacin o como consecuencia de un accidente automovilstico, heridas por arma blanca o por arma de fuego, quemaduras, etc., generalmente son muy evidentes y es difcil que pasen desapercibidos. Otros hallazgos pueden ser ms sutiles: Excoriaciones alrededor de los labios, boca, cuello que pueden tener o no forma de estigmas ungueales (excoriaciones semilunares o lineales producidas por el deslizamiento del borde libre de la ua) que indicaran un intento de sofocar a la vctima, ocluyndole los orificios respiratorios o el cuello (fig. 1). Hematoma en antifaz o de mapache, indicativo de fractura de base de crneo en muchas ocasiones, y ms raramente se describen como secundarios a trastornos de la coagulacin, leucemias, despus de un esfuerzo tan banal como un estornudo. La miosis y la midriasis tienen la misma significacin que en clnica: la midriasis puede sugerir intoxicacin por cocana, anfetaminas, sndrome de abstinencia a opiceos o ser secundaria a un traumatismo craneoenceflico, mientras que la miosis sugiere intoxicacin por opiceos. La anisocoria indicara, generalmente, una lesin cerebral con la excepcin de algunos casos de origen hereditario o por glaucoma, sndrome de Claude Bernard-Horner, lesiones congnitas o tumorales de trax o medicaciones oftalmolgicas.
Figura 1. Excoriaciones lineales producidas por el borde libre de lasuasenlacaradeunvarnsofocado(oclusindelosorificios respiratorios).

Figura 2.Petequiasocularesenuncasodeestrangulacin.

Petequias en la conjuntiva y/o esclera, que se detectan en el 86% de los homicidios por asfixia9 (fig. 2), pero tambin se encuentran en otras muertes de causa hipxica. Estas petequias no deben confundirse con la denominada mancha de Sommer-Larcher o mancha negra esclertica, que nicamente tiene significado y sentido interpretado como fenmeno cadavrico, independientemente de que sea una muerte natural o violenta. sta se produce por un desecamiento con adelgazamiento secundario de la esclertica de forma que deja ver los pigmentos coroideos subyacentes. Al principio, se aprecia como una mancha de bordes poco definidos en el
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Figura 3.ManchadeSommer-Larcheromanchanegraesclertica quenicamentetienesignificadoysentidointerpretadocomofenmenocadavricoconindependenciadequelacausadelamuerte seanaturaloviolenta.

borde externo del globo ocular, y va evolucionando hacia una forma ovalada o triangular o en forma de una franja horizontal. Se produce en algunos cadveres, no en todos, y depende del tiempo durante el cual el cadver haya permanecido con los ojos abiertos (fig. 3). Hematomas en la cara interna de los labios y/o fractura reciente de piezas dentarias que no estn justificados por un impacto contra una superficie dura en el perodo perimortal (fig. 4), por ejemplo al caer tras sufrir los sntomas propios un infarto de miocardio. Las lesiones por custicos en la boca son muy llamativas, con necrosis de las mucosas, y normalmente van acompaadas de salpicaduras con deterioro de la ropa por impregnacin del custico (fig. 5). Surcos en la zona cervical indicativos de la presin producida en la misma por un lazo o cuerda (fig. 6), que deben diferenciarse de las impresiones superficiales que pueda dejar la ropa con la que vesta el difunto, como puede ser un jersey de cuello alto o una bufanda. Ocasionalmente, se pueden encontrar excoriaciones alrededor del surco que al mdico forense le llevan al diagnstico diferencial sobre si fueron producidos en un intento final de liberarse de una ahorcadura suicida o de un homicidio por compresin extrnseca del cuello10. Los surcos en muecas y tobillos pueden ser indicativos de un mecanismo de sujecin de la vctima o como un intento de movilizar el cadver. Hematomas retroauriculares en forma del denominado signo de Battle o de batalla. Se detectan sobre la mastoides y orientan hacia una fractura de fosa media de crneo. Pueden aparecer entre 1-3 das despus de haber sufrido un traumatismo11. Generalmente, se encuentran en nios con traumatismos craneales, despus de accidentes automovilsticos o en agresiones12.
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Figura 4.Signosdecompresinencarainternadelabiosporsofocacin.

Figura 5.Lesionesbucalesporcusticos.

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Figura 7. Hongo de espuma en un joven consumidor de herona porvaendovenosa.

Figura 6. Surco dejado en el cuello tras la extraccin del lazo de ahorcadura.

Hemotmpano secundario a una fractura longitudinal temporal13 y hemotmpano acompaado de otorragia que en la mayora de ocasiones van asociados a accidentes de trfico, precipitaciones y, ocasionalmente, a la estrangulacin14. Hongo de espuma: consiste en una espuma blanquecina (y a veces algo sonrosada como consecuencia de la rotura de capilares) formada por pequeas burbujas que aflora a travs tanto de orificios nasales y/o boca. Si bien el hongo de espuma puede asociarse a edema agudo de pulmn cardiognico en las muertes naturales, tambin es frecuente encontrarlo en las intoxicaciones por herona y en las sumersiones (fig. 7)15. En el caso de las sumersiones, se apreciara, adems, una maceracin de la superficie cutnea, ms marcada en manos y pies, con la conocida descripcin de manos de lavandera. Venopunciones en flexuras del codo, muecas, ingles, dorso de manos, de origen no yatrognico y/o esclerosis venosas que orientaran a un consumo de drogas por va endovenosa (fig. 8). Restos de polvo blanco en las fosas nasales que orientaran hacia un consumo reciente de cocana. Hematomas o fracturas en las manos, heridas incisas en dorso de la mano o dedos (fig. 9) y roturas de uas con base hemorrgica. En el contexto de una agresin, son signos indicativos de defensa y/o lucha. Son ms frecuentes en antebrazo y mano izquierdas16. Las fracturas de cbito por mecanismo directo, en un contexto de agresin, se producen cuando el individuo interpone el antebrazo para protegerse

Figura 8.Venopuncionesrecientesenflexuradecodoenunvarn adictoadrogasporvaendovenosa.

del agente traumtico e indican una capacidad de reaccin del individuo en el momento de sufrir la agresin. Marcas elctricas en manos y pies: a nivel local, en forma de quemaduras blanco-amarillentas (lesin por entrada elctrica) que consisten en una solucin de continuidad que a veces reproduce el objeto de contacto, de consistencia firme y con bordes sobreelevados, sin visualizacin de infiltracin hemtica ni edema (lesin de contacto). Las lesiones por salida son en forma de quemadura con bordes sobreelevados y disposicin hacia fuera. Tambin puede haber fracturas por contracturas musculares o por proyeccin del cuerpo que sale despedido o las denominadas quemaduras por arco elctrico, que son muy graves y se producen porque la electricidad sigue la superficie cutnea al ofrecer sta una menor
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Figura 10.Lividecesdecolorrosaintensoporintoxicacinsuicida concianhdrico.

Figura 9.Heridasincisasendorsodededosproducidasalinterponerlamanopararepelerunaagresinconarmablanca.

resistencia17. A veces, incluso presentan metalizaciones en la superficie cutnea por contacto con pulseras o relojes. Livideces que tengan color cereza que pueden orientar a una intoxicacin por monxido de carbono o cido cianhdrico, y el cadver tiene un aspecto sonrosado y que se define como de vida. Las livideces en las muertes producidas por causa hipxica o intoxicacin por herona tienen una coloracin muy oscura, de tipo negro-vinoso (fig. 10). Los signos propios de una agresin sexual no se encuentran slo en la zona genital18, sino que pueden encontrarse sugilaciones, vulgarmente denominadas chupetones amorosos (principalmente, en mamas, cuello), mordeduras en las nalgas y hematomas digitados en la cara interna de los muslos. En las agresiones sexuales en el individuo adulto, las lesiones suelen ser ms frecuentes fuera del rea genital. Las quemaduras por cigarrillo o por escaldadura son altamente sugestivas de malos tratos infantiles, as como los hematomas y las erosiones traumticas en nios que todava no caminan. Estas lesiones no se ven justificadas con las explicaciones que aportan sus padres y/o cuidadores y se localizan en zonas donde no existe eminencia sea subyacente, por ejemplo en la parte posterior de las pantorrillas (figs. 11 y 12). La presencia, como nico dato objetivo, de un eccema del paal no es indicativa por s misma de una muerte violenta. En contraposicin, las lesiones accidentales en nios que ya caminan y que son propias de la actividad ldica y/o deportiva diaria se localizan por lo general en las zonas con una prominencia sea, como son las rodillas y la cara anterior de las tibias, y no son indicativas por s mismas de violencia.
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Figura 11. Hematoma en pabelln auricular en un lactante de 4 mesesymedioquefallecipormalostratos(traumatismocraneoenceflico).

Figura 12.Mismocasoquelafigura11.Hematomaenprimerdedo de pie derecho. Se encontraron, adems, fracturas consolidadas:espiroideadetibia,costalesycraneales.

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TABLA 1. Principales circunstancias que requieren la emisin de un parte judicial de defuncin 1. Fallecimiento por agentes mecnicos a. ontusiones(equimosis,hematomas,heridascontusas, C cada,precipitacin,etc.)yfracturaspormecanismos violentos(excluyefracturasosteoporticas) b.Heridasporarmablanca c.Heridasporarmadefuego d. sfixiasmecnicas:ahorcadura,estrangulamiento, A sumersin,sofocacin 2. Fallecimiento por agentes fsicos a. raumatrmico(quemaduras,hipotermia,golpedecalor, T etc.) b.Traumaelctrico(industrial,domstico,ambiental,etc.) c.Traumabrico(explosiones,descompresiones) 3. Fallecimientos por agentes qumicos a.Intoxicacionesmedicamentosas b.Reaccionesalrgicas c.Intoxicacionesporsustanciasgeneradorasdeadiccin d.Intoxicacionesalimentarias e.ntoxicacionesporproductosdeusoindustrial,domsticoo I agrcola f.Intoxicacionesporpolucinatmosfricaodelagua 4. Fallecimientos por agentes biolgicos a.Intoxicacionesalimentarias(porejemplo,botulismo) b.noculacindeunagentebiolgicoenelcontextodeuna I agresin 5. Situaciones especiales a. usenciadeinformesmdicosopatologapreviaqueno A justifiqueladefuncin b. alostratos:poraccinuomisin,incluyelosmalostratos M infantiles,deladulto,ancianooporviolenciadegnero c.nanicin(incluyelamuertesecundariaahuelgadehambre I yexcluyelosestadosterminales) d.Muertesbitadeladultoeinfantil e. uertesporcomplicacionesclnicasquetienensuorigenen M untraumatismo(muertesviolentasdiferidas,porejemplo, tromboembolismopulmonarenelperododecuracinde unafracturadefmurporaccidentedetrfico) f. uertesderivadasdeactosquirrgicos(durantelapropia M intervencin,complicacionesdelaanestesia) g. uertesencentrosdeguardiaocustodia(comisara,prisin, M trasladodepresos) h. uertecomoconsecuenciademediosotcnicasde M diagnsticoy/otratamiento(radiaciones,etc.) i. Personasnoidentificadas j. Estadoputrefactivoavanzado
TablaparcialmentemodificadadeMedicina legal en asistencia primaria. GuiaprcticadeCastelletal,2012.

do de la prudencia, deber valorar los estados consuntivos de enfermos terminales, en ancianos con malabsorcin asociada a la senilidad, en las lceras de decbito en las que, a pesar de mltiples cuidados, pueden ser de difcil curacin o en la deshidratacin inherente a un individuo en fase terminal. Deber emitir un parte judicial o llamar a la polica en aquellos casos en los que la muerte del anciano o de un paciente con una enfermedad que requiera contencin mecnica haya sido como causa de un fallo en este mecanismo. Si despus de haber realizado los 4 pasos anteriormente descritos, considera que la causa de la muerte es violenta, emita un parte judicial de defuncin o llame a la polica en todos aquellos casos que constan en la tabla 1. Afronte los casos de muerte con la mxima tranquilidad ya que, con una buena recogida de datos asistenciales y de las personas prximas al fallecido, el examen del entorno y del cadver no tendr problemas a la hora de diferenciar entre las muertes naturales y las violentas.

Conflicto de intereses
La autora declara que no tiene ningn conflicto de intereses.

Agradecimientos
Al Dr. Josep Mara Aguilar i Pallars, mdico de SP Activa, y al Dr. Josep Castell i Garca, jefe del Servicio de Patologa Forense del Institut de Medicina Legal de Catalunya, por la revisin crtica del texto. Al Dr. Gabriel Font i Valsecchi, mdico forense del Servicio de Patologa Forense, por su aportacin iconogrfica. A Clia Rudilla, del Servicio de Biblioteca del Institut de Medicina Legal de Catalunya, por su ayuda en la bsqueda bibliogrfica.

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Sea muy cuidadoso antes de informar al juzgado de guardia o llamar a la polica por un presunto homicidio en un anciano con hematomas. Muchos ancianos sufren una marcada fragilidad capilar que los hace proclives a los hematomas ante el mnimo roce o friccin. En el mismo senti-

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Fe de errores En el artculo Incontinencia urinaria en el anciano (FMC Protocolos. 2012;19(1):19-31), incluido en el Protocolo nmero 1 de 2012 Atencin a los sntomas frecuentes en el anciano (parte III) del Grupo de Atencin al Mayor de la Sociedad Madrilea de Medicina Familiar y Comunitaria, se ha detectado un error en la tabla 7 de la pgina 23. La pregunta 4 correcta es la siguiente: 4. Por causa de los escapes de orina al presentarse bruscamente las ganas de orinar, ha necesitado usar algn tipo de proteccin?

410 FMC.2012;19(7):402-10