Metodologii de evaluare i diagnostic n depresia unipolar Maria Nistor

Psiholog 2007

Cuprins Introducere 1. Metodologii clasice de evaluare i diagnostic 2. Metodologii de evaluare i diagnostic din paradigma neurotiinelor 2.1. Psihologia cognitiv 2.2. Neuropsihologia 3. Funciile executive 3.1. Instrumente de evaluare neuropsihologic a funciilor executive 4. Concluzii Bibliografie 2 3 9 9 12 19 21 29 32

Metodologii de evaluare i diagnostic n depresie

Introducere
Depresia reprezint una din bolile cu cea mai mare comorbiditate i asociat cu afectarea major a productivitii economice. n prezent, 28% din populaia adult i 21% din populaia infantil ndeplinesc criteriile complete pentru diagnosticarea unei tulburri mentale (Mental Health, A Report of the Surgeon General, 1999). n Statele Unite, peste 5 milioane din cele 31 de milioane de persoane cu vrsta de 65 de ani sau mai mult sufer de simptome depresive de nivel clinic, i peste 1 milion sunt diagnosticate cu episod depresiv major. Recurena este de peste 40%, iar rata de suicid este de 2 ori mai mare dect n populaia general (Birrer & Vemuri, 2004). Riscul pentru un nou episod depresiv dup primul episod este de 50%, iar riscul unui nou episod depresiv dup trei episoade depresive este de 90% (Kessler, Berglund, Demier, et al., 2003). n literatur exist mai multe tipuri sau subtipuri de depresie investigate, ncepnd de la subtipurile clasice de depresie endogen/melancolic i exogen/reactiv, la cel unipolar i bipolar, sau la cel postpartum. Kessing (2004) a ncercat s revitalizeze vechiul sistemul binar al clasificrii depresiei, folosind noi variabile legate de recuperare i stabilitate a diagnosticului. Datele obinute pe durata a peste treizeci de ani (19701993), pentru peste 43.000 de pacieni diagnosticai dup modelul ICD-8 cu diferite tipuri de depresie, nu indic ns diferene suficient de mari pentru restabilirea vechilor tipuri de depresie. Din aceste motive, precum i pentru c marea majoritatea a cercetrilor pe depresia clinic au avut n vedere episodul depresiv major, datele prezentate n continuare au n vedere doar problemele legate de evaluarea i diagnosticul acestui tip de tulburare depresiv, cu referire punctual la alte tipuri precum depresia pe fond organic sau din cadrul tulburrii bipolare.

1. Metodologii clasice de evaluare i diagnostic

Semnificaia i msurarea depresie n cercetare i practica clinic variaz n funcie de conceptualizarea noiunii de depresie. Aceasta poate fi fie n sens unitarian dup modelul severitii (o singur depresie cu nivele diferite de intensitate), fie n sens binar, dup etiologia presupus diferit (modelul depresie endogen - depresie exogen) (Parker, 2000). Astfel, depresia poate fi definit unitar ca o simpl dispoziie afectiv, ca un sindrom de simptome asociate sau ca o tulburare psihiatric de nivel clinic, sau poate fi definit binar, ca nevrotic sau psihotic, unipolar sau bipolar. Analiza sistemelor clasice de diagnostic ne arat c relaia dintre dispoziie, sindrom i tulburare este una att secvenial, ct i ierarhic. Att pentru DSM-IV, ct i pentru ICD-10, dispoziia depresiv este un criteriu necesar, dar nu i suficient pentru sindromul depresiv, care la rndul su este necesar dar nu i suficient pentru diagnosticul de episod depresiv major. Definit ca simpl dispoziie negativ, depresia este un construct unidimensional, motiv pentru care msurarea sa se poate limita la utilizarea unor inventare sau liste, bazate pe auto-evalurile subiecilor. Aceast abordare are avantajul c solicit resurse limitate de timp i evaluare a depresie. n acest sens este foarte util pentru activitile de screening, pentru identificarea persoanelor care ar putea prezenta un risc mai crescut pentru dezoltarea unui episod depresiv major. Folosirea doar a acestui tip de msurare ca instrument pentru diagnosticul tulburrii depresive este inadecvat i conduce la rezultate epidemiologice sau descriptive greite. Conceptualizarea depresie ca set de simptome presupune existena unei constelaii stabile de manifestri, care pot fi descoperite empiric, folosind metode de evaluare i msurare compozite. Cel mai adesea acestea sunt construite sub forma unor scale clinice, care msoar nivelul unor simptome afective, comportamentale, cognitive i fiziologice (Rost, Smith, Burnam, et al. 1992). Sindromul depresiv nu este ns caracteristic doar categoriei nosologice de episod depresiv major. Simptomele sale sunt ntlnite i n descrierile altor tulburri, precum tulburrile de adaptare, cele schizoafective sau tulburrile mentale pe baza organic. Ca urmare, utilizarea doar a scalelor clinice pentru diagnostic este dezavantajoas, existnd un numr important de persoane greit

diagnosticate (fie fals identificate ca suferind de episod depresiv major, fie fals identificate ca fiind sntoase). Cea de a treia abordarea, bazat pe noiunea de tulburare mental, descrie depresia ca un subset limitat de simptome, cu anumite caracteristici de durat, debut sau funcionare, i cu anumite criterii de excludere pentru alte categorii nosologice. Ea este prezentat ca o categorie discret i distinct n cadrul unui sistem clar de diagnostic, cu o nomenclatur taxonomic standard. Evaluarea sa presupune raionament clinic n baza unor reguli clinice bine stabilite sau interviuri de diagnostic standardizate. Alturi de aceste trei modaliti de a conceptualiza depresia, exist alte dou tradiii disjuncte, organizate dup dou tipuri de criterii, discret versus continuum i clinic versus psihometric. Tradiia nosologic clasic definete boala n special n sens empiric, descriptiv, ca set de simptome i semne care apar frecvent mpreun (Kessler, 2002). n acest sens, depresia este inferat din manifestrile sale comportamentale i din relatrile pacienilor. Ca i categorie nosologic se bazeaz pe luarea n considerare nu doar a unui set de simptome i a nivelului atins de acestea, ci i pe consideraii nonsimptomatice. Acestea din urm includ n special evaluarea consecinelor simptomelor asupra funcionrii cotidiene i sociale i implicarea unui model etiologic minimal. Acesta poate fi prezent n sens negativ, prin excluderea acelor condiii care au anumite cauze etiologice specificate n prealabil (de exemplu consum de substane) sau n sens constructiv (prin precizarea duratei, debutului, etc). Scale clinice generale, precum cele epidemiologice sau de screening, sunt mai mult sau mai puin apropiate de tradiia psihiatric. Modul de construcie clasic, bazat pe listare de descriptori sau de manifestri, reprezint varianta cea mai cunoscut a acestei modaliti de evaluare i msurare a depresiei. ns cea mai reprezentativ form de diagnosticare, deci nu de msurare, este dat de sistemele de diagnostic. Spre exemplu, DSM-IV ofer 9 criterii de diagnostic pentru

episodul depresiv major, cel puin 5 fiind necesare pentru a primi acest diagnostic. n plus, exist criteriul duratei i al frecvenei acestor simptome pe o perioad mai mare dect cea ntlnit n instruciunile scalelor. Testele de laborator, datele medicale din antecedente sau cele privind condiiile medicale curente, precum i istoricul consumului de substane sunt auxiliare diagnosticului, n special prin diagnosticul diferenial (depresie primar, secundar, pe fond somatic, uni sau bipolar, post psihotic, etc.). Paralel cu tradiia medical nosologic s-a dezvoltat, pornind din cadrul psihologiei, tradiia psihometric. Pentru aceasta depresia este un construct operaionalizat printr-un set de variabile msurabile, o abordare teoretic n origine i empiric n validare (Mirowski i Ross, 2002). Manifestrile bolii ca entitate inferat sunt scorurile la inventarele de simptome sau n evalurile de tip diagnostic. O problem important pentru aceast abordare o reprezint clarificarea diferenelor dintre proprietile statistice ale unui instrument de msurare i dovezile empirice privind conceptul respectiv, mai precis ntre modelul de msurare i modelul teoretic. Consideraiile asupra instrumentului nu trebuie echivalate cu consideraii asupra conceptului msurat care se dorete a fi operaionalizat prin msurarea respectiv. Selecia unui tip de msurtori reflect convingerile autorilor despre depresie ca entitate discret sau continu. Exist i situaii mixte n care se alege un instrument discret pentru a msura o stare postulat ca fiind continu. Compararea celor dou modele, al bolii i al constructului, se realizeaz prin compararea relaiilor dintre msurtorile corespunztoare celor dou abordri. Spre exemplu, compararea evalurilor bazate pe diagnostic cu cele bazate pe simptome. n general, persoanele diagnosticate ca fiind depresive obin scoruri mai mari la scalele simptom pentru depresie, comparativ cu cele care nu primesc acest diagnostic. ns reciproca nu este valabil n la fel de multe cazuri. Astfel, un procentaj semnificativ din persoanele care obin scoruri la scalele de simptom peste un anumit prag critic reprezint aa numiii fali pozitivi (dei au scoruri mari nu satisfac totui criteriile de diagnostic). n plus, exist un procentaj mai mare dect ne-am atepta de persoane care au scoruri mai mici la scalele de depresie, dar care totui satisfac criteriile de diagnostic (Roberts, Lewinshon, Seeley, 1991).

Aceste rezultate atrag atenia asupra problemelor care pot apare, att n cercetare, ct i n practica clinic, cnd se utilizeaz simpla regula de transformare a unei msurtori continue ntr-o evaluare de tip dihotomic (are sau nu diagnostic de depresie). Astfel, dincolo de raiunile pragmatice, empirice sau programatice ale utilizrii scalelor de simptome ca evaluri de tip diagnostic, trebuie meninut o atitudine prudent n folosirea acestor date pentru modele legate de episodul depresiv major (Rost, Smith, Burnam, 1992). Probabil persoanele cu distres ridicat, care pot depi nivelul critic la anumite scale pentru simptomele depresive, dar care totui nu satisfac criteriile de diagnostic, n special cele din cercetare, sunt cel mai sugestiv caz n acest sens. Ele indic faptul c clasificarea diagnostic nu reprezint doar o colapsare a simptomelor depresive n dou categorii disjuncte: cu sau fr diagnostic. n aceste fel, scorurile ridicate la scalele de simptom reflect cel puin dou stri subiacente diferite: distres acompaniat de trsturi distinctive ale unei tulburri psihice, episod depresiv major sau nu, i distres care este doar distres. Aceste diferene de msurare nu sunt mai bine explicate de ctre consideraiile metodologice i statistice. Eroarea de msurare, teoria semnalului sau a pragului critic sau de problemele legate de msurare nu sunt responsabile pentru aceste deficiene (Mirowski i Ross, 2002). Ele sunt legate de fapt de asumpiile diferite pe care se bazeaz cele dou modele, construct versus boal. Kessler (2002) a propus un standard empiric diferit pentru a rezolva aceast conflict, i anume analiza taxonometric. n acest abordare se utilizeaz distribuia i covariaia simptomelor pentru a putea face inferene asupra naturii probabile a strii subiacente: discret, continu sau mixt. ns rezultatele empirice sunt constrnse de asumpiile modelelor statistice i de tipul de date analizate. Acest metod analitic folosete indicatorii unor proprieti definite ale taxonului ipotetic pentru a diferenia membrii de nonmembrii acestei clase discrete. Indicatorii taxonului nu au voie s coreleze unii cu alii pentru a putea considera c exist un taxon. Ea s-a dovedit util pentru acele categorii de diagnostic care au un grad foarte mare de specificitate i ale cror simptome se regsesc ntr-o mai mic msur la un nivel ridicat n populaia clinic sau general (de exemplu, schizotipie sau antisocial). Aceasta pentru c simptomele bolii fac parte din nucleul tare al categoriei de diagnostic i nu se

regsesc n centrul altor categorii de diagnostic. Pentru acestea analiza statistic se potrivete cu identificarea taxonomic. Diferenele ntre distres i depresie nu satisfac ns condiiile pentru a diferenia un taxon. Simptomele distresului i ale depresiei nu satisfac ns acest standard, pentru c simptomele sunt destul de prevalente la persoane care au diferite tipuri de diagnostic psihiatric i uneori chiar i la cele din populaia general. i mai important msurtorile de simptom nu operaionalizeaz n ntregime setul de trsturi definitorii ai depresiei care reprezint nucleul categorie de diagnostic, ceea ce nseamn c descoperirea unui taxon este improbabil. O alt inconvenien este legat de limitele pe care datele introduse n modelul statistic le impun. Metodele statistice sunt limitate la caracteristicile acestor date i ele nu pot descoperi nimic nou n afara lor. Identificarea statistic a unei clase nu este echivalent cu descoperirea unei noi categorii sau cu demonstrarea existenei unei categorii discrete. Covariaia elementelor unei clase identificate nu este o dovad a validitii postulrii unei entitii. Iar aceast problem de determinare a validitii unui taxon nu se poate rezolva doar pe baze pur statistice. Covariaia unor elemente joac un rol important att pentru tradiia medical ct i pentru cea psihometric, dei are semnificaii relative pentru fiecare. Pentru abordarea medical covariaia unor simptome i semne definete boala, n timp ce n tradiia psihometric covariaia constituie o validare empiric a unui construct teoretic. Dei foarte utile n screening, msurare i diagnostic, metodologiile clasice sufer de cteva limite. n primul rnd, ele se bazeaz n principal pe solicitarea informaiilor de la pacieni. Aceasta nseamn c scorul sau rezultatul va fi un rezultat al nelegerii, interpretrii i cunoaterii implicate de modelul pe care pacientul l are despre boala sa. n plus, exist un frame cultural care predetermin rspunsul. Rspunsul pacientului nu este o msurare direct a conceptului sau entitii depresiei, ci el colapseaz amintiri, percepii i interpretri subiective ale unor manifestri percepute de ctre pacient. n al doilea rnd, nivelul de analiz al instrumnetarului clasic este unul de nivel molecular, prea general pentru analize funcionale fine i pentru deschiderea fa de restul tiinelor medicale. n acest sens, ultimii ani au cunoscut o mai mare focalizare pe evalurile i msurrile care pot veni din cadrul unor discipline de frontier cu

psihofarmacologie, neurobiologia i tiinele creierului. Aceste discipline sunt reunite sub termenul de neurotiine. Cele mai relevante pentru evaluarea i diagnosticul depresiei sunt psihologia cognitiv, neuropsihologia cognitiv i neuropsihologia clinic. n continuare vom prezenta o trecere n revist a metodologiilor folosite i a problematicii implicate de acestea.

2. Metodologii de evaluare i diagnostic din neurotiine

Psihologia cognitiv Investigaiile din paradigma psihologiei cognitive ofer o posibil legtur ntre simptomele bolii i mecanismele de producere, evoluie i meninere. ntruct o trecere exhaustiv a tuturor trsturilor cognitive evideniate de ctre psihologia experimental cognitiv ar depi scopul prezentrii, vom puncta doar problemele legate de specificitatea profilului cognitiv n depresie. Depresie prezint un anumit pattern cognitiv diferit fa de cel observat n tulburrile de anxietate, schizofrenie i alte tulburri mentale pe fond organic. Acest pattern este caracterizat, nu att prin deficite strict specifice depresiei unipolare, ct printr-un profil cognitiv general diferit. Spre exemplu, studiile recente indic faptul c spre deosebire de ipotezele anterioare, n depresie pot exista i deficite atenionale i ale memoriei implicite, dac se folosete material relevant. Desosebirea ns fa de tulburrile atenionale din anxietate const n ponderea acestor disfuncionaliti n cadrul profilului cognitiv i n mecanismele de producere a bolii (Mineka, Watson, Clark, 1998). Nunn, Mathews i Trower (1997) au demonstrat c efectele interferenei depresiei asupra proceselor cognitive apar n stadiile postatenionale i c trstura definitorie a tulburrii depresive este dat de ctre pstrarea intact a procesrilor automate, n timp ce procesrile care necesit efort sunt afectate. Aceste rezultate confirm alte date experimentale anterioare legate de afectarea proceselor strategice n depresie (Hartlage, Alloy, Vasquez, Dykman, 1993, Watts, 1995). Gradul interferenei depresiei cu procesele strategice depinde de dificultatea sarcinii, severitatea depresiei i de valena materialului folosit (Hartlege, Alloy, Vasquez, Dykman, 1993). Dintre mecanismele cauzale propuse amintim de diminuarea resurselor cognitive, reducerea disponibilitii acestora sau subutilizarea strategiilor cognitive (Watts, 1995). Aceste mecanisme favorizeaz apariia altor dificulti secundare. Astfel, depresie sau dispoziia depresiv este asociat i cu alte probleme cognitive, precum biasri n raionament, judecat, predicii, expectane sau decizie (Power i Dagleish, 1997). Aceste rezultate au fost ncorporate ntr-un cadru teoretic comprehensiv, care poate explica diferenele constate ntre depresie i anxietate. n anxietate, deficitul atenional

este subiacent hipervigilenei, n timp ce n depresie defictul de elaborare este subiacent ruminaiilor (Williams i Oaksford, 1992). Acest model a fost implementat recent ntr-un model neuronal a crui descriere succint ofer o imagine sugestiv asupra felului n care modelele cognitive pot cpta plauzabilitate neuronal i deci se pot deschide ctre cercetrile din alte domenii, precum cele legate de neurobiologie. Modelul neuronal propus de ctre Williams i Oaksford (1992) presupune dou sisteme ideale de neurotransmitori, unul dintre acestea fiind responsabil pentru neurochimia depresiei. Acest sistem este aflat n relaie cu o reea semantic, pe care o poate influena. Introducnd o rata mai lent de activare a sistemului de neurotransmitori i anumite disfuncionaliti caracteristice neurochimiei reale a depresiei, se pot obine afectri ale reelei semantice similare celor observate la pacienii depresivi. Desigur, acest model este unul mult simplificat, dar el poate arta cteva direcii viitoare pentru cercetriile din neurotiine. Deficitele cognitive nu coreleaz ntotdeauna cu scorurile la scalele de simptom, att n cazul depresiei ct i n cazul altor bolii. Spre exemplu, dei deficitul de atenie susinut este o trstur relativ stabil pentru pacenii cu tulburare bipolar, att n episoadele maniacale, ct i n dispoziiile eutimice, el nu coreleaz cu scorul la scala pentru manie Young sau cu scala pentru depresie Hamilton (Liu, Chiu, Chang, et al., 2002). Afectrile cognitive pot fi simple fenomene de manifestare a bolii sau pot avea un rol cauzal pentru alte manifestri. Ele pot fi implicate n vulnerabilitatea cognitiv, n evoluia i prognosticul bolii, n mecanismele de meninere sau n recuperare. Numrul de episoade maniacale i depresive, precum i durata total coreleaz mai mult cu gradul de afectare cognitiv, dect cu durata total a bolii, adic durata care a trecut de la debutul bolii. Tipul de relaii dintre episoade i afectarea cognitiv nu este nc cunoscut. nu se tie dac desfurarea bolii afecteaz diminuarea performanei cognitive sau dac anumite caracteristici cognitive cresc vulnerabilitatea la episoade mai lungi sau mai complicate. Nu existe date care s expliciteze dac deficitul predateaz debutului primului episod sau a aprut ca urmare a modificrilor structurale i fiziologice secundare debutului i instalrii bolii.

10

Clark i Goodwin (2004) susin c aceast ipotez ar permite att nelegerea mecanismelor subiacente simptomelor, ct i a problemelor ocupaionale i profesionale ale pacienilor cu tulburare din faza de remitere. n plus, descifrarea bazelor neurochimice ale deficitelor ar permite indicarea unor noi tipuri de intervenii farmacologice, att pentru fazele clinice ct i pentru cele subclinice. O alt problem o reprezint statutul acestor deficite camarjeri ai unor boli. Ele pot reprezenta doar un corelat tranzitoriu al strii sau pot constitui o variabil structural. Spre exemplu, deficitul de atenie susinut apare att n schizofrenie, ct i n manie i uneori la un nivel mai redus n depresie. Pentru schizofrenie acest deficit apare ca un marker relativ stabil al vulnerabilitii, el regsindu-se nu doar n fazele de ameliorare sau remisie a bolii (Liu, Chen, Chang & Lin, 2000), ci i la persoanele cu risc crescut pentru aceast boal sau la rudele neafectate ale pacienilor i chiar i la pacienii cu trasturi de persoanlkitate schizotipal (Laurent, Saoud & Bougerol, 1999). Liu i colegii si (2002) au descoperit ns c deficitul atenional din episodul depresiv major dispare n faza de remitere a bolii, dac recuperarea este aproape total. Launtenbacher, Spernal i Krieg (2002) au constat c dei atenia vizual divizat a persoanelor cu diagnostic psihiatric dup DSM-IV de episod depresiv major este semnificativ diminuat fa de cea a persoanelor sntoase. Comparativ ns cu persoanele diagnosticate cu tulburare de atac de panic, performana pentru sarcinile de atenie vizual divizat este la fel de redus, diferenele fiind nesemnificative statistic.

2.2. Neuropsihologia

11

Rdcinile abordrii neuropsihologice moderne sunt din domenii precum neurologia comportamental, psihologia clinic, psihologia experimental, psihologia clinic i psihometria. Din anumite privine, relaia dintre psihologia cognitiv i neuropsihologia cognitiv a fost una de dependen. Studiile de neuropsihologie cognitiv au urmat modelele din paradigma procesrii informaiei, care pn recent a dominat dezvoltarea de teorii i modele din domeniul psihologiei experimentale cognitive. Paralel cu legturile conceptuale, au existat i influene metodologice, n special n ceea ce privete design-ul experimental folosit i analiza statistic implicat. Acestor modele cognitive li se aduag cteva ipoteze neuropsihologice privind relaia dintre creier i cogniie. n primul rnd, se presupune c afectarea cerebral provoac fracionarea modulelor cognitive, n sensul n care lezarea afecteaz anumite operaii i las alte procese intacte. Astfel, testele neuropsihologice reflect funcionarea sistemelor cognitive minus operaiile asociate ariilor lezate. Acesta constituie principiul disocierii, n care un aspect este afectat, n timp ce altul rmne intact. n al doilea rnd, performana la o sarcin cognitiv reflect o varietate de factori, de la operaiile rmase intacte la strategiile compensatorii pentru acoperirea golurilor rmase. Nucleul tare al neuropsihologiei cognitive const n analize foarte individualizate i analitice ale unor tulburri selective, observate la un grup mic de pacieni, dup diferite tipuri de afectri cerebrale punctuale. O astfel de abordare analitic a condus la dezvoltarea unor stimulii foarte precii, care prin nsi natura lor sunt foarte greu de standardizat i normat pentru o populaie diferit de cea pentru care au fost concepui. Recent, ca urmare a dezvoltrii cercetrii n diferite centre clinice, au aprut i studii pe eantioane mai largi de studii clinice bine definite i controlate. Aceste studii au permis elaborarea unor baterii de teste cognitive foarte analitice care pot fi aplicate i n practica clinic. Analiza funcional detaliat a unor abiliti cognitive la pacienii cu sindromuri foarte clare sau cu leziuni precise s-a dovedit un instrument foarte bun pentru nelegerea organizrii cogniiei. Ea este ns un instrument mai puin util pentru acele tulburri a cror afectare cerebral este mai puin precis localizat, fie prin leziuni difuze, fie prin leziuni multiple. Depresia de orice tip este un astfel de caz.

12

n ceea ce privete strict evaluarea i diagnosticul clinic, numeroase probleme apar atunci cnd instrumentele neuropsihologiei cognitive sunt aplicate n practica clinic. n primul rnd, evaluarea i diagnosticul neuropsihologic clinic sunt interesate de identificarea punctelor tari i slabe ale subiectului examinat (Spector, 1995). Aceasta presupune examinarea abilitilor funcionale, identificarea abilitilor prezervate care pot fi folosite n dezvoltarea abordrilor compensatorii i indentificarea deficitelor celor mai importante pentru viaa cotidian, pentru a fie restaurate sau compensate. n al doilea rnd, testarea standardizat, cotarea strict a rspunsului i raportarea rezultatelor la anumite norme permit clasificarea subiectului ntr-o anumit clas de profile cognitive. Dar aceast clasificare nu reprezint scopul principal al evalurii nerupsihologice cognitive. n al treilea rnd, instrumentele din neuropsihologia cognitiv nu sunt disponibile practicii i nu sunt uor de folosit n practica clinic, care presupune contexte i populaii variate, diferite de populaiile pe care testele au fost dezvoltate.. Cu toate acestea metodele neuropsihologiei cognitive rmn un deziderat al evalurii clinice (Kay & Franklin, 1995). Ele sunt mult mai acurate n msurarea deficitelor cognitive specifice i pot folosi la testarea unor ipoteze clinice legate de evaluare. n plus, ele pot oferi prin referin la modele cognitive un profil cognitiv mai detaliat. Mai mult principiile implicate n designul metodologic permit investigarea i controlul factorilor i a variabilelor care afecteaz performana, prin metodologia studiului de caz controlat, unic sau n serie. cauzale sau doar corelalaionale. Neuropsihologia clinic, comparativ cu cea cognitiv, a fost ns influenat mai mult de ctre neurologia comportamental, de psihologia clinic i de psihometrie. Acest influen diferit a condus la un accent mai mare dect n abordarea neurocognitiv pe datele empirice, pe tulburrile cu manifestri mai puin specializate i pe standardizarea instrumentelor folosite. n anii 70-80, s-au consolidat trei mari colii de neuropsihologie clinic, cea a cercettorului rus A. Luria, cea psihometric american i mai trziu cea orientat pe proces. Azi ntre aceste coli exist mai multe asemnri dect diferene. Disputa Iar analizele statistice permit testarea diferitelor ipoteze, analize n timp real i acuratee deosebit n stabilirea unor relaii

13

fundamental rmne ns legat de modul de abordare a evalurii: bazat pe psihometrie i interpretrii statistice sau bazat pe modele teoretice i analiz clinic. Am analizat coninutul articolelor recente din marile reviste de specialitate, precum Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, Brain, Brain and Language, Neuropsychology, Archives of Clinical Neuropsychology, Brain Injury, i a altor aproape 20 de reviste care privesc neuropsihologia. O trecere n revist a cuprinsului marilor reviste arat c studiile care s evalueze doar sensibilitatea testelor la afectarea cerebral sunt rare. n timp ce studiile care examineaz sechelele cognitive ale diferitelor sindroame neurocomportamentale au devenit mult mai frecvente i constituie corpul principal al publicaiilor recente. Astzi exist numeroase date relativ sigure i valide privind tipurile de profil cognitiv asociate diferitelor tulburri, de la demene i boli neurologice, la tulburrile considerate nainte ca aparinnd doar domeniului psihiatric, precum ADHD, sindromul de oboseal cronic sau tulburrile afective. Tradiia neuropsihologiei clinice folosete n special teste standardizate, care au o baza larg de date privind relaia lor cu anumite arii cerebrale. Ea este foarte mult orientat spre diagnosticul diferenial, unul dintre cazurile frecvente fiind cel al diagnosticului depresiei geriatrice de tulburrile cognitive pe baz organic. Prezentm n continuare cteva probleme legate de evaluarea neuropsihologic diferenial a depresiei. Asumpiile abordrii neuropsihologice fa diagnostic i evaluare sunt legate de detecia timpurie a unei boli, precum i fa de diagnosticul diferenial. Ele presupun n primul rnd existena unor deficite cognitive la un nivel identificabil psihometric, chiar dac prin analize mai subtile dect testele cognitive obinuite. n al doilea rnd este necesar stabilitatea i consistena interindividual a acestor deficite la subiecii cu aceeai patologie. Iar n al treilea rnd, se postuleaz specificitatea fie a deficitelor per se, fie a tipului de pattern sau profil cognitiv pentru o anumit patologie, comparativ cu alte boli neuropsihiatrice. Spre exemplu, patologia bolii Alzheimer n fazele cele mai timpurii ale afeciunii este restrns la ariile lobului temporal medial, modificrile neuropatologice fiind n aceste faze extrem de subtile i nedetectabile clinic. O dat ns cu afectarea hipocampusului i a cortexului entorhinal pot fi detectate modificri cognitive consistente, chiar dac subtile, la nivelul memoriei. Cel mai adesea n aceast faz

14

persoanele primesc un diagnostic de tulburare cognitiv minor sau demen incipient. Aceast categorie nosologic este diferit de diagnosticul de probabil boal Alzheimer, care presupune instalarea i a altor deficite cognitive dect cele menzice i profilarea unei deteriorri cognitive degenerative (Small, Fratiglioni, Almkvist, et al., 1997). Rata de conversie de la tulburare cognitiv minor la diagnostic probabil de boal Alzheimer este de 10-12% pe an, comparativ cu rata de 1% pe an pentru subiecii din populaia general (Flicker, Ferris, Reisberg, 1991). Astfel, diagnosticarea timpurie acurat a celor susceptibili pentru a dezvolta boala Alzheimer este extrem de important. Una dintre tulburrile cu care se realizeaz cel mai greu diagnosticul diferenial n faza de debut este depresia geriatric (Jacobs, Sano, Dooneief, et al., 1995). Majoritatea studiilor asupra caracteristicilor cognitive ale pacieniilor cu boala Alzheimer n faza de debut au luat n considerare ca i grup de control doar subieci sntoi sau subieci cu alte diagnostice neurologice. Foarte puine studii au investigat diagnosticul diferenial fa de depresia geriatric, dei n practica clinic acesta este una dintre cele mai frecvente i mai dificile sarcini de diagnostic diferenial. Att boala Alzheimer ct i depresia geriatric manifest acelai tip de deficit la anumite teste de memorie episodic, n special la sarcinile care presupun un anumit efort cognitiv, cum ar fi cele de reamintire liber. Studiile neuropsihologice asupra depresiei geriatrice (depresia la persoanele de vrsta a treia), au evideniat anumite afectri ale memorie episodice, asociat cu o disfuncie selectiv n lobul temporal medial i afectri ale funciilor executive, asociate ariilor prefrontale. Testele tradiionale pentru memorie, precum bateria Weschler sau proba RAVLT, se dovedesc n aceste cazuri mai puin sensibile la diferenele ntre declinul cognitiv din tulburarea cognitiv minor i disfunciile cognitive din depresia persoanelor de vrst a treia. Sarcinile cognitive similare celor experimentale, mai ales dac sunt computerizate, ntruct msoar abiliti sau procese cognitive la un nivel de analiz mult mai specific, demonstreaz o putere discriminatorie i predictiv mult superioar testelor clasice (Fowler, Saling, Conway, et al., 1995). Swaison, Hodges, Galton, et al. (2001) nu au descoperit diferene semnificative la nivelul funciilor executive, mai precis la nivelul controlului atenional, ntre pacienii cu diagnostic probabil de boal Alzheimer i cei cu diagnostic de episod depresiv major.

15

Concluzia lor privind aceste rezultate, precum i altele din alte studii, este c aceste teste au un rol redus n diferenierea celor dou tipuri de pacieni, mai ales dac cei cu diagnostic pentru Alzheimer sunt n fazele timpurii ale bolii. n schimb ns pentru persoanele cu diagnostic de tulburare cognitiv minor testele de control al atenie s-ar putea dovedi mai utile pentru diferenierea lor fa de pacienii cu depresie. Aceasta ntruct persoanele cu depresie par s fie mai afectate la testele de schimbare atenional de ct cele care sufer doar de tulburare cogntiv (Swaison, Hodges, Galton, et al., 2001). Bolile cerebrovasculare reprezint un risc pentru dezvoltarea tulburrilor depresive la persoanele de vrsta a treia. Mai mult n grupul pacienilor cu depresie geriatric se postuleaz existena un subgrup de pacieni care ar putea primi diagnosticul de depresie vascular (au un grad mai ridicat de comorbiditate cerebrovascular). Acest subgrup se pare c este caracterizat de o afectare a funciilor executive legate de atenie mai mare, comparativ att cu persoanele sntoase, ct i cu persoanele cu diagnostic de depresie geriatric, fr factori de risc cerebrovasculari (Rapp, Dahlman, Sano, et al. 2005). Existena acestei difereniere este legat de afectarea mai mare a circuitelor prefrontosubcorticale la persoanele cu morbiditate cerebrovascular. Pentru a fi utile ca instrumente de diagnostic testele neuropsihologice trebuie nu doar s posede sensibilitate psihometric crescut (s detecteze diferenele ntre mediile scorurilor a dou grupuri de subieci). Este necesar pentru un diagnostic clinic valid ca testele respective s permit clasificarea acurat a pacienilor n grupe distincte, corespunztoare categoriilor de diagnostic nosologic. Deci, s clasifice subiecii. Aceasta pentru c testele care pot apar ca sensibile la diferene n comparaiile intergrurpuri, se pot dovedi foarte slab utile n clinic pentru clasificarea unui subiect ca aparinnd unui grup. Al treilea lucru care se cere unui test neuropsihologic este s poat prezice declinul cognitiv (Flicker, Ferris, Reisberg, 1991). Acest lucru este important ntruct trebuie difereniat rata de declin cognitiv asociat vrstei de rata declinului cognitiv asociat deteriorrii degenerative. n plus, ct rata declinului este mai mare cu att pronosticul este mai negativ. Capacitatea predictiv nu este similar sensibilitii, astfel nct teste cu o

16

capacitate predictiv foarte bun, se pot dovedi insensibile la diferenierea categorilor de diagnostic. Exist cteva ntrebri care se pun recent testelor neuropsihologice pentru ca ele s fie utile n diagnostic i evaluare: Este testul sensibil la deficitul cognitiv manifestat de o boal, comparativ cu nivelele observate n alte boli? Poate acest test s fie util n clasificarea acurat i eficient a unui pacient? Care test este mai sensibil i mai specific pentru o anumit tulburare? Poate testul prezice n mod semnificativ declinul cognitiv viitor? Dezvoltrile n domeniul neuroimagisticii au permis punerea n coresponden a diferitelor arii cerebrale cu diferite aspecte ale funcionrii cognitive, motorii sau afective, att la persoanele sntoase, ct i la cele suferind de diferite afeciuni neuropsihiatrice. Evaluarea i diagnosticul neurpsihologic nu se mai bazeaz azi pe ncercarea de a localiza diferite disfuncii, ci pe nelegerea deficitelor i competenelor neurocomportamentale i neurocognitve. Acest accent pe funcionarea comportamental i cognitiv difereniaz evaluarea i diagnosticul neuropsihologic de tehnologia de neurorodiagnostic. Metodologia medical este foarte util pentru diagnosticul medical, dar ea nu poate oferi informaii referitoare la funcionarea cotidian a pacientului sau la modul n care aceasta poate s fie corectat sau compensat. Specificitatea circuitelor anormale n depresie nu este foarte clar. Spre exemplu, patternuri disfucionale ale hipocampusului i cortexului prefrontal medial au fost observate i n schizofrenie i chiar i n stresul posttraumatic. Disfunciile n aceste regiuni reprezint corelate neuronale specifice anumitor aspecte ale celor dou tulburri. Astfel disfuncia hipocampic poate fi asociat problemelor mnezice care sunt comune celor dou boli, n timp ce anormalitile din cortexul prefrontal medial pot media problemele atenionale i de aplatizare afectiv, aspecte care pot apare n cele dou coniii medicale. Cercetrile curente nu expliciteaz motivul pentru care circuite similare pot fi subiacente unor boli cu manifestri totui att de diferite. O ipoteza plauzibil ar fi c

17

substratul anatomic este similar, dar fucnionarea neurochimic este diferit, ceea ce conduce la expresii diferite ale celor dou afeciuni. Bremner, Vythilingam, Vermetten, et al. (2004) aduc date care ofer suport ipotezei deficitului de activare n regiunea hipocampului drept i a cortexului cingulat anterior (preforntal). Acest deficit asociat cu problemele pentru encodare din memoria declarativ verbal (memorarea unui paragraf) i sunt caracteristice persoanelor cu depresie moderat. De asemenea, cortexul prefrontal dorsolateral (arii implicate n memoria de lucru) i medial (cortexul cingulat i orbitofrontal), evideniate de studii cu MRI , PET SPECT, prezint deficit de activare la persoanele depresive, comparativ cu persoanele sntoase. Aceste date aduc n prim plan problema funciilor executive i a lobilor frontali n episodul depresiv major.

18

3. Funciile executive
Trecnd n revist mai multe cercetrii asupra bateriilor care msoar atenia, Mirsky, Fantie i Tatman (1995), au identificat ca unul dintre factorii analitici al acestor teste flexibilitatea atenional, pe care au numit-o schimbare atenional (attentional shift). Acest factor apare n special la nivelul testului Wisconsin i reflect capacitatea de a deplasa atenia de la un aspect al stimulului la altul, ntr-o manir adaptativ i adecvat sarcinii sau contextului. Deficite neurocognitive care s sugereze disfuncionaliti la nivelul cortexului prefrontal au fost constatate nc din anii 50-60. Aceste deficite includ dificulti n iniierea rspunsurilor voluntare, n schimbarea setului cognitiv i atenional, n inhibarea rspunsurilor nerelevante i n meninerea informaiilor relevante n memoria de lucru. Aceste date neuropsihologice sunt convergente cu datele din neuroimagistic care arat c n depresie apar deficite la nivelul ariilor prefrontale, att n strile de repaus ct i n cele de activare. Cu toate acestea nu toate studiile au pus n eviden deficite ale funciilor executive. Un astfel de test care a dat rezultate mixte este testul Wisconsin de sortare de cri. Acesta necesit pentru completarea sa cu succes mai multe funcii cognitive, n special gndire abstract, capacitate de a acorda atenie selectiv unei singure dimensiuni vizuale, de schimbare rapid a setului cognitiv. Este evident c nu toate aceste funciii sunt afectate n depresie, i n mod sigur nu n acelai grad. Diferenele dintre rezultatele cercetrilor privind testul Wisconsin sau alte teste sunt ns explicabile dac se ine cont de anumite erori metodologice. Variabilele menionale includ numrul prea mic de subieci, administrarea concurent de psihotrope, includerea mai multor pacieni cu nivele diferite de severitate a depresiei, sau aflai n faze diferite ale bolii, sau existena unor discrepane intelectuale i educaionale importante ntre grupul de control i cel clinic. Merriam, Thase, Haas, et al. (1999) au ncercat s depeasc aceste erori i s compare performana persoanelor cu depresie nu doar cu persoanele sntoase, ci i cu persoanele diagnosticate cu tulburare schizofren sau schizoafectiv, despre care se tie c prezint scoruri mici la testul Wisconsin. Rezultatele lor sunt similare altor studii mai

19

vechi, ca de exemplu cel condus de ctre Goldberg i colegii si n 1993. n mod identic acestora, datele indic existena unei performane mai reduse la pacienii diagnosticai cu episod depresiv major, comparativ cu persoanele sntoase, ns mai bun dect performana realizat de ctre persoanele diagnosticate cu tulburare schizofren sau schizoafectiv. Aceste diferene se pot datora att unor deficite specifice fiecrei bolii, fie diferenelor de severitate n ceea ce privete simptomatologia. Swainson, Hodges, Gaton, et al. (2001) au demonstrat c, comparativ cu persoanele diagnosticate cu tulburare cognitiv minor, tulburare mezic minor sau demen incipient, persoanele diagnosticate cu episod depresiv major prezint un profil cognitiv diferit. Acesta este caracterizat prin faptul c modificrile controlului atenional i executiv sunt mai importante dect cele pur mnezice, precum recunoatere sau reamintire. ntre sarcinile pentru msurarea funciilor executive, cele care au luat n considerare n principal controlul atenional (cum ar fi modificarea de set mental), s-au dovedit a fi mai discriminatorii dect cele care au msurat n primul rnd fluena sau flexibilitatea verbal (de exemplu, COWA). Explicaiile legate de aceste diferene vizeaz n primul rnd diferenele de afectare neuroanatomic din cele dou boli. n depresie, deficitele cognitive sunt atribuite perturbrii proceselor cognitive care necesit efort, iar deficitele mnezice afectrii mecanismelor de re-alocare de resurse i utilizare de strategii. Ambele tipuri de dislocrii sunt asociate neuroanatomic cu afectarea cortexului prefrontal. n schimb, n boala Alzheimer, n fazele incipiente sunt afectate ariile din hipocampus, girusul parahipocampus i cortexul entorhinal, care sunt asociate cu funcionarea mnezic, n special memoria episodic i cea asociativ. Sarcinile mnezice care ofer ajutor prin indici sunt trecute mai uor de ctre persoanele depresive sau cele n vrst pentru c ele permit compensarea deficitelor prin nsi structura sarcinii. n schimb, ele sunt nu doar sensibile, ci i specifice, pentru cei n faza prodromal a bolii Alzheimer care nu beneficiaz de suportul menezic oferit de indicii pentru reamintire. O alt consideraie care trebuie luat n considerare privete inferenele legate de localizarea cerebral. Relaiile ntre cogniie i creier sunt mult prea complexe pentru a putea deduce din anumite deficite lezrii precise ale unor arii corticale. n plus, cortexul

20

frontal este una dintre ariile cerebrale cu cele mai multe conexiuni cu alte regiuni, motiv pentru care disfunciile frontale nu trebuie echivalate cu leziuni frontale. Ele pot fi rezultatul unor disfuncionaliti la nivelul circuitelor dintre lobii frontali i sistemul limbic, ariile temporale sau ariile succorticale. Ca urmare majoritatea autorilor recomand n ultima perioad folosirea termenul de control executiv n locul celui de funcie frontal (Goldstein i Green, 1995). Exist puine ipoteze care s lege deficitele cognitive de cele emoionale. Una dintre acestea este ipoteza rspunsului catastrofic la eecul perceput, care ncearc s explice problemele neuropsihologice printr-un deficit motivaional. Astfel, performana redus la unele teste care msoar funciile executive, cum ar fi testul Turnului, poate fi explicat prin existena unui rspuns anormal la feedbackul negativ primit n timpul desfurrii sarcinii. Studiile lui Elliot i colegii si (1997) au artat c aceast form de deficit nu este un artefact experimental i este foarte caracteristic persoanelor cu depresie. 3.1. Instrumente de evaluare neuropsihologic a funciilor executive Testarea i evaluarea funciilor executive este una dintre cele mai provocatoare sarcini n evaluarea i diagnosticarea deficitelor cognitive. Dei exist numeroase teste i sarcini experimentale care examineaz aceste abiliti, nici un test singur nu poate surprinde complexitatea acestor funcii. Abilitile implicate n controlul executiv i atenional, n planificare, testare de ipoteze, automonitorizare sunt interrealionate i adesea subtile. n plus, alte variabile pot fi implicate n buna funcionare a acestor abiliti, precum motivaia sau nivelul de arousal. n aceast seciune vom prezenta un review al metodelor de evaluare cele mai cunoscute, nu nainte ns de a preciza care sunt elementele critice ale acestor abiliti i cadrele conceptuale clasice n definirea i clasificarea acestor funcii. Termenul de funcii executive este relativ recent i desemneaz o clas de funcii mai larg, care include componente precum abilitatea de a anticipa, de a selecta un scop, de planificare i organizare, de control al operaiilor cognitive. Goldstein i Green (1995) ntr-un review al modelelor teoretice ale funciilor executive precizau c exist trei mari teorii: a lui Luria, a lui Lezak, i cea mai recent a

21

lui Stuss i Benson. Dup Luria, funciile executive sunt similare rezolvrii de probleme, i includ urmtoarele componente: motivaia, analiza sarcinii cu selectarea planului i a comportamentelor, implementarea i evaluarea. n mod similar, Lezak presupune ca i componente formularea scopului, planificarea, realizarea comportamentelor i evaluarea performanei. Stuss i Benson au o clasificare apropiat, cu anticipare, selectare scop, preplanificare i monitorizare. Se poate observa c exist numeroase elemente comune de conceptualiyare a funciilor executive. Din acest motiv pentru care vom discuta n continuare cele patru tipuri de funcii: motivaie, palnificate, executare i evaluarea performanei. Motivaia este legat de capacitatea de a autoiniia comportamente i de a putea rspunde la noi situaii sau la noi scopuri. Ea este n special afectat la persoanele care prezint simptome depresive, care prezint att deficite de iniire ct i de activare, precum i deficite legate de meninerea motivaie n condiii de eec repetat. Planificarea presupune analizarea sarcinii i elaborarea precum i alegerea soluilor. Ea necesit abiliti precum definirea problemei, amnarea unui rspuns imediat de tip impulsiv, generarea de alternative i alegerea celei care apare ca find cea mai util n momentul respectiv. Executarea presupune aciuni de iniere, meninere, schimbare i oprire a secvenelor i de integrare a acestora. Dou tituri de deficite au fost semnalate cu preponderen. Unul dintre acestea este deficitul de perseveren, care se refer la continuarea unui comportament care nu mai este relevant, i poate apare sub trei forme. Una dintre acestea este perseverena recurent (repetarea unuei secvene vechi la un stimul nou), a fi prins n (ceea ce presupune meninerea unei categorii de rspuns), iar cel de al treile este cel continuu (prelungirea anormal a unui comportament fr oprire). Cel de al doilea deficit se numete nepersisten sau dificultatea de a menine un rspuns voluntar pe o perioad mai lung de timp. Explicaia cea mai frecvent pentru aceste deficite const n perturbarea strategiilor de autoreglare verbal, care menin sau modific rspunsul. Una dintre dovezile pentru aceast ipotez este oferit de mbuntirea performanei dac subieciilor li se cere s verbalizeze n timpul sarcinii. Autorii au propus n acest sens nvarea pacieniilor cu

22

astfel de deficite a unor strategii compensatorii de autoreglare verbal (Stuss, Delgado, Guzman, 1987, apud Goldstein i Green, 1995). Evaluarea performanei presupune compararea rezultatelor obinute cu condiiile originale ale sarcinii. Strategiile de automonitorizare i de autocorectare sunt relevante n acest proces. Paradigma cognitiv cea mai cunoscut pentru explicarea deficitelor cogntice este cea a lui Shallice referitoare la sistemul de supervizare (Shallice i Burgess, 1991, apud Goldstein i Green, 1995). Sistemul de supervizare implic exsitena a dou nivele de organizare a proceselor cognitive. Primul nivel este responsabil pentru activitile de rutin, iar cel de al doilea de supervizarea proceselor mai complexe. Acest din urm nivel este implicat n procesele de control precum articularea scopului, formularea planului, crearea de soluii i de indicii pentru modificarea n prealabil a planurilor. Procesele din acest domeniu sunt implicate de fiecare dat cnd sarcinile presupune noutate i solicit noi tipuri de rspunsuri sau de soluii, iar desfurarea lor este foarte sensibil la funcionarea adecvat a ariilor frontale. Aceste detalii analitice demonstreaz c funciile executive presupun abiliti multiple, a cror evaluare nu poate fi circumscris de un singur test sau o singur metodologie. n acest sens vom prezenta n continuare cele mai cunoscute metode de msurare neuropsihologic a abilitilor de generare de ipoteze i de schimbare a setului cognitiv sau atenional, i cele de planificare i organizare, abiliti care pot fi afectate n depresie. Aceast prezentare nu este una exhaustiv, existnd inevitabil o selecie a testelor care reprezint cele mai dezvoltate instrumente n termenii procedurilor neuropsihologice. Trebuie precizat ns c aceste teste nu msoar categorii discrete de comportament, ci mai multe tipuri de abiliti, motiv pentru care o succint descriere a acestora este necesar. ntruct testele clasice de neuropsihologie au fost criticate n ultima perioad, ami laes o dat cu dezvoltrile din neuropsihologia cogntiv vom trece n revist i dou baterii recente de evaluare a funciilor executive. Dezavantajul acestora este c baza lor de date privind relaiile creier-cogniie este mult mai restrns. Pentru msurarea i evaluarea abilitii de generare de ipoteze i schimbare de set cognitiv paradigma metodologic preferat este cea de tipul ctigi-stai, pierzi-schimbi.

23

Deficitele evaluate de aceast paradigm pot consta n dificulti de a beneficia de pe urma feedback-ului, de a modifica comportamentul n funcie de noile cerine ale sarcinii i de a modifica setul cognitiv sau atenional dup noile criterii. Testele cele mai folosite sunt Testul Categoriei (Test Category, Halstead, 1947, apud Lezak, 1995), testul de sortare Wisconsin (WCST, Grant i Berg, 1947, apud Lezak, 1995), sarcinile de alternare ntrziat (Oscar-Bernam, McNamara, & Freedman, 1991, apud Goldstein i Green, 1995), sarcinile de fluen verbal sau vizual (Feldman i Drasgo, 1951; Benton i Hamsher, 1989, apud Goldstein i Green, 1995), testul Stropp, (Stroop, 1935, apud Lezak, 1995). Clasa de teste neuropsihologice care examineaz abilitile subiectului de a inhiba anumite rspunsuri i de a lua n considerare consecinele acestui asupra atingerii unui scop se bazeaz n special pe paradigma rezolvrii de probleme prin ncercare i eroare. Cele mai cunoscute sunt testul labirintului (Porteus, 1965, apud Lezak, 1995) i turnul Londrei (Shallice, 1982, apud Goldstein i Green, 1995).

Testul Categoriei Testul Categoriei (Test Category, Halstead, 1947, apud Lezak, 1995), examineaz abilitatea subiectului de a infera similariti i diferene, de a forma principii grupate i de a produce noi rspunsuri pe baza experienei anterioare. Acest test include mai multe seturi de stimuli organizate dup diferite principii. Pacientul trebuie s descopere aceste principii folosind doar feedback-ul dat de ctre examinator, prin eecuri i succese repetate. Scorul const n numrul total de erori. Wisconsin Card Sorting Test Grant i Berg (1984, apud Mirsky, Fantie & Tatman, 1995) au construit acest test pentru a examina abilitatea de a fi atent la i de a lua decizii pe baza unor aspecte perceptive. Mai specific, testul msoar abilitatea subiectului de a i schimba atenia de la un criteriu la altul, pe baza unor indicii minimale oferite de feedbackului examinatorului. Se pot calcula mai multe tipuri de scoruri, de la numrul de cri sortate corect, la numrul de categorii schimbate i erorile de perseverare. Dei acest test este asociat cu

24

disfuncia lobului frontal, patternul de erori de perseverare este cel care este indicativ pentru afectarea frontal i nu performana redus per se. Ca i toate testele neuropsihologice, testul Wisconsin msoar comportamentul sau cogniia i nu anatomia. Localizarea abilitii de a schimba atenia se bazeaz n principal pe lucrrile lui Miller (1993, apud Mirsky, Bryan, Fantie & Tatman, 1995). Studiile sale au demonstrat c rezecia cortexului prefrontal dorsolateral la pacienii cu epilepsie afecteaz performana la testul Wisconsin. Rezecia altor arii corticale nu are astfel de consecine. Alte date privind aceast localizare au fost oferite de studiile metabolismului cerebral la pacienii diagnosticai cu schizofrenie. O alt dovad speculativ legat de ariile cu care acest test se asociaz se datoreaz clasificrii acestui instrument ca metod de evaluare a funciilor executive, a cror localizare global este legat de lobii frontali. Stroop Testul a fost dezvoltat n 1935 de ctre Stroop, dar cel mai adesea se folosesc stimulii i instruciunile descrise de ctre Golden (1978). Acestea includ citirea cuvntului culorii, numirea culorii i condiia de interferen. Pe lng evaluarea vitezei rspunsului lexical, testul mai msoar abilitatea de a focaliza atenia pe un anumit aspect al stimulului, n timp ce rspunsul normal automatic este inhibat. Rezultatele indic ca i localizare a circuitelor implicate n performana la testul Stroop, ariile temporale, n special cele superioare. Datele sunt ns inconcluzive, este foarte probabil ca mai multe regiuni s fie implicate n realizarea cu succes a acestei sarcini. Sarcinile de alternare ntrziat Sarcinile de alternare ntrziat (Delayed alternation tasks, Oscar-Bernam, McNamara, & Freedman, 1991, apud Goldstein i Green, 1995) sunt teste de msurare a abilitii de formare de reguli i schimbare a setului atenional dup modelul sarcinilor experimentale. Acest test este foarte sensibil la leziunile frontale, bilaterale, dei chiar i pacienii fr patolofie frontal pot avea uneori performan redus, datorit implicrii mai mari a proceselor mnezice i a altor abiliti atenionale.

25

Testul asocierilor de cuvinte controlate oral Testul de asocierilor de cuvinte controlate oral (Controlled Oral Word Association Test, Benton i Hamsher, 1989, apud Goldstein i Green, 1995) este unul dintre cele mai cunoscute teste de msurare a fluenei verbale, dezvoltat dup mai vechiul test FAS (Benton, 1968, apud Lezak, 1995). El presupune producerea a ct mai multe cuvinte pe o perioad scurt de timp, criteriile de producere fiind fie fonologice, fie semantice. Scorurile iau n calcul numrul de cuvinte produse, numrul de repetiii i numrul de cuvinte greite. Teste de fluen vizual Testele de fluen vizual (Feldman i Drasgow, 1951, apud Lezak, 1995) evalueaz capacitatea flexibilitii cognitive la nivelul figurilor vizuale. Unele sarcini solicit subiectului s formeze o regul de unificare a itemilor dup culoare, form, mrime, poziie, structur sau alte caracteristici. O alt variant este mai apropiat de cea a fluenei verbale, solicitnd generarea a ct mai multe figuri ntr-o perioad definit de timp. n special afectarea lobilor frontali drept i a ariilor forntale centrale drepte produc cele mai multe erori de perseverare. Alturi de aceste teste neuropsihologice clasice au fost elaborate recent alte teste, al cror design se consider a fi mai scrupulos dect testele prezentate anterior. Controlul atenional (Elvevag, B., Wienberger, D.R., Suter, J.C., & Goldberg, T.E., 2000). Atenia susinut presupune un anumit nivel de arousal i de control executiv pentru meninerea itemilor relevani in memoria de lucru, inhibarea itemilor nerelevani pentru sarcin i inhibarea rspunsurilor fa de stimulii care seamn cu intele desemnate de sarcin. Este cel mai adesea msurat prin diferite variante ale testului de performan continu (Continuous Performance Test), n care subiectului i se cere s monitorizeze anumite serii de stimulii i s ofere un anumit rspuns la o categorie de stimuli care apare n cadrul seriilor n mod aleator.

26

Variantele recente ale testului manipuleaz anumite componente cognitive ale sarcinii, precum ncrctura memoriei de lucru, controlul mecanismelor inhibitorii i procesarea vizual (Elvevag, Wienberger, Suter, & Goldberg, 2000). Se pot folosi stimuli vizuali la care se variaz intensitatea, rata de prezentare, numrul de stimuli-int sau gradul de similaritate ntre stimulii nonint i stimulii int. Utilitatea acestei paradigme const n faptul c este mai puin sensibil la efectele practicii, comparativ cu testele tradiionale precum Wisconsin sau de schimbare a setului mental. Ofer multiple posibiliti de msurare a performanei: procentajul rspunsurilor corecte, durata medie pentru detectarea corect a intelor, numrul sau procentul intelor neidentificate sau a identificrilor false. n plus, folosind analiza detecrii semnalului se pot deriva alte dou tipuri de msurtori, i anume sensibilitatea la int i biasarea de rspuns. O alt variabil important care poate fi calculat este evoluia ratei de detectare corect n timp, mai precis rata de fatigabilitate cognitiv. Bateria pentru Evaluare Frontal (Frontal Assessment Battery, FAB; Dubois, Slachevsky, Litvan, & Pillon, 2000) Const n ase subteste, fiecare explornd anumite funcii executive. Aceste subteste includ Similariti, care msoar capacitatea persoanei de a conceptualiza asocierile dintre dou obiecte date, Fluena lexical, care msoar capacitatea de a produce timp de 60 de secunde ct mai multe cuvinte care ncep cu litera s, Programare motorie, care msoar capacitatea de a nva i realiza o serie de micri motorii cu mna dreapt, Instruciuni conflictuale, care msoar sensibilitatea la interferen, A face- a nu face, care msoar controlul inhibiiei motorii, Autonomie fa de mediu, care msoar independena fa de anumii stimuli din mediu. Se folosete n general scorul total, care poate fi cuprins ntre 0 i 18, cu o medie pe populaia general de vrst a treia de 14.70 (3.04). Corelaiile sunt ns slabe cu alte

27

funcii executive, precum raionametul social abstract i insight (Whitney, Finna, Hook, et al., 2005). Bateria Automatizat de Teste Neuropsihologice Cambridge (Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery, CANTAB) Majoritatea sarcinilor au fost dezvoltate pornind de la testele folosite n studiile experimentale pe animale crora li s-au provocat diferite leziuni cerebrale cu grad ridicat de specializare. Se presupune c n acest fel au o relevan mult sporit pentru investigarea unor anormaliti neuronale sau neurochimice particulare i deci pentru identificarea unor deficite specifice. Sarcina pentru msurarea funciilor executive se numete modificare de set atenional (ID/ED attentional set-shifting) i evalueaz nvarea discriminatorie vizual pe baza comparrii unor stimuli dup dou criterii: linie sau form. Procesele cognitive implicate sunt n special atenia selectiv i schimbarea setului atenional. Se ia n considerare ca i scor final numrul de stadii completate. Testul labirintului Testul labirintului (Porteus Maze Test, Porteus, 1965, apud Lezak, 1995) presupune gsirea unei ieiri din labirint, pe baza mai multor ncercri. Rezolvarea sa cu succes necesit scanarea vizual a labirintului i anticiparea viitoarei mutrii nainte de a realiza urmtoarea micare. Scorul la test se calculeaz prin numrul de ncercri, numrul de erori i timpul necesar pentru terminarea sarcinii. Turnul Londrei Turnul Londrei (London Turn, Shallice, 1982, apud Goldstein i Green, 1995) evalueaz capacitatea de a gndi nainte i de a evalua diferite tipuri de alternative. Pacienii cu leziuni ale lobului forntal anterior stng prezint cele mai multe greeli la aceast prob.

28

4. Concluzii Scalele actuale de evaluare a depresiei permit doar msurarea nivelului simptomatologiei, iar testele psihologice evideniaz cel mai adesea doar factori cauzali sau de risc la un nivel destul de general de analiz. Introducerea paradigmelor din neurotiine ar putea permite realizarea unei analize de finee a mecanismelor implicate n producerea i meninerea depresiei. Ca urmare a acestui nivel de analiz, mecanismelor postulate li se pot gsi corelate neuronale i deci se pot realiza integrri interdisciplinare cu disciplinele din domeniul neurobiologie. Dincolo ns de deschiderea disciplinar pe care o poate aduce focalizarea pe deficitele cognitive din depresie, exist numeroase aplicaii practice ale acesteia asupra evalurii i terapiei depresiei. n primul rnd, utilizarea unor sarcini din psihologia cognitiv experimental i din neuropsihologie ar permite evaluarea vulnerabilitii pentru depresie la pacienii cu risc pentru recidiv sau pentru debut, care nu au fost identificai prin testele clasice de autoevaluare. Datele experimentale sugereaz ca i mecanisme ale meninerii depresiei alocarea resurselor disponibile aspectelor negative ale situaiei i diminuarea proceselor strategice, care ar permite rezolvarea problemelor. Introducerea conceptelor din psihologia cognitiv i neuropsihologie n modelul analizei funcionale ar mri potenialul explicativ al formulrii cazului. n plus, aceste date permit dezvoltarea unor ipoteze pentru design-ul viitor al interveniilor psihologice n depresie. Astfel, pot fi sugerate noi tipuri de tehnici care s permit realocarea resurselor i utilizarea corect a strategiilor rezolutive. O alt utilizare fertil a modelelor cognitive este dat de oferirea unor ipoteze interesante privind diferenele dintre mecanismele terapiei medicamentoase i cele ale terapiei cognitiv-comportamentale. Terapia medicamentoas afecteaz cantitatea de neurotransmitori din sinapse, ceea ce n termenii modelelor conexioniste presupune afectarea balanei hedonice, fr a afecta topologia acestora. Terapia cognitivcomportamental, prin experimentele sale i interveniile cognitive, ar avea un potenial mai mare pentru modificarea topologiei reelei, mai precis a relaiilor dintre unitile acestora.

29

Alte aplicaii sunt legate de creterea ratei de recuperare. Spre exemplu, la persoanele n vrst prezena i gradul de comorbiditate al deficitelor cognitive afecteaz succesul i eficiena terapiei, medicamentoase sau psihologice (Alexopoulos, Katz, Reynolds, et al., 2001; Birrer & Vermuri, 2004). Rezultatele studiului lui Martinez-Aran, Vieta, Reinares et al. (2004) sugereaz c funcionarea psihosocial i recuperarea sunt influenate de afectarea cognitiv n mod similar studiilor realizate pe persoanele cu tulburri schizofrene. Autorii au recomandat reabilitare neurocognitv pentru minimizarea efectului disfunciilor cognitive asupra funcionrii globale la pacienii la care declinul cognitiv este mai accenmtuat. Cel puin un subtip de pacieni cu diagnostic de depresie, mai precis persoanele cu probleme mnezice i cu afectarea funciilor executive prezint un risc mai mare pentru noncomplian i pentru dificulti legate interveniile terapeutice. Afectarea funciilor executive poate interfera cu anumite prescripii comportamentale, mai ales dac acestea necesit abiliti de organizare, planificare, autoiniiere, sau chiar cu anumite tehnici cognitive, care presupun un nivel mai ridicat de fluen verbal, rezisten la interferen, etc. Semnificaia clinic a diferenelor neuropsihologice dintre diferitele subtipuri de depresii geriatrice const n posibilitatea elaborrii unor intervenii farmacologice i de reabilitare neurocognitiv adecvate deficitelor specifice fiecrui subtip. Specializarea acestor intervenii este cu att mai important cu ct spre deosebire de alte tipuri de depresii, depresia geriatric este mai rezistent la tratamentele existente. Datele disponibile sunt relativ sugestive privind eficiena dezvoltrii unor astfel de tratamente comprehensive (Thomas, Mulsan, Solano, et al., 2002). Analiza metodologiilor actuale privind evaluarea i diagnosticul tulburrilor mentale arat c utilitatea unei abordri este dependent de scopul i nivelul de analiz dorit. n contexul interdisciplinaritii promovate de cercetrile recente credem c evaluarea deficitelor funcionale pe care o tulburare mental le poate prezenta beneficiaz semnificativ de o metodologie bazat pe descoperirile din neurotiine. Am ncercat s descriem succint cteva dintre cele mai relevante direcii de evaluare din acest domeniu. Cercetri noi sunt necesare pentru a clarifica care funcii executive mediate de ariile frontale sunt afectate n depresie, pentru a determina specificitatea acestor deficite pentru

30

cortexul frontal, pentru a stabili diferenele fa de alte tulburri, i pentru a verifica dac aceste deficite sunt dependente de starea depresiv i dac au semnificaie pentru prognostic.

31

Bibliografie Alexopoulos G.S., Katz I.R., Reynolds C.F., Carpenter D., Docherty J.P (2001). The expert consensus guideline series. Pharmacotherapy of depressive disorders in older patients. http://www.psychguides.com/Geriatric%20Depression%20LP%20Guide.pdf. Birrer, R. & Vemuri, S. (2004). Depression in later life: A diagnostic and V., Charney D.S. therapeutic challenge. American Family Physician, 69, (10), 2375-2383. Bremner, J.D., Vythilingam, M., Vermetten, E., Vaccarino, (2004). Deficits in Hippocampal and Anterior Cingulate Functioning During Verbal Declarative Memory Encoding in Midlife Major Depression. The American Journal of Psychiatry, 161, (4), 637-647. Davidson, R.J., Pizzagalli, D., Nitschke, J., Putnam, K. (2002). Depression: Perspectives from affective neuroscience. Annual Review of Psychology, 53, 545-577. Dubois, B., Slachevsky, A., Litvan, I., Pillon, B. (2000). A frontal assessement battery at betside. Neurology, 55, 1621-1626. Elliot, R., Sahakian, B.J., Herrod, J.J., Robbins, T.V., Paykel, E.S. (1997). Abnormal response to negative feedback in unipolar depression: Evidence for Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 63, 74-82. Elvevag, B., Wienberger, D.R., Suter, J.C., Goldberg, T.E. (2000). Continuous Performance Test and schizophrenia: a test of stimulus-response compatibility, working memory, response readiness, or none of the above. The American Journal of Psychiatry, 157, 772-780. Flicker, C., Ferris, S.H., Reisberg, B. (1991). Mild cognitive impairment in the erderly: predictions of dementia. Neurology, 41, 1006-1009. Fowler, K.S., Saling, M.M., Conway, E.L., Semple, M., Louis, W.J. (1995). Computerized delayed matching to sample and paired associated performance in the early detection dementia. Applied Neuropsychology, 5(2), 72-78. Goldberg, T.E., Gold, J.M., Greenberg, R., Griffin, S., Schulz, S.C., Pickar, D., Kleinman, J.E., Weinberger, D.R. (1993). Contrasts between patients with affective disorders and patients with schizophrenia on a neuropsychological test battery. The American Journal of Psychiatry, 150, 1355-1362.

32

Goldstein, F.C. & Green, R.C (1995). Assessment of problem solving and executive functions. n Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. Hartlage, S., Alloy, L.B., Vasquez, C., Dykman, C. (1993). Automatic and effortfull processing in depression. Psychological Bulletin, 2, 247-278. Jacobs, D.M., Sano, M., Dooneief, G., Marder, K., Bell, K.L., Stern, Y. (1995). Neuropsychological detection and characterization of preclinical Alzheimers disease. Neurology, 46, 957-962. Kay, J., & Franklin, S. (1995). Cognitive neuropsychology and assessment. n Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. Kessing, L.V. (2004). Endogenous, reactive and neurotic depression - diagnostic stability and long term outcome. Psychopathology, 37(3), 124-131. Kessler, R.C. (2002). The categorial versus dimensional assessment controversy in the sociology of mental health. Journal of Health and Social Behavior, 43, 171-188. Kessler, R.C., Berglund, P., Demier, O., Jin, R., Koretz, D., Merikangas, K.R., Rush, A.J., Walters, E.E., Wang, P.S. (2003). The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA, 289, 3095-3105. Launtenbacher, S., Spernal, J., Krieg J.C. (2002). Divided and selective attention in panic disorder. A comparative study of patients with panic disorder, major depression and healthy controls. European Archives in Psychatry and Clinical Neurosciences, 252, 210-213. Laurent, A., Saoud, M., Bougerol, T., dAmato, T., Anchisi, A.M., Biloa-Tang, M., Dalery, J., Rochet, T. (1999). Attentional deficits in patients with schizophrenia and their non-psychotic first degree relatives. Neuropsychopharmacology, 89, 147-159. Lezak, M.D. (1995). Neuropsychological assessement. Oxford University Press, New York. Liu, S.K., Chen, W.J., Chang, C.J., Lin., H.N. (2000). Effects of atypical neuroleptics an sustained attention deficits in schizophrenia: a trial of risperidone versus haloperidol. Neuropsychopharmacology, 22, 311-319.

33

Liu, S.K., Chiu, C.H., Chang, C.J., Hwang, T.J., Hwu, H.G., Chen, W.J. (2002). Deficits in sustained attention in schizophrenia and affective disorders: stable versus state-dependent markers. The American Journal of Psychiatry, 159, 975-982. Luke, C. & Goodwin, G.M. (2004). State and trait related deficits in sustained attention in bipolar disorder. European Archives in Psychatry and Clinical Neurosciences, 254, 61-68. Mapou, R.L. (1995). A cognitive framework for neuropsychological assessment. n Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. Martinez-Aran, A., Vieta, E., Reinares, M., Colom, F., et al. (2004). Cognitive Function Across Manic or Hypomanic, Depressed, and Euthymic States in Bipolar Disorder. The American Journal of Psychiatry, 161 (2), 262-272. Menza, M., Marin, H., Kaufman, K., Mark, M., Lauritano, M. (2004). Citalopram Treatment of Depression in Parkinson's Disease: The Impact on Anxiety, Disability, and Cognition. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 16 (3), 315-320. Merriam, P.E., Thase, M.E., Haas, G.L., Keshavan, M.S., Sweeney, J.A. (1999). Prefrontal cortical dysfunction in depression determined by Wisconsin Card Sorting Test performance. The American Journal of Psychiatry, 156(5), 780-787. Mineka, S., Watson, D., Clark, L.A. (1998). Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. Annual Review of Psychology, 49, 377-421. Mirsky, A.F., Fantie, B.D., Tatman, J.E. (1995). Assessment of attention across the lifespan. In Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. Mirowsky, J. & Ross, C.E. (2002). Measurement for a human science. Journal of Health and Social Behavior, 43, 152-170. Nandrino, J.N., Pezard, L., Poste, A., Reveillere, C., Beaune, D. (2002). Autobiographical memory in major depression: A comparison between first-episode and recurrent patients. Psychopathology, 35(6), 335-341. Parker, G. (2000). Classifying depression: Should paradigms lost be regained? The American Journal of Psychiatry, 157, 1195-1203.

34

Petersen, R.C., Smith, G.E., Waring, S.C., Ivnick, R.J., Tangalos, E.G., Kokmen, E. (1999). Mild cognitive impairment. Archives of Neurology, 56, 303-308. Power, M. & Dagleish, T. (1997). Cognition and emotion from order to disorder. Oxford University Press. London. Rapp, M.A., Dahlman, K., Sano, M., Grossman, H.T., et al. (2005). Neuropsychological differences between late-onset and recurrent geriatric major depression. The American Journal of Psychiatry, 162(4), 691-699. Roberts, R.E., Lewinshon, P.M., Seeley, J.R. (1991). Screening for adolescent depression: a comparison of depression scales. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 58-66. Rost, K., Smith, G.R., Burnam, M.A., et al. (1992). Measuring the outcomes of care for mental health problems. The case of depressive disorders. Medical Care, 30, 266-273. Small, B.J., Fratiglioni, L., Almkvist, O., Herlitz, A., Backman, L. (1997). Cognitive prediction of Alzheimers disease: A prospective longitudinal study. Neuropsychology, 11, 413-420. Spector, J. (1995). Integrating cognitive and clinicak neuropsychology. Current issues and future directions. n Clinical Neuropsychological Assessment: A Cognitive Approach, ed by R.L. Mapou and J. Spector. Plenum Press, New York. Starkstein, S.E., Mayberg, H.S., Leiguarda, R. (1992). A prospective longitudinal study of depression, cognitive decline, and physical impairments in patients with Parkinson's disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 55, 377-382. Swaison, R., Hodges, J.R., Galton, C.J., Semple, J., Michael, A., Dunn, et al. (2001). Early detection and differential diagnostic of Alzheimer disease and depression with neuropsychological tasks. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 12(4), 265281. Thomas, L., Mulsan, B.H., Solano, F.X., Black, A.M., Bensasi, S., Flynn, T., et al. (2002). Response rate and rate of remission in primary and speciality care of elderly patients with depression. American Journal of Geriatric Psychiatry, 10, 583-591. USDHHS. (1999). Mental Health, A Report of the Surgeon General Executive Summary. U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health. National Institute of Mental Health.

35

Watts, F.N. (1995). Depression and anxiety. n Handbook of Memory Disorders, ed. by D. Baddley, B.A.Wilson, F.N. Watts. John Wiley, New York. Williams, J.M.G. & Oaksford, M. (1992). Cognitive science of anxiety and depression. From experiments and connectionism. n Cognitive Science and Clinical Disorders, ed. by D.J. Stein and J.E. Young. Academic Press, London. Whitney, K.A., Finna, J.M., Hook, J.N., Lysaker, P.H., Bieliauskas, L.A. (2005). Perceived need for medical care in the geriatric general medical population: relationship to neuropsychological and psychological function. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 12 (4), 309-314.

36