PALACIOS JIMNEZ JOSE KEVIN

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REVISIN DEL MANEJO DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS DE LA TIBIA Y EL FMUR

La incidencia anual de fracturas abiertas de huesos largos ha sido estimada en un 11,5 por 100 000 personas con 40% de ellas en la parte inferior, comnmente en la difisis tibial. Las fracturas abiertas en la pierna tienden a ser ms severa en comparacin con los del brazo debido al grado de lesin de tejidos blandos y la frecuencia de lesiones msculo-esquelticas asociadas. Las fracturas abiertas de fmur son generalmente el resultado de traumatismos de alta energa y por lo tanto tienden a ser vistos en pacientes con mltiples lesiones. Varios sistemas de clasificacin han sido propuestos en un esfuerzo para clasificar la extensin de la lesin inicial y para ofrecer tiles pistas de pronstico para ayudar a decidir el tratamiento ptimo. El ms ampliamente utilizado es el de Gustilo y Anderson, que describe tres grupos de aumento de la gravedad en funcin del tamao de la herida abierta, el grado de su contaminacin y la extensin de la lesin de tejidos blandos. La evaluacin inicial y la gestin La evaluacin inicial de un paciente con una fractura abierta de un miembro debe seguir siempre los principios y directrices de la avanzada Trauma Life Support System y ver concomitantes graves y, posiblemente, peligroso para la vida. Cualquier otra evaluacin del sitio de la fractura abierta, aparte de control de la hemorragia activa, se aplaza para la exploracin secundaria. Despus de la reanimacin inicial y estabilizacin del paciente, la fractura abierta debe ser tratado en la sala de operaciones tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de las primeras seis horas de la lesin. Esto es de suma importancia. La restauracin de la alineacin de la extremidad debe tener prioridad en el tratamiento inicial y la angulacin y el desplazamiento o fragmentos de huesos prominentes podra ejercer una presin indebida sobre los tejidos blandos o de las estructuras neurovasculares. Se debe tener cuidado para evitar la introduccin de contaminacin grave en el canal intramedular. El estado neurovascular de la extremidad debe ser evaluado cuidadosamente. Los pulsos distales arteriales, relleno capilar y el color global de la extremidad, y la presencia de sangrado activo de la herida deben ser registrados. Aunque un examen neurolgico completo es imposible en esta etapa, la funcin motora y sensorial tiene prioridad. En un golpe severo en la pierna, la preservacin de la sensibilidad plantar, es un importante factor pronstico para decidir si el salvamento de la extremidad vale la pena. El Proyecto de Evaluacin de la Extremidad Inferior (LEAP) seal que en un nmero significativo de miembros destrozados con la prdida inicial de sensacin plantar esto en ltima instancia, es causado por una neuropraxia de la parte posterior del nervio tibial. Una historia detallada de la lesin ayudar a la evaluacin de los daos de los tejidos blandos y la contaminacin, ya que la velocidad del impacto, la presencia de cualquier componente de aplastamiento y el lugar donde se produjo la lesin ayudar a la apreciacin de la extremidad daada. La exposicin ambiental especfica debe ser cuidadosamente documentado, cuando la lesin es muy contaminada por el suelo estn asociados con Clostridium perfringens, y las heridas expuestas al medio ambiente de un lago o un ro conllevan el riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa. Despus de la evaluacin inicial de la herida abierta deben ser selladas con apsitos estriles y la extremidad inmovilizada con una frula Limpieza e irrigacin con solucin salina estril en la sala de emergencia se debe evitar en caso de inoculacin de los tejidos ms profundos con microorganismos nosocomiales. Cuerpos extraos slo de fcil acceso debe ser removido antes de la aplicacin de los apsitos estriles. Es evidente que la mayora de fracturas abiertas requieren terapia combinada de antibiticos.Una cefalosporina de segunda generacin de 48 a 72 horas parece ser la profilaxis adecuada para el tipo I las fracturas abiertas. Para el grado II y grado III fracturas abiertas de una combinacin de una cefalosporina de segunda generacin con un aminoglucsido ofrece la mejor proteccin contra la mayora de cocos Gram positivos y Gram-negativas. La adicin de penicilina G como un agente antimicrobiano tercero es altamente recomendable para fracturas abiertas que han estado expuestas al suelo o un entorno de granja y en las lesiones con un componente de

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aplastamiento considerable o compromiso vascular. El tratamiento con antibiticos durante tres das es apropiado, ya que ya perodos de tratamiento no se han demostrado ofrecer una mejor proteccin y conllevan el riesgo de crear cepas de bacterias resistentes. Lesiones seas La estabilizacin temprana es de suma importancia y, a ser posible, se debe realizar en el momento del desbridamiento inicial. Se restaura la alineacin de la extremidad, elimina el movimiento bruto en el sitio de la fractura, limita el dao adicional de los tejidos blandos y disminuye el riesgo de propagacin bacteriana adicional. Adems, mejora el flujo sanguneo y el retorno venoso en las extremidades y reduce el edema post-traumtico, el dolor y la rigidez. Los tipos de la fijacin en la actualidad estn disponibles los fijadores externos, placas y tornillos, y clavos de fijacin con fresado y sin fresado. Los fijadores externos se considera ser el mtodo preferido para obtener la estabilidad del hueso. La introduccin de clavos de fijacin escariados se reuni con precaucin en caso de un aumento de las complicaciones, principalmente en forma de infeccin y pseudoartrosis debido a que compromete la sangre cortical. Los criterios de inclusin fueron los siguientes: 1) La poblacin objetivo estuvo constituida por pacientes que sufren de una fractura abierta de la difisis tibial, ya sea como una lesin solitaria o en politrauma. 2) Estabilizacin fue la fijacin externa, el enclavado intramedular (con o sin fresar) o placas y tornillos. 3) Todos los artculos contiene los datos completos con respecto a la unin (el resultado primario), las tasas de infeccin profunda y de reintervencin. 4) El estudio descrito ms de ocho casos.