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AS CIRURGIAS PR-PROTTICAS

AS CIRURGIAS PR-PROTTICAS* THE PREPROSTHETICS SURGERIES

Clvis MARZOLA * Joo Lopes TOLEDO-FILHO ** Marlia GERHARDT DE OLIVEIRA ***

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* Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo. Professor dos Cursos de Especializao e Residncia da Associao Paulista dos Cirurgies Dentistas (APCD) Regional de Bauru, do Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e do Hospital de Base da Associao Hospitalar de Bauru. Membro Titular Fundador do Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BMF. Presidente da Academia Tiradentes de Odontologia. Membro Titular da Academia Brasileira de Odontologia. Conselheiro da Cmara Brasileira de Cultura e da Academia de Artes e Cincias da CBC. ** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo. Professor dos Cursos de Especializao e Residncia da Associao Paulista dos Cirurgies Dentistas (APCD) Regional de Bauru, do Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e do Hospital de Base da Associao Hospitalar de Bauru. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BMF. *** Professora Titular de Cirurgia da PUC-RS. Pesquisadora de Produtividade do CNPq. Membro Titular da Academia Brasileira de Odontologia e Honorrio da Academia Tiradentes de Odontologia.

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RESUMO
A extrao de um dente sempre deve ser realizada prevendo-se naquele lugar a instalao de uma futura prtese. Da, ser planejada e realizada de acordo com os princpios bsicos da cirurgia. Pode-se conceituar a cirurgia pr-prottica, como sendo toda manobra realizada na cavidade bucal necessria para manter bem adaptada uma prtese. Essa cirurgia proporciona rebordo alveolar livre de protuberncias sseas ou de inseres musculares altas, invadindo a zona principal de suporte que prejudicaria, evidentemente, a perfeita instalao da prtese. A cirurgia pr-prottica inicia-se sempre com a extrao de um dente. Nos ltimos cinquenta anos, saiu de um estgio praticamente desconhecido, passando por um perodo de oposies e atingindo um lugar de respeitabilidade e elite, com uma grande contribuio cirurgia bucal, implantodontia e prtese.

ABSTRACT
The extraction of a tooth should always be performed in that place to predicting the future installation of prosthesis. Hence, be planned and conducted in accordance with the basic principles of surgery. One can conceptualize the pre-prosthetic surgery, as any maneuver performed in the oral cavity required to maintain a well-adapted prosthesis. This surgery provides free from lumps alveolar bone or muscle insertions high, breaking into the main area of support that would hurt, of course, the perfect installation of the prosthesis. The pre-prosthetic surgery always starts with the extraction of a tooth. Over the past fifty years, left a virtually unknown stage, going through a period of opposition and reaching a place of respectability and elite, with a major contribution to oral surgery, the implant and the prosthesis. Unitermos: Cirurgia Pr-Prottica; Prtese; Implantes. Uniterms: Preprosthetic Surgery; Prosthesis; Implantology.

INTRODUO
A extrao de um dente sempre deve ser realizada prevendo-se naquele lugar a instalao de uma futura prtese. Da, ser planejada e realizada de acordo com os princpios bsicos da cirurgia. Pode-se conceituar a cirurgia pr-prottica, como sendo toda manobra realizada na cavidade bucal necessria para manter bem adaptada uma prtese. Essa cirurgia proporciona rebordo alveolar livre de protuberncias sseas ou de inseres musculares altas, invadindo a zona principal de suporte que prejudicaria, evidentemente, a perfeita instalao da prtese. A cirurgia pr-prottica inicia-se sempre com a extrao de um dente. A cirurgia pr-prottica, nos ltimos trinta anos, saiu de um estgio praticamente desconhecido, passando por um perodo

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de oposies e atingindo um lugar de respeitabilidade e elite, com uma grande contribuio cirurgia bucal e prtese (Fig. 1).

Fig. 1 - Extrao de um dente dever ser realizada prevendo-se naquele lugar a futura instalao de uma prtese. Se no fosse efetuada uma alveoloplastia conservadora, o rebordo no ficaria adequado para a colocao da prtese. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

Esse desenvolvimento grandemente devido a determinados fatores: 1. A procura crescente de pacientes em busca de melhores trabalhos protticos. 2. Conhecimento crescente, por protesistas, do efeito adverso de certas condies anatmicas, no padro da possvel restaurao prottica. 3. Os implantes, que hoje em dia, quando bem realizados, vm resolver a grande maioria dos problemas dos pacientes desdentados. 4. A cirurgia ortogntica, que tambm colabora, em muito, com a cirurgia pr-prottica, resolvendo muitos problemas graves, at ento insolveis. 5. As membranas implantares, que estimulam a formao de osso, possibilitando um rebordo em excelentes condies para colocao de uma prtese. impraticvel discutir aqui os princpios bsicos das extraes dentais e o preparo alveolar, ou ainda descrever com detalhes as consideraes elementares desta fase da manobra, devendo-se ressaltar as irregularidades especficas mais comumente encontradas, quando e como dever ser corrigido, de modo a no terem influncia na perfeita colocao de uma prtese. Estas cirurgias so realizadas tanto nos tecidos moles quanto nos duros. Entretanto, exame visual e palpao digital, durante e aps a extrao dos dentes, e mesmo em pacientes desdentados, importantssima sob o ponto de vista de que naquele local dever ser instalada uma prtese. Neste exame deve ser observado o aspecto do

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rebordo alveolar, tanto na sua superfcie vestibular quanto lingual, alm de ser notada a presena dos toros palatinos. No que diz respeito aos tecidos moles devem ser examinadas atentamente as inseres musculares, os frnulos e as bridas cicatriciais, que possam interferir na estabilidade das prteses. A base filosfica dessa nossa apresentao a conservao: conservao da sade do paciente, seus dentes, osso e tecidos moles de sustentao dos dentes. Outro tpico igualmente importante a restaurao da regio perdida, ou apenas diminuda pela eliminao da alterao. As tcnicas apresentadas neste trabalho, no so originalmente de nossa autoria. um acmulo de idias de muitos profissionais durante muitos anos, procurando-se organizar e ilustrar, alm de emitir pareceres. A apresentao deste trabalho visa desse modo, conscientizar os profissionais das variaes das tcnicas cirrgicas com fins protticos, tendo sempre em vista a conservao dos tecidos e a restaurao da zona perdida. Assim, as cirurgias pr-protticas podem ser divididas em: 1. Teraputica cirrgica das correes dos rebordos alveolares (alveoloplastias) e das hiperplasias das tuberosidades (tuberoplastias), rebordos, sulcos e palato. 2. Teraputica cirrgica dos frnulos. 3. Teraputica cirrgica dos toros. 4. Aprofundamento de sulco (sulcoplastias).

1. TRATAMENTO CIRRGICO DAS CORREES DOS REBORDOS ALVEOLARES (ALVEOLOPLASTIAS) E, DAS TUBEROSIDADES (TUBEROPLASTIAS, REBORDOS, SULCOS E PALATO) INTRODUO
Ao tratamento cirrgico das correes dos rebordos alveolares d-se o nome de alveoloplastia (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008). Alveolectomia tem sido definida como a exciso de poro do processo alveolar, sendo geralmente realizada para facilitar a remoo de um dente e, a alveoloplastia para corrigir irregularidades do processo alveolar aps a remoo de um ou mais dentes preparando o rebordo alveolar para receber uma prtese (BOUCHER, 1963 e MARZOLA, 2008). Estes conceitos tm sido muito alterados e at mesmo mudados recentemente, em virtude do advento cada vez mais aprimorado dos implantes dentais osseointegrados, quando h a necessidade de muito osso para sua perfeita colocao. O termo alveolectomia tem sido abandonado h algum tempo, sendo usado alveoloplastia por conceituar mais adequadamente

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esta manobra cirrgica, ou seja, a plstica ou a correo do alvolo ou de regies alveolares (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008). Historicamente a alveolectomia conhecida h mais de um sculo, pois foi advogada a reduo do processo alveolar, de modo a possibilitar a completa aproximao dos tecidos moles sobre o rebordo atravs da sutura (WILLARD, 1853). O "tratamento herico" era uma forma radical de alveolectomia, quando grandes pores do processo alveolar ou os septos e ainda as lminas interna ou externa dos alvolos eram removidas com frceps, para ajudar a natureza a remodelar o arco dental (BEERS, 1876). A "alveolectomia externa" seria um processo semelhante quele dos dias atuais e, o autor empregava esta manobra cirrgica para eliminar alteraes patolgicas e alveolares, bem como para criar base suficiente para instalao de prteses (SHEARER, 1920). O estudo pr-operatrio cuidadoso dos modelos de gesso preconizado para evitar resultados grandemente prejudiciais ao paciente (MOLT, 1923). Os problemas de excessiva reabsoro ssea aps alveolectomias foram bem reconhecidos, ao ser publicada nova tcnica da "alveolectomia intraseptal" como um processo que vinha sendo estudado desde 1916 (DEAN, 1936). Este autor difere dos outros, pois advoga a preservao do crtex labial, atravs de uma fratura nessa mesma tbua. Modificao nesta tcnica foi recomendada, para casos de graves protruses maxilares, fraturando as corticais labial e palatina (OBWEGESER, 1966). A alveoloplastia, se simples ou extensa, talvez o processo cirrgico mais comumente usado com finalidade de preparar os maxilares para receberem uma prtese. Por isto, quando o cirurgio est realizando uma interveno onde sero extrados um ou mais dentes, ele dever estar sempre com as vistas voltadas para a instalao, naquele local, de uma futura prtese ou implantes. A alveoloplastia facilita a instalao de uma prtese imediatamente, com timos benefcios para o paciente, principalmente se for o caso da colocao de prteses imediatas. Apesar de ser preconizada a alveoloplastia, no se deseja com isto dizer que devam ser eliminadas grandes quantidades de tecido sseo. A conservao do osso indispensvel, tanto quanto possvel. Com o advento dos implantes, procura-se conservar o mximo possvel os rebordos, para neles serem colocadas as estruturas implantares. Alm disso, com a colocao dos materiais aloplsticos nos alvolos, deixar de ocorrer um processo de reabsoro muito extenso e rpido, possibilitando assim maior preservao dos rebordos alveolares, tendo sempre em vista a instalao de uma prtese ou de implantes dentais.

INDICAES E OBJETIVOS

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A alveoloplastia est indicada (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008): 1. Em todos os casos de extraes mltiplas, quando o rebordo alveolar se apresenta com muitas irregularidades. 2. Nas correes do rebordo residual, na regio do tber da maxila. 3. Quando, por mutilaes dos alvolos em extraes anteriores, o rebordo se apresente com salincias sseas ou com invaginaes, impossibilitando a correta adaptao da prtese. 4. Quando o rebordo for alto e o paciente ao sorrir mostre grande poro do mesmo. 5. Quando o lbio superior for curto e, embora o rebordo tenha altura normal, o paciente ao sorrir mostre uma poro do mesmo. Contudo, neste caso, deve-se estudar a possibilidade de reduo, sem que venha dificultar o trabalho do protesista na obteno dos requisitos protticos indispensveis reteno e estabilidade da prtese. 6. Quando os rebordos forem anormalmente grandes, impedindo que se obtenha dimenso vertical suficiente para montagem dos dentes. 7. Quando, pela protruso dos maxilares, a harmonia facial se apresenta alterada, e se a falha no for corrigida, a instalao da prtese ir aumentar a deformidade, vindo a deixar o lbio distendido. Alm disso, o cirurgio dever atender, dentro dos limites das possibilidades, s solicitaes feitas pelo protesilogo. 8. Em prognatismos maxilares, quando ocorre proeminncia exagerada da pr-maxila e no h possibilidade da reduo cirrgica conservadora do mesmo. Nestas duas ltimas indicaes, pode, atualmente, em casos determinados, a manobra cirrgica ser realizada, atravs da tcnica da osteotomia segmentar. a perfeita indicao da cirurgia ortogntica, atuando na resoluo de casos, em que antes se promoviam grandes mutilaes dos rebordos alveolares (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008). A alveoloplastia tem como objetivos eliminar partes de tecido sseo destinado reabsoro, com a finalidade tanto de colocar os maxilares em melhores condies, como tambm, para evitar estas pequenas irregularidades em forma de salincia ou espculas sseas, que abandonadas assim, ocasionam perturbaes tanto para os pacientes, como tambm para os profissionais na resoluo de determinados casos. Ainda, elimina proeminncias sseas, que impeam ou dificultem a esttica, ou ainda a mecnica da prtese.

CLASSIFICAO E TCNICA CIRRGICA


As alveoloplastias podem ser divididas em (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008): 1. Conservadoras ou simples. 2. Corretoras ou radicais. 3. Intra-septais. 4. Alveoloplastia e prtese imediata. Os dois primeiros tipos, que so os mais comumente usados, podem ser realizados tanto na

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poro vestibular, mais freqentemente, quanto na lingual, quando houver necessidade. A alveoloplastia intra-septal uma opo bastante vlida, para aqueles casos indicados. A alveoloplastia associada prtese imediata empregada rotineiramente, na prtica cirrgica e prottica.

1. ALVEOLOPLASTIA CONSERVADORA OU SIMPLES


Como o prprio nome indica, conserva a maior quantidade de osso possvel, pois aqui se faz apenas ligeiro descolamento da mucosa e, com pina goiva ou ainda lima para osso, retira-se somente espculas sseas salientes. So eliminadas apenas irregularidades, pois se deve prever a reabsoro alveolar e a futura instalao de uma prtese. Em seguida, a regio limada, curetada e, aps irrigao com soluto fisiolgico, faz-se a sutura. Este tipo de alveoloplastia muito utilizado na clnica rotineira cirrgica (Figs. 2 a 6).

Figs. 2 e 3 (2) Alveoloplastia conservadora realizada na poro anterior da maxila. Inciso e ostectomia conservadora. (3) Apenas limagem das arestas. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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Figs. 4 a 6 (4) Aspecto do local cirrgico. (5) Sutura. (6) Aspecto lateral vendo-se a discreta alveolectomia efetuada. Hoje, nesses casos, faz-se a implantao de materiais aloplsticos, nos alvolos correspondentes, para possibilitar a futura colocao de implantes dentais, ou ainda de prteses totais, impedindo assim reabsores extensas. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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Utiliza-se muito este tipo de alveoloplastia, principalmente quando da extrao de molares, que se encontram isolados nos rebordos alveolares. Aps sua extrao, estas regies ficam muito salientes, dificultando a instalao das prteses. Pode, tambm, neste tipo de rebordo, realizar-se a cirurgia da osteotomia segmentar, levantando-se a poro posterior do rebordo alveolar, com um resultado esttico muito melhor, tendo em vista a colocao da prtese ou ainda reabilitar completamente o indivduo atravs de uma cirurgia esttica reparadora (Figs. 7 a 10) (Casos gentilmente cedidos pelos Profs. Drs. Cludio Maldonado Pastori e Reynaldo Mazzotini).

Fig. 7 e 8 Casos em que esto indicadas as cirurgias ortognticas para facilitar a C concluso de trabalhos protticos (Cortesia do Prof. Dr. Reynaldo Mazzotini). Fonte: Acervo do Prof. Dr. Reynaldo Mazzotini.

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Fig. 9 e 10 Casos em que esto indicadas as cirurgias ortognticas para facilitar a concluso de trabalhos protticos (Cortesia do Prof. Dr. Cludio Maldonado Pastori). Fonte: Acervo do Prof. Dr. Cludio Maldonado Pastori.

2. ALVEOLOPLASTIA CORRETORA OU RADICAL


Este tipo de alveoloplastia indicado, como foi citado anteriormente, naqueles casos em que proeminncias alveolares impeam ou dificultem a colocao de prteses (Figs. 11 a 13) ou ainda perturbem a esttica. Geralmente, os casos mais frequentes, encontramse nas pores sseas anteriores do maxilar, quando pacientes ao sorrirem exibem grandes pores sseas. Este tipo de alveoloplastia muito indicado, tambm, nos casos de prteses imediatas, quando na grande maioria, necessrio fazer-se a correo, ou em rebordos desdentados com muitas salincias sseas.

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Figs. 11 a 13 - Este tipo de alveoloplastia indicado, naqueles casos em que proeminncias alveolares impeam ou dificultem a colocao de prteses. Ou ainda, que venham a perturbar a esttica. Geralmente, os casos mais freqentes, encontram-se nas pores sseas anteriores do maxilar, quando pacientes ao sorrirem exibem grandes pores sseas. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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Tambm, em casos de graves prognatismos maxilares, est indicada esta cirurgia, pelos seus resultados estticos e, principalmente psicolgicos, quando no atualmente que se faz a cirurgia ortogntica com resultados muito mais estticos e animadores, alm de muito mais funcionais (Figs. 13 e 14). Evidentemente, esta manobra estar indicada, quando no houver indicao de uma osteotomia segmentar, com resultados clnicos muito melhores e at mais animadores, tanto sob o ponto de vista funcional quanto esttico. A anestesia dever seguir os princpios gerais, podendo ser quase sempre terminal infiltrativa. A inciso preconizada de Newman, devendo ser praticada antes da extrao dos dentes. As papilas so incisadas, sendo o retalho descolado e distendido, com o afastador de Farabeuf. Em seguida, realiza-se a extrao dos dentes, podendo ser realizada anteriormente a esta manobra, alveolectomia parcial em todos os dentes para facilitar a exodontia, impedindo assim que possam ocorrer fraturas na tbua ssea vestibular.

Figs. 13 e 14 - Tambm, em casos de graves prognatismos maxilares, est indicada esta cirurgia, pelos seus resultados estticos e, principalmente psicolgicos, quando no atualmente que se faz a cirurgia ortogntica com resultados muito mais estticos e animadores, alm de muito mais funcionais. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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A alveoloplastia realizada aps a exodontia dever ser praticada com a parte convexa da pina goiva, eliminando-se inicialmente as arestas sseas agudas e salientes, sendo que a quantidade de osso a ser eliminado varivel. H casos em que h necessidade de removerem-se grandes pores sseas e, em outros, apenas fazer-se um discreto alisamento do rebordo alveolar. Num outro tempo, lima-se a regio e faz-se irrigao com soluto fisiolgico no local, realizando-se em seguida a curetagem. Aps esta manobra, os retalhos so colocados em posio, sendo corrigidas suas superfcies gengivais e confeccionada sutura contnua festonada.

3. ALVEOLOPLASTIA INTRA-SEPTAL
Este tipo de alveoloplastia est indicado para todo e qualquer rebordo, no qual h necessidade da eliminao de grande quantidade de osso. Por esta tcnica, no so removidas as lminas sseas vestibulares ou palatinas, mas apenas uma pequena poro do septo interdental, um pequeno V (DEAN, 1936). Posteriormente, foi sugerida uma modificao na tcnica original, realizando-se a fratura das corticais labial e palatina (OBWEGESER, 1966) (Figs. 15).

Figs. 15 - Configurao esquemtica da alveoloplastia intra-septal, com a modificao sugerida por OBWEGESER, para casos de prognatismos graves da maxila. Retira-se pequena poro interna do septo interdental e posteriormente a fratura de ambas as lminas sseas vestibular e palatina.

A tcnica original consiste em retirar-se uma quantidade suficiente de septo interdental ssea e, em seguida, fraturar-se a lmina vestibular ssea com auxlio de dois descoladores, provocando uma fratura em galho verde na regio onde se encontra sua maior projeo e, atravs de uma compresso digital, aproxima-se as tbuas sseas, preservando desta maneira o peristeo e a irrigao local (Fig. 16).

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Fig. 16 Aspecto cirrgico da alveoloplastia pela tcnica de Dean, observando-se a colocao da broca, para a eliminao dos septos interdentais (Cortesia do Prof. Dr. Csar Benedicto F. Rodrigues). Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

Uma sutil modificao foi introduzida nessa tcnica, sendo utilizada uma broca para a realizao desta manobra, apenas diminuindo esta projeo pela compresso bi-digital, nunca utilizando os descoladores para realiz-la, pois segundo o autor, poderia ser praticada esta fratura em local inadequado, introduzindo esta modificao na tcnica original. Esta lmina ssea seccionada no retirada, mas comprimida de encontro lmina lingual, diminuindo bastante aquela salincia (RODRIGUES, 1994) (Fig. 16). Este osso, a opinio de vrios autores, ir funcionar como um enxerto autgeno, produzindo timo resultado, sem a eliminao de grandes pores de osso e peristeo (DEAN, 1938; MACKAY, 1964 e MEYER, 1966). Talvez o nico inconveniente desta tcnica seja esta lmina funcionar como irritante aos tecidos, sendo expulsa como sequestro, muito raramente. Isto traria srios problemas, tanto para o paciente, que ficaria sem rebordo, quanto para o profissional, que teria que lutar para promover outro rebordo para seu paciente (MARZOLA, 2000 e 2008).

4. ALVEOLOPLASTIA E PRTESE IMEDIATA


Inicialmente, todo paciente selecionado para instalao de prtese imediata, dever sofrer preparo preliminar cirrgico da boca, sendo que este preparo dever ser realizado aps todos os registros de importncia para a prtese (RODE, 1987). Quanto a estas cirurgias preliminares, duas escolas antagnicas debatem-se favorveis ou contrariamente, a primeira, da qual nos situamos partidrios, tem como importncia fundamental, o preparo preliminar da boca, consistindo na extrao dos dentes da bateria posterior, de pr-molar a molares, com alveoloplastia conservadora, de preferncia, para possibilitar correta moldagem da regio posterior (TAMAKI, 1964 e CERVEIRA NETO, 1987).

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A segunda escola, no faz esse preparo preliminar, praticando as extraes de todos os dentes no ato da colocao da prtese. Assim, so realizadas extraes dos dentes posteriores e anteriores, num mesmo ato cirrgico, com traumatismo muito grande para o paciente (RODE, 1987). No primeiro caso, so realizadas extraes dos dentes posteriores com alveoloplastia, como preparo prvio e, em seguida, com um prazo de aproximadamente trinta a sessenta dias para que ocorra a cicatrizao dessa regio, realizada a moldagem preliminar. A extrao dos dentes posteriores efetuada, para que seja possvel a moldagem mais ou menos perfeita, do fundo de sulco vestibular e, tambm, porque esteticamente, o paciente no ficar prejudicado. O paciente voltando, aps o tempo exigido, as prteses podero ser confeccionadas para sua instalao sendo realizado, ao mesmo tempo, um guia cirrgico, que consiste numa moldeira de resina incolor, que servir para orientar a quantidade de osso a ser eliminada pela transparncia dos elementos anatmicos comprimidos pelo mesmo. Assim, observa-se que, toda vez que colocado na boca, ele marcar, com uma isquemia, o local que necessita ser aliviado. A prtese poder, tambm, ser confeccionada totalmente em resina incolor, no havendo necessidade do guia cirrgico. o cirurgio, de comum acordo com o protesista, que dever determinar a quantidade de osso a ser eliminado, baseado num acurado estudo clnico e, principalmente nos modelos de estudo e radiogrfico. O protesilogo eliminar os dentes no gesso, sendo que a quantidade ressecada dever corresponder quantidade de osso a ser retirada. Da, o gesso ser apenas alisado. Tendo em mos o guia cirrgico, passa-se cirurgia, que consistir na extrao dos dentes anteriores, com alveoloplastia conservadora; em seguida, aps a sutura, que dever ser contnua festonada para possibilitar melhor cicatrizao, as prteses so instaladas, aconselhando-se ao paciente no retir-las dentro das primeiras 24 ou 48 horas.

PROCESSO DE REPARO
No processo de reparo normal, ocorre rpida reabsoro aps a extrao dos dentes, sendo que esta reduo continua por um perodo varivel de dez a vinte semanas, tempo observado tambm, para ocorrer o reparo clnico (JOHNSON, 1963). Aps 12 meses a mucosa que recobre os maxilares aparentemente normal. Com relao ao processo de reparo, e, colocaes de prteses imediatas, foram realizados estudos para observar a quantidade de reabsoro ocorrida nos maxilares aps alveoloplastias, tendo sido constatado, que rpida reduo ocorre em ambos maxilares, tanto na altura como na largura, aps a extrao e colocao de prteses imediatas (JOHNSON, 1964). Rpida reabsoro poder continuar, atravs do perodo do reparo clnico, com tempo varivel de 24 semanas.

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Comparando o grupo que realizou alveoloplastias, com aquele em que ocorreu um reparo normal, foi notado que nos primeiros a reabsoro foi apreciavelmente menor. O grupo tratado com alveoloplastia, tambm, mostrou menor mdia de reabsoro aps um ano, sendo que a mucosa que cobria o rebordo, tambm, se encontrava em timas condies. Com relao ao processo de reparo e alveoloplastia intraseptal, foi notado que ocorria reduo do processo alveolar, sendo apreciavelmente menor nas alveoloplastias conservadoras (JOHNSON, 1964). A reabsoro do processo alveolar em pacientes portadores de prteses imediatas, aps anlise com radiografias cefalomtricas, tambm, foi observada (FREITAS et al. 1969), concluindo os autores que a mdia de reduo na regio da snfise era de 3.05mm (medida linear vertical) e da rea era em mdia de 33 mm2, sendo que 74,4% do total de reabsoro ocorria nos trs primeiros meses aps as extraes. Manobras bastante delicadas podem, tambm, serem realizadas em mentoplastias, quando se procura o implante de biomateriais para facilitar o processo de reparo, notando-se a excelncia do resultado ps-operatrio nesses casos. Foram utilizados: a Biohapatita + BMP (GENPRO) + Osseobond (GENOX ORGNICO) + Aglutingeno (GEN-COL) + Membrana (GEN-DERM), materiais fabricados no Departamento de Bioqumica da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP com excelentes resultados.

HIPERPLASIAS DAS TUBEROSIDADES TUBEROPLASTIAS, REBORDOS SULCOS E PALATO


Observam-se, freqentemente, pacientes desdentados com tuberosidades grandemente aumentadas em volume, tanto em altura quanto em largura. Esta proeminncia do tber das maxilas, no permite adaptao perfeita da prtese ao nvel do fundo de sulco vestibular, no realizando, desta maneira, um selamento perifrico adequado. Este aumento de volume pode estar dirigido no sentido oclusal, lateral, ou ainda envolver totalmente a tuberosidade, da classificarem-se estas hiperplasias em: oclusais, laterais e totais. Pelo exame radiogrfico e clnico, pode-se constatar ainda se do tipo sseo ou fibromucoso. Para a cirurgia das hiperplasias sseas (tuberoplastias), tanto oclusais quanto laterais, de suma importncia um exame radiogrfico minucioso antes de ser iniciada a interveno, pois o seio maxilar, geralmente acompanha o contorno da hiperplasia. Assim, se no for tomada esta precauo, pode-se estabelecer uma comunicao bucosinusal. Assim que, alm das radiografias periapicais da regio, uma radiografia oclusal, dar a projeo lateral do seio maxilar. Esta cirurgia est indicada (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008): 1. Sempre que a hiperplasia lateral der tuberosidade do maxilar uma forma retentiva, pois a prtese no se ajustar zona

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chapevel, e o selamento perifrico ser deficiente com instabilidade da prtese. Alm disso, se o profissional tentar colocar assim mesmo a prtese, o trauma nessa regio ser considervel (Figs. 17 a 20). 2. Quando a hiperplasia oclusal der tuberosidade do maxilar uma altura que impossibilite uma correta dimenso vertical, ou mesmo a montagem dos pr-molares ou molares. Podem-se realizar cinco tipos diferentes de cirurgia para as hiperplasias da tuberosidade do maxilar (MARZOLA, 1997, 2000 e 2005): 1. Tuberoplastia oclusal ssea. 2. Tuberoplastia lateral ssea. 3. Tuberoplastia oclusal fibromucosa. 4. Tuberoplastia lateral fibromucosa. 5. Tuberoplastias totais, sseas ou fibromucosas. Todas estas cirurgias sseas seguem os mesmos princpios.

Figs. 17 e 18 (17) Hiperplasia oclusal fibromucosa da tuberosidade, notando-se a inciso em elipse e em profundidade para sua exrese. (18) A eliminao em elipse da fibromucosa, colocando a tuberosidade em perfeitas condies para receber a prtese. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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Figs. 19 e 20 (19) A sutura com a aproximao das bordas. (20) Aps uma semana quando da retirada dos pontos. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

Assim, a inciso dever ser realizada, contornando toda hiperplasia ssea, ou ainda, a realizao de um duplo Y na face oclusal da mesma. Aps o descolamento do retalho, a ostectomia dever ser realizada com pina goiva, removendo-se quantidade suficiente de tecido sseo, o suficiente para permitir perfeita instalao da prtese. Aps a ostectomia, os retalhos foram colocados em posio, eliminados os excessos e suturados. Para a tuberoplastia da fibromucosa, a operao consiste na eliminao do tecido mole hiperplsico, o suficiente para criar zona chapevel correta. Para isto, fazem-se duas incises acompanhando o rebordo em forma de elipse, com ngulos vivos e em profundidade a lmina do bisturi limitar o tecido em forma de cunha, que ser eliminado, sendo os retalhos aproximados e suturados (Figs. 21 a 25). Para a fibromucosa lateral, faz-se a elipse lateralmente, tambm, retirando todo o tecido em profundidade e suturando.

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Nas hiperplasias de tuberosidades totais da maxila, faz-se um tratamento misto, associando os tipos vistos anteriormente. Evidencia-se, tambm, em pacientes portadores de prteses h muitos anos, hiperplasias considerveis nos rebordos alveolares ou nos sulcos, que impedem e impossibilitam a colocao de uma nova prtese (Figs. 21 a 25), podendo provocar, tambm, inclusive, o aparecimento de alteraes malignas, devendo ser sempre eliminadas cirurgicamente, no antes de deix-la desinflamar completamente.

Figs. 20 e 21 Hiperplasias considerveis na regio do sulco lingual da mandbula ou vestibular, provocada por prtese total mal adaptada, ou com muitos anos de uso. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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Figs. 22, 23 e 24 Hiperplasias considerveis na regio do sulco lingual da mandbula ou vestibular, provocada por prtese total mal adaptada, ou com muitos anos de uso. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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Esta cirurgia est indicada, quando a hiperplasia for considervel, prejudicando a instalao de uma prtese, tanto no rebordo alveolar, quanto no palato ou no sulco (Figs. 22, 23 e 24), provocadas por prteses mal adaptadas, ou por prteses com cmaras de suco ou de vcuo e, que no raras vezes, poder inclusive, provocar neoplasias malignas (Figs. 25 e 26) (BARBOSA, 1959). Uma semana ou dez dias anteriormente cirurgia, retira-se a prtese para que ocorra diminuio da inflamao, visto tratar-se de uma hiperplasia inflamatria crnica. Para a remoo destas hiperplasias, de rebordo ou de sulco, provocadas por prteses mal adaptadas, ou ainda em rebordos muito reabsorvidos, faz-se a remoo total da mesma, com o auxlio de pontos de demarcao, ou ainda com as pinas de Allis (Fig. 27).

Figs. 25 e 26 - Hiperplasias considerveis na regio do sulco vestibular da maxila ou ainda provocada por uma cmara de suco. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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Fig. 27 - Para a remoo destas hiperplasias, de rebordo ou de sulco, provocadas por prteses mal adaptadas, ou ainda em rebordos muito reabsorvidos, faz-se a remoo total da mesma, com o auxlio de pontos de demarcao, ou ainda com as pinas de Allis. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

Para as hiperplasias de palato, provocadas por cmara de suco ou de vcuo, pode-se fazer a eliminao cirrgica com bisturi com seu descolamento completo, ou ainda atravs de bisturi eltrico e sua completa eliminao (Figs. 28 a 32).

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Figs. 28 a 30 Algumas prteses superiores realizadas anormalmente (28) com cmaras de vcuo, (30) com cmara de suco (29), alm de uma prtese que ficou na boca da paciente por mais de 5 anos sem ser retirada para higienizao. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

Figs. 31 e 32 Alterao no palato provocada por uma cmara de suco que depois de uma semana sem o uso da prtese regrediu quase que na sua totalidade. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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Pode-se utilizar ainda, a tcnica do retalho parcial (MOURA; GREGORY, 1974), que basicamente consiste numa eliminao em fatia, do processo hiperplsico inflamatrio. A exrese da rea hiperplsica pela eletrocirurgia admitida como a mais eficaz, porque produz pequeno sangramento, sendo a granulao rpida (SHIRA, 1958), contudo o resultado ps-operatrio mais complicado como se pode observar em algumas figuras. Aps tratamento de 27 pacientes pela eletrocirurgia e, sessenta pela exciso com bisturi e curetagem, pode-se afirmar que ambos os mtodos do bons resultados. O tempo mdio de cicatrizao foi de 30 a 33 dias para o primeiro grupo e, de 21 a 23 dias, para o segundo grupo (SCHMITZ, 1964). Um lado de cada leso foi eliminado por cada mtodo, sendo que a cicatrizao das reas cauterizadas requereu o dobro de tempo para sua epitelizao, sendo isso justamente o que ocorreu, tambm, nos casos que foram por ns tratados. Modificao na tcnica cirrgica destas hiperplasias de palato apresentada, suturando um filme plstico transparente, protegendo assim a zona cruenta, sob a qual foram realizados os curativos, obtendo bons resultados em dois casos tratados (VERRI; GRANDINI, 1971). Outra tcnica que pode ser usada com bastante eficcia com a broca de acabamento de prtese, desgastando-se toda a hiperplasia, quando discreta (Fig. 33).

Fig. 33 Outra tcnica que pode ser usada com bastante eficcia com a broca de acabamento de prtese, desgastando-se toda a hiperplasia, quando discreta. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

Podem, ainda, ocorrer casos de hiperplasias tanto sseas quanto fibrosas, em toda extenso do rebordo alveolar (MARZOLA, 1971 e KILLEY, 1974), causando transtornos, tanto estticos quanto psquicos para os pacientes, necessitando ser eliminadas como no caso de uma hiperplasia ssea mltipla.

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Quando, aps a eliminao de uma hiperplasia, a sutura promover uma perda muito grande do rebordo, pode-se utilizar tambm a tcnica de colocao de "Surgicel" (MARZOLA; EMERENCIANO, 1980), com resultados excelentes j aps 15 dias de ps-operatrio, podendo-se observar este fato em aprofundamento de sulco.

2. TRATAMENTO CIRRGICO DOS FRNULOS INTRODUO


As cirurgias dos frnulos so manobras realizadas com finalidade prottica, possibilitando melhor adaptao de uma prtese. Poder, tambm, ser praticada com finalidade ortodntica, ou ainda, como um recurso para a fonoaudiologia. Os frnulos podem ser classificados, de acordo com sua localizao em labiais superior e inferiores e linguais. Nos adultos, ou seja, naqueles pacientes que necessitam colocao de aparelhos protticos, o frnulo labial superior insere-se na poro mediana a cinco ou oito milmetros acima do rebordo gengival, entre a margem livre gengival e a prega da gengiva vestibular. O frnulo labial inferior insere-se, por sua vez, cinco a oito milmetros do rebordo gengival (SICHER; TANDLER, 1950 e MARZOLA, 1988, 1997, 2000, 2005 e 2008) (Figs. 34 e 35).

Fig. 34 - Inseres de frnulo labial. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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Fig. 35 - Inseres de frnulo lingual. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

Clinicamente, o frnulo labial hipertrofiado, observado como cordo fibroso que se estende at a crista alveolar, muitas vezes cruzando para o lado palatino ou lingual, unindo-se papila palatina, formando uma crista na linha mediana do palato (Fig. 36), ou ainda, com grande nmero de variaes e anomalias.

Fig. 36 Frnulo labial hipertrofiado, sendo notado como um cordo fibroso que se estende at a crista alveolar, muitas vezes cruzando para o lado palatino ou lingual. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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O frnulo lingual anormal (anquiloglosia) insere-se desde o rebordo alveolar at a extremidade da lngua, prejudicando, em parte, a fonao (MAGALHES; PINTO; GREGORI, 1975; SCHURR; BRASHER, 1976 e MARZOLA, 1988, 1997, 2000, 2005 e 2008) (Figs. 37 e 38).

Figs. 37 e 38 O frnulo lingual anormal (anquiloglosia), insere-se desde o rebordo alveolar at a extremidade da lngua, prejudicando, em parte, a fonao. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

O exame clnico deve ser complementado com exame radiogrfico da regio, a fim de constatar-se a existncia ou no de alteraes sseas ou resduos de raiz, que devam ser eliminados (WALTER, 1980 e MARZOLA, 1988, 1997, 2000, 2005 e 2008). A cirurgia das bridas cicatriciais, tambm, pode ser includa neste captulo, pois so formaes encontradas nos arcos dentais, provocadas por alteraes no processo de reparo da mucosa, por problemas do prprio rebordo, ou ainda provocadas por cirurgias mal conduzidas. Devem ser eliminadas, para possibilitar a correta instalao de uma prtese (MARZOLA, 1988, 1997, 2000, 2005 e 2008) (Fig. 39).

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Fig. 39 Brida cicatricial na mandbula. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

INDICAES E OBJETIVOS
As indicaes para esta manobra cirrgica, referem-se estritamente, quando da impossibilidade da colocao normal de aparelhos protticos, devido insero anormalmente grande destas estruturas anatmicas. Em determinados casos, estas formaes possivelmente tenham sido provocadas, por reabsores acentuadas dos rebordos alveolares. O objetivo principal da exrese dos frnulos e bridas referese exclusivamente possibilidade da colocao de prteses, sem qualquer traumatismo para o paciente, isto, evidentemente, nestas cirurgias com finalidade prottica. A remoo dos frnulos labiais e linguais, tambm, pode ser por indicaes ortodnticas e fonitricas, na grande maioria dos casos, devendo o cirurgio manter-se sempre atento s indicaes precisas tanto dos ortodontistas quanto dos foniatras.

TCNICA CIRRGICA
H trs procedimentos para realizar-se a cirurgia dos frnulos (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008): 1. Pela frenulectomia: remoo total do frnulo: 1.1 Tcnica do duplo pinamento e 1.2 Tcnica do pinamento nico. 2. Pela frenulotomia: secciona-se o frnulo, sem elimin-lo: 2.1 Tcnica da simples seco e 2.2 Tcnica da inciso em Z (Zetaplastia). 3. Pela reinsero do frnulo: mudar-se suas inseres.

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Dentro desta classificao, esto includas, todas as tcnicas para exrese ou seco dos frnulos ou das bridas cicatriciais. Alm destas tcnicas, existem outras j at padronizadas (FEDERSPIEL, 1933; L'HIRONDEL; ARANOWICZ, 1935 e WASSMUND, 1935), que praticam a resseco do frnulo e ostectomia, alm de outras (MATHEWSON; STEGEL; MCCANNA, 1966; CLARK, 1968; BARLETTA; ALBANO, 1977; KREJSA; KACLOVA; JANOTA, 1971; LASCALA; MOUSSALII, 1973 e GOODMAN, 1975). Todos os processos realizados para a cirurgia dos frnulos tambm so praticados para a cirurgia das bridas cicatriciais. Para estas cirurgias, alm do material e instrumental usado rotineiramente, h necessidade de duas pinas hemostticas tipo mosquito retas e um bisturi com lmina nmero 15. A anestesia empregada sempre a terminal infiltrativa, na base da alterao, tomando-se o cuidado de injetar a soluo anestsica lentamente, para evitar o edema que provocaria certa deformao no frnulo. Para o frnulo lingual, pode-se fazer inclusive, anestesia por compresso inicialmente, com os dedos polegar e indicador. 1. Frenulectomia: 1.1 Tcnica do duplo pinamento: Traciona-se o lbio superior ou inferior e, com auxlio de duas pinas hemostticas retas tipo mosquito, o frnulo pinado ao longo de suas inseres (Figs. 40 e 41). A primeira pina prender toda a extenso do frnulo em contato com a mucosa que recobre o processo alveolar, e a segunda, tomar toda a poro do frnulo em contato com o lbio. Dessa forma, as duas pinas ficaro com as pontas ativas prximas uma da outra, formando um ngulo reto.

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Figs. 40 e 41 - Frenulectomia tcnica do duplo pinamento, notando-se a colocao das duas pinas hemostticas tipo mosquito formando um ngulo reto. Depois de retirada da mucosa e, da sutura final, tanto para o labial quanto para o lingual. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

Utilizando-se um bisturi com lmina nmero 15, o frnulo seccionado, no espao compreendido entre a primeira pina e a mucosa do processo alveolar e entre a segunda pina e a mucosa labial. Dessa maneira, as duas pinas hemostticas saem com o tecido entre elas. Em seguida, sutura-se com trs ou quatro pontos a regio. Praticando-se esta tcnica, nota-se que oferece o inconveniente da presena de duas pinas hemostticas, que dificultam em parte, a visibilidade do campo operatrio, podendo, em conseqncia disso, a eliminao do frnulo ser incompleta, ou ainda, ser retirado tecido em demasia. Alm disso, na regio prxima crista alveolar, geralmente no h coaptao das bordas da ferida. Esta tcnica pode, tambm, ser aplicada para frnulos linguais. Pode, tambm, ser realizada, com bons resultados, para as bridas cicatriciais, tomando-se o cuidado de fazer uma boa desinsero da camada muscular profunda (Fig. 42).

Fig. 42 - Tcnica da bridectomia duplo pinamento, notando-se colocao das pinas hemostticas retas tipo mosquito. Eliminao da brida e divulso da mucosa adjacente. Depois da exrese da brida e a sutura final. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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1.2 Tcnica do pinamento nico: Traciona-se o lbio superior ou inferior do paciente e pinase o frnulo com pina hemosttica reta tipo mosquito, de modo que coincida com a bissetriz do tringulo formado pelo frnulo (Figs. 43 a 45).

Figs. 43 a 45 - Frenulectomia labial superior tcnica do pinamento nico, em paciente dentado portador de diastema. Colocao da pina hemosttica, tipo mosquito reta. As incises realizadas, seguida da exrese do frnulo, com a eliminao do cordo fibroso at a papila palatina. A sutura realizada e a colocao do cimento cirrgico para proteo das primeiras fases do processo cicatricial. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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Em seguida, afasta-se o frnulo para um dos lados, incisando-se junto ao rebordo alveolar, em forma de cunha, fazendo-se o mesmo no lado oposto. Mantendo-se o pinamento inicial e, j com a poro do rebordo incisada, faz-se o mesmo na regio correspondente mucosa labial. Assim, feita a exrese do frnulo, sem deixar vestgios de sua insero. Num outro tempo, as bordas da ferida so coaptadas aps divulso e, suturadas com trs ou quatro pontos interrompidos. Por esta tcnica, tem-se visibilidade total do campo, vendose perfeitamente a quantidade de tecido que est sendo eliminado, bem como a ferida fica completamente suturada. Esta tcnica , tambm, preconizada para frnulos labiais superiores, inferiores e linguais.

2. Frenulotomia:

2.1 Tcnica da simples seco: Geralmente, utilizada para frnulos linguais anormais (anquiloglosia), poder, no entanto, ser indicada para alguns casos de frnulos labiais, principalmente naqueles em que o cordo fibroso bastante delgado. Para esta tcnica cirrgica, traciona-se o lbio do paciente, ou tratando-se de frnulo lingual, o cliente dever fazer a tentativa de colocar a ponta da lngua no palato. Utilizando-se tesoura reta com ponto fina, faz-se seco rpida, exatamente na bissetriz do ngulo formado pela superfcie da mucosa labial e, a do rebordo alveolar, ou pela superfcie lingual e a do rebordo alveolar. Se houver necessidade, so efetuados dois pontos de sutura. Pode-se, logo aps a anestesia, fazer dois pontos de reparo com sutura e, a partir desta poro mediana, fazer a seco (Figs. 46 e 47).

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Figs. 46 e 47 - Frenulectomia lingual tcnica da simples seco, notando-se o caso clinicamente. A anestesia superficial, seguida da anestesia terminal infiltrativa na base do frnulo, lentamente, para no deform-lo. Os dois pontos de reparo, dados na poro mediana do frnulo e que serviro de referncia, durante toda a manobra cirrgica. Manobra da seco e, divulso, podendo-se observar o frnulo totalmente distendido, pelo tracionamento da sutura. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

2.2 Tcnica da inciso em Z - (Zetaplastia): Nesta tcnica, muito utilizada em cirurgia plstica, para evitar-se as incises lineares, que provocam problemas de cicatrizao, faz-se o tracionamento do lbio do paciente, para que o frnulo fique bem distendido, fazendo-se a demarcao do Z e, em seguida, inciso no seu longo eixo e, duas outras nas extremidades da primeira e, em sentidos opostos, ou seja, perpendicular ou obliquamente primeira inciso. A mucosa descolada junto s incises, rebatendo-se os retalhos e, distendendo-se o frnulo. Sutura-se com dois pontos nesses vrtices (Fig. 48).

Fig. 48 Tcnica esquemtica da Zetaplastia notando-se a facilidade com que o frnulo distendido, podendo-se observar tambm um frnulo anormal que prejudicaria a colocao da prtese, tendo-se optado pela frenulotomia, realizando-se a tcnica da inciso em Z ou zetaplastia. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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Esta tcnica tem a vantagem de no retirar o frnulo, distendendo-o apenas e, de no permanecer tecido cicatricial fibroso nesta regio, o que acontece, geralmente, com as outras tcnicas. muito utilizada, para a exrese de frnulos labiais superiores, inferiores e, tambm para as bridas cicatriciais. 3. Reinsero do frnulo (RIES CENTENO, 1934): Nesta tcnica, aps o tracionamento do lbio, so efetuadas duas incises paralelas, traadas lateralmente ao frnulo, de tal modo que cheguem em profundidade ao peristeo. Outra inciso perpendicular s duas primeiras, realizada na base do frnulo, completa o retalho (Fig. 49).

Fig. 49 - Reinsero do frnulo labial superior pela tcnica de CENTENO, vendo-se o frnulo anormal. As incises realizadas, com o descolamento do retalho e as suturas efetuadas nas partes laterais. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

Com destaca-peristeo, afasta-se o retalho em toda extenso do frnulo, descolando-o numa posio mais distante e superior da crista alveolar, aproximadamente meio centmetro acima de sua posio primitiva. Faz-se hemostasia pela compresso com gaze, suturando-se o retalho com dois pontos de cada lado das incises, a fim de mant-los em sua nova posio. O osso da parte inferior ficar exposto, havendo aps alguns dias a formao de tecido de granulao e completa reparao, ficando o frnulo numa posio mais superior anterior, possibilitando assim correta colocao da prtese.

3. TRATAMENTO CIRRGICO DOS TOROS INTRODUO


Os toros palatinos podem ser considerados, sob o ponto de vista clnico, como uma exostose ou protuberncia dura, slida, que varia, tanto em superfcie como em elevao, situada na interseo da sutura intermaxilar com a palato-maxilar (Fig. 50).

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Fig. 50 - Um tipo de toro palatino simples. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

Os toros mandibulares, tambm, podem ser considerados como uma exostose ou proeminncia ssea que se encontra na poro lingual da mandbula, geralmente, acima da linha miloioidea na regio dos pr-molares (Figs. 51, 52 e 53). Os toros palatinos foram descritos no incio do sculo XIX (JOSEPH FOX, 1918), entretanto, o maior mrito atribudo a GEORGE CARABELLI (1842), que fez uma anlise bastante profunda, sobre esta estrutura.

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Figs. 51, 52 e 53 Toros mandibulares salientes e simples em pacientes dentados, notando-se as duas protuberncias na altura dos pr-molares e as vrias exostoses em outra. Nesses pacientes, sua remoo seria necessria, caso houvesse prejuzo de sua fonao, caso contrrio no. Nota-se o magnfico toro mandibular de grandes propores, que inclusive dificultava a fonao da paciente, impossibilitando-a de adaptar sua lngua convenientemente na boca. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

Alguns dos primeiros investigadores associavam o toro palatino lues, sendo relatada como uma formao que ocorria normalmente, em muitos indivduos (DIDAY, 1850). Contudo, este autor ainda conclua que o toro era uma forma de exostose. Esta condio ainda descrita como uma falha de conformao (DUPLAY; FOLLIN, 1875), enquanto que o termo "torus palatinus" introduzido pela primeira vez na literatura (KUPFFER; BESSEL HAGEN, 1897). Esta alterao de pode ser citada como uma exostose palatina mediana (GAYRAUD, 1884), num artigo no qual cita um autor de nome TOIRAC. Este autor chama ateno ao fato de que, esta condio,

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tinha um crescimento espontneo e progressivo na regio da linha mediana do palato, sem qualquer sinal de malignidade. Ainda, esse mesmo autor concorda com TOIRAC e DUPLAY, que a protuberncia na linha mdia do palato, mais proveniente da conformao, de que uma manifestao de qualquer ditese mrbida. O assunto permaneceu obscuro, at a publicao excelente monografia, que abordava essa condio de maneira bastante sucinta. A primeira referncia sobre o torus nos arquivos da literatura mdica inglesa apresenta um estudo minucioso sobre o toro palatino diante da Royal Society of Medicine (GODLEE, 1909). Esta variao anatmica foi, tambm, observada e mencionada por vrios autores (LISSAUER, 1878; MERKEL, 1890; TARANETZKY, 1890; MORAL; KUEMMEL, 1922; HERBST; SPFFELDSTAEDT, 1928 e MILLER; ROTH, 1940). A literatura concernente s causas dessas formaes bastante controvertida (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008), incluindo: 1. estmulos funcionais (HOOTON, 1918; MATTHEWS, 1933; DRENNAN, 1937; HRDLICKA, 1940; WEINNAN; SICHER, 1947 e JOHNSON, 1959); 2. hereditariedade (CARABELLI, 1842; KORNER, 1910; WEIDENREICH, 1936; DRENNAN, 1937; KRAHE, 1949; LASKER, 1950; WOO, 1950; MOORREES, 1957; SUZUKI; SAKAI, 1960 e GOULD, 1964); 3. processo de crescimento contnuo (MILLER; ROTH, 1940; THOMA, 1950; ELLERTSON, 1969 e TOPAZIAN; MULLEN; CONN, 1977); 4. causas patolgicas, tais como a sfilis (CHASSAIGNAC; HUGUIER, 1950) e o raquitismo (LACHMANN, 1927) e, 5. desconhecida (REZAI; JACSON; SALAMAT, 1985). Os toros palatinos ocorrem freqentemente, em adultos de ambos os gneros (MILLER; ROTH, 1940; KOLAS et al., 1953; VIDIC, 1966; KING; MOORE, 1971; MAYHALL; MAYHALL, 1971; BERNABA, 1977; BALAEZ; DIAZ; PEREZ, 1983; CHEW, 1984; REICHART; NEUHAUS; SOOKASEM, 1988 e RENON et al., 1994), sendo mais comuns no gnero feminino que no masculino, sendo contrrio a esta opinio (HRDLICKA, 1940). No que tange idade, afirma-se que so freqentemente observados (STONES, 1954), iniciando seu crescimento na puberdade e aumentando rapidamente com a idade (MILLER; ROTH, 1940; KOLAS et al., 1953 e KING; MOORE, 1971). Com respeito freqncia desta alterao, a mdia de 20 a 25% numa determinada populao, de acordo com a maioria dos autores (BERNABA, 1977 e BALAEZ; DIAZ; PEREZ, 1983). A incidncia dos toros palatinos e mandibulares foi estudada em cem pacientes edentados totais, que receberam os aparelhos protticos na Clnica de Prtese Dental da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo (TAMAKI; MARZOLA; TAMAKI, 1971). Examinando clinicamente os modelos de estudo, concluram os autores que, para finalidade de planejamento de prtese total, h

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necessidade de verificar-se no modelo de estudo, o detalhe do toro, visto que o exame clnico acusa apenas os casos mais flagrantes. Verificou-se tambm que a incidncia do toro palatino superior a 20% e, que mais comumente encontrado que o mandibular (12%). Por outro lado, todos os aparelhos protticos totais foram confeccionados, sem interveno cirrgica, uma vez que no se constatou nenhum toro do tipo saliente. Numerosos estudos foram realizados em diferentes populaes, na sua grande maioria em crnios, a fim de ser constatada a presena de toro palatino (RENON et al., 1994). Assim, foram pesquisados em populaes diversas, tais como: 1. esquims (FURST; HANSEN, 1915; HOOTON, 1918; HRDLICKA, 1930; SCHREINER, 1931 e HRDLICKA, 1940); 2. aleutas (HRDLICKA, 1940 e MOORREES, 1951 e 1957); 3. ndios americanos (RUSSELL; HUXLEY, 1899; HOOTON, 1918 e 1930 e HRDLICKA, 1940); 4. chineses (MIYASITA, 1935 e MARUYAMA, 1937); 5. japoneses (AKABORI, 1939); 6. africanos (PERIER, 1933; DRENNAN, 1937 e HRDLICKA, 1940); 7. americanos (KOLAS et al., 1953; AUSTIN; RADFORD; BANKS, 1965 e SCHAUMANN; PEAGLER; GORLIN, 1970); 8. escandinavos (FURST; HANSEN, 1915 e MELLQUIST; SANDBERG, 1939); 9. italianos (HOOTON, 1918); 10. noruegueses (SCHREINER, 1931); 11. franceses e suos (PERIER, 1933); 12. alemes (GRIM, 1938 e REICHART; NEUHAUS; SOOKASEM, 1988); 13. chilenos (WITKOP; BARROS, 1952); 14. americanos (MAYHALL; MAYHHALL, 1971); 15. ndios brasileiros (BERNABA, 1977); 16. cubanos (BALAEZ; DIAZ; PEREZ, 1983); 17. tailandeses (REICHART; NEUHAUS; SOOKASEM, 1988) e, 18. brasileiros ((TAMAKI; MARZOLA; TAMAKI, 1971; RENON et al., 1994). Clinicamente, o toro palatino varia desde uma discreta salincia a uma grande proeminncia, podendo ocupar at dois teros do palato duro, ser simtrico ou no. Sua consistncia, bem como a dos toros mandibulares , em determinadas ocasies, de um osso esponjoso e s vezes de osso compacto, podendo tambm crescer de maneira muitas vezes avantajada (ELLERTSON, 1969). A mucosa que os reveste , geralmente, bastante delgada, quer pela presso interna exercida pelo tecido sseo, ou pela externa, provocada pela lngua ou pelo impacto dos alimentos (MILLER; ROTH, 1940; CHEW; TAN, 1984 e ECKLES; MILLER, 1988). Radiograficamente, os toros mandibulares aparecem como uma salincia ssea radiopaca, situada por lingual entre os caninos e os

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molares. Os toros palatinos na radiografia oclusal no so visveis, porm, quando da tomada de uma radiografia periapical da regio de molares superiores, uma sombra radiopaca dessa alterao quase sempre se projeta sobre aquela do seio maxilar, podendo parecer como exostose do antro. Com referncia aos toros palatinos e a confeco das prteses totais, observou-se que eles atuam como um fulcro, sobre o qual a prtese oscila tanto de um lado quanto de outro, como tambm de frente para trs (NAGLE; SEARS, 1965). Para o xito imediato da prtese, no necessrio o alvio da regio dos toros, porm observa que, com o tempo e o uso, a dentadura se assentar e a tendncia de exercer maior presso sobre a parte central do palato. Por este motivo principalmente, quando existe o toro, aquela maior presso tem duas conseqncias, como o aparelho tende a fazer bscula, tendo a linha mdia como ponto de apoio, perdendo assim, a estabilidade e, por outro lado, a prtese poder romper-se na linha mdia, devido flexo e reflexo durante a mastigao (SAIZAR, 1958). por isso que, na opinio de muitos autores, a regio dos toros dever ser aliviada (TAMAKI, 1971 e CERVEIRA NETO, 1987). Para outros, entretanto, desnecessrio este procedimento (BEESON, 1942), porm, em casos extremos, se os toros tenderem a crescer prejudicando a reteno da prtese, indica-se a eliminao cirrgica (SCHLOSSER; GEHL, 1957). Quanto aos toros mandibulares, tambm est recoberto por uma capa de tecido bastante delgada, sendo por esta razo muito sensvel, deve-se eliminar cirurgicamente (SWENSON, 1948 e MARZOLA, 1988, 1997, 2005 e 2008), ou quando no muito exagerado, apenas aliviado (TAMAKI, 1971).

INDICAES E OBJETIVOS
As indicaes cirrgicas so as seguintes (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008): 1. Para todos os tipos de toros, que possam interferir com a estabilidade de uma prtese total. 2. Para eliminar possveis dificuldades, no que diz respeito dico. 3. Para prevenir irritaes da mucosa, com possveis degeneraes para malignidade. Baseado nestas indicaes pode-se optar pela tcnica cirrgica que, quando bem realizada, no apresenta quaisquer complicaes no ps-operatrio (ARMBRECHT; SCHWETZ, 1964; GORE; MINN, 1968 e MARZOLA, 1988, 1997, 2000, 2005 e 2008). O objetivo desta cirurgia , sem dvida alguma, a possibilidade da instalao correta dos aparelhos protticos, pois numerosas tentativas tm sido realizadas, a fim de colocar-se uma prtese sobre um determinado tipo de toros. Todas elas resultaram em falhas, pois em alguns casos, a alterao aumentou de volume,

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deslocando completamente a prtese e em outros provocava movimentos acentuados de bscula. Sendo a mucosa que reveste a alterao bastante delgada, qualquer trauma ou irritao, poder provocar a degenerao da mesma, ou ainda alteraes no osso palatino, como uma osteomielite (PASQUAL; PASQUAL, 1968). Como o toro uma alterao que no apresenta capacidade de recidiva, sua remoo somente viria beneficiar, tanto o paciente quanto o profissional, tendo em vista uma colocao de uma prtese.

CLASSIFICAO E TCNICA CIRRGICA


Os toros palatinos podem ser classificados em achatados, pontiagudos, nodulares e lobulados (THOMA, 1969). Os toros mandibulares em unilaterais simples ou mltiplos e bilaterais, simples ou mltiplos. Os toros palatinos podem ainda ser classificados em pequenos, moderados e marcantes (MILLER; ROTH, 1940). Tanto para os toros palatinos quanto para os mandibulares, a seguinte classificao pode ainda ser adotada, como os salientes, mdios e discretos (TAMAKI; MARZOLA; TAMAKI, 1971). Os toros salientes so aqueles que devido ao seu volume aprecivel, interfere nos movimentos da lngua, na fonao e na fisiologia da mastigao, necessitando por isso mesmo, ser eliminado cirurgicamente. Considerase um toro mdio, aquele que apresenta certo volume que, contudo, no chega a interferir nos movimentos normais da lngua, na fonao ou na mastigao. Os toros palatinos mdios necessitam ser aliviados e os mandibulares ser contornados, isto , no englobado dentro da rea chapevel, a fim de se garantir a estabilidade das prteses. Os toros discretos so aqueles que apresentam pequenas salincias e, que no oferece nenhum problema na moldagem (TAMAKI; MARZOLA; TAMAKI, 1971 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Sessenta por cento (60%) dos toros palatinos encontrados foram considerados discretos; 40% do tipo mdio, no se constatando nenhum toro saliente. 90% dos toros mandibulares eram discretos; 10% do tipo mdio, no sendo encontrado nenhum caso do tipo saliente (TAMAKI; MARZOLA; TAMAKI, 1971 e MARZOLA, 2000, 2005 e 2008). Para a exrese desta alterao, podem ser seguidos os seguintes tempos operatrios (THOMA, 1969; DAVIS, 1979 e MARZOLA, 1988, 1997, 2000, 2005 e 2008): 1. Anestesia: Por bloqueio regional dos nervos palatinos maiores e nasopalatino, ou mesmo a anestesia terminal infiltrativa da regio, para a maxila. Para a mandbula, utiliza-se a anestesia por bloqueio regional dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal, complementada com anestesia terminal infiltrativa subperiostal (MARZOLA, 1999, 2005 e 2008). 2. Inciso: Podem ser empregados os seguintes tipos de incises para os toros palatinos, como a de DORRANCE (1929), que aconselha um

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duplo Y, traado na poro mediana da alterao, sendo aquela que apresenta melhores resultados devido ao amplo campo visualizado (Figs. VII. 27). CHRISTENSEN-BRADLEY traam uma inciso reta na linha mdia do torus, sendo contra-indicada. WINTER aconselha inciso semilunar unilateral. AVELLANAL prefere a inciso semilunar completa. Estes dois ltimos tipos, tambm podem ser utilizados, contudo, d-se preferncia inciso de DORRANCE (1929). Para os toros mandibulares a inciso dever ser realizada pouco acima da salincia, em linha reta, acompanhando a curvatura do processo alveolar, numa extenso ligeiramente maior do que a do osso a ser eliminado. Alm disso, poder ser ligeiramente curva com uma concavidade inferior. Em pacientes dentados, somente inciso de papilas, pela face lingual, de pr-molar a pr-molar, dependendo da extenso do processo (Figs. 54 e 55).

Figs. 54 e 55 (54) Tcnica cirrgica esquemtica pela tcnica da inciso em duplo Y. (55) Configurao esquemtica da eliminao de um toro mandibular. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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Figs. 56 e 57 Apresentao de extenso toro mandibular, prejudicando a fonao e a estabilizao da lngua, vendo-se detalhes da interveno. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

Com uma esptula nmero 7 ou destaca-peristeo de Mead, descola-se o retalho em toda a extenso, tomando-se muito cuidado para no dilacerar o mesmo nessa manobra, devido ao fato da mucosa encontrar-se bastante delgada. O retalho dever ser mantido afastado por fios de sutura, ou com afastadores adequados, com bastante delicadeza, para no traumatiz-lo. 3. Ostectomia: Essa manobra demorada e lenta, pois se deve eliminar esta exostose com bastante cuidado para no se perfurar o soalho das fossas nasais. Inicialmente, fazem-se perfuraes com broca de fissura ou esfrica, em toda sua extenso, a fim de diminuir a resistncia do osso, ficando assim, mais fcil sua remoo com cinzel presso manual, ou com martelo cirrgico. Para os toros mandibulares, pode-se tambm fazer perfuraes com broca, com a finalidade de diminuir a resistncia ssea que nesta regio considervel, retirando-se em seguida, com cinzel e martelo, ou ainda presso manual. Pode-se notar a magnfica sequncia de um toro mandibular de grandes propores (Figs. 56 e 57).

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Aps a eliminao do osso com cinzel, utiliza-se no local, a broca cirrgica esfrica multifacetada, com a finalidade de alisar-se perfeitamente a superfcie ssea. Ao mesmo tempo, faz-se irrigao com soro fisiolgico, para evitar-se o superaquecimento no local e, tambm, para eliminar esqurolas sseas que porventura possam ainda existir. Estes fragmentos, tambm podero ser removidos com o auxlio de curetas. Pode-se colocar uma prtese no local para fazer a conteno dos retalhos (Figs. 58 a 62). 4. Sutura: Aps a correta limpeza do local, os retalhos so colocados em posio, retirados os excessos e, suturados com fio de seda 3-0 ou Dexon 3-0. Quando realizada de maneira correta a tcnica cirrgica, geralmente, o ps-operatrio decorre sem eventualidades. Deve-se aconselhar o paciente para praticar boa higienizao bucal, alm de instru-lo com relao fisioterapia e antibiticoterapia.

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Figs. 58 a 62 - Apresentao de toro mandibular saliente, prejudicando inclusive a fonao do paciente e a estabilizao de sua lngua na cavidade bucal, vendose detalhes da inciso, descolamento do retalho, da ostectomia com vrios seccionamentos do toro e, o caso aps a eliminao e sua limagem e sutura final. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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4. APROFUNDAMENTO DE SULCO - SULCOPLASTIAS INTRODUO


O sucesso das prteses completas compatvel com a qualidade dos tecidos adjacentes. Alguns pacientes apresentam, extensas perdas ou ausncias do processo alveolar, mais pronunciadas no arco mandibular que nos maxilares, sendo tambm mais evidenciadas em pacientes idosos. Na grande maioria destes pacientes, a perda ssea pode ser atribuda: 1. uso prolongado de aparelhos protticos removveis. 2. reteno de dentes naturais na presena de extensas alteraes periodontais. 3. condies sistmicas, as quais podem resultar em osteoporoses. 4. acidentes ou cirurgias. 5. pacientes sem uso de prtese por muito tempo. Com a perda do rebordo alveolar, alguns msculos que se fixam em determinadas regies dos maxilares e da mandbula, tornam-se intimamente relacionados com as prteses. Assim, na acentuada reabsoro do processo alveolar ou sua perda, vrios mtodos cirrgicos podem ser freqentemente empregados, a fim de possibilitar melhor reteno desses aparelhos protticos nos rebordos alveolares. Desta maneira, tornam estes mesmos rebordos, compatveis com a colocao de prteses. Na grande maioria das oportunidades, o cirurgio e o protesista trabalham em conjunto, associando seus conhecimentos em benefcio do paciente, que realmente ir necessitar, e muito, dos mesmos. O protesista dever encaminhar ao cirurgio, todo paciente que apresenta excessiva perda ou ausncia do rebordo, impedindo, pois a correta estabilidade das prteses totais. Alm disso, a insero muito baixa do frnulo superior, ou muito alta do inferior, tambm, podero reduzir, ainda mais, aquele rebordo alveolar j bastante escasso. No exame que os dois especialistas devero realizar, os pacientes devero ser analisados de acordo com: 1. atitude mental. 2. estado fsico. 3. histria dental. 4. achados locais. Sucesso ou falha do tratamento est na dependncia da cooperao do paciente em aceitar sua responsabilidade no tratamento. 1. Atitude mental do paciente: Dever ser avaliada, para ser determinado o grau de aceitao e, colaborao do mesmo. Muitos pacientes, com suporte sseo desfavorvel para colocao de prteses, so muito idosos. O paciente dever compreender a extenso do processo, particularmente, a necessidade de longa observao ps-operatria. Preferentemente, o

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profissional dever obter declarao por escrito do paciente, de que aceita todos os riscos desta interveno. Pacientes que reclamam sobre o estado do processo alveolar, atribuindo a culpa aos profissionais que j o atenderam, no esto suficientemente preparados para esta interveno. O mesmo ocorre, com aqueles que no se interessam pelo dilogo, mostrando-se indiferentes. 2. Estado fsico do paciente: Dever ser cuidadosamente avaliado, para determinar qualquer limitao e se estabelecer o risco da cirurgia. Procedimento cirrgico poder ser comprometido, devido s limitaes fsicas do paciente. Perfeito conhecimento das condies do mesmo reduz os problemas ps-operatrios e, mesmo, os trans-operatrios. Algumas condies sistmicas contra-indicam o uso de prteses e outras tornam o prognstico desfavorvel, e ainda outras devem ser controladas antes da confeco das prteses. 3. Histria dental: Poder trazer qualquer conhecimento, sobre a etiologia das perdas dos rebordos alveolares. Quando relatada pelo prprio paciente, um bom mtodo, para verificarem-se suas condies psicolgicas. O prognstico desfavorvel, para pacientes histricos, bem como queles desdentados j h muitos anos. 4. Achados locais: Os exames pela palpao e visual determinam a resistncia dos tecidos moles e, as posies e extenses das fixaes dos msculos, bem como o contorno e a posio das apfises geni, linha miloiodea e, ainda a oblqua externa. Tecidos moles que revestem os maxilares ou a mandbula podem estar hipertrofiados ou grandemente deslocados, da a necessidade do exame acurado. Os vrios mtodos at hoje utilizados, para reconstruo dos rebordos alveolares, podem ser divididos em dois grupos: aqueles que realizam reconstruo do processo alveolar e aqueles que praticam aprofundamento de sulco. A literatura concernente s tcnicas cirrgicas mostra que as mesmas tiveram seu incio atravs de uma tcnica que praticava inciso horizontalmente ao rebordo alveolar, abrangendo inclusive o peristeo (KAZANJIAN, 1924). Esta mucosa permanecia livre, sendo suturada ao peristeo, enquanto que a outra mucosa livre era suturada atravs da pele, lbio e bochecha. As suturas eram removidas aps cinco dias. O autor empregava o mesmo mtodo para o lado lingual. O inconveniente desta tcnica era sua difcil execuo sendo a parte mais delicada a disseco do msculo do peristeo, sem provocar no mesmo qualquer trauma ou dilacerao. Existem regies nas quais quase impossvel realizar-se esta manobra, tais como na tuberosidade e na face lingual da mandbula. A prpria prtese do paciente foi tambm empregada para manter os msculos em sua nova posio, aps sua desinsero (BLUM, 1925). Usava ainda este autor, outra tcnica que consistia em realizar-se inciso sem atingir o peristeo, suturando o retalho na parte mais profunda da superfcie cruenta.

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Esta tcnica era semelhante primeira citada anteriormente (KAZANJIAN, 1924), variando apenas o tipo e o local da inciso, entretanto, a dificuldade para dissecar o peristeo continuava. Numa outra tcnica cirrgica era realizada uma inciso sobre a crista alveolar e, aps ser dissecada a mucosa, tanto na poro vestibular quanto na lingual, suturavam-se estes retalhos numa posio mais inferior, colocando-se por sobre eles uma prtese de conteno. Esta tcnica era bem mais simples de ser realizada, atingindo muito bem sua finalidade (SMEDLEY, 1941). Uma inciso horizontal na mandbula, aproximadamente a 1,5 centmetros da crista do rebordo alveolar, era praticada na mucosa do lbio, sendo que na regio correspondente aos pr-molares faziam-se duas incises verticais, at ser atingida a crista do rebordo alveolar. A mucosa era descolada, o retalho colocado contra o osso e suturado com fios absorvveis no tecido abaixo do novo sulco. Um tubo de borracha de um centmetro era colocado no novo sulco e mantido em posio atravs suturas interrompidas pelo mento at a pele, sendo amarradas em outro tubo de borracha colocado na parte externa. Aps 11 dias estes tubos eram removidos. Esta cirurgia no era realizada para o lado lingual da mandbula, requisito este importante, para dar estabilidade prtese inferior, impedindo que fosse deslocada pela lngua em posio funcional (GODWIN, 1947). A partir de 1950, surgiram vrios trabalhos (COOLEY, 1952; LEWIS, 1952; TRAUNER, 1952; BRADLEY, 1953; CLARK, 1953; COLLET, 1954; CALDWELL, 1955; SHEA; WOLFORD, 1955; BEAR, 1958; PEKARSKY, 1959 e DALPONT, 1960), todos eles fazendo determinadas inovaes em suas tcnicas, que na grande maioria no passavam de pequenas modificaes introduzidas nas tcnicas anteriormente citadas (principalmente naquela de KAZANJIAN, 1924). Aparecem a seguir, j na dcada de 1960, tcnicas que utilizavam prteses pr-fabricadas para conteno do retalho (BUISSON, 1960); tcnicas que utilizavam tubos de borracha (BAURMARSH et al., 1962 e EDLAN, 1962); tcnicas que usavam o guia cirrgico para conteno dos retalhos (WAITE, 1962); tcnicas que mantinham o guia cirrgico em posio atravs parafusos metlicos de vitallium de seis milmetros (KOSLIN, 1963); e, aquelas que preconizava a instalao de guia cirrgico mantido em posio por meio de fios metlicos (YRASTORZA, 1963). Destaque todo especial deve ser dado, tambm, s tcnicas que empregavam os implantes aloplsticos para o aumento do rebordo alveolar, j a partir de 1963 (BROWN et al., 1963; SMALL et al., 1964; GATEWOOD, 1968; CRANIN, 1970; BJORLIN et al., 1971; TOPAZIAN et al., 1971; PIERCE et al., 1987 e MATTSSON et al., 1990). So encontradas ainda as tcnicas de outros autores que, como muitos daqueles j anteriormente citados, praticavam a imobilizao do retalho utilizando-se de tubos de borracha ou de guia cirrgico, ou ainda apenas de sutura (BOLENDGER; SWENSON, 1963; DE HANSEN, 1963; KRAMER; KELNER, 1963; LEWIS, 1963; ORLEAN; MALLON, 1963; BERGENHOLTZ et al., 1965; HOWE, 1965; HEARTWELL;

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PETERS, 1966; MACINTOSH; OBWEGESER, 1967; SAINT PASTEUR, 1970 e CARVALHO, 1980), alm de modificarem determinadas tcnicas, apenas quanto ao tipo de inciso, tanto para o lado vestibular quanto para o lingual, a fim de promover, segundo eles, melhor aumento do rebordo e, conseqentemente, melhor ps-operatrio. Deve-se, isto sim, simplificar mais as tcnicas, do que tornar o assunto ainda mais complexo, que aquilo que exatamente conseguiram fazer, at aquele momento. Outras tcnicas foram desenvolvidas e aprimoradas, com a realizao de enxertos livres de pele sobre a regio exposta (SANDERS; COX, 1945; REHRMANN; PELESN, 1965; PROWLER, 1967; LANEY et al., 1968; PELTIER; MARCELLO, 1968; ANDERSON et al., 1969; ARAMANY et al., 1970; BLACK; MORRE, 1970; MARKOWITZ et al., 1971; STEINHAUSER, 1971; MOLLER; JOLST, 1972; YRASTORZA, 1976; SAMIT; POPOWICH, 1982 e HILLERUP, 1987), apesar desta mesma manobra cirrgica, j haver sido inicialmente praticada (WEISER, 1918), sendo que recentemente, tem-se utilizado o enxerto de pele psauricular, para a reconstruo da regio vestibular (EPPLEY; MCBRIDE; SADOVE, 1992). Enxertos de mucosa, retirada de tecidos prximos regio, tambm, tm sido utilizados com relativo sucesso (PROPPER, 1964; GOLDBERG, 1967; STEINHAUSER, 1969; HALL; O'STEEN, 1970; HALL, 1971; MALONEY et al., 1972; TIDEMAN, 1972; SANDERS; STARSHAK, 1975 e CARVALHO, 1989). Aps esta anlise da literatura, pode-se concluir que o aprofundamento de sulco deve ser considerado como cirurgia de rotina nos consultrios odontolgicos, haja vista o grande nmero de pacientes que se apresentam sem, ou com escasso rebordo alveolar. Contudo, as indicaes devem ser perfeitamente observadas, considerando-se aqueles fatores j anteriormente citados, alm da tcnica cirrgica preconizada, a qual deve ser o menos traumtica possvel, em virtude de que futuramente sobre aquela regio, dever ser colocada uma prtese. Alm disso, deve-se considerar que so manobras que sero executadas em pacientes j em idade avanada. Realmente, se forem observadas perfeitamente as tcnicas recm-citadas, todas elas no passam de simples cirurgias de direse e sntese, procurando o afastamento dos tecidos adjacentes, a fim de promover a confeco de um rebordo mais amplo, com indiscutveis vantagens para a colocao de uma prtese. Expansores e enxertos sseos tambm tm sido muito utilizados, mais recentemente, para aumento de rebordos, com resultados bastante aceitveis (LEAKE, 1974; TOPAZIAN, 1975; BOYNE et al., 1985; HABETS, 1987 e QUAYLE et al., 1990). Crescente nmero de outros autores, ainda se preocupa com o problema, estudando, tanto os rebordos alveolares quanto as tcnicas cirrgicas, procurando renov-las, alm da utilizao de outros materiais, enxertos e mtodos alternativos de fixao, implantes osseointegrados, de tal modo que o beneficiado sempre dever ser nosso paciente (HOFER; MEHNERT, 1964; TRAUNER, 1965; HAMACHER;

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FREDRICKSON, 1968; MEHNERT, 1970; MOORE, 1970; GUERNSEY, 1971; LYE, 1971; MILLER, 1971; STARSHAK, 1971; TIDEMAN, 1971; VERNE, 1971; SCHUMACHER; IVNKIEVICZ, 1972; LIKEMAN; WATT, 1974 e 1974; MARZOLA; LIMA, 1975; WILKIE, 1975; GROSS; TOPAZIAN, 1978; ATWOOD, 1979; ROSENQUIST, 1979; MARZOLA; EMERENCIANO, 1980; GONGLOFF et al., 1986; WATSON, 1987; CAWOOD; HOWELL, 1988; GHGUREVIC et al., 1988; HILLERUP; SOLOW, 1990; HOPPER; POKER, 1990; TAHER, 1990; FUSELIER; PEARSALL, 1991; HABERS et al. 1991 e LEW et al., 1991). O aumento de rebordos utilizando a hidroxiapatita tem mostrado uma grande evoluo, contudo, deixam ainda muito a desejar, devendo muitas outras pesquisas ainda, serem realizadas neste campo (BLOCK et al., 1987; FRAME, 1987; HOLMES; HAGLER, 1987; HOLMES; ROSER, 1987; MEHLISCH et al., 1987; TEN BRUGGENKATE et al., 1987; VANASSCHE et al., 1988; BROOK; LAMB, 1989 e 1991; COLLINS, 1989; MUNHOZ DOS SANTOS; RALDI, 1989; MALONEY et al., 1990; PIECUCH et al., 1990; WEINER et al., 1990; BELTRO; REYES, 1991; COSTANTINO et al., 1991; DEEB et al., 1991; EIK et al., 1991; ENGELKE et al., 1991; HARLE; KREUSCH, 1991; HOTZ, 1991; KURIHARA et al., 1991; SCHLIEPHAKE et al., 1991; GONGLOFF, 1992 e MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008). No se pode nunca esquecer de que os implantes sseos integrados atualmente vieram para ficar, tendo em vista a qualidade dos mesmos, bem como a tcnica com que so implantados. Isso tudo aliado competncia dos profissionais especialistas nesta rea, que cada vez mais se conscientizam da necessidade de estudar, pesquisar, alm da realizao de cursos para se atualizarem constantemente. Entretanto, no porque existem os implantes que praticamente resolveram os problemas dos desdentados, que so abandonadas completamente as tcnicas pr-protticas h muito idealizadas e colocadas em prtica, para serem resolvidos os problemas da populao mais carente. No se pode jamais deixar de lado que nem todos no Brasil tm condies financeiras para a colocao de implantes os mais diversos, nem os mais acessveis, para serem resolvidos todos seus problemas funcionais e estticos.

TCNICA CIRRGICA
Pode ser dividida, com finalidade apenas didtica e, para melhor compreenso em duas fases (MARZOLA, 2000, 2005 e 2008): 1. Fase pr-cirrgica e 2. Fase cirrgica. 1. FASE PR-CIRRGICA. Para todos pacientes, evidentemente, dever ser realizado exame clnico e de observao geral, a fim de se verificar as condies gerais do mesmo, tais como a atitude mental e as condies psicolgicas, bem como o estado da mucosa do rebordo residual, alm das inseres musculares.

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Aps exame clnico e radiogrfico, seleciona-se moldeira de estoque indicada para o caso, assim como se plastifica quantidade suficiente de godiva para a moldagem. Esta dever ser executada de tal modo que tenha suficiente sobre-extenso da rea do rebordo principal, para as inseres musculares. Tem-se, com esta moldagem, ampla viso da rea do rebordo aproveitvel e, tambm, dos tecidos que sero tratados pela cirurgia. Quando o molde no se apresenta perfeito, so realizadas as correes com godiva de baixa fuso. Obtido o molde, vaza-se no mesmo, gesso pedra, para obter-se um modelo que passar denominar-se "modelo de anlise" ou de estudo, no qual ser realizado o planejamento da futura cirurgia. O planejamento cirrgico dever seguir os seguintes princpios: 1. delimitao da rea total e real do rebordo residual. 2. demarcao de todas as inseres muscular e suas reais zonas. 3. determinao, no modelo de anlise, do limite e aprofundamento dos sulcos. Os dois primeiros itens so possveis, pois estando junto com o paciente, examina-se o caso com acurado cuidado, zona por zona, e com o auxlio de um lpis dermatogrfico, assinala-se no modelo aquilo observado na boca. Graas a este cuidado, possvel saber-se at que ponto, podem-se aprofundar os sulcos. Aps o estabelecimento do limite de aprofundamento, fazem-se sulcos, empregando instrumento de ponta ativa, sulcos esses necessrios apenas para registrar no modelo de anlise, o planejamento feito. Com o modelo de estudo preparado, escolhe-se a moldeira de alginato e procede-se duplicao do mesmo. Assim, o profissional estar em condies de proceder preparao do modelo, para construir guia cirrgico de conteno, de resina acrlica. Evidentemente, anteriormente a esta etapa, deve-se proceder ao aumento da rea chapevel, desgastando-se no gesso as zonas de inseres dos tecidos mveis, at os limites admitidos. Estando pronto o modelo de trabalho, faz-se adaptao de duas lminas de cera rosa nmero 7 sobre a rea de trabalho. Terminada a ceroplastia, devese incluir em mufla e condensar-se resina acrlica incolor, procedendo-se em seguida polimerizao da mesma, que poder ser numa temperatura de 75 graus centgrados durante nove horas. 2. FASE CIRRGICA. Uma vez o paciente em posio adequada, executam-se inicialmente as provas laboratoriais de tempo de sangramento, coagulao, dosagem de hemoglobina e tomada de presso arterial e pulso. Obtidos os resultados desses exames, o paciente j em condies de ser submetido cirurgia, com todo o material e instrumental em condies, passa-se ao ato cirrgico, efetuando a anestesia de acordo com as indicaes precisas, quer seja para maxila ou para mandbula.

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Uma tcnica que apresenta bons resultados, com ligeiras modificaes consiste no seguinte em manter-se inicialmente o paciente em posio de relao cntrica, para delimitar-se corretamente a inciso e, verificar-se a mucosa mvel e a inserida, pois exatamente na juno das duas que ser praticada a inciso, tanto na superfcie vestibular quanto na lingual (para a mandbula) (ARRUDA, 1965). Tomando o ponto de referncia citado anteriormente, praticam-se incises no sentido perpendicular ao plano sseo, at atingir a extenso pr-determinada. Concluda a inciso, tecidos moles so descolados do osso, afastando-se todo conjunto at o limite determinado no planejamento. Nesta fase da operao, tomam-se as devidas precaues, para evitar-se o trauma ou dilaceraes do peristeo. Aps esse descolamento, pode-se suturar a mucosa correspondente regio labial, em sua posio mais inferior (com relao mandbula) ou superior (com relao maxila), em toda a extenso da inciso, para auxiliar o processo de reparo. Estas suturas no devero ser realizadas com tenso, pois poderiam provocar deiscncia das mesmas e futura necrose do retalho. Deve ser introduzido, em seguida, o guia cirrgico de conteno de resina incolor na regio, para verificao do aprofundamento do sulco e se coincide com a extenso da base de conteno. Poder, tambm, ser aqui realizada colocao de tubo de borracha, como j o foi preconizado (GODWIN, 1947) alm de outros autores, com suas vantagens e desvantagens, sem a necessidade da colocao do guia cirrgico. Aps a prova com o guia cirrgico, manipula-se pequena quantidade de pasta zincoenlica, com a qual se realiza um verdadeiro reimbasamento da base de conteno de resina, cuja pasta, alm de proteger a regio cruenta, favorecer a adaptao da base. Convm citar que, aps a moldagem com a pasta, a base de conteno no dever ser retirada, para evitar-se qualquer movimentao, pelo menos nas primeiras 48 horas da operao. No se corre, assim, o risco de excessiva espessura da base, pela adio de pasta, pois se deve tomar o cuidado de efetuar orifcios na base de conteno de resina, para permitir o perfeito escoamento do material em excesso. Em se tratando de fixao da base de conteno de resina na mandbula, alm do procedimento mencionado acima, deve-se tambm utilizar dispositivo de fixao externa, atravs de fios de ao inoxidvel (2-0), para a ligadura. Este artifcio necessrio na mandbula, pois a reteno da base de conteno de resina, pela simples adeso da pasta no suficiente, devido saliva e, os exsudatos do sangue impedirem que a pasta seja contida numa superfcie relativamente seca e em ntimo contato com os tecidos. Para conseguir-se a fixao final, da base de conteno de resina na mandbula, por meio de fios de ao inoxidvel, deve-se proceder da seguinte maneira: com a base de conteno em sua posio, aproximadamente na altura das regies dos forames mentuais, introduzse conjunto agulha-fio de ao perpendicularmente e tangenciando, de

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dentro para fora, a borda externa e interna da mandbula (com agulha de Reverdin). Alcanada a superfcie externa da face, que j havia sido previamente anestesiada, introduzem-se as extremidades dos fios at ultrapassarem os biseis das agulhas. Completada a remoo das agulhas pelo lado externo, traciona-se o fio pelas extremidades at que a base de conteno de resina seja mantida em seu lugar, pela fora de trao. Para completar as amarrias, devem-se selecionar dois botes mdios e, atravs de seus orifcios passarem os quatro extremos do fio de ao, levando-os at tocar a pele, ou ainda podem-se substituir esses botes por rolos de gaze, com menos vantagens. Por razes estticas e preventivas, cobre-se cada lado da face com gaze e esparadrapo. Todos pacientes, tanto para aprofundamento de sulco da maxila, quanto da mandbula, devero permanecer com as contenes durante 14 dias, sendo que aps esse perodo devero ser removidas, apresentando a regio aumento considervel da rea chapevel. No caso de haver sido usado apenas tubos de borracha, devero ser retirados aps aproximadamente dez dias. Pode-se notar nos primeiros dias, edema acentuado da regio, bem como o paciente queixa-se de fortes dores; contudo, esses sinais e sintomas vo diminuindo com o passar dos dias. O tratamento dever ser complementado com antibiticos, antiflogsticos, analgsicos e fisioterapia. Esta tcnica cirrgica (ARRUDA, 1965), com algumas modificaes introduzidas (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008), alm de outras (MACHINTOSH; OBWEGESER, 1967), uma variao de outras tcnicas (SMEDLEY, 1941 e FRALEIGH, 1959), diferindo destas outras, por fazer as incises vestibular e lingual eqidistantes da crista alveolar, no realizar suturas, sendo esta modificao por ns introduzida (MARZOLA, 1997 e 2005) e depois colocar a prtese de conteno. Esta tcnica apresenta (ARRUDA, 1965) vantagens, se for seguida de maneira correta, obedecendo todos os requisitos essenciais, pois de fcil execuo e clinicamente aceitvel, no requerendo, para realiz-la, especializao cirrgica, estando, portanto, ao alcance de todos profissionais. Pode-se, portanto, afirmar que o prognstico aceitvel, e mesmo bastante razovel. Contudo, somos de parecer que deve haver uma especializao, para poder-se realizar este tipo de manobra cirrgica. Modificaes foram introduzidas na conteno, realizandose a fixao interna com fio de ao, sem a retirada do fio de ao externamente. No havia assim, a necessidade da colocao dos botes ou gaze, diminuindo em muito o trauma externo, causado pelas outras fixaes e contenes (MACHINTOSH; OBWEGESER, 1967). Esta modificao foi posteriormente, tambm, alterada com vantagens, por tambm, fixar os tecidos divulsionados na conteno interna e por realizar uma perfurao atravs da prtese de conteno, do osso com fio de ao, o que no realizam os outros autores (MOORE, 1970). A primeira modificao apresenta vantagens, contudo, a transfixao da prtese e do osso com fio de ao poderia causar danos graves ao paciente.

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Outra tcnica est sendo colocada muito em prtica, hoje em dia, com resultados muito animadores, levando muitos profissionais a realiz-la de maneira muito eficiente (KETHLEY; GAMBLE, 1978) (Figs. 63 a 66), sendo j colocada muito a muito em prtica, tanto na Faculdade de Odontologia de Bauru da USP (MARZOLA, 1997), como por outros autores (CARVALHO et al., 1989 e 1991 e THIES; SAGER, 1991). Com o advento cada vez mais aprimorado dos implantes osseointegrados, praticamente essas cirurgias esto tendendo a cair num desuso quase que total.

Figs. 63 e 64 - Configurao esquemtica da tcnica de KETHLEY; GAMBLE, notandose um corte sagital da mandbula, com o lbio em sua posio normal. Esquematicamente nota-se a inciso realizada na mucosa labial, prxima ao vermelho do lbio e, medialmente aos forames mentuais e o descolamento de toda essa mucosa. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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Figs. 65 e 66 - Dois casos clnicos em que foi utilizada a tcnica de KETHLEY; GAMBLE para a sulcoplastia. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

Esta tcnica (KETHLEY; GAMBLE, 1978) consiste, basicamente, na inverso dos retalhos mucoso e peristico. Assim, observando-se a mucosa naturalmente (Figs. 63 a 66), faz-se uma inciso realizada na mucosa labial, medialmente aos forames mentuais, com lmina de bisturi nmero 15, assim como o descolamento do peristeo. A mucosa labial descolada suturada na parte mais profunda do sulco, com fio polyvicril 4-0. O peristeo tambm descolado e, suturado inversamente na superfcie labial, da o nome de retalho invertido (Figs. 67 a 71).

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Figs. 67 a 71 (67) Esquema em que se nota o descolamento do peristeo para ser suturado na mucosa labial. (68 e 69) Esquematicamente e em detalhes observa-se a sutura do peristeo mucosa labial e, da mucosa labial na poro mais inferior do sulco, para a criao do novo sulco vestibular. (70) Um aspecto cirrgico da inciso e do descolamento do retalho mucoso. (71) O descolamento da mucosa labial e do peristeo. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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Figs. 72 a 75 - Aspecto da sutura final do peristeo mucosa labial e da mucosa labial na poro mais inferior do rebordo, para a criao de novo sulco vestibular em dois casos diferentes. (74 e 75) Um dos casos antes e aps 30 dias, notandose o reparo perfeito do local, bem como a recuperao do rebordo alveolar (Caso gentilmente cedido pelo Prof. Dr. Joo Andrade Garcz Filho). Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

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O resultado dessa tcnica bastante aceitvel podendo-se notar isso pelos resultados observados aps 30 dias (Figs. 74 e 75). Esta tcnica, apesar de bons resultados, sofre crticas de muitos autores e professores, pelo seu ps-operatrio, pois afirmam que h uma grande retrao da mucosa e do peristeo deslizados. Este fato, no ocorreu nos casos que tivemos oportunidade de realizar e acompanhar (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008). Pode-se ainda usar um material biolgico, o Surgicel para ajudar na cicatrizao do local do aprofundamento de sulco com resultados bastante aceitveis, principalmente no caso de eliminao de hiperplasias de rebordo (Figs. 76 a 81).

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Figs. 76 a 81 - Aspectos cirrgicos da aplicao do Surgicel para facilitar a cicatrizao em remoo de hiperplasias com a finalidade de se aumentar o rebordo alveolar inferior. Fonte: Acervo do Prof. Dr. Clvis Marzola.

Estes so, pois os tipos de tcnicas cirrgicas, com finalidade prottica que pretendamos apresentar, alm das consideraes de ordem geral, classificaes, indicaes e objetivos de cada uma delas. Os processos apresentados no so novos, como j afirmamos anteriormente, pois so usados pela grande maioria dos cirurgies desde h muitos anos, contudo, eram colocados sempre isoladamente, sem as indicaes e tcnicas precisas que requeriam cada tipo. Evidentemente, coletados numa nica matria, tornou-se mais claro seu estudo, sendo, pois este o objetivo desta obra.

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