NEUMONIA DEL ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Definicin: Es una infeccin aguda del pulmn producida por una bacteria, en un individuo que no ha estado hospitalizado en los ltimos 30 das ni en las 72 horas previas a la aparicin de los sntomas. Se caracteriza por fiebre de inicio sbito, dolor pleurtico y tos. Puede afectar a individuos de todas las edades. Los agentes etiolgicos ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. Son menos frecuentes Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Legionella sp y Staphylococcus aureus. Evaluacin y Diagnstico: El examen clnico puede ser muy sugestivo, sobre todo si el cuadro es muy agudo, con fiebre alta, tos, dolor torcico tipo pleurtico y soplo tubrico. Sin embargo, muchas veces falta una o varias de estas caractersticas, sobre todo en pacientes diabticos, inmunosuprimidos o ancianos. En estos casos, el diagnstico se basa en la historia clnica y los hallazgos radiolgicos. Historia: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Inicio abrupto (a veces menos de 24 horas). Fiebre que puede llegar a 40C, escalofros. Tos exigente, con esputo purulento. Dolor torcico de tipo pleurtico. Disnea. Sntomas generales como: Postracin, dolor somtico y sudoracin.

Examen Fsico: 1. 2. 3. 4. 5. Taquipnea: Frecuencia respiratoria > 30 por minuto. Fiebre > 37.8C. Taquicardia > 100 por minuto. Uso de msculos respiratorios accesorios, aleteo nasal. Auscultacin torcica: Crpitos pulmonares localizados, soplo tubrico.

Exmenes Auxiliares: 1. Radiografa de trax: Es indispensable para evaluar un paciente con sospecha neumona; en forma caracterstica, la radiografa muestra un infiltrado o consolidacin, en algunas ocasiones con broncograma areo. 2. Hemograma: La presencia de leucocitosis y/o desviacin izquierda sugiere etiologa bacteriana. 3. Coloracin Gram del esputo: Puede ser til para orientar el tratamiento inicial; existen varias dificultades con la interpretacin de esta prueba, sobre todo si se hace mal la coloracin; para que la muestra sea evaluable (que pueda considerarse que proviene de va area baja), debe contener ms de 25 polimorfonucleares y no ms de 10 clulas epiteliales, con campo de baja resolucin. 4. Coloracin del esputo con Giemsa y dosaje de LDH en sangre, estn indicados en pacientes con infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), especialmente si no reciben profilaxis, para descartar la posibilidad de infeccin por

Pneumocystis carinii. Diagnstico Diferencial: 1. 2. 3. 4. 5. Bronquitis aguda. Tuberculosis. Exacerbacin de una bronquitis crnica. Embolia e infarto pulmonar. Cncer de pulmn.

Tratamiento: General: 1. La ingesta de lquidos es importante para reponer los que se hayan perdido por la sudoracin y mejorar la eliminacin de secreciones. 2. Reposo. Farmacolgico: 1. En pacientes menores de 60 aos, sin historia previa de enfermedad pulmonar crnica, los grmenes ms comunes son S pneumoniae y M pneumoniae; el antibitico de eleccin es Eritromicina; otros agentes eficaces se encuentran listados en la Tabla; a pesar de ventajas potenciales, como mejor tolerancia o facilidad de uso, ninguno de ellos ha demostrado ser ms eficaz que Eritromicina para el tratamiento emprico inicial. 2. Si el paciente es fumador menor de 60 aos de edad, tambin debe considerarse la posibilidad de H influenzae o M catarrhalis, por lo que debe utilizarse un antibacteriano que sea efectivo contra estos grmenes; puede emplearse Azitromicina (ver Tabla). 3. En el paciente mayor de 60 aos o en el paciente con enfermedad pulmonar crnica, diabetes, insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal, el germen ms comn sigue siendo el S pneumoniae, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de otros grmenes: H influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella, M pneumoniae y S aureus; en estos casos el antibitico de eleccin es alguna cefalosporina de segunda generacin (Axetil cefuroxima o Cefaclor), Trimetoprim + sulfametoxazole, Amoxicilina + Inhibidor de betalactamasa o Ciprofloxacina; se debe aadir Azitromicina (500mg cada da por cinco das) si se sospecha que puede haber infeccin por Mycoplasma; otras alternativas pueden ser las nuevas quinolonas: Levafloxacina, Grepafloxacina y Esparfloxacina. Tabla. Frmacos para el tratamiento de neumona adquirida en la comunidad Nombre Amoxicilina Presentacin Cpsulas 500mg Dosis (mg), intervalo 500mg, TID 500mg, TID 500mg, QD 500mg, BID 500mg, BID 400mg, QD Duracin del tratamiento 10 das 10 das 5 das 10 das 10 das 10 das

Amoxicilina + Cpsulas 250 y 500mg Acido clavulnico Azitromicina* Cefaclor Tabletas 500mg Tabletas 500mg (AP)

Cefuroxima axetil Tabletas 250 y 500mg Ceftibuten Cpsulas 400mg

Cefixima Cefetamet pivoxil Claritromicina* Trimetoprim + sulfametoxazole Levafloxacino Grepafloxacino Esparfloxacino

Cpsulas 400mg Comprimidos 500mg Comprimidos 500mg Tabletas 160mg TMP + 800mg SMZ y 80mg TMP + 400mg SMZ Tabletas 500mg Tabletas 600mg Tabletas 200mg

400mg, QD 500mg, BID 500mg, BID 160mg TMP + 800mg SMZ, BID 500mg QD BID 600mg QD 400mg el primer da luego 200mg

10 das 10 das 10 das 10 das

5 7 das 7 10 das 7 10 das

Ciprofloxacina Doxiciclina* Eritromicina* Roxitromicina*

Cpsulas 250 y 500mg Cpsulas 100mg Tabletas 250 y 500mg Comprimidos 150 y 300mg

500mg, BID 100mg, QD 500mg, QID 300mg, QD

10 das 10 das 10 das 10 das

* Efectivo contra Mycoplasma.

Indicaciones Clnicas Para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos: 1. La presencia de derrame pleural es indicacin absoluta para toracocentesis diagnstica. 2. La formacin de empiema neumotrax conduce a la necesidad de toracotoma de drenaje. 3. Estos procedimientos deben ser llevados a cabo por personal competente y en un servicio hospitalario. Indicaciones Clnicas Para Referir Pacientes: 1. Enfermedad pulmonar o sistmica asociada. 2. Inadecuada respuesta al tratamiento: persistencia de fiebre por ms de tres das o si no hay mejora clnica con tratamiento en 48 horas. 3. Duracin de los sntomas mayor de cuatro semanas. Indicaciones Clnicas Para Hospitalizacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hipotensin. Fatiga inminente o insuficiencia respiratoria. Derrame pleural. Empiema. Hipoxia severa. Incapacidad para el manejo de secreciones. Sospecha de neumona por S aureus, por hallazgo de cocos gram positivos o cavitaciones en la radiografa de trax. 8. Incapacidad para tomar lquidos en la cantidad necesaria. 9. Exacerbacin de una enfermedad subyacente.

10. 11. 12. 13. 14.

Necesidad de tratamiento parenteral. Falla del tratamiento ambulatorio. Edad mayor de 65 aos. Compromiso de mltiples lbulos en la radiografa de trax. Incapacidad para llevar a cabo tratamiento ambulatorio.

Referencias Bibliogrficas: 1. American Thoracic Society: Guidelines for the Initial Management of Adults with Community Acquired Pneumonia: Diagnosis, Assessment of Severity, and Initial Antimicrobial Therapy. Am Rev Resp Dis 1993;148:1418. 2. Cunha BA. The Antibiotic Treatment of Community-Adquired, Atipical, and Nosocomial pneumonias. Med Clin North Am 1995;79:518-97. 3. Methay JP. Does this Patient have Community-Acquired Pneumonia? Diagnosis Pneumonia by History and Physical Examination. JAMA 1997;278:1440-45.