Fatores de risco a crie e CPOD em crianas com idade escolar DMFT in school children relate to caries risk factors

Sheila Cavalca CORTELLI Profa. Adjunta de Periodontia Faculdade de Odontologia da Universidade de Guarulhos UnG Jos Roberto CORTELLI Professor Assistente Doutor - Coordenador do Programa de Ps-graduao em Odontologia rea de Concentrao em Periodontia Faculdade de Odontologia da Universidade de Taubat UNITAU Juliana Sene PRADO Aluna aperfeioamento em Periodontia Faculdade de Odontologia da Universidade de Taubat UNITAU Davi Romeiro AQUINO Mestrando Programa de Ps-Graduao em Odontologia rea de Concentrao em Periodontia Faculdade de Odontologia da Universidade de Taubat UNITAU Antonio Olavo Cardoso JORGE Prof. Titular Departamento de Biopatologia e Diagnstico Bucal Disciplinas de Microbiologia e Imunologia Faculdade de Odontologia de So Jos dos Campos UNESP

RESUMO
Para estabelecer o risco de crie, dados clnicos e microbiolgicos, bem como nvel scio econmico e hbitos de higiene bucal devem ser considerados. O objetivo do presente estudo foi avaliar fatores de risco de crie em escolares de nvel scio econmico baixo e acesso limitado a cuidados odontolgicos. Neste estudo foram includas 211 crianas de seis a 11 anos de idade. O CPO-D foi avaliado por um nico examinador previamente calibrado, de acordo com os critrios propostos pela Organizao Mundial de Sade. Amostras de saliva foram obtidas pelo mtodo proposto por Klher & Bratthal (1979), para quantificar estreptococos do tipo mutans. O risco de crie foi classificado para cada indivduo em baixo, intermedirio ou alto. Os valores mdios encontrados na populao foram de 5,1 para o CPO-D e de 2,3 para o nmero mdio de escovaes dirias. No foi relatado uso de fio dental por nenhum participante do estudo. De acordo com os dados microbiolgicos, 165 crianas apresentaram baixo risco de crie (CPO-D = 4,9) e 46 risco intermedirio (CPO-D = 6). ANOVA e Teste de permutao demonstraram correlao positiva entre CPO-D e S. mutans (p < 0.05). De acordo com os resultados os autores concluram que houve um CPO-D elevado na populao e relacionados fatores de risco de crie, incluindo, contagem de S. mutans, hbitos de higiene bucal e acesso limitado a cuidados odontolgicos.

UNITERMOS
Crie dentria; risco; ndice CPOD; Streptococcus mutans

INTRODUO
A exposio freqente ao flor associada a modificaes na ingesto de carboidratos fermentveis, maior acesso aos servios odontolgicos e ampliao da educao em sade bucal so fatores responsveis pelo declnio na prevalncia e severidade da crie dentria, o qual tem sido observado em pases desenvolvidos. Por outro lado, em pases subdesenvolvidos, no tem ocorrido reduo do
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comprometimento da sade dentria, uma vez que a condio scio-econmica da populao parece exercer influncia direta na prevalncia da doena, ressaltando a necessidade de mudanas sociais, e no apenas modificaes dos hbitos individuais 4,5,13 . O levantamento epidemiolgico em sade bucal realizado pelo Ministrio da Sade em 1986 no Brasil revelou CPO-D (dentes cariados, perdidos e obturados) de 6,65 aos 12 anos de idade, dados que
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na poca colocaram nosso pas dentre os que apresentavam as maiores prevalncias de crie do mundo4. Em 1996, o CPOD aos 12 anos de idade passou de 6,65 para 3,06 revelando um declnio de 53,9% nos dados mdios observados. Esse segundo levantamento epidemiolgico, realizado em escolares de seis a 12 anos de idade, tambm demonstrou para a dentio permanente uma correlao direta entre aumento do ndice CPO-D e aumento da idade2. Em relao s expectativas mundiais, a Organizao Mundial da Sade havia estipulado como meta para o ano 2000 um ndice CPO-D aos 12 anos igual a 3. Embora satisfatrio nesse ano, para 2010 a Instituio preconizou CPO-D menor que um em crianas com idade inferior a 12 anos, estabelecendo tambm como meta ausncia total de cries em 90% das crianas entre cinco e seis anos de idade1 . A crie dentria uma doena multifatorial e para desenvolver-se, faz-se necessria a interao em condies crticas de trs fatores primrios representados pelo hospedeiro portador de dentes susceptveis, colonizao bucal por microrganismos cariognicos e consumo freqente de carboidratos fermentveis 8,21. A caracterizao individual de possveis fatores envolvidos na etiologia da crie dentria possibilita a identificao de indivduos de risco, estabelecimento de diagnstico precoce e, monitoramento adequado de indivduos com experincia prvia de crie. Por outro lado, a identificao dos grupos de risco25 requer informaes individuais referentes a exposio a fluoretos, hbitos de higiene bucal, aspectos scio-econmicos, bem como resultados obtidos a partir de exames microbiolgicos12,23 . A experincia prvia de crie pode ser avaliada pelo ndice CPO-D, recomendado pela Organizao Mundial de Sade17, principalmente para crianas com 12 anos de idade. Apesar de abrangente, esta organizao props em 1997 a utilizao de novos critrios para o ndice CPO-D quando da realizao de estudos sobre sade bucal. Para a dentio permanente passou a ser avaliada a condio da coroa e da raiz e no caso de dentes decduos apenas a coroa dentria. O item obturado foi reclassificado e subdividido em dois novos itens denominados dentes restaurados com crie e dentes restaurados sem crie. O primeiro destes dois itens este representa os elementos dentrios j restaurados, mas que ao exame exibem simultanea76

mente leses de crie novas ou recidivantes. E, o segundo item indica a presena de dentes previamente restaurados, no entanto livres de leses de crie no momento do exame. O mesmo aconteceu com o cdigo perdido subdividido em perdido por crie ou perdido por outras razes. A crie dentria de superfcie lisa apresenta ntima associao com estreptococos do grupo mutans. Duas espcies, Streptococcus mutans e Streptococcus sobrinus, so encontradas com maior freqncia na cavidade bucal de indivduos com alta atividade de crie7,22. Dados obtidos a partir de estudos longitudinais mostraram que indivduos com nveis elevados de S. mutans na saliva apresentam atividade de crie mais acentuada do que indivduos com baixos nveis3,25. A presena de 106 unidades formadoras de colnias por milmetro (UFC/ml) de saliva representa o nmero indicativo de atividade de crie acentuada9. Dieta rica em sacarose tambm exerce papel fundamental na etiologia da crie dentria, j que esse carboidrato facilmente fermentado e metabolizado pelos estreptococos do grupo mutans, os quais produzem cidos e polissacardeos extracelulares. Alm disso, a consistncia e freqncia de ingesto interferem com o poder cariognico destes microorganismos14. O objetivo do presente estudo foi avaliar o CPOD relacionado a fatores de risco para crie em escolares de nvel scio - econmico baixo e acesso limitado a servios odontolgicos.

MATERIAL

E MTODOS

Foram includos neste estudo 211 alunos de primeira a quarta srie do Ensino Fundamental de uma escola da rede pblica de ensino localizada na periferia de Taubat, S.P. de nvel scio - econmico baixo e com acesso limitado a servios odontolgicos. A condio scio-econmica foi estabelecida associando-se o nmero de itens de conforto (televisor, rdio, aspirador de p, mquina de lavar roupa, automvel, banheiro e empregada) com o grau de instruo do chefe de famlia16. Procedimentos clnicos O exame clnico foi realizado luz natural nas dependncias do colgio e foram utilizados esptulas de madeiras descartveis e espelhos clnicos planos nmero 05. O emprego de sonda exploraCienc Odontol Bras 2004 abr./jun.; 7 (2): 75-82

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dora nmero 05 foi limitado remoo de debris que eventualmente pudessem limitar o exame visual19. Cada criana voluntria foi examinada uma nica vez, desde que os pais ou responsveis tivessem concedido autorizao mediante preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto de pesquisa foi anteriormente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UNITAU. Na anamnese, foram obtidos dados pessoais, local de moradia, procedncia da gua de consumo e hbitos de higiene bucal. A condio dentria foi avaliada atravs do ndice CPO-D (Quadro 1) obtido por um nico examinador previamente treinado. Aps a obteno das amostras de saliva, descrita a seguir, foi realizada a evidenciao de placa bacteriana pela aplicao de fucsina bsica a 2%; em seguida as crianas receberam uma escova dental multitufos (Dental Prev), orientao sobre os cuidados de higiene bucal e, os procedimentos clnicos foram encerrados com a realizao de um bochecho com soluo de fluoreto de sdio a 0,2% por 1 minuto.

Procedimentos microbiolgicos e laboratoriais A obteno das amostras de saliva para quantificao de estreptococos do grupo mutans foi realizada logo aps a obteno do ndice CPO-D, atravs do mtodo descrito por Khler & Bratthal10 (1979) com modificaes propostas por Weinberger & Wright24 (1989) realizado por um nico examinador. Para isso, uma esptula de madeira esterilizada foi introduzida na cavidade bucal de cada criana, umedecida com saliva por meio de movimentos rotatrios realizados na regio sublingual e finalmente pressionada sobre a superfcie dorsal da lngua. Aps remoo, ambos os lados da esptula foram imediatamente pressionados sobre a superfcie de gar Mitis Salivarius adicionado de Bacitracina (0,2 UI/mL de meio) e 15% de Sacarose (MSBS) distribudos em placas de superfcie (Rodac). As placas foram ento incubadas por 48 horas, 37 oC em atmosfera com 5% de CO 210. A contagem das colnias caractersticas de estreptococos do grupo mutans foi realizada nas im-

Quadro 1 - Cdigos propostos pela OMS (1997) para obteno do ndice CPO-D e significados clnicos utilizados neste trabalho Cdigo Dente decduo A B C D E F G T Dente permanente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 T Coroa ou raiz hgida Coroa ou raiz cariada Significado Clnico

seus respectivos

Coroa ou raiz restaurada com crie Coroa ou raiz restaurada sem crie Dente perdido por crie Dente permanente perdido por outras razes Selante Apoio de ponte, coroa ou faceta Dente no erupcionado Sem registro Trauma ou fratura

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presses das duas faces da esptula sobre o meio de cultura, com auxlio de lupa estereoscpica (MZ6, Leica). O nmero de UFC/placa foi obtido considerando-se o valor mdio entre os nmeros de colnias dos dois lados da esptula e, o risco a crie estabelecido de acordo com o Quadro 2.

A anlise estatstica dos dados foi realizada com auxlio do software MATLAB 5.3. Foram aplicados os Testes de Permutao e Anlise de Varincia (ANOVA) para correlacionar-se o ndice CPOD com a contagem de estreptococos do grupo mutans na saliva.

Quadro 2 - Contagem de estreptococos do grupo mutans (UFC) obtidos pelo mtodo da esptula saliva/ lngua comparado ao valor estimado em saliva total. A contagem de microrganismos est relacionada com o risco de crie S. mutans transferido pela esptula (UFC) 0 - 20 21 100 > 100
Adaptado Khler e Bratthal, 1979.

UFC/mL saliva

Risco a crie

< 104 10 4 e < 106 106

BAIXO MDIO ALTO

RESULTADOS
Foram avaliadas 211 crianas de ambos os gneros com idade entre seis e 11 (8,5 1,3) anos (Tabela 1). A Tabela 2 expressa os dados relativos aos hbitos de higiene bucal. Deve-se salientar que 185 crianas realizavam a escovao sem superviso de um dos pais ou responsveis e 31 crianas usavam

a mesma escova dentria com outro membro da famlia. Trinta crianas escovavam os dentes uma nica vez ao dia e apenas sete crianas no possuam escova dentria e portanto no realizavam escovao. Considerando-se todos os itens, o valor mdio do ndice CPO-D para a populao estudada foi de 5,1 e os valores mdios encontrados para cada faixa etria esto expressos nas Figuras 1 e 2.

Tabela 1 - Distribuio das 211 crianas que participaram do estudo segundo faixa etria e gnero IDADE MASCULINO 6 7 8 9 10 11 TOTAL 5 15 28 21 26 4 99 GNERO FEMININO 7 24 21 28 28 4 112 12 39 49 49 54 8 211 TOTAL

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Tabela 2 - Hbitos de higiene bucal de acordo com faixa etria. Os dados esto expressos como nmero de escovaes por dia, realizao de escovao individual ou supervisionada e uso coletivo ou individual da escova dentria HBITOS DE HIGIENE BUCAL IDADE ESCOVAES/DIA
1 2 3 N/E*

ESCOVAO
Individual Supervisionada

ESCOVA
Individual Coletiva

6 7 8 9 10 11 TOTAL

4 10 7 5 4 0 30

3 17 13 8 8 2 51

5 11 25 36 40 6 123

0 1 4 0 2 0 7

8 28 42 48 51 8 185

4 10 3 1 1 0 19

6 30 35 46 48 8 173

6 8 10 3 4 0 31

N/E no realizavam escovao.

FIGURA 1 Valores mdios do ndice CPO-D de acordo com a faixa etria nas 211 crianas que participaram do estudo.

S saudvel; C cariado; RCC restaurado com crie; RSC restaurado sem crie; PC perdido por crie; POR perdido por outras razes; SE selante; AP apoio de ponte; NE no erupcionado; T trauma; SR sem registro. FIGURA 2 - Valores mdios para cada item do ndice CPOD analisado nas 211 crianas que participaram do estudo.

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Quando se avaliou o nmero de estreptococos do grupo mutans na saliva no foram encontrados indivduos com alto risco de crie. Ao contrrio, pelos dados microbiolgicos a maioria dos pacientes (78%) apresentou pela reduzida contagem de

microrganismos baixo risco a crie (FIGURA 3). Houve correlao positiva (p< 0,05) entre contagem de estreptococos do grupo mutans e ndice CPO-D estabelecida pelo Teste de Permutao e ANOVA (Figura 4).

baixo: baixo risco a cries; <104UFC/mL/saliva intermedirio: risco a crie intermedirio; 104 e < 106 UFC/mL/saliva FIGURA 3 Contagem de estreptococos do grupo mutans relacionada aos valores estimados em saliva total e associada ao risco de crie.

- -- -: baixo risco de crie (CPOD = 4,9) : risco intermedirio de crie (CPOD = 6) FIGURA 4 Histograma baseado nos dados gerados pelo software MATLAB 5.3, mostrando a diferena estatstica entre os grupos de baixo risco e risco intermedirio de crie correlacionados com ndice CPO-D.

DISCUSSO
A crie dentria uma doena multifatorial que est apresentando tendncia mundial de declnio, sobretudo em pases desenvolvidos5. Por outro lado, em pases subdesenvolvidos, a baixa condio scio-econmica da populao pode ser um agravante direto para o aumento da prevalncia da doena crie18. O controle de fatores relacionados com o desenvolvimento e progresso da doena crie, como consumo de sacarose, presena de microrganismos especficos, condio scio-econmica, acesso a cuidados odontolgicos e hbitos dos indivduos de fundamental importncia para se obter uma reduo significativa nos nveis de CPO-D12,23. O aumento da exposio ao flor tambm um fator de grande relevncia no controle da crie dentria. Independente da fonte, a exposio ao flor associada a outras medidas preventivas podem ser res80

ponsveis por um relativo controle de leses cariosas11-2,23. Inmeros fatores salivares e microbianos tm sido relacionados com a instalao e progresso da doena crie6. Determinados microorganismos so mais freqentemente relacionados com a etiologia e curso da doena, como S. mutans, S. sobrinus e Lactobacillus. O emprego de tcnicas microbiolgicas na deteco de microorganismos cariognicos, em uma dada populao, permite o estabelecimento da relao entre nmero de patgenos e atividade de crie, possibilitando diagnstico precoce e posterior monitoramento de indivduos com maior risco de desenvolvimento de leses cariosas25. Estudos longitudinais mostraram que indivduos com nmeros elevados de S. mutans na saliva apresentam maior atividade de crie do que os indivduos com pequeno nmero3,25. A presena de valores maiores que 106 UFC/ml de saliva est relacionado com alto risco a crie. A identificao
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de grupos de risco requer primeiramente o estabelecimento da atividade de crie individualmente. Esse estabelecimento mais preciso quando aos resultados de exames microbiolgicos especficos associa-se a contagem de leses cariosas15. Para o ano 2000, a OMS havia estipulado como meta, ndice CPO-D de trs aos 12 anos de idade1. No presente estudo o CPO-D mdio encontrado foi 5,1 para crianas entre seis e 11 anos (8,5 1,3), estando portanto esse valor muito acima do proposto pela OMS. Foi observado CPO-D mais elevado aos oito anos (Figura 4) com declnio contnuo aos nove, dez e 11 anos de idade, porm sempre o CPO-D foi superior a 4. Considerando-se que os fatores etiolgicos principais da crie dentria compreendem hospedeiro susceptvel, microbiota cariognica e substrato acidognico interagindo em condies crticas por um determinado perodo de tempo, esse declnio pode ser explicado em parte pela reduo gradativa do nmero de dentes decduos e recm erupo dos dentes permanentes os quais no ficaram expostos por tempo suficiente interao dos agentes etiolgicos da crie necessrios para o desenvolvimento da doena8,21. Inicialmente a populao estudada havia sido classificada exclusivamente em alto ou baixo risco a crie. Uma vez que no foram encontrados indivduos de alto risco, a fim de se avaliar o comportamento entre as variveis CPO-D e contagem de estreptococos do grupo mutans, o grupo baixo risco foi subdividido em baixo risco e risco intermedirio. Foi observada uma relao direta (p<0,05) entre a contagem de estreptococos do grupo mutans na saliva e ndice CPO-D. As crianas que apresentaram baixo risco mostraram CPO-D de 4,9, e as de risco intermedirio CPOD de 6 (Figuras 5 e 6). Apesar de no constatada a presena de indivduos com contagem de estreptococos do grupo mutans na saliva, caracterstica de alto risco a c-

rie, o comprometimento da dentio da populao estudada ficou evidenciada pelo elevado ndice CPOD (5,1). O fator de maior contribuio para o CPOD observado foi o nmero de dentes cariados (Figura 5). O fato de no ter ocorrido correlao entre contagem bacteriana e alto risco a crie, a interferncia de outros fatores incidentes sobre a populao estudada como nvel scio-econmico e acesso limitado a cuidados odontolgicos pode ter ocorrido. Hbitos individuais de higiene bucal tambm tm mostrado relao com leses cariosas20. No presente estudo, 123 crianas realizavam a higiene bucal trs vezes ao dia, e apenas sete crianas no possuam escova dental, deixando de realizar controle mecnico de placa. Trinta e uma crianas compartilhavam o uso da mesma escova dental com parentes e familiares. Embora para execuo de tcnica adequada de escovao para crianas em idade escolar seja necessria superviso, no estudo atual, 185 crianas a realizavam individualmente. A anlise de tais prerrogativas evidencia a necessidade de estudos posteriores para que se estabelea dentre todos os fatores relacionados com a etiologia da doena crie, qual tem tido ao mais marcante, para que possam ser apresentadas propostas concretas de controle e monitoramento da crie dentria em indivduos com idade escolar.

CONCLUSES
Os resultados mostraram CPO-D elevado relacionado a fatores de risco de crie incluindo contagem de S. mutans na saliva, hbitos de higiene bucal e acesso limitado a cuidados odontolgicos. Agradecimentos: Dental Prev e Golgran pelo suprimento de materiais e instrumentais para a realizao do estudo.

ABSTRACT
To establish caries risk, factors like clinical and microbiological data, socio economic status and oral hygiene habits could be considered. The aim of the present study was to evaluate DMFT related to dental caries risk factors in school children with low socio economical status and limited access to dental care. Two hundred and eleven children from six to 11 year old were included in this study. DMFT was evaluated by a single examiner according World Health Organization. Samples of saliva were obtained according Klher & Bratthal to quantify S. mutans. Each individual was classified as low, intermediate or high risk of dental caries. The mean of DMFT was 5.1. The mean tooth brushing was 2.3 times a day with no use of dental floss. According microbiological

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data 165 children showed low (DMFT = 4.9) and 46 intermediate (DMFT = 6) risk of caries. ANOVA and Permutation test showed positive correlation between DMFT and S. mutans (p < 0.05). These results show a high DMFT related to dental caries risk factors including S. mutans, oral hygiene habits and limited access to dental care.

UNITERMS
Dental caries; risk; DMFT index; Streptococcus mutans.

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Recebido em: 06/11/03 Aprovado em: 30/04/04 Sheila Cavalca Cortelli Av. Itlia, 1200 apto 34, edifcio Holanda CEP:12031-540 Jardim das Naes Taubat SP cortelli@iconet.com.br

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