ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

M DENGAN Ca SINONASAL DI RUANG THT RSUP DR KARIADI SEMARANG

A. Pengkajian 1. Identitas pasien Nama Umur Jenis Kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk Tanggal pengkajian Diagnosa Medis Identitas penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Hubungan dengan pasien Alamat 2. Riwayat Kesehatan Saat Ini Keluhan utama: Saat dikaji klien mengatakan nyeri di bagian langit-langit mulut. Alasan masuk RS : pada bulan September 2012 pasien mengeluh wajahnya yang sebelah kanan panas dan nyeri, mulai dari hidung, pipi, nyeri menjalar hingga ke kepala belakang. Nyeri tidak mengganggu aktivitas. Pasien memeriksakan diri ke RS Mardi Rahayu dan dinyatakan ada tumor, diberi obat, nyeri menghilang dengan pengobatan. Pasien juga mengeluh mimisan pada bulan Agustus 2012, warna merah segar, jumlah 2 sendok makan. Berhenti sendiri, selain nyeri pasien mengeluh hidungnya buntu, tidak keluar cairan, mta juga berair terus-menerus. Sariawan pada mulut kanan belakang yang tidak sembuh-sembuh, tidak ada nyeri telinga. Di RS Mardi Rahayu telah dilakukan biopsi dan dinyatakan Ca mukoepidermoid. Saat ini : Ny. S : 26 tahun : Perempuan : karyawan swasta : adik pasien : Kudus : Tn. M : 32 tahun : Laki-laki : Jawa/Indonesia : Islam : SMA : karyawan swasta : Klumpit, Kudus : : 13 Pebrusri 2013 17 Pebrusri 2013

: Ca Sinonasal

pasien dating ke RSUP Dr Kariadi untuk menjalani terapi sitostatika ke 2.

3.

Riwayat kesehatan dahulu Penyakit yang pernah dialami : 4 bulan yang lalu klien memeriksakan diri ke RS Mardi Rahayu dan dinyatakan ada tumor, diberi obat, nyeri menghilang dengan pengobatan. Di RS Mardi Rahayu telah dilakukan biopsi dan dinyatakan Ca mukoepidermoid, kemudian lanjutan terapi dilakukan di RSDK. Kecelakaan : klien belum pernah kecelakaan. Pernah dirawat : klien pernah melakukan terapi sitostatika pertama 3 minggu yang lalu.

4.

Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialaminya sekarang, dan anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit DM, hipertensi, jantung dan kanker. Klien adalah seorang laki-laki yang sudah bekeluarga dan mempunyai 1 orang anak yang tinggal satu rumah Genogram

Keterangan : Laki- laki Pasien Meninggal (krn usila)

Perempuan

Tinggal serumah

5.

Pola Kesehatan Fungsional : a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Persepsi pasien tentang kesehatan adalah keadaan dimana klien dapat beraktifitas seperti orang pada umumnya tanpa harus dirawat di rumah sakit.klien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Klien mempunyai riwayat merokok tetapi sudah berhenti ketika sakit.Klien dirawat dengan menggunakan .

b. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit klien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 5 gelas/ hari.Namun saat sakit klien sering mengalami mual, perut rasanya penuh, bahkan sampai kehilangan nafsu makan. Di rumah sakit klien jarang menghabiskan porsi makannya, disamping klien kehilangan nafsu makan, klien juga merasa mengganjal di tenggookan saat makan c. Pola Eliminasi Eliminasi BAB Sebelum sakit : Klien biasanya BAB 1 kali dalam sehari, biasanya setiap pagi, konsistensi feses lembek warna kuning kecoklatan. Selama sakit : Selama dirawat dirumah sakit klien tidak mengalami perubahan dalam BAB. Saat dikaji klien mengatakan sudah 1 hari BAB pada pagi hari. Eliminasi Urine Sebelumsakit : pasien biasanya BAK 4-5 kali sehari setiap mandi pagi dan sore, siang hari, sebelum tidur malam dan bangun tidur. Selama sakit :tidak ada perubahan pola BAK selama sakit d. Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum sakit Klien bekerja sebagai montir bengkel dari pagi hari dan pulang sore hari.Saat sakit klien mengalami masalah dalam beraktifitas, klien mengalami gangguan ketidaknyamanan karena nyeri pada area kepala dan leher sehingga klien tidak bisa bekerja lagi. Sebelumnya klien tidak pernah berolah raga.Selama sakit ADL masih bisa mandiri. e. Pola Istirahat Tidur Sebelum sakit klien biasanya tidur jam 22.00 dan Bangun jam 05.00,Selama sakit tidak ada perubahan pola tidur selama sakit.Selama dirawat di RSDK klien mengatakan kadang susah memulai tidur karena kepikiran tentang penyakit dan pengobatan yang akan dijalani. Klien merasakan nyeri di leher dan kepala membuat klien sulit memulai tidur f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif Klien ada keluhan yang berkenaan dengan pendengaran, telinga sebelah kiri sering berdenging, indra yang lain masih dalam batas normal. Klien tidak menggunakan alat bantu melihat atau mendengar. Kemampuan mengingat dan memahami pesan baik, Klien juga mampu mengambil keputusan sendiri. Klien

sudah tahu tentang penyakitnya dan program pengobatan yaitu kemoterapi kedua kalinya untuk penyakit kanker yang sudah dideritanya. Klien merasa cemas tentang pengobatan yang akan dialami selain juga klien ada masalah keluarga dengan istrinya. g. Pola peran-hubungan dengan orang lain Pasien masih mampu berkomunikasi dengan baik dan mampu mengerti orang lain. Klien mengatakan Orang yang paling dekat dengan klien adalah anak anak yang disayanginya. Klien saat ini mempunyai masalah keluarga dengan istrinya yang meminta cerai. h. Pola Reproduksi dan Seksual Klien adalah seorang laki laki yang sudah menikah yang mempunyai 2 orang anak dan sterlah sakit dan dirawat di rumah sakit klien belum berhubungan seksual karena kelemahan. i. Persepsi diri dan konsep diri Klien saat ini hanya memikirkan penyakitnya. Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.Perasaan klien saat ini adalah sedih dan cemas dengan keadaannya. Berharap dan berdoa agar bisa sembuh dari penyakitnya dan bisa berkumpul kembali dengan keluarganya dirumah. j. Pola Mekanisme Koping Pasien mampu mengambil keputusan sendiri yang bersifat sederhana, tetapi jika sifatnya komplek pasien dibantu keluarganya dalam mengambil keputusan.Upaya klien dalam menghadapi penyakitnya adalah dengan mengikuti intervensi yang diberikan dokter dan perawat di RS dalam hal penatalaksanaan penyakitnya karena pasien mempunyai harapan untuk bisa sembuh dan ingin cepet sembuh. k. Pola nilai kepercayaan / keyakinan Klien adalah seorang muslim yang rajin melakukan sholat 5 waktu. Selama sakit klien jarang sholat bahkan tidak sholat menjalankan sholat.Klien yakin bahwa penyakitnya akan sembuh dan selalu berdoa agar penyakitnya dapat disembuhkan oleh Alloh SWT. 6. Pangkajian Fisik a. b. Tingkat kesadaran : Composmentis Penampilan : pucat, keadaan umum : lemah

c.

Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg N : 84x/mnt S : 36,6oC RR : 20 x/mnt, reguler

d.

Kepala: bentuk mesocephal, tidak ada luka, terdapat nyeri kepala.Rambut : bersih, hitam memutih, tidak mudah rontok

e.

Mata : simetris, kemampuan pengelihatan baik, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.

f. g.

Hidung : tidak ada sekret, simetris, tidak memakai oskgien. Telinga : tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan, tidak ada serumen, kemampuan mendengar baik

h.

Mulut: selaput mukosa kering, bibir lembab, dan sianosis, gigi dan gusi bersih. Pucat, bicara agak bindeng

i.

Leher dan Tenggorok : tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis. Palatum molle dextra bengkak dan kemerahan , terdapat kesulitan menelan

j.

Dada dan thorak Paru-paru I : Bentuk dada Simetris, tidak ada luka tidak menggunakan otot bantu pernapasan Pa :vokal fremitus kiri dan kanan sama Pe : sonor A : tidak terdengar ronchi atau whezzing

k.

Jantung I : ictus cordis tidak tampak Pa : tidak ada massa Pe : redup A : tidak ada suara tambahan, lup dup

l.

Abdomen I : simetris, tidak ada lesi A : bising usus 6x/menit Pe : pekak Pa : Tidak ada nyeri tekan pada kanan dan kiri abdomen

m. Genetalia : tidak terpasang kateter, tidak ada hemoroid

n.

Ekstremitas - Kulit bersih : warna sawo matang, turgor cukup, tidak ada edema - Capillary refile time < 3 detik - Semua ekstremitas berfungsi dengan baik - Tidak menggunakan alat bantu jalan - Terpasang infus di ekstermitas atas sebelah kiri nacl 20 tpm

o.

Data penunjang Pemeriksaan laboratorium tanggal 04/02/13 Nilai normal Hemoglobin :13.60gr % Hematokrit : 45.8 % Leukosit : 5.45 rb/mmk Trombosit : 197,0 rb/mmk Ureum : 15 mg/dl Kreatinin : 1.10 mg/dl Albumin : 4.5 u/I 12,00-15,00% 35,0 47,0% 4.00 11.00rb/mmk 150,0 400,0rb/mmk 15-39mg/dl 0.60-1.30mg/dl 3,4 5,0 u/I

Diit yang diperoleh biasa : Tinggi Kalori Tinggi Protein Therapi obat yang didapat - Infus RL 20 tpm - Asam mefenamat 3x500gr - B complek 3x1 - Vitamin c 3x200mg - Premedikasi : dexametason 20 mg, difenhidramin 30 mg, ranitidine 50 mg, cedantron 8 mg diulang tiap 8 jam - Protocol kemoterapi : cisplatin 137 mg dalam 100 ml nacl 0.9 selama 1 jam, 5 fu 1290 diberikan dalam1500 cc nacl 0.9/hari selama 5 hari

B. Analisa Data Waktu Selasa 17/02/13 22.00 No 1. Data Sebyektif: Klien mengatakan nyeri Data Problem Etiologi

Gangguan rasa Trauma jaringan pada nyaman : nyeri dan reflek spasme otot sekunder akibat karsinoma sinonasal

langit-langit mulut Data Obyektif: - Nyeri tekan pada daerah leher kanan - Klien tampak kurang nyaman leher kanan - Nyeri hilang timbul, nyeri daerah kepala dan leher, skala nyeri 7 - TD : 110/80 mmHg N : 86 x/mnt - RR : 20 x/mnt

21/01/13

2.

Data Sebyektif:

Gangguan

Mual muntah

Klien mengatakan nafsu makan pemenuhan menurun nutrisi kurang Klien mengatakan BB : 65 kg, TB : dari kebutuhan 160 cm Klien mengatakan sakit untuk tubuh

menelan Data Obyektif: Keadaan lemah Klien hanya makan 3-4 sendok dari porsi makan yang diberikan Mual dan muntah Turgor kulit cukup Membrane mukosa mulut kering 18/01/13 3. Data Sebyektif: Klien mengatakan cemas dengan keadaanya saat ini Data Obyektif: Tampak bingung, gelisah,pucat Ansietas Peruahan status kesehatan

Waktu

No Mulut kering Anoreksia

Data Kesulitan memulai tidur

Problem

Etiologi

Klien tampak meringis leher kanan

C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder akibat karsinoma sinonasal 2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah 3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

D. Perencanaan Keperawatan No Tujuan dan kriteria Hasil diberikan tindakan intervensi kaji skala nyeri, durasi, frekuensi,lama nyeri (karakteristik nyeri). Gali pengetahuan klien tentang nyeri dan bagaimana cara mengatasinya ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi pada klien. Evaluasi kontrol observasi tanda tanda nonverbal klien seperti ekspresi wajah tegang, meringis kesakitan atau menangis. berikanan obat analgetik untuk penghilangan nyeri atau Ttd

1 Tujuan: Setelah

keperawatan selama 2 x 24 jam, diharapkan klien mampu mengontrol nyerinya. K riteria Hasil : - Klien mampu menggunakan teknik relaksasi dan distraksi untuk mengontrol nyeri - Klien mengatakan nyeri berkurang. - Skala nyeri 4 - Ekspresi wajah rileks

mengurangi nyeri Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman Memonitor keadaan umum dan vital sign

2 Tujuan : Setelah

diberikan tindakan Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai klien

keperawatan selama 3 x 24 jam,

diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi, - Sesuaikan diet sebelum dan sesudah dengan kriteria hasil: melaporkan penurunan mual dan muntah mengkonsumsi makanan dan cairan yang adekuat pemberian obat sesuai dengan kesukaan dan toleransi pasien - Jelaskan adekuat Dorong klien untuk makan diet tinggi kalori, kaya nutrient dengan masukan cairan yang adekuat - Pastikan hidrasi cairan yang adekuat sebelum, selama dan setelah pemberian obat, kaji masukan dan haluaran. - Ukur TB, BB dan ketebalan kulit trisep ( pengukuran antropometri ) - Kontrol faktor lingkungan ( bau dan pandangan kebisingan ) - Monitor hasil lab mengenai Albumin serum. - Berikan obat sesuai indikasi dokter - Berikan obat antiemetic untuk yang tidak sedap dan pentingnya nutrisi yang

mengurangi mual muntah 3 Tujuan : Setelah keperawatan diharapkan diberikan tindakan Kaji tingkat ansietas : ringan, sedang, 1 x 8 jam, berat, panic cemas berkurang, Gali intervensi yang menurunkan ansietas mis: music, terapi aroma, latihan relaksasi, imajinasi terbimbing Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya Diskusikan bersama klien dan keluarga cara perawatan penyakitnya Dorong klien mengungkapkan pikiran dan perasaan

selama rasa

dengan kriteria hasil: Klien tampak rileks Klien dapat beristirahat Klien tidak gelisah

 Pertahanlkan kontak sering dengan klien Libatkan orang terdekat

E. Catatan Keperawatan Waktu No Dx Implementasi Mengobservasi non verbal tanda-tanda Kien Respon tampak sakit gelisah, dan meringis memegangi Ttd

17/02/13 1 22.00

menahan kepalanya

17/02/13 1 22.15

Mengkaji karakteristik frekuensi

skala nyeri

nyeri, Skala nyeri 7, hilang timbul, nyeri dan seperti tertusukdi daerah kepala dan leher

17/02/13 1 22.30

menggaali pengetahuan klien klien mengatakan jika nyeri minum tentang nyeri dan bagaimana obat cara mengatasinya

17/02/13 1 22.45

Memberikan nyaman dan

posisi

yang Klien

mengatakan

posisi

yang

mengajarkan nyaman apabila tidur miring (posisi seperti janin). Klien mengatakan mau mencoba teknik relaksi

teknik relaksasi nafas dalam

17/02/13 1,2 22.50

Mengkaji KU Mengukur TTV Klien tampak lemas, TD: 120/70 mmHg, N : 88 x/mnt regular, RR : 22 x/mnt regular, S : 360C

17/02/13 2 23.00

mengkaji

makanan

yang Klien

mangatakan

tidak

ada

disukai dan tidak disukai klien pantangan dalam makanan, di rumah sebelum sakit makanan yang disukai mie dan bakso

17/02/13 2 23.15

kaji masukan dan haluaran. nutrisi

Klien mengatakan mual muntah setiap makan klien makan 2-3 sendok dari porsi yang diberikan

17/02/13 2 23.25

Menganjurkan untuk makan Klien dan keluarga mengerti dan mau sedikit tapi sering ditambah melakukan.keluarga akan menambah makanan kering/makanan makanan roti nutrisi untuk menambah

yang disukai klien

Waktu

No Dx

Implementasi

Respon

Ttd

17/02/13 2 23.30

Dorong klien untuk makan Klien mendapatkan diit tinggi kalori diet tinggi kalori, kaya tinggi protein dari tim gizi RS

nutrient

dengan

masukan

cairan yang adekuat 17/02/13 1 23.45 Memberikan obat analgetik obat masuk lewat selang tanpa ada asam mefenamat 1 tablet (500 reaksi alergi pada klien. gr) 17/02/13 1 23.50 Menciptakan lingkungan yang Pasang pengaman tempat tidur, batasi aman dan klien nyaman, pengunjung untuk

menganjurkan beristirahat 18/02/13 2 21.10 18/02/13 1 21.15 Menganjurkan

klien

untuk Klien mengatakan akan melakukan anjuran perawat nyeri, Skala nyeri 6, hilang timbul, nyeri dan seperti tertusuk di daerah kepala dan leher

minum air yang banyak. Mengkaji karakteristik frekuensi skala nyeri

18/02/13 1 21.30

Mengevaluasi melakukan

klien

untuk Klien

mampu

melakukan

teknik

teknik

relaksasi relaksasi dengan benar

nafas dalam dan coba untuk melakukan 18/02/13 1 21.45 Menganjurkan klien untuk Klien mengatakan mau melakukan

menggunakan teknik relaksasi nafas dalam bila nyeri daang nafas dalam bila nyeri datang

18/02/13 2 22.00 19/02/13 2 07.00 19/02/13 2 07.15

Jelaskan

pentingnya

nutrisi Klien mengerti dan mau melakukan anjuran perawat kLien mengabiskan 3-4 sendok dari porsi makan yang diberikan

yang adekuat Pantau masukan nutrisi

Memberikan vitamin c dan B Klien meminum obat oralnya komplek sesuai dengan

indikasi dokter 19/02/13 1 07.20 Mengkaji karakteristik frekuensi skala nyeri nyeri, Skala nyeri 5 nyeri terkontrol dengan dan relaksasi dan minum obat, klien tenang

Waktu

No Dx

Implementasi Kaji tingkat ansietas : ringan, sedang, berat, panic Gali intervensi yang menurunkan ansietas mis: music, terapi aroma, latihan relaksasi, imajinasi terbimbing

Respon Klien mengatakan cemas dengan keadaanya sekarang, Klien merasa tenang jika melakukan relaksasi nafas dalam, dan

Ttd

21/02/13 3 16.00 21/02/13 3 16.15

mendengarkan music kesukaannya

21/02/13 3 16.30

Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya

Klien sudah mengetahui penyakitnya yaitu kanker yang butuh pengobatan kemoterapi

21/02/13 3 17.00

Diskusikan bersama klien dan Keluarga klien mau menbantu tentang keluarga cara perawatan penyakitnya cara perawatan penyakitnya

21/02/13 3 17.30

Dorong klien mengungkapkan Klien bercerita tentang kecemasan pikiran dan perasaan menghadapi penyakitnya dan belum lagi mengenai masalah keluarga

mengenai istrinya yang meminta cerai 21/02/13 3 18.00 mempertahankan kontak sering dengan klien dan meliibatkan orang terdekat dengan klien 21/02/13 2 19.00 21/02/13 2 19.15 Menimbang BB, mengukur TB Menganjurkan klien untuk banyak minum 1.5-2 liter per hari 21/02/13 2 19.20 Mengecek apakah klien menghabiskan makanannya atau tidak 25/01/13 2 20.00 Menganjurkan untuk oral hygine, sebelum dan sesudah makan 25/01/13 2 20.15 Mengkaji haluaran (mual muntah) klien Klien mengatakan mual muntah Klien mengatakan mau melakukan Klien menghabiskan setengah dari porsi yang disediakan Klien mau minum banyak BB : 65 kg, TB : 160 cm Mulai percaya terbina hubungan saling

berkurang

Waktu

No Dx

Implementasi Menganjurkan klien untuk menghabiskan porsi makan yang diberikan

Respon Klien mengatakan akan mencoba menghabiskan diberikan makanan yang

Ttd

21/02/13 2 20.30

F. Evaluasi Keperawatan Waktu 21/02/13 21.00 O No Dx 1 Evaluasi (SOAP) S : klien mengatakan nyeri dapat berkurang saat melakukan relaksasi dan setelah minum obat. : klien terlihat rileks, Wajah klien tidak meringis kesakitan lagi, Skala nyeri 5 A : masalah nyeri teratasi P : pertahankan intervensi dengan memotivasi klien untuk Ttd

selalu melakukan relaksasi saat merasa nyeri dan lanjutkan therapi analgetik 21/02/13 21.00 2 S : klien mengatakan masih lemes, 1 porsi makan tidak habis, terasa sakit untuk menelan O : mual muntah berkurang, A : Masalah nutrisi teratasi sebagian. P : lanjutkan intevensi dengan melanjutkan pengobatan sesuai therapy. Cek ulang pemeriksaan hasil laboratorium. 21/02/13 21.00 3 S : klien mengatakan cemas berkurang, klien dapat beristirahat tidur O : klien tampak lebih rileks, masalah sudah dapat diungkapkan A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN Ca. SINONASAL DI RUANG THT RSUP DR KARIADI SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Stase Keperawatan Medikal Bedah Program Pendidikan Profesi Ners Stikes Widaya Husada Semarang

Disusun oleh RAFIKA HARIANTI (08.7.018)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA HUSADA SEMARANG TAHUN 2013