Laporan Kasus Besar

SEORANG WANITA 30 TAHUN DENGAN DHF WITH WARNING SIGN

Oleh : Iput Syarhil Musthofa Shinta Rizkiasih S. G9911112081 G9911112130

Pembimbing

dr. Tatar Sumandjar, Sp.PDKPTIFINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA 2013

DAFTAR MASALAH

Tanggal ditemukan 19 Desember 2012

Masalah aktif

Selesai

Terkontrol

Tetap

DHF with warning sign

26 Desember 2012

BAB I LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS Autoanamnesis yang dilakukan pada tanggal 22 Desember 2012 di bangsal Melati 1 bed 5H. A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Ny. E : 30 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : Watupecah Gedong Wonogiri : 01.16.76.97 : 19 Desember 2012 : 21 Desember 2012

B. Keluhan Utama Demam naik turun

C. Riwayat Penyakit Sekarang 4 hari SMRS pasien mengeluh demam mendadak tanpa sebab yang jelas. Demam dirasakan naik dan turun tiba-tiba tanpa sebab dan tidak dipengaruhi oleh cuaca, siang atau malam. Bila diberi obat penurun panas, demam turun tetapi kemudian demam naik lagi sampai pasien menggigil, keringat dingin (-). Demam disertai pusing yang sejak 4 hari SMRS hilang timbul, pusing dirasakan di seluruh kepala, rasanya cekot-cekot dan dirasakan pasien setiap hari. Pusing membaik bila pasien minum obat sakit kepala tetapi kemudian akan terasa pusing lagi, pusing memberat saat pasien beraktifitas. Pusing berputar (-), nggliyer (-). Keluhan disertai mual dan muntah 1 kali sebanyak gelas belimbing berisi makanan disertai jendalan berwarna merah kehitaman, penurunan nafsu makan (+).

Pasien juga merasakan badan nyeri di seluruh tubuh sejak 2 hari SMRS, terasa pegal dan linu. Keluhan ini dirasakan sepanjang hari dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien mengaku timbul bintik-bintik kemerahan di sekitar siku bagian dalam sejak 2 hari SMRS. Bintik-bintik tersebut tidak bisa hilang bila ditekan. Mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri ulu hati (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-). BAK tidak ada keluhan, sebanyak 3-4x/hari, warna kuning, jernih, setiap kali BAK sekitar - gelas belimbing, nyeri BAK (-), BAK panas(-) anyang-anyangan (-). BAB tidak ada keluhan, BAB 1-2 hari sekali, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, darah (-), lendir (-), nyeri BAB (-), BAB hitam (-). Pasien mengatakan beberapa tetangga sekitar ada yang menderita demam yang sama dan dikatakan menderita demam berdarah. Jarak rumah tetangga yang sakit tersebut sekitar 50-100 m dari rumah pasien. Sebelumnya, pasien dibawa oleh keluarganya ke RS Medika Mulya Wonogiri, dirawat inap disana selama 1 hari, kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena keinginan keluarga.

D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat sakit serupa 2. Riwayat sakit kuning 3. Riwayat sakit gula 4. Riwayat tekanan darah tinggi 5. Riwayat sakit jantung 6. Riwayat sakit ginjal 7. Riwayat alergi 8. Riwayat mondok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga 1. Riwayat sakit serupa 2. Riwayat tekanan darah tinggi 3. Riwayat sakit gula 4. Riwayat sakit kuning 3 : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan 1. Riwayat minum jamu rutin 2. Riwayat minum obat bebas rutin 3. Riwayat minum alkohol : disangkal : disangkal : disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu dengan 2 orang anak. Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai buruh di pabrik. Pasien tinggal di sebuah rumah dengan lantai plester bersama suami dan kedua anaknya. Pasien membayar biaya perawatan di RSDM dengan fasilitas Jamkesmas.

H. Riwayat Gizi Pasien makan tiga kali sehari dengan porsi sedang berupa nasi lauk pauk tempe, tahu, dan sayur. Penderita jarang makan daging dan buahbuahan. Nafsu makan pasien berkurang sejak pasien mengalami demam.

I. Anamnesis Sistem Keluhan Utama 1. Kulit : demam sejak 4 hari SMRS : kering (-), pucat (-), kuning (-), menebal (-), gatal(-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (+). 2. Kepala : pusing (+), nggliyer (-), nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-), rambut mudah rontok (-) 3. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), kelopak bengkak (-), gatal (-). 4. Hidung 5. Telinga : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir. : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), berdenging (-). 6. Mulut : sariawan (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-), gigi goyah (-).

7. Tenggorokan

: rasa kering dan gatal (-), nyeri menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).

8. Sistem respirasi

: sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk berdarah (-), mengi (-).

9. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), ampeg (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), bangun malam karena sesak nafas (-). 10. Sistem gastrointestinal: mual (+), muntah (+) pada 4 hari SMRS berisi makanan bercampur jendalan merah kehitaman sebanyak gelas belimbing, kembung (-), nyeri ulu hati (-), rasa perut penuh (-), perut mrongkol (-), diare(-), BAB warna petis (-), nafsu makan berkurang (+). 11. Sistem muskuloskeletal: lemah (+), keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (+), bengkak sendi (-), nyeri otot (+). 12. Sistem genitourinaria : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), anyanganyangan (-), BAK seperti teh (-), nyeri pinggang (-), rasa gatal pada alat kelamin (-). 13. Ekstremitas Atas (Ka/Ki) : luka (-/-), lemah (-/-), kaku (-/-), bengkak (-/-), gemetar (-/-), terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), kemerahan (-/-) Bawah (Ka/Ki) : luka (-/-), lemah (-/-), kaku (-/-), gemetar (-/-),bengkak (-/-), terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), kemerahan (-/-). 14. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-).

II.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, gizi kesan cukup. 2. Tanda Vital Tensi Nadi Frekuensi napas : 110/70 mmHg : 76 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit, pernapasan thorakoabdominal 5

Suhu 3. Status Gizi BB = 50 kg TB = 155 cm

: 37,9C per aksiler

BMI = 45/(1,55)2= 18,75 kg/m2 normoweight 4. Kulit Warna coklat, ikterik (-), turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), teleangiektasis (-), petechie (+) di volar brachii dan antebrachii d/s, ekimosis (-), lebam (-). 5. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-) 6. Mata Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra (-/-), strabismus (-/-). 7. Telinga Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-). 8. Hidung Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik. 9. Mulut Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), sariawan (-), lidah kotor (-),bibir kering (-), pucat, lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-), perdarahan mukosa (-). 10. Leher JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), leher kaku (-), distensi vena leher (-). 11. Thoraks Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-), pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-). Jantung Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC VI 1 jari medial linea midclavicularis sinistra, ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi Auskultasi

: batas jantung kesan tidak melebar : HR 76x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-)

Pulmo Depan Inspeksi Statis Normochest, melebar. Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar. Palpasi Statis Dinamis Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Sonor, batas redup relatif paru-hepar di SIC V linea medio clavicularis dextra, batas redup absolut paru-hepar di SIC VI linea medio clavicularis dextra. Kiri Sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VIII linea medio clavicularis sinistra. Auskultasi Ka / Ki Suara dasar: vesikuler normal Suara tambahan : wheezing (-), RBK (-/-), RBH (-/-) simetris, sela iga tidak

Belakang Inspeksi Statis Dinamis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar. Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar Palpasi Statis Dinamis Simetris Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri. Perkusi Auskultasi Ka / Ki Ka / Ki Sonor / sonor. Suara dasar: vesikuler normal

Suara tambahan : wheezing (-), RBK (-/-), RBH (-/-) 12. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-),sikatrik (), striae (-) Auskultasi Perkusi : peristaltik (+) normal : tympani, pekak Area Trobe (-), nyeri ketok area trobe (-), pekak alih (-), undulasi (-), liver span 9 cm. Palpasi : nyeri tekan (+) di seluruh lapang perut, hepar dan lien tidak teraba 13. Genitourinaria Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-) 14. Ekstremitas Akral dingin Oedem -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah

19/12/11 20/12/12 Hematologi Rutin Hb Hct AL AE AT Gol darah Index Eritrosit MCV MCH MCHC RDW HDW 85.5 27.6 32.3 15.2 2.7 /um Pg g/dl % g/dl 80-96 28-33 33-36 11.6 14.6 2.2 3.2 16.3 47 4.2 5.32 24 B 16.2 50 4.4 5.87 10 16.0 43 8.5 4.86 33 g/dl 103/l 106/l 103/l 12.0 15.6 35-45 4.5- 14,5 4,50 5,90 150-450 21/12/12 Satuan Nilai normal

MPV PDW Hitung Jenis -netrofil -limfosit -monosit -eosinofil -basofil Kimia klinik GDS SGOT SGPT Kreatinin Ureum Elektrolit Na K Cl Serologi HBsAg Dengue IgG Dengue IgM Non reaktif 139 4.0 105 128 52 32 0.7 6

7.2 71

Fl %

7.2 11.1 25 65

55.80 26.00 6.30 0.40 2.20

% % % % %

55-80 22-44 0-7 0-4 0-2

mg/dl u/l u/l mg/dl mg/dl

60-140 0-35 0-45 0.9-1.1 < 50

mmol/l mmol/l mmol/l

132-146 3.3-5.1 98-106

Non reaktif Positif Positif Negatif Negatif

B. Pemeriksaan Urin 20 Desember 2012 Pemeriksaan Makroskopis Warna Kejernihan Kimia Urin Berat jenis Ph Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Epitel Epitel squamosa Epitel transisional Epitel bulat Silinder Hialin Granulated Lekosit Lain-lain 0 /lpk /lpk /lpk 03 Negatif Negatif 0-2 0-2 /lpb /lpk /lpk Negatif Negatif Negatif 1.005 7.0 75 Negatif Negatif Normal Negative Normal Negative Negatif mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl /ul /ul 1,015 1,025 4,5 8,0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif Yellow Clear 20/12 Satuan Rujukan

Bakteri (+), Eritrosit 0-1/LPB, Leukosit 02/LPB, Kristal

C. Pemeriksaan Parasitologi dan Mikologi Klinik Sampel : tinja

Makroskopik Warna Konsistensi : coklat : lunak 10

Lendir Pus Darah Cacing Lain-lain Mikroskopik Sel epitel Eritrosit Leukosit Protozoa Cacing

: negatif : negatif : negatif : negatif : kuman (+)

: negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : negatif : tinja lenak warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen

Telur/larva/proglotid Kesimpulan

D. Hasil EKG tanggal 19 Desember 2012 Sinus rhytm, rate 78 kali per menit, dan normo axis

IV. RESUME Anamnesis: 4 hari SMRS pasien mengeluh demam yang naik turun. Demam dirasakan naik dan turun tiba-tiba tanpa sebab yang jelas dan tidak dipengaruhi oleh cuaca, siang atau malam. Bila diberi obat penurun panas, demam turun tetapi kemudian demam naik lagi, demam menggigil. Demam disertai pusing yang hilang timbul, pusing dirasakan di seluruh kepala, rasanya cekot-cekot dan dirasakan pasien sepanjang hari. Pusing membaik bila pasien minum obat sakit kepala tetapi kemudian akan terasa pusing lagi. Pasien juga merasakan badan lemas dan nyeri di seluruh tubuh, terasa pegal dan linu. Keluhan ini dirasakan sepanjang hari dan tidak berkurang dengan istirahat. Penurunan nafsu makan (+). Pasien mengaku timbul bintik-bintik kemerahan di sekitar sikut bagian dalam sejak 2 hari SMRS. Bintik-bintik tersebut tidak bisa hilang bila ditekan. Pasien mengatakan tetangga sekitar ada yang menderita demam yang sama dan dikatakan menderita demam berdarah. Jarak rumah tetangga tersebut dengan rumah pasien sekitar 50 m. Sebelumnya, pasien dibawa oleh keluarganya ke RS Medika Mulya Wonogiri, dirawat inap disana selama 1 hari, kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena keinginan keluarga. 11

Pemeriksaan fisik: keadaan umum compos mentis, tensi 110/70, nadi 76x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu 37.9C. kulit: petechi di volar brachii dan antebrachii dextra-sinistra. Pemeriksaan penunjang: laboratorium darah: Hct 47%, 50%; AT 24x103/l, 10x103/l, 33x103/l; AL

V. DAFTAR ABNORMALITAS a. Anamnesis 1. Demam 4 hari menggigil, hilang timbul tanpa sebab yang jelas 2. Pusing hilang timbul 3. Lemas dan nyeri di seluruh sendi dan otot 4. Bintik-bintik kemerahan di siku bagian dalam 5. Riwayat tetangga sakit demam berdarah dengue b. Pemeriksaan fisik 6. Suhu 37.9C 7. Petechie di volar brachii dan antebrachii d/s c. Pemeriksaan Penunjang 8. Hct 47%, 50% 9. AL 4.2 x 103/l 10. AT 24x103/l, 10x103/l, 33x103/l

VI. ANALISIS DAN SINTESIS a. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 demam berdarah dengue

VII. PROBLEM DHF with warning sign

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Dengue Hemmoraghi Fever with Warning Sign Ass : Demam mendadak 4 hari menggigil, hilang timbul tanpa sebab yang jelas Pusing hilang timbul Lemas dan nyeri di seluruh sendi dan otot 12

Riwayat tetangga sakit demam berdarah dengue petechie di volar brachii dan antebrachii d/s suhu 37.9oC AL 4.2 x 103/l Hct 47%, 50% AT 24x103/l, 10x103/l, 33x103/l IgG dan IgM anti dengue positif :: Bed rest total Diet nasi 2100 kkal/hari IVFD RL 25 tpm Paracetamol 3x500mg bila panas B complex 3x1 Knp nda dikasih ARV aja?

Ip Dx Ip Tx

Ip Mx

: KUVS/4 jam, monitoring AT/12 jam, monitoring perdarahan, BC/6jam, urin output

Ip Ex Ip Px

: edukasi pasien dan keluarga terhadap penyakitnya : ad vitam ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad bonam

13

IX.

PROGRESS REPORT PROGRESS REPORT

Tgl S O

23 Desember 2012

24 Desember 2012

KU : Gizi kesan cukup, CM Vital Sign: T N :110/70 mmHg :80 x/menit

0

KU : Gizi kesan cukup, CM Vital Sign: T N :120/80 mmHg :78 x/menit : 36.70 C

Rr :18 x/menit t : 37.4 C

Rr :18 x/menit t

kulit:

petechie di volar brachii dan kulit:

petechie di volar brachii dan

antebrachii d/s laboratorium darah: Hb = 14.1 Hct = 43 % AT = 64 x103/l

antebrachii d/s laboratorium darah: Hb = 13.6 Hct = 42 % AT = 126 x103/l

Problem: DHF with warning sign (perbaikan) Terapi Bed rest total Diet nasi 2100 kkal/hari IVFD RL 25 tpm Paracetamol 3x500mg bila panas B complex 3x1

Problem: DHF with warning sign (perbaikan) Terapi Bed rest total Diet nasi 2100 kkal/hari IVFD RL 25 tpm Paracetamol 3x500mg bila panas B complex 3x1

Plan: 1. Cek Hb, Hct, AT 2. Awasi tanda-tanda perdarahan

Plan: 1. Cek Hb, Hct, AT 2. Awasi tanda-tanda perdarahan

14

Tgl S O

25 Desember 2012 Nafsu makan baik KU : Gizi kesan cukup, CM Vital Sign: T N :130/80 mmHg :96 x/menit : 36.50 C

26 Desember 2012 Nafsu makan baik KU : Gizi kesan cukup, CM Vital Sign: T N :120/70 mmHg :78 x/menit : 36.30 C

Rr :20 x/menit t

Rr :18 x/menit t

kulit:

petechie di volar brachii dan kulit:

petechie di volar brachii dan

antebrachii d/s laboratorium darah: Hb = 13.2 g/dL Hct = 42 % AT = 163 x103/l

antebrachii d/s berkurang laboratorium darah: Hb = 12.9 g/dL Hct = 40 % AT = 173 x103/l

Problem: DHF with warning sign (teratasi) Terapi Bed rest total Diet nasi 2100 kkal/hari B complex 3x1

Problem: DHF with warning sign (teratasi) Terapi Bed rest total Diet nasi 2100 kkal/hari B complex 3x1

Plan: 1. Cek Hb, Hct, AT 2. Awasi tanda-tanda perdarahan 3. KU baik BLPL

Plan: - Edukasi intake makan dan minum harus cukup, jus dan buah-buahan, makanan yang cukup mengandung elektrolit dan gula. - Bila ada keluhan segera periksa ke layanan kesehatan terdekat BLPL

15

16