Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Penyusun: Charlie Windri 030.07.048

Pembimbing : dr. Rosida Sihombing, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK PERIODE 21 JANUARI - 30 MARET 2013 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

BAB I LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH STATUS PASIEN KASUS I Nama Mahasiswa NIM : Charlie Windri : 030.07.048 Pembimbing : dr. Rosida Sihombing, SpA Tanda tangan:

IDENTITAS PASIEN Nama Umur : An. I : 13 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki Suku Bangsa : Madura Sumenep Agama : Islam

Tempat / tanggal lahir : Madura, 11-11-2011 Alamat Pendidikan : Cawang :-

Orang tua / Wali Ayah : Nama Umur Alamat Pekerjaan Penghasilan : Tn.AS : 49 th :Cawang : Pedagang : Rp 1.000.000 / bulan Ibu Nama Umur Alamat Pekerjaan Penghasilan : : Ny. N : 39 th :,Cawang : Pedagang :-

Suku bangsa : Madura Sumenep Agama : Islam

Suku bangsa : Madura Sumenep Agama : Islam

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung

I. RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan Ny. N (ibu kandung pasien) Lokasi Tanggal / waktu Tanggal masuk : Bangsal lantai VI Timur, kamar 612 : 4 Februari 2013 pk. 02.00 : 29 Januari 2013
1

Keluhan utama Keluhan tambahan

: Sesak nafas sejak 1 hari SMRS : Batuk, panas

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : OS datang dengan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus. Tidak bergantung pada aktivitas. Saat pertama kali sesak OS sedang digendong oleh orang tuanya. OS dirasakan lebih sesak saat tidur dan lebih enak saat duduk atau berdiri. OS terlihat rewel karena sesaknya. Sesak tidak disertai bunyi ngik. Tidak terdapat riwayat tersedak sebelumnya. OS juga panas sejak 1 hari SMRS. Panas naik turun, dirasakan lebih tinggi pada malam hari. Panas tidak diukur dengan termometer, hanya dengan perabaan tangan. Sempat diberi obat penurun panas (paracetamol) dan panas turun sedikit, namun kembali naik. OS juga merasakan batuk berdahak. Dahak tidak dapat dikeluarkan. Batuk dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Batuk sempat mereda namun sekarang kembali. OS masih bisa diberi makan dan minum walau sedikit. BAB OS cair 1x berwarna kuning, tidak berampas, tidak berlendir, tidak berbau busuk atau asam, tidak bercampur darah. BAK normal 5 kali per hari, berwarna kuning. OS langsung dibawa ke rumah sakit. OS tampak lemas, sulit makan, dan sedikit minum. OS tidak mengalami kejang, muntah, penurunan kesadaran, pilek, mencret, mimisan, dan keringat malam hari disangkal. OS 2 minggu SMRS sempat dirawat selama kurang lebih seminggu karena infeksi virus H3N2. OS dibolehkan pulang, namun 3 hari kemudian timbul sesak dan panas.

B. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Penyakit Alergi Cacingan DBD Otitis Parotitis Umur (-) (-) (-) (-) (-) Penyakit Difteria Diare Kejang Morbili Operasi Umur (-) (-) (-) (-) (-) Penyakit Penyakit jantung Penyakit ginjal Radang paru TBC Lain-lain Umur (-) (-) (+) (-) (-)

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : pasien pernah menderita penyakit infeksi paru sebelumnya 2 minggu SMRS dan dirawat selama 8 hari.

C. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN Morbiditas kehamilan KEHAMILAN Perawatan antenatal Tidak ada Rutin kontrol ke klinik bidan 2 minggu sekali dan sudah mendapat imunisasi vaksin TT 2 kali Tempat persalinan Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi KELAHIRAN Rumah Bersalin Bidan Spontan Penyulit : Cukup bulan Berat lahir : 2800 gr Panjang lahir : lupa Lingkar kepala : (tidak tahu) Keadaan bayi Langsung menangis (+) Kemerahan (+) Nilai APGAR : (tidak tahu) Kelainan bawaan : tidak ada Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran : Baik

D. RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi I : Umur 12 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara Perkembangan pubertas Rambut pubis Payudara : belum : belum
3

: Umur 5 bulan : Umur 8 bulan : Umur 10 bulan : Umur 12 bulan : Umur - bulan

(Normal: 3-4 bulan) (Normal: 6-9 bulan) (Normal: 9-12 bulan) (Normal: 13 bulan) (Normal: 9-12 bulan)

Menarche

: belum

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik (sesuai usia)

E. RIWAYAT MAKANAN Umur (bulan) 02 24 46 68 8 10 10 -12 ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

Susu formula Susu formula Susu formula Susu formula Susu formula Susu formula

Bubur susu Bubur susu Bubur susu

Nasi tim Nasi tim Nasi tim

Umur diatas 1 tahun Jenis Makanan Nasi / pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merk / takaran) Lain lain Frekuensi dan Jumlah 3x per hari, bubur bayi Jarang Jarang Jarang SGM 2 / 3-4 botol perhari -

Kesulitan makan : menurut pengakuan ibu, tidak sulit makan Kesimpulan riwayat makanan : buruk, pasien tidak mendapat ASI sejak lahir.

F. RIWAYAT IMUNISASI
4

Vaksin BCG DPT / PT Polio Campak Hepatitis

Dasar ( umur ) 1 bulan 2 bulan 0 bulan 0 bulan 4 bulan 2 bulan 1 bulan 6 bulan 4 bulan 9bulan 6 bulan

Ulangan ( umur )

Kesimpulan riwayat imunisasi : imunisasi dasar sesuai jadwal dan lengkap, kecuali campak, imunisasi ulangan belum dilakukan

G. RIWAYAT KELUARGA a. Corak Reproduksi No 1. 2. 3 Tanggal lahir (umur) 24 tahun 14 tahun 1 tahun 3 bulan Jenis kelamin Perempuan Laki-laki Laki-laki Hidup + + + Lahir mati Abortus Mati (sebab) Keterangan kesehatan Sehat Sehat Sakit

b. Riwayat Pernikahan Ayah / Wali Nama Perkawinan keUmur saat menikah Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Kosanguinitas Tn. AS 1 25 tahun SMP Islam Madura Sumenep Sehat Ibu / Wali Ny. N 1 15 tahun SD Islam Madura Sumenep Sehat -

Penyakit, bila ada

c. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami seperti ini sebelumnya. Ibu dan ayah tidak menderita penyakit hipertensi, dan pembengkakan jantung, kencing manis. Ayah sering batuk-batuk sejak setahun yang lalu. Kesimpulan Riwayat Keluarga : pasien anak ketiga dari 3 bersaudara . Tidak

ada anggota keluarga yang mengalami keluhan sama dengan OS. Ayah pasien curiga TB.

H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN Pasien tinggal bersama ayah dan ibu menyewa rumah tinggal di daerah padat penduduk dengan satu kamar tidur, satu kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah sempit, pencahayaan kuranh, ventilasi kurang. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Kurang baik

I.

RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai pedagang mainan anak-anak keliling dengan penghasilan tidak tentu < Rp 1.000.000,-/bulan. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Kesimpulan sosial ekonomi: Kurang

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 04 Februari 2013 jam 14.00 WIB) A. Status Generalis Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran Kesan Gizi Keadaan lain : tampak sakit berat : Compos Mentis : baik : anemis (+), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (+)

Data Antropometri
6

Berat Badan sekarang : 6,9 kg

Lingkar Kepala : 44cm

Berat Badan sebelum sakit : 7,9 kg Lingkar Lengan Atas : 13 cm Tinggi Badan Status Gizi BB / U = 7,9 / 12,8 x 100 % = 61 % (BB buruk) TB / U = 85 / 87 x 100 % = 97 % (Tinggi normal) BB / TB = 7,9 / 12 x 100 % = 65% (Gizi buruk (kronik)) Kehilangan BB = 1000 gram : 85cm

Tanda Vital Nadi : 160 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular

Tekanan Darah : tidak dapat diukur Nafas Suhu : 60 x / menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 2 : 37,7O C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)

KEPALA RAMBUT WAJAH MATA Visus

: Normocephali, ubun-ubun besar cekung (-) : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal : wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut : : tidak dinilai : -/Ptosis : -/-

Sklera ikterik

Lagofthalmus : -/Cekung : -/-

Konjunctiva anemis : +/+ Exophthalmus Strabismus Nistagmus Refleks cahaya : -/: -/: -/-

Kornea jernih : +/+ Lensa jernih Pupil : +/+ : bulat, isokor

: langsung +/+ , tidak langsung +/+

TELINGA : Bentuk Nyeri tarik aurikula Liang telinga Serumen Cairan : normotia : -/: lapang : -/: -/Tuli Nyeri tekan tragus Membran timpani Refleks cahaya : -/: -/: sulit dinilai : sulit dinilai

HIDUNG :
7

Bentuk Sekret Mukosa hiperemis

: simetris : -/: -/-

Napas cuping hidung Deviasi septum

::-

BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)

MULUT : Oral higiene baik, gigi : tumbuh 2 insisor sentral lateral atas dan bawah (8), caries (-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-) TENGGOROKAN : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)

LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, kaku kuduk (-), trakea teraba di tengah

THORAKS : Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/- , tidak ditemukan efloresensi pada kulit dinding dada, ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis kiri, denyut kuat Perkusi : sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal Auskultasi : suara napas vesikuler, reguler, ronchi +/+ basah halus, wheezing +/+, bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN : Inspeksi : perut rata, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun benjolan, kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-)

Palpasi : dinding abdomen tegang dan tidak teraba adanya massa maupun pembesaran organ, nyeri tekan (-), turgor kulit baik Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, nyeri ketok abdomen (-), nyeri ketok CVA -/Auskultasi : bising usus (+), frekuensi > 10 x / menit

ANOGENITALIA : jenis kelamin laki-laki, tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-), fissura ani (-), diaper rash (-), lubang ani tampak hiperemis KGB : Preaurikuler Postaurikuler Submandibula Supraclavicula Axilla Inguinal : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

ANGGOTA GERAK : Ekstremitas Tangan Tonus otot Sendi Refleks fisiologis Refleks patologis Lain-lain : akral hangat ++/++ Kanan normotonus aktif (+) (-) oedem (-) Kiri normotonus aktif (+) (-) oedem (-)

Kaki Tonus otot Sendi Refleks fisiologis Refleks patologis Lain-lain

Kanan normotonus aktif (+) (-) oedem (-)

Kiri normotonus aktif (+) (-) oedem (-)

KULIT : warna sawo matang merata, anemis (+), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler < 3 detik

TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TANGGAL : 30 FEBRUARI 2013


JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Leukosit Eritrosit Hb Hematokrit Trombosit LED HITUNG JENIS Basofil Eosinofil Neutrofil Batang Neutrofil Segmen Limfosit Monosit ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida 140 4,7 102 mEq/L mEq/L mEq/L 135 - 155 3,6 - 5,5 98 109 1 0 2 85 6 6 % % % % % % 0-1 1-5 0-8 17-60 20-70 1-11 21,4 3,9 9,1 26 473 40 ribu / l juta / l g/dl % ribu / l mm / jam 6-17 3,6-5,2 10,7 -13,1 35 43 217 497 0 10 HASIL SATUAN

Glukosa darah sewaktu

92

g/dl

33-111

ANALISA GAS DARAH pH pCO2 7,49 28 mmHg 7,35-7,45 26-41


10

pO2 Bikarbonat (HCO3) Total CO2 Saturasi O2 Kelebihan basa (BE)

49 21 22 87 -0,7

mmHg mmHg mmHg % mEq/L

80-100 21-28 23-27 95-100 -2,5 2,5

V. FOTO RONTGEN

IV. RESUME OS, laki-laki, umur 1 tahun 3 bulan datang dengan keluhan utama sesak napas. Sesak dirasakan terus menerus. Tidak bergantung pada aktivitas. OS terlihat rewel karena sesaknya. OS juga panas sejak 1 hari SMRS. Panas naik turun. OS juga merasakan batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS. Dahak tidak dapat dikeluarkan. BAB OS cair 1x berwarna kuning, tidak berampas, tidak berlendir, tidak berbau busuk atau asam, tidak bercampur darah. OS ada riwayat dirawat di RS karena infeksi H3N2.

11

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, pucat, dan sesak. Status gizi kurang. Ditemukan ronkhi basah halus pada kedua lapang paru saat inspirasi dan wheezing pada ekspirasi. Dari pemeriksaan lab ditemukan anemia, leukositosis, dan peningkatan neutrofil segmen yang menunjukkan infeksi bakteri.

V. DIAGNOSIS KERJA Bronkopneumonia

VI. DIAGNOSIS BANDING 1. Bronkopneumonia 2. Bronkiolitis 3. TB paru

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN VII. PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa 1. Rawat inap atas indikasi 2. Edukasi 3. Diet Dilakukan pemberian susu formula LLM 6 x 20-30 cc lewat NGT Hematologi rutin ulang Analisa Gas Darah bila ada tanda asidosis dan elektrolit ulang Fe, TIBC SADT Tes Mantoux

Medikamentosa Supportif Tirah baring O2 2 l/menit IVFD KaEN 1B 3 cc/kgbb/jam Aminofusin 125 cc/ 24 jam
12

PCT4x80 mg o Ambroxol 4 mg, Salbutamol 0,4 mg Kausatif o Cefotaxim 3x200 mg inj o Amikasin sulfat 2 x 60 mg inj

VIII. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungtionam : bonam : bonam : bonam

FOLLOW UP Tgl 31/01/13 Perawatan hari 2 S Sesak + Batuk + Muntah Mencret O A P Terapi lanjutkan

KU : Tampak sakit Bronkopneum berat KS : CM onia berat dupleks

TV : N =132x/mnt, Anemia R = 60x/mnt, S = 37,50C Mata : CA +/+, SI -/Hidung: NCH (+), terpasang O2 Mulut: Kering (+), Sianosis (+) Tho : Retraksi iga (), SN vesikuler, rh +/+, wh +/+, BJ I-II reguler, m (-), g (-) Ext : akral hangat ++/++ Lab (30/1/13) pH 7,48

13

pCO2 31 mmHg pO2 91 mmHg HCO3 23 mmol/L Total mmol/L Sat O2 98% BE 0,7 mEq/ L CRP kuantitatif 125 01/02/201 3 Perawatan hari 3 Sesak + Batuk + Demam + KU : Tampak sakit berat KS : compos mentis TV : N =136x/mnt, R = 84x/mnt, S = 39,50C Mata : CA +/+, SI -/Hidung: NCH + Mulut: sianosis + Tho : SN vesikuler, rh +/+, wh +/+ Ext : akral hangat 02/02/13 Perawatan hari 3 Demam (+) Batuk + Sesak + KU : Tampak sakit Bronkopneum sedang KS : CM onia Duplex berat Terapi lanjut +Ca Glukonas 350 mg Cefotaxime --> Bronkopneum onia duplex berat Anemia Terapi lanjut CO2 24

TV : N =140x/mnt, Anemia R = 68x/mnt, S = 380C

ceftriaxone 2x375 mg dalam D5% 50cc Inj teophilin 3x12 mg Inhalasi 3 x 1 (ventolin , bisolvon 8 tts, NaCl 10cc) Rencana darah pemeriksaan lengkap dan

hitung jenis leukosit

14

03/02/13 Perawatan hari 4

Sesak + Batuk + Demam -

RR: 56x/mnt, S= 37o Bronkopneum C, N= 140x/mnt Leukosit: 12,8 ribu Eritrosit 4,4 juta Hb 9,8 g/dl (10,713,1) Ht 30 % Trombosit 509 ribu (217-497) LED 95 mm/jam (010) Basofil 1 Eosinofil 0 Batang 1 Segmen 52 Limfosit 32 Monosit 74 Limfosit total 4060 Kalsium ion 1, 11 (1,17-1,29) Kalsium 8,4 CRP 71 onia Duplex berat Anemia

KaEN 3cc/kgBB/jam

1B

Aminofusin 0,1 cc/24 jam 02 2 lt/mnt LLM 6x40-50 cc Inj. Ceftriaxon 2 x 3,75 mg Inj. Mikasin 3x 60 mg PCT 4 x 80 mg Ambroxol 4mg,

Salbutamol 0,4mg 3x1

04/02/13 Perawatan H-5

Sesak + Batuk +

RR56x/m N 140x/m S 37 Ronkhi +/+ Tubex TF = 4

Bronkopneum onia Duplex berat Anemia

Terapi lanjut PRC 1x75 cc Rencana Mantoux test

05/02/13 Perawatan H-6

Sesak + Batuk +

RR 54x/mnt N 136 x/mnt S 37,1

Bronkopneum onia Duplex berat Anemia Tiphoid Fever TB paru

Aminofusin stop Ceftriaxone stop Mikasin stop Pct stop Ambroxol, salbutamol stop

15

Teophilin inj. Stop OAT INH 50 mg Rifampisin 90 mg PZA 2 x90 Sanmol 75 mg, CTM 0,6 mg, Salbutamol 0,3 mg 3x1 Cek Darah Rutin dan kalsium ion 06/02/201 3 Perawatan Hari ke-6 Sesak + Batuk + RR 50x/mnt N 120x/mnt S 36,5 Leukosit 15,3 ribu Hb 13 g/dl Ht 39% Trombosit 230 ribu Kalsium ion 1,10 Bronkopneum onia Duplex berat Anemia Tiphoid Fever TB paru Terapi lanjut Ca Source 2x1/2cth

(1,17-1,29) 07/02/201 3 Perawatan Hari ke-7 Sesak + Batuk + S 36,8 N120x/mnt RR 60 x/mnt Bronkopneum onia Duplex berat Anemia Tiphoid Fever TB paru Terapi lanjut Inhalasi stop Coba LLM oral

16

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PENDAHULUAN Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru dimana asinus terisi dengan cairan radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam interstitium. Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit), bahan kimia, radiasi, aspirasi, obat-obatan dan lain-lain. Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedang keradangan paru yang disebabkan oleh penyebab non infeksi (bahan kimia, radiasi, obat-obatan dan lain-lain) lazimnya disebut pneumonitis.1 Bronkopneumonia merupakan radang dari saluran pernapasan yang terjadi pada bronkus sampai dengan alveolus paru. Saluran pernapasan tersebut tersumbat oleh eksudat yang mukopurulen, yang membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobulus yang berdekatan. Penyakit ini bersifat sekunder yang biasanya menyertai penyakit ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut), demam infeksi spesifik dan penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh. Sebagai infeksi primer biasanya hanya dijumpai pada anak-anak dan orang tua. 2 Secara anatomis pneumonia dibagi 3, yaitu : a. pneumonia lobaris b. pneumonia interstitialis (bronkiolitis) c. pneumonia lobularis (bronkopneumonia) WHO memberikan pedoman klasifikasi pneumonia, sebagai berikut:3,4 1. Usia kurang dari 2 bulan a. Pneumonia berat - Chest indrawing (subcostal retraction) - Bila ada napas cepat (> 60 x/menit) b. Pneumonia sangat berat - tidak bisa minum - kejang - kesadaran menurun - hipertermi / hipotermi - napas lambat / tidak teratur 2. Usia 2 bulan-5 tahun a. Pneumonia - bila ada napas cepat
17

b. Pneumonia Berat - Chest indrawing Napas cepat dengan laju napas > 50 x/menit untuk anak usia 2 bulan 1 tahun > 40 x/menit untuk anak > 1 5 tahun c. Pneumonia sangat berat - tidak dapat minum - kejang - kesadaran menurun - malnutrisi. 2.2. ETIOLOGI Virus merupakan penyebab tersering pneumonia pada bayi usia 1 bulan sampai 2 tahun. Pola kuman penyebab pneumonia biasanya berubah sesuai dengan distribusi umur pasien. Namun secara umum bakteri yang berperan penting dalam pneumonia adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus group B serta kuman atipik Chlamydia pneumoniae dan Mycoplasma pneumoniae. 3 -

Umur Neonatus

Bakteri Patogen E. Coli, Streptococcus group B, Listeria monocytogenes Klebsiella sp, Enterobacteriaceae

1-3 bulan

Chlamydia trachomatis

Usia prasekolah

Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Haemophillus influenzae B, Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus

Usia sekolah Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae9


Tabel 1 Usia dan Jenis Patogen Paling Sering

18

2.3. PATOGENESIS dan PATOFISIOLOGI Bronkopneumonia dimulai dengan masuknya kuman melalui inhalasi, aspirasi, hematogen dari fokus infeksi atau penyebaran langsung. Sehingga terjadi infeksi dalam alveoli, membran paru mengalami peradangan dan berlubang-lubang sehingga cairan dan bahkan sel darah merah dan sel darah putih keluar dari darah masuk ke dalam alveoli. Dengan demikian alveoli yang terinfeksi secara progresif menjadi terisi dengan cairan dan sel-sel, dan infeksi disebarkan oleh perpindahan bakteri dari alveolus ke alveolus. Kadang-kadang seluruh lobus bahkan seluruh paru menjadi padat (consolidated) yang berarti bahwa paru terisi cairan dan sisa-sisa sel.5

Gambar 1 Alveoli Normal dan Alveoli dengan Pneumonia

Bakteri Streptococcus pneumoniae umumnya berada di nasopharing dan bersifat asimptomatik pada kurang lebih 50% orang sehat. Adanya infeksi virus akan memudahkan Streptococcus pneumoniae berikatan dengan reseptor sel epitel pernafasan. Jika Streptococcus pneumoniae sampai di alveolus akan menginfeksi sel pneumatosit tipe II. Selanjutnya Streptococcus pneumoniae akan mengadakan multiplikasi dan menyebabkan invasi terhadap sel epitel alveolus. Streptococcus pneumoniae akan menyebar dari alveolus ke alveolus melalui pori dari Kohn. Bakteri yang masuk kedalam alveolus menyebabkan reaksi radang berupa edema dari seluruh alveolus disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN.1,6 Proses radang dapat dibagi atas 4 stadium yaitu : 1. Stadium I (4 12 jam pertama/kongesti) Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah
19

dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin. 2. Stadium II (48 jam berikutnya) Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.

Gambar 2 Tampak alveolus terisi sel darah merah dan sel sel inflamasi (netrofil)

3. Stadium III (3 8 hari) Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.

20

Gambar 3 Tampak alveolus terisi dengan eksudat dan netrofil

4. Stadium IV (7 11 hari) Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.7 Sebagian besar pneumonia timbul melalui mekanisme aspirasi kuman atau penyebaran langsung kuman dari respiratorik atas. Hanya sebagian kecil merupakan akibat sekunder dari bakterimia atau viremia atau penyebaran dari infeksi intra abdomen. Dalam keadaan normal mulai dari sublaring hingga unit terminal adalah steril. Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru. Keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh,

mikroorganisme dan lingkungan, maka mikroorganisme dapat masuk, berkembang biak dan menimbulkan penyakit.1 Paru terlindung dari infeksi dengan beberapa mekanisme : Filtrasi partikel di hidung Pencegahan aspirasi dengan refleks epiglottis Ekspulsi benda asing melalui refleks batuk Pembersihan kearah kranial oleh mukosiliar Fagositosis kuman oleh makrofag alveolar Netralisasi kuman oleh substansi imun lokal Drainase melalui sistem limfatik.8

2.4. MANIFESTASI KLINIS Gejala dan tanda klinis bervariasi tergantung kuman penyebab, usia pasien, status imunologis pasien, dan beratnya penyakit. Manifestasi klinis bisa sangat berbeda, bahkan pada neonatus mungkin tanpa gejala. Gejala dan tanda pneumonia meliputi gejala infeksi pada umumnya
21

demam, menggigil, sefalgia, rewel, dan gelisah. Beberapa pasien mungkin mengalami gangguan gastrointestinal seperti muntah, kembung, diare, atau sakit perut.3 Walaupun tanda pulmonal paling berguna, namun mungkin tanda-tanda itu tidak muncul sejak awitan penyakit. Tanda-tanda itu meliputi nafas cuping hidung (neonatus), takipneu, dispneu, dan apneu. Otot bantu nafas interkosta dan abdominal mungkin digunakan. Batuk umumnya dijumpai pada anak besar, tapi pada neonatus bisa tanpa batuk. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernafas bersama dengan peningkatan frekuensi nafas), perkusi redup, fremitus melemah, suara nafas melemah dan ronkhi.8 Frekwensi nafas merupakan indeks paling sensitif untuk mengetahui beratnya penyakit. Hal ini digunakan untuk mendukung diagnosis dan memantau tatalaksana. Pengukuran frekwensi nafas dilakukan dalam keadaan anak tenang atau tidur. Perkusi thorak tidak bernilai diagnostik karena umumnya kelainan patologisnya menyebar. Suara redup pada perkusi biasanya karena adanya efusi pleura. WHO menetapkan kriteria takipneu berdasarkan usia, sebagai berikut: - usia kurang dari 2 bulan: 60 kali per menit - usia 2 bulan -1 tahun - usia 1 5 tahun : 50 kali per menit : 40 kali per menit.

Suara nafas yang melemah seringkali ditemukan pada auskultasi. Ronkhi basah halus khas untuk pasien yang lebih besar, mungkin tidak terdengar pada bayi. Pada bayi dan anak kecil karena kecilnya volume thorak biasanya suara nafas saling berbaur dan sulit diidentifikasi.8

2.5. DIAGNOSIS 1. Anamnesis Gejala yang timbul biasanya mendadak tetapi dapat didahului dengan infeksi saluran nafas akut bagian atas. Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi terus-menerus, sesak, kebiruan sekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada bayi), dan nyeri dada. Biasanya anak lebih suka berbaring pada sisi yang sakit. Pada bayi muda sering menunjukkan gejala non spesifik seperti hipotermi, penurunan kesadaran, kejang atau kembung. Anak besar kadang mengeluh nyeri kepala, nyeri abdomen disertai muntah.9,10

22

2. Pemeriksaan Fisik Manifestasi klinis yang terjadi akan berbeda-beda berdasarkan kelompok umur tertentu. Pada neonatus sering dijumpai takipneu, retraksi dinding dada, grunting, dan sianosis. Pada bayi-bayi yang lebih besar jarang ditemukan grunting. Gejala yang sering terlihat adalah takipneu, retraksi, sianosis, batuk, panas, dan iritabel.10 Pada anak pra sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk (non produktif /produktif), takipneu dan dispneu yang ditandai dengan retraksi dinding dada. Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non produktif/ produktif), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi.10 Pemeriksaan Anamnesis Umur Awitan Sakit serumah Batuk Gejala penyerta Berapapun, bayi Mendadak Tidak Produktif Toksik Berapapun Perlahan Ya, bersamaan nonproduktif Mialgia, ruam, organ bermukosa Fisik Keadaan umum Demam Auskultasi Klinis > temuan Umumnya 39C Ronkhi , suara Napas melemah Klinis temuan Klinis < temuan Usia sekolah Tidak nyata Ya, berselang Kering Nyeri kepala, otot, tenggorok Bakteri Virus Mikoplasma

Umumnya < 39C Umumnya < 39C Ronkhi bilateral, Difus, mengi Ronkhi unilateral, mengi. 14

Tabel 2 Pedoman klinis membedakan penyebab pneumonia

3. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah pada pneumonia umumnya didapatkan leukositosis hingga >15.000/mm3 seringkali dijumpai dengan dominasi netrofil pada hitung jenis. Lekosit >30.000/mm3 dengan dominasi netrofil mengarah ke pneumonia streptokokus. Trombositosis >500.000 khas untuk pneumonia bakterial. Trombositopenia lebih mengarah kepada infeksi virus. Biakan darah merupakan cara yang spesifik namun hanya positif pada 10-15% kasus terutama pada anak- anak kecil.3,8

23

4. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan radiologis Foto toraks (AP/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Foto AP dan lateral dibutuhkan untuk menentukan lokasi anatomik dalam paru. Infiltrat tersebar paling sering dijumpai, terutama pada pasien bayi. Pada bronkopneumonia bercak-bercak infiltrat didapatkan pada satu atau beberapa lobus. Jika difus (merata) biasanya disebabkan oleh Staphylokokus pneumonia.9

Gambar 4 Foto toraks PA pada pneumonia lobaris: tampak bercak-bercak infiltrat pada paru kanan

Gambar 5 : Foto toraks PA pada bronkopneumonia.

b. C-Reactive Protein Adalah suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit. Sebagai respon infeksi atau inflamasi jaringan, produksi CRP distimulai oleh sitokin, terutama

24

interleukin 6 (IL-6), IL-1 dan tumor necrosis factor (TNF). Secara klinis CRP digunakan sebagai diagnostik untuk membedakan antara faktor infeksi dan non infeksi, infeksi virus dan bakteri, atau infeksi superfisialis dan profunda. Kadar CRP biasanya lebih rendah pada infeksi virus dan bakteri. CRP kadang-kadang digunakan untuk evaluasi respon terapi antibiotik. 11 c. Uji serologis Uji serologis digunakan untuk mendeteksi antigen dan antibodi pada infeksi bakteri atipik. Peningkatan IgM dan IgG dapat mengkonfirmasi diagnosis.11 d. Pemeriksaan mikrobiologi Diagnosis terbaik adalah berdasarkan etiologi, yaitu dengan pemeriksaan mikrobiologi spesimen usap tenggorok, sekresi nasopharing, sputum, aspirasi trakhea, fungsi pleura. Sayangnya pemeriksaan ini banyak sekali kendalanya, baik dari segi teknis maupun biaya. Bahkan dalam penelitian pun kuman penyebab spesifik hanya dapat diidentifikasi pada kurang dari 50% kasus.8

2.6. KRITERIA DIAGNOSIS Dasar diagnosis pneumonia menurut Henry Gorna dkk tahun 1993 adalah ditemukannya paling sedikit 3 dari 5 gejala berikut ini : a. b. c. d. e. sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada panas badan ronkhi basah sedang nyaring (crackles) foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

2.7. PENATALAKSANAAN Tatalaksana pasien pneumonia meliputi terapi suportif dan terapi etiologik. Terapi suportif yang diberikan pada penderita pneumonia adalah : 1. Pemberian oksigen 2-4 L/menit melalui kateter hidung atau nasofaring. Jika penyakitnya berat dan sarana tersedia, alat bantu napas mungkin diperlukan terutama dalam 24-48 jam 2. Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat. Cairan yang diberikan mengandung gula dan elektrolit yang cukup. 3. Koreksi kelainan elektrolit atau metabolik yang terjadi. 4. Mengatasi penyakit penyerta. 5. Pemberian terapi inhalasi dengan nebulizer bukan merupakan tata laksana rutin yang harus diberikan. 3
25

Tatalaksana pneumonia sesuai dengan kuman penyebabnya. Namun karena berbagai kendala diagnostik etiologi, untuk semua pasien pneumonia diberikan antibiotik secara empiris. Walaupun sebenarnya pneumonia viral tidak memerlukan antibiotik, tapi pasien tetap diberi antibiotik karena kesulitan membedakan infeksi virus dengan bakteri. 3 Usia 0-2 minggu Rawat jalan Rawat Inap
1. Ampisillin + Gentamisin 2. Ampisillin + Cefotaksim

Bakteri Patogen
- E. Coli - Streptococcus B - Nosokomial enterobacteria - E. Coli - Nosokomial Enterobacteria - Streptococcus B - Klebsiella - Enterobacter - C. trachomatis

>2-4 minggu

1. Ampisillin + Cefotaksim atau Ceftriaxon 2. Eritromisin

>1-2 bulan

1. Ampisillin + Gentamisin 2. Cefotaksim atau Ceftriaxon

- E. Coli and other Enterobacteria - H. influenza - S. pneumonia - C. trachomatis

>2-5 bulan

1. Ampisillin 2. Sefuroksim Sefiksim

1. Ampisillin 2. Ampisillin + Kloramfenikol Sefuroksim Ceftriaxon

- H. influenza - S. pneumonia

>5 tahun

1. Penisillin A 2. Amoksisilin Eritromisin

1. Penisillin G 2. Sefuroksim Seftriakson Vankomisin

- S. pneumonia - Mycoplasma 9

Tabel 3 Terapi empiris pneumonia

26

Antibiotik parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas turun, dilanjutkan dengan pemberian per oral selama 7-10 hari. Bila diduga penyebab pneumonia adalah S. Aureus, kloksasilin dapat segera diberikan. Bila alergi terhadap penisilin dapat diberikan cefazolin, klindamisin, atau vancomycin. Lama pengobatan untuk stafilokokkus adalah 3-4 minggu. 10

2.8. KOMPLIKASI Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran bakteremia dan hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi.

2.9. DIAGNOSIS BANDING a. Bronkiolitis b. Aspirasi pneumonia c. Tb paru primer 2.10. PROGNOSIS Pada era sebelum ada antibiotik, angka mortalitas pada bayi dan anak kecil berkisar dari 20% sampai 50% dan pada anak yang lebih tua dari 3% sampai 5%.13 Dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat diturunkan sampai kurang dari 1%, anak dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi.12

27

BAB III ANALISIS KASUS

Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru dimana asinus terisi dengan cairan radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam interstitium. Pada anamnesis didapatkan demam dan sesak napas sejak 1 hari SMRS. Dari pemeriksaan fisik didapatkan ronkhi basah halus pada kedua lapang paru. WHO memberikan pedoman klasifikasi pneumonia, sebagai berikut: 1. Usia kurang dari 2 bulan a. Pneumonia berat - Chest indrawing (subcostal retraction) Bila ada napas cepat (> 60 x/menit) b. Pneumonia sangat berat tidak bisa minum kejang kesadaran menurun hipertermi / hipotermi napas lambat / tidak teratur 2. Usia 2 bulan-5 tahun a. Pneumonia - bila ada napas cepat b. Pneumonia Berat - Chest indrawing Napas cepat dengan laju napas > 50 x/menit untuk anak usia 2 bulan 1 tahun > 40 x/menit untuk anak > 1 5 tahun c. Pneumonia sangat berat tidak dapat minum kejang kesadaran menurun malnutrisi. Menurut klasifikasi WHO, pasien termasuk ke Pneumonia Berat. -

28

DAFTAR PUSTAKA 1.Alsagaff, Hood dkk. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Bagian Ilmu Penyakit Paru dan Saluran Napas FK Unair : Surabaya. 2.Coder, J. 2008. Bronkopneumonia. http:/www.IyaLaMedicalInformation.com 3.Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2007. Simposium Penatalaksanaan Penyakit Paru Pada Anak Terkini. Jember. 4.Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Respirologi Anak. Badan Penerbit IDAI : Jakarta 5.Departemen Kesehatan RI. 2002.Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut untuk Penanggulangan Pneumonia pada Balita. Jakarta. 6.Sarma, S. 2005. Pneumonia, bacterial. http:/www.emedicine.com. 7.Soegijanto, Soegeng dr.SpA(K). 2002. Ilmu Penyakit Anak Diagnosis dan Penatalaksanaan. Penerbit Salemba Medika : Jakarta 8.PP IDAI UKK Pulmologi Bagian IKA FK USU/RS HAM MEDAN. 2003. Tatalaksana Mutakhir Penyakit Respiratorik pada Anak. Medan. 9.Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair. 2006. Pedoman Diagnosis dan Surabaya. 10. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Badan Penerbit IDAI : Jakarta 11. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Respirologi Anak. Badan Penerbit IDAI : Jakarta 12. Departemen Kesehatan RI. 2002.Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut untuk Penanggulangan Pneumonia pada Balita. Jakarta. 13. Alberta Medical Association. 2001. Guideline for The Diagnosa and Management of Community Acquired Pneumonia Pediatric. http:/www.albertadoctor.org. 14. Feldman, William. 2000. Evidence-Based Pediatrics, Pneumonia and Bronchiolitis. University of Toronto: Canada. 15. Guyton & Hall. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta. Terapi.

29