FORMULARIO DE INTERCONSULTA
(Cuando el/la estudiante requiere evaluacin complementaria de otro/a especialista del mbito de la salud) IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
F Nombres Apellido materno Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Apellido paterno Sexo M RUN
Nacionalidad
Establecimiento educacional
E-mail contacto Programa Escuela Integracin especial/NE Escolar(PIE E ) permanent e Fono contacto
Direccin (calle, N)
Comuna
E-mail contacto
MOTIVO DE LA INTERCONSULTA Se requiere informacin adicional para: descartar precisar complementar el diagnstico o la reevaluacin de Necesidades Educativas Especiales en el/la estudiante. Pregunta a la que se quiere responder con la interconsulta:
RESULTADOS DE LA INTERCONSULTA Sntesis de la evaluacin: Fecha recepcin
Ley 20.201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO DE INTERCONSULTA
(Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin)
Nombre del profesional Rut Registro profesional
Especialidad
particular
Telfono contacto
Fecha evaluacin
Firma profesional
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