FARMAKOTERAPI MALARIA

A. Definisi Malaria adalah suatau penyakit akut dan dapat menjadi kronik, disebabkan protozoa yang hidup intrasel, genus plasmodium dan ditandai dengan panas, anemia dan splenomegali.(1,3) B. Epidemiologi Transmisi malaria berlangsung di lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Oceania, Amerika Latin, kepulauan Karibia dan Turki. Kira-kira 1,6 miliar penduduk daerah ini berada selalu dalam resiko terkena malaria.(1) Prevalensi kasus malaria di Indonesia atau daerah-daerah endemi malaria tidak sama, hal ini tergantung pada prilaku spesies nyamuk yang menjadi vektor. Di Kalimantan Selatan sendiri merupakan daerah endemis malaria. Vektor malaria yang terdapat di Kalimantan adalah Anopheles letifer dan Anopheles balabacensis.(2) Penentuan vektor malaria didasarkan atas penemuan sporozoit malaria di kelenjar air liur nyamuk Anopheleni yang hidup bebas di alam. Berbagai faktor yang perlu diketahui dalam rangka menemukan vektor malaria di suatu daerah endemi malaria adalah: 1) kebiasaan nyamuk Anophelenimenghisap darah

manusia; 2) lama hidup nyamuk betina dewasa yang lebih dari 10 hari; 3) nyamuk Anopheleni dengan kepadatan yang tinggi dan mendominasi spesies yang lain

yang ditemukan; 4) hasil infeksi percobaan di laboratorium yang menunjukkan kemampuan untuk mengembangkan plasmodium menjadi stadium sporozoit.(2) Pembrantasan malaria dapat dilakukan berbagai cara diantaranya;

1) mengobati penderita malaria; 2) mengusahakan agar tidak terjadi kontak antara nyamuk dan manusia; 3) mengadakan penyuluhan dan sanitasi lingkungan.(2) C. Etiologi Genus plasmodium dan terdapat 4 spesies yang dapat menyerang manusia, yaitu: (3) 1. Plasmodium vivaks, (malaria tertiana) 2. Plasmodium falciparum, (malaria tropika) 3. Palsmodium malariae (malaria malariae) 4. Plasmodium ovale (malaria ovale) D. Patogenesis Daur hidup speises malaria terdiri dari fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk dan fase aseksual (skizogoni) dalam tubuh manusia.

a. Fase aseksual Pada fase jaringan, sporozoit dalam darah ke sel hati dan berkembang biak membentuk skizon hati yang mengandung ribuan merozoit. Proses ini disebut skizogoni praeritrosit.(4) Siklus ini berlangsung beberapa hari dan asimtomatik. Merozoit masuk ke sel hati dan masuk dalam darah untuk memulai siklus eritrosit. Sebagaian merozoit memulai dengan gametogoni membenruk mikro dan makrogametosit. Siklus tersebut disebut masa tunas intrinsik.(3) b. Fase seksual Dalam lambung nyamuk, mikro dan makrogametosit berkembang menjadi mikro dan makrogamet yang akan membentuk zigot yang disebut ookinet yang akan menembus dinding lambung nyamuk membentuk ookista yang membentuk banyak sporozoit. Kemudian sporozoit akan dilepaskan dan masuk dalam kelenjar liur nyamuk. Siklus tersebut disebut masa tunas ekstrinsik.(3) Cara infeksi dapat melalui gigitan nyamuk atau melului transfusi darah. (3) E. Manifestasi Klinik Adapun gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada penderita malaria adalah:

1. Demam Masa tunas tunas intrinsik berakhir dengan timbulnya serangan demam pertama.(3) Serangan demam yang khas terdiri dari 3 stadium, yaitu menggigil, puncak demam, dan berkeringat. Demam dapat mereda secara bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada respon imun.(4) 2. Splenomegali Splenomegali merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah.(4) 3. Anemia Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena P. Falciparum. Hal ini diakibatkan oleh karena penghancuran eritrosit yang berlebihan, eritrosit normal tidak dapat hidup lama dan gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam susmsum tulang.(4) 4. Ikterus Ikterus disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar. (4)

F. Diagnosis Diagnosis dibuat dengan menemukan parasit malaria seperti tropozoit yang berbentuk cincin pada sediaan darah tepi, preparat darah tebal dan tipis Sedian sebaiknya dibuat pada waktu serangan demam.(3,4) G. Penatalaksanaan Obat malaria terdiri dari 5 jenis antara lain:(4) 1. Skizontisid jaringan primer yang membasmi parasit praeritrosit, yaitu: proguanil, pirimetamin. 2. Skinzontisid jaringan sekunder yang membasmi parasit eksoeritrosit, yaitu primakuin. 3. Skinzontisid darah yang membasmi parasit fase eritrosit yaitu kina, klorokuin, dan amidokuin. 4. Gametosid yang menghancurkan bentuk seksual. Primakuin adalah gametosid yang ampuh bagi keempat spesies. Gametosid untuk P. vivaks, P. malariae, P. ovale adalah kina, klorokuin, dan amidokuin. 5. Sporontosid mencegah gametosit dalah darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles, yaitu primakuin dan proguanil.

Tiga jenis pengobatan malaria adalah:(4,5) 1. Pengobatan Supresi ditujukan untuk menyingkirkan semua parasit dari tubuh penderita dengan memberikan skizontosid darah

dalam waktu lama, lebih lama dari masa hidup parasit. Untuk P. vivaks, P. malariae dan P. falcifarum (klorokuin dosis tunggal 1 kali, Primakuin dosis tunggal, 1 hari, khusus daerah yang resisten klorokuin). 2. Pengobatan profilkasis digunakan skizontisid jaringan yang bekerja pada skizon yang baru memasuki jaringan hati. Klorokuin seminggu sekali. Dimulai satu minggu sebelum masuk daerah malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut. Di daerah resisten klorokuin. Sulfadoksin/pirimetamin 1 minggu sekali. Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah P. vivaks, dan P. malaria. 3. Pengobatan radikal ditujukan untuk memusnahkan parasit dalam fase eritrosit dan eksoeritrosit. Untuk P. vivaks, P. malariae dan P. falcifarum klorokuin dosis tunggal sampai hari ke 3. Primakuin dosis tunggal hari 1 s/d 3 untuk P. falcifarum. Untuk daerah

resisten

klorokuin

digunakan

sulfadoksin/pirimetamin

dosis

tunggal 1 kali atau kuinin 7 hari berturut-turut, primakuin dosis tunggal 1 hari. H. Farmakologi Obat Antimalaria 1. Klorokuin a. Struktur dan Mekanisme Kerja Klorokuin merupakan turunan dari 4-aminokuinolon. Mekanisme kerja dari. Klorokuin hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit, sama sekali tidak efektif pada parasit di jaringan. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap P. falcifarum dan P. vivax. Mekanisme kerja obat ini diduga menghambat DNA dan RNA polimerase. Secara fisik terjadi interkalasi klorokuin dengan guanin rantai DNA. Parasit yang menginfeksi eritrosit akan segera mengambil dan mengakumulasi obat tersebut dalam badannya.
(5)

b. Farmakokinetik Absorbsi klorokuin setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat dan makanan mempercepat absorbsi ini. Kadar puncak plasma dicapai setelah 1-2 jam. Metabolisme klorokuin dalam tubuh sangat lambat dan

metabolitnya diekskresikan lewat urin. Metabolisme klorokuin dihambat oleh amodiakuin, hidroksiklorokuin dan apamakuin.(5) c. Efek Samping dan Kontraindikasi Efek samping yang mungkin timbul oleh pemberian klorokuin adalah sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan dan gatalgatal. Yang tersering adalah gangguan saluran cerna dan gatal-gatal. Sedangkan kontraindikasi penggunaan klorokuin adalah pada penyakit hepar. Penggunaan harus hati-hati pada gangguan pada gannguan gastrointestinal, gangguan darah, dan gangguan neurologik yang berat. Sebaiknya tidak digunakan bersama Au dan fenilbutazon karena menyebabkan dermatitis. (5) d. Sediaan Klorokuin tersedia sebagai garam difosfat dan sulfat. Bentuk tablet 100 dan 150 mg basa. Bentuk sirup 50 dan 25 mg. (5) 2. Pirimetamin a. Struktur dan Mekanisme kerja Pirimetamin adalah turunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak terasa, tidak larut dalam air, dan sedikit larut dalam asam klorida. Kasiat anti malaria ditemukan pada turunan yang mepunyai gugus metil

atau alkoksi pada posisi 5 dalam inti pirimidin. Adapun mekanisme kerja pirimetamin dengan menghambat enzim dehidrofolat reduktase plasmodia pada kadar yang jauh lebih rendah daripada yang diperlukan untuk menghambat enzim yang sama pada manusia. Enzim bekerja dalam rangkaian reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagalnya pembelahan inti pada pertumbuhan skizon dalam hati. (5) b. Farmakokinetik Penyerapan pirimetamin di saluran cerna berlangsung lambat tetapi lengkap. Obat ini ditimbun terutama dalam hati, hepar, ginjal, paru, dan limpa, kemudian diekskresikan lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari. Metabolitnya diekskresikan melalui urin. Pirimetamin diekskresikan cukup banyak lewat ASI sehingga dapat dicapai kadar supresi dalam darah bayi yang sepenuhnya maendapat ASI. (5) c. Efek Samping Dengan dosis besar dapat menimbulkan anemia makrositik hyang serupa dengan defisiensi asam folat. Untuk mencagah anemia,

trombositopenia dan leukopenia maka leukovorin dapat diberikan bersamaan dengan pirimetamin. Pirimetamin tak dianjurkan pada wanita hamil. (5)

d. Sediaan Pirimetamin tersedia sebagai tablet 25 mg. Sediaan kombinasi dengan sulfadoksin 500 mg (fansidar). 3. Primakuin a. Struktur dan Mekanisme Kerja Primakuin atau 8-6-metokuinolon merupakan turunan dari 8aminokuinolon. Adapun aktivitas sebagai antimalaria tidak banyak diketahui tentang cara kerja 8-aminokuinolon, lebih-lebih tentang aktivitasnya yang lebih menonjol terhadap skizon jaringan. Sedangkan yang menyebabkan hemolisis yang lebih kuat adalah metabolitnya. (5) b. Farmakokinetik Pemberian per oral, primakuin segera diabsorbsi, tetapi

metabolismenya berlangsung cepat sehingga hanya sebagian kecil yang diekskresikan dalam bentuk utuh. Kadar puncak dalam plasma dicapai 1-2 jam, kemudian cepat menurun dengan waktu paruh 3-6 jam. Metabolisme oksidatif primakuin menghasilkan 3 metabolit turunan karboksil yang tidak berefk antimalria tetapi efek hemolitiknya lebih kuat. (5)

c. Efek Samping dan Kontraindikasi Efeka samping yang terberat dari primakuin adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang amgalami defisiensi enzim G6PD. Primakuin dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia. Wanita hamil juga tidak dianjurkan meminum obat tersebut. (5) d. Sediaan Primakuin fosfat tersedia sebagai tablet 26,3 mg garam setara dengan 15 mg basa. Dosis optimal untuk pengobatan radikal malaria vivaks atau ovale 15 mg/hari untuk orang dewasa sedangkan anak-anak0,3 mg/kgBB/hari selamam 14 hari. (5) 4. Kuinin dan Alkaloid Sinkona a. Struktur dan Mekanisme Kerja Kuinin atau kina merupakan alkaloid penting yang diperoleh dari kulit pohon sinkona. Pohon sinkona mengandung lebih dari 20 alkaloid, tetapi yang bermanfaat di klinik hanya 2 pasang isomer, kina dan kuinidin serta sinkona dan sinkonidin. Kina dan sinkonidin merupakan bentuk levo-isomer. Kina mengandung gugus kuinolin yang terikat pada cincin kinukidin melalui ikatan alkohol sekunder, juga mengadungrantai samping

metoksi dan vinil. Struktur kuinidin sama dengan kina kecuali konfigurasi sterik alkohol sekunder. (5) Pada efek antimalaria untuk terapi supresi dan pengobatan serangan klinis, kedudukan kina telah tergeser oleh obat yang lain yang lebih aman dan efektif misalnya klorokuin. Kina merupakan obat terpilih bagi parasit yang resisten terhadap klorokuin. Kina terutama berefek skizontisid dan terhadap P. vivaks dan P. malaria, juga berefek gametosid. (5) b. Farmakokinetik Kina dan turunannya diserap baik terutama melalui usus halus bagian atas. Kadar puncak dalam plasma 1-3 jam pada dosis tunggal. 70% terikat oleh protein dalam plasma. Sebagian besar dimetabolisme dalam hati sehingga hanya kira-kira 5% yang diekskresi lewat urin dalam bentuk metabolit hidroksi dan sebagian kecil melalui tinja getah lambung, empedu dan air liur. Karena terjadi perombakan dan ekskresi lebih cepat sehingga tidak terjadi akumulasi dalam tubuh. Kina harus diberikan tipa hari untuk terapi supresi atau tiap 4 jam untuk terapi serangan klinis serangan akut agar kadar dalam plasma dapat dipertahankan. (5)

c. Efek Samping dan Indikasi

Dosis terapi kina sering menyebabkan sinkonisme yang tidak selalu memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salisilismus yaitu tinitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare dan mual. Indikasi kina digunakan jika terjadi resisten terhadap klorokuin pada P. falciparum. Untuk pemberian oral dikenal 2 regimen dosis yaitu 1) garam kina 3 x sehari 650 mg selama 7-10 hari bersama 3 tablet fansidar dosis tunggal. 2) garam kina 3x sehari 650 mg selama 7-10 hari dengan tetrasiklin 4 x sehari 250 mg selama 7 hari. Dosis kina untuk anak adalah 25 mg/kgBB/hari yabg diberikan sebagai dosis terbagi. Kina sulfat tersedia sebagai tablet 0,222 g untu oral. Sediaan kombinasi tetap 150 mg kina sulfat dengan primakuin 3 gr. (5)

DAFTAR PUSTAKA

1. Zulkarnain, Iskandar. Malaria Berat Dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I. FKUI Jakarta, 1998 ; 504-7. 2. Gandahusada, Srisasi dkk. Parasitologi Kedokteran, Edisi 3. FKUI Jakarta, 1998; 171-209. 3. Abdoerrachman. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 2. Jakarta : Bagian IKA FKUI, 1989; 655-9. 4. Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, 2001; 409-16 5. Sukarban, S dan Zunilda. Obat Malaria Dalam Farmakologi dan Terapi Edisi 4. Jakarta: FKUI, 1995; 545-59