TERMORREGULACIN

Dr. Patricio Ventura-Junc

1. Introduccin Una de las primeras observaciones realizadas por quienes primero se ocuparon de los problemas del recin nacido, fue la facilidad que este tena para enfriarse. El hecho era especialmente llamativo en los nios prematuros y de bajo peso. El Dr. Budin a comienzos del siglo XX observ que los prematuros de menos de 1500g que se enfriaban tenan una mortalidad significativamente alta. Posteriormente el Dr. W Silverman en estudios controlados dej establecida la importancia del ambiente trmico en la sobrevida de los recin nacidos. De estas primeras observaciones surgi el uso de la incubadora destinada a proporcionar al prematuro un ambiente trmico adecuado que lo aislara de las variaciones de la temperatura ambiental. Estas medidas relativamente simples significaron probablemente la ms importante mejora en la sobrevida de nios prematuros en la historia de la neonatologa. 2. Porque el recin nacido tiene facilidad para enfriarse? Los seres vivos denominados homeotermos tienen la capacidad de mantener una temperatura corporal estable por medio de mecanismos que regulan las prdidas y la produccin de calor. En esto consiste la termorregulacin. La estabilidad de la temperatura corporal es expresin de un equilibrio entre la produccin de calor y la perdida de calor. Si el recin nacido, y especialmente el prematuro, tiene mayor facilidad para enfriarse que en etapas posteriores de la vida, esto tiene que explicarse ya sea porque tiene mayores perdidas de calor o menor capacidad de aumentar la produccin de calor en ambientes fros o una combinacin de ambas cosas. 2.1. Las prdidas de calor en el recin nacido. Este tiene mayores prdidas de calor que en etapas posteriores de la vida (Tabla 6.1) y se debe a los siguientes factores:

Alta relacin de superficie/volumen. Esta relacin depende del tamao del recin nacido y de su forma. Mientras mas pequeo el recin nacido mas alta es esta relacin y mayor es la superficie expuesta al ambiente externo por la cual se pierde calor. El prematuro adems tiene una forma ms plana, lo que tambin influye en que esta relacin sea alta. Menor aislamiento cutneo. La piel y el tejido subcutneo son tambin mas escasos en el recin nacido, lo que es mas notorio a mayor prematurez y bajo peso. Los nios de muy bajo peso (<1500g)

tienen adems una piel muy delgada que facilita las perdidas por evaporacin. Control vasomotor. La forma como el organismo se asla del fro externo es por medio de la vasoconstriccin cutnea. Este mecanismo esta bien desarrollado en los RNT a los pocos das de vida. En el caso de los prematuros el control vasomotor no es tan efectivo. Es ms inmaduro a mayor prematurez. Postura corporal. La postura es un mecanismo de defensa frente al fro. Es la tendencia a "acurrucarse" que tienen todos los mamferos de manera de disminuir la exposicin de superficie corporal al medio ambiente. El RNT no puede cambiar su posicin en flexin de las 4 extremidades. El prematuro de menos de 34 semanas de gestacin, tiene una posicin con todos sus miembros extendidos y posteriormente presenta una postura con sus extremidades inferiores en flexin. De tal manera que este es tambin una factor que limita sus defensa frente a ambientes fros.

2.2 La produccin de calor en el recin nacido: Hay una produccin de calor que es el resultado del metabolismo basal, la actividad y la llamada accin trmica de los alimentos. Esta es la llamada "termognesis no termorreguladora". Cuando las perdidas de calor superan esta forma de produccin de calor el organismo responde con mecanismos que disminuyen las perdidas (postura y vasoconstriccin) y con una forma de produccin de calor que es una respuesta especfica a los ambientes fros. Esta es la "termognesis termorreguladora". El recin nacido tiene una forma especial y muy eficiente de termognesis termorreguladora que es realizada por el metabolismo de la llamada "grasa parda. Este es un tejido graso especial muy vascular izado y con rica inervacin simptica tiene una alta capacidad para producir calor a travs de reacciones qumicas exotrmicas. La grasa parda se encuentra distribuida principalmente en la regin interescapular, alrededor de los vasos y msculos del cuello, en la axila, en el mediastino entre el esfago y la traquea y alrededor de los riones (Figura 6.1) La capacidad termognica del recin nacido, es baja en las primeras horas de vida. La respuesta metablica al fro mejora en el curso de las horas y das llegando en el recin nacido de trmino a cifras semejantes a las del adulto. En el prematuro la respuesta termognica es menor (Tabla 6.2). La termognesis termorreguladora est influida por diversos factores. Debe existir una funcin tirodea normal. En el hipotiroidismo congnito hay dificultad para regular la temperatura. La asfixia, los bloqueadores beta adrenrgicos, el diazepam y algunos anestsicos, disminuyen la respuesta metablica al fro. En conclusin la labilidad trmica del recin nacido se debe principalmente a que este tiene mayores prdidas de calor y en menor grado a las

limitaciones en la produccin de calor especialmente en las primeras horas de vida. Todos estos factores aumentan en el prematuro proporcionalmente al grado de su bajo peso y prematurez. As como el recin nacido tiene facilidad para enfriarse en ambientes fros, tambin tiene mayor facilidad para absorber calor en ambientes clidos. El principal mecanismo de defensa en estos casos es la sudoracin. Esta funcin est limitada en el recin nacido a trmino y mas en el prematuro por inmadurez de las glndulas sudorparas. De tal manera que estos tienen tambin dificultad para mantener su temperatura en ambientes clidos y por ende mayor riesgo de que suba su temperatura corporal en estas situaciones.

3. El manejo del ambiente trmico del recin nacido. El buen manejo del ambiente trmico es un aspecto fundamental en el cuidado del recin nacido, especialmente del prematuro. Para comprender las medidas que se deben tomar debemos recordar las cuatro formas a travs de las que se pierde el calor: 3.1. Los mecanismos de transmisin y prdida de calor.

La conduccin es la perdida de calor a travs de dos cuerpos en contacto con diferente temperatura. En el recin nacido es la prdida de calor hacia las superficies que estn en contacto directo con su piel: ropa, colchn, sbanas, etc. La radiacin se da entre cuerpos a distancia por ondas del espectro electromagntico (ej. tpico, el sol, radiadores, vidrios, etc.) El recin nacido perder calor hacia cualquier objeto ms fro que lo rodee: paredes de la incubadora, ventanas. Ganar calor de objetos calientes a los que est expuesto: rayos solares, radiadores de calefaccin, fototerapia etc. La prdida de calor es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia. La conveccin, es propia de los fluidos (ej. el aire, el flujo sanguneo, etc.), El recin nacido pierde calor hacia el aire que lo rodea o que respira. Por estos tres mecanismos tambin se puede ganar calor. La evaporacin. Es la prdida de calor por el gasto energtico del paso del agua a vapor de agua. Un gramo de agua evaporada consume 0.58 caloras.

3.2. El ambiente trmico neutral.

"Es el rango de temperatura ambiental en el cual el gasto metablico se mantiene en el mnimo, y la regulacin de la temperatura se efecta por mecanismos fsicos no evaporativos, mantenindose la temperatura corporal profunda en rangos normales" (definicin de la Comisin Internacional de Sociedades Fisiolgicas). Este concepto surgi del cuidado de nios prematuros en los cuales se constat que su sobrevida y crecimiento eran significativamente mejores si estos eran cuidados en un ambiente trmico neutral. El RNT normal no requiere de un ambiente trmico neutral y est preparado para mantener su temperatura y desarrollarse adecuadamente en condiciones de temperatura ambiental que estn por debajo de este rango. Sin embargo en las primeras horas de vida requiere tener una temperatura ambiental de alrededor de 27 a 28 C por las razones ya expuestas. Posteriormente este logra mantener una t estable en ambientes con una temperatura ambiental de alrededor de 24 a 25. En el caso del RNT enfermo, este debe ser cuidado en un ambiente trmico neutral. En el manejo del ambiente trmico hay que considerar siempre los siguientes factores; Por parte del recin nacido:

Edad gestacional Peso Edad postnatal Vestimenta Si est enfermo

El ambiente trmico adecuado y en especial el ATN varan con todos estos factores. Debe tenerse en cuenta la importancia de la vestimenta adecuada, la cual crea un capa aislante frente a las variaciones de la temperatura ambiental (Figura 6. 2) Por parte del ambiente:

La temperatura del ambiente La temperatura de las superficies radiantes cercanas: sol, calefactores, paredes, ventanas etc... En las ventanas es importante que tengan doble vidrio para evitar que se enfren y aumenten las perdidas por radiacin. La presencia de corrientes de aire y la humedad ambiental.

Habitualmente se toma solo la temperatura ambiental. Pero es importante tener presente que tambin influyen los otros factores recin mencionados, especialmente la temperatura de las superficies radiantes que se encuentran cerca del RN.

Para el RNT normal, basta en las primeras horas de vida una temperatura ambiental de alrededor de 27 a 28 y luego en puerperio una temperatura de alrededor de 24. En pocas muy calurosas es frecuente que los RNT tengan alzas de t por efectos del calor ambiental. Sin embargo, debe siempre tenerse enguanta la influencia de las superficies radiantes y las corrientes de aire que pueden alterar el ambiente trmico aun cuando la temperatura ambiental (del aire) sea aparentemente adecuada. En el caso del prematuro, hay tablas de referencia que dan la t a la que se debe colocar inicialmente la incubadora para que aproximarse al ATN considerando el peso, la edad gestacional y la edad postnatal (Tabla 6.3). La forma prctica de evaluar si el nio se encuentra en una ambiente trmico neutral es tomando su temperatura axilar y verificando que esta se encuentra entre 36.5 y 37C. La temperatura rectal no es un buen indicador del ATN. La temperatura asolar es la primera que desciende frente a un ambiente fro debido a la vasoconstriccin de la piel. Cuando la temperatura rectal desciende, significa que los mecanismos de defensa frente al fro han sido sobrepasados y se produce un descenso de la temperatura corporal con los efectos negativos ella conlleva.

3.3. Las primeras horas de vida. Como ya lo hemos mencionado, es en las primeras horas de vida donde hay mayor riesgo de enfriamiento para el recin nacido. Contribuye a esto que los nios nacen desnudos y mojados. La sala de partos tiene generalmente una temperatura muy por bajo de lo que es un ATN. Durante la vida intrauterina, el feto vive en un ambiente de estabilidad trmica. Este tiene una temperatura 0.5 Celsius ms alta que la de la madre. El calor producido por el metabolismo basal es disipado por el torrente circulatorio en la placenta. El sistema termorregulador no es requerido en la etapa intrauterina, ya que el feto no est sometido a mayores variaciones de temperatura. La primera experiencia de fro para el ser humano es al nacimiento y su sistema termorregulador comienza por primera vez a funcionar, lo que probablemente explique la falta de una respuesta adecuada en la produccin de calor en las primeras horas. Si en el momento del nacimiento no se toman medidas especiales, el recin nacido se enfriar. Las mayores prdidas se producen por radiacin y evaporacin (Figura 6.3). Para evitarlas se deben tomar con todo nios las siguientes medidas:

Secarlo y cubrirlo con sabanillas tibias. Cambiar rpidamente la sabanilla mojada.

Si el nio ha nacido en buenas condiciones, puede ser colocado con su madre en contacto piel a piel y bien cubierto, lo que le dar un ambiente trmico adecuado en la mayora de las veces. Idealmente debe permanecer junta a su madre en una pieza con una temperatura de alrededor de 26 a 28 con un control regular de su t axilar verificando de que esta se estabilice entre 36.5 y 37.

En el caso de un nio que nace con problema o que es prematuro, es de regla atenderlo bajo un calefactor radiante, con lo cual el nio no se enfriar y podr ser evaluado y tratado sin necesidad que este totalmente cubierto.

4. Efectos del ambiente trmico en el Recin Nacido:

El enfriamiento: El caso extremo es cuando el ambiente trmico ha superado la capacidad de termorregulacin del RN y baja su temperatura corporal (temperatura rectal). Clnicamente esto puede producir en el RNT: quejido y dificultad respiratoria, apnea, disminucin de la actividad, dificultad para alimentase, hipoglicemia y acidosis, apnea. En el prematuro, los signos son mas sutiles, pero sus efectos mas graves pudiendo ocasionar apnea e hipoglicemia que si no son detectadas pueden poner en peligro su vida. Adems el enfriamiento se ha asociado con la incidencia de enterocolitis necrotizante y con un aumento de la presin en la arteria pulmonar. Hipertermia: Este es un evento mas raro pero que puede suceder tanto en el RNT como en el prematuro. En el RNT hay polipnea y aumento de la evaporacin. En el prematuro apnea y se ha asociado se ha asociado a hemorragia intracraneana. Son eventos que no deberan ocurrir dada los sistemas de control que tienen las incubadoras y calefactores radiantes, los cuales presuponen siempre una buena enfermera. Ambiente Trmico neutral: Este es muy importante en el cuidado de los prematuros y del RNT enfermo. Se ha comprobado que se asocia con una menor mortalidad y mejor incremento de peso en los prematuros. Mejora la evolucin de cualquier recin nacido enfermo.

5. Pauta para evaluar la temperatura de un RN Medir la temperatura axilar: esta debe encontrarse entre 36.5 y 36.8C. Esta se controla regularmente en todos los recin nacidos. Ms frecuente en las primeras horas de vida. Caso en que esta ms baja de 36.5C

Se debe evaluar porque esto ha ocurrido considerando primero que todo si la temperatura ambiental es adecuada.

Luego se debe revisar en la historia si hay antecedentes que puedan alterar la termorregulacin como el antecedente de asfixia o la ingestin materna de derivados del diazepam o drogas anestsicas. Siempre que baja la temperatura axilar del rango normal se debe medir la t rectal. Si esta est bajo 37 significa que se superaron los mecanismos de termorregulacin, el nio se enfri y est mas propenso a presentar hipoglicemia y acidosis. Segn el resultado de esta evaluacin, se tomarn las medidas que correspondan: correccin de la t ambiental, abrigar al nio, efectuar evaluaciones segn clnica: glicemia, gases en sangre, pesquisa de infeccin. La inestabilidad trmica en el RN sin causa aparente es un signo precoz de infeccin y de enterocolitis necrotizante.

Caso en que la t axilar esta sobre 37C

Se debe evaluar las condiciones ambientales: t, grado de abrigo etc. Se debe medir la temperatura rectal. Cuando la gradiente axilo/rectal disminuye de 0.5 y especialmente si son iguales o se invierte, es un signo importante de que el alza trmica se debe probablemente a un ambiente demasiado clido. Es la situacin mas frecuente en verano en los RNT que se encuentran en puerperio con sus madres. En caso contrario se deber evaluar las condiciones clnicas generales del nio y de acuerdo a esto descartar en primer lugar, una infeccin.

En todos los casos de alteracin de la t debe efectuarse un seguimiento del RN controlando su t axilar cada media a una hora hasta que sta se estabilice y evaluando las condiciones clnicas de ste.

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Peculiaridades del Paciente Peditrico

Manuel Garca Grriz Hospital Materno Infantil Vall d'Hebron E-Mail: 19441mgg@comb.es

Introduccin
1. El Paciente Peditrico

La edad peditrica comprende desde el nacimiento hasta los 14 o 18 aos, segn los pases, abarcando un variado surtido de pacientes -desde el neonato pretrmino hasta el adolescente- con muy diferentes caractersticas. En el paciente peditrico, el nio, hay dos procesos determinantes, el crecimiento (aumento de tamao corporal) y el desarrollo (aumento de complejidad funcional), ambos sern muy importantes en el primer ao de vida Crecimiento y desarrollo hacen que el nio presente unas caractersticas propias y diferenciales en cuanto a morfologa, fisiologa, psicologa y patologa. Estas diferencias se acentan, como se desprende de lo explicado, cuanto menor sea la edad, as sern mximas en el neonato y el lactante (especialmente en el neonato pretrmino), para hacerse mnimas a partir de los 12 aos.

Los pacientes peditricos se pueden clasificar segn la edad, as distinguiremos:

. Neonato. Desde el nacimiento hasta el mes de vida ("newborn" en pases anglosajones). Neonatos pretrmino ("prematuros") son aquellos de menos de 37 semanas de gestacin. La edad gestacional lmite de viabilidad va descendiendo conforme progresa la neonatologa, as actualmente se plantea reanimar fetos por encima de las 22 semanas. Hay que tener en cuenta que 24-26 semanas de gestacin corresponden a fetos con un peso de alrededor de los 500 grs. , Con una supervivencia del 50% y de stos un 50% padecern secuelas. Este grupo de edad se caracteriza por la extrema inmadurez funcional, con una gran sensibilidad a todos los depresores del sistema nervioso (tpicas las apneas postanestesia) y cardiovascular. Tienen patologas caractersticas, como la enterocolitis necrotizante, la hemorragia intracraneal, el sndrome de la membrana hialina, etc., que requieren frecuentemente tratamiento quirrgico Lactante. Entre 1 mes y 12 meses ("infant" comprende de 1 hasta los 23 meses) Nio. De los 2 a 12 aos ("child"). Preescolares hasta los 5 aos y escolares a partir de los 6 aos. Adolescente. De los 12 a los 18 aos ("adolescents")

2. El Anestesilogo Peditrico

La mayora de los anestesilogos el paciente peditrico, especialmente el de corta edad (neonatos, lactantes o nios pequeos), es un paciente potencialmente dificil y de riesgo; alguno de los motivos que podran sustentar esta opinin son

Poco hbito peditrico. La poblacin general a experimentado un progresivo envejecimiento (mayor demanda de asistencia geritrica), con un marcado descenso de la natalidad (menos pacientes). A la par, el diagnstico prenatal se ha generalizado y sofisticado, aumentando el numero de abortos y disminuyendo radicalmente la patologa quirrgica neonatal grave. La anestesiologa peditrica es una superespecialidad, siendo en centros peditricos de referencia donde se dispone de servicios de Ciruga Peditrica. Habitualmente en los hospitales generales los anestesilogos atienden muy ocasionalmente nios (excepcionalmente neonatos o lactantes), casi siempre ASA I II.

Mayor dificultad y riesgo. Cualquier procedimiento invasivo tendr una mayor dificultad en su realizacin por el menor tamao y mayor proximidad de las estructuras anatmicas, aumentandoel riesgo de yatrogenia.

El amplio rango de edades, patologias y posologas har imprescisdible individualizar an ms el utillaje y los frmacos.

Poca tolerancia. El paciente peditrico deja un escaso margen de tolerancia a los problemas, en especial a los de va area - ventilatorios. La valoracin social de los nios hace que exista una muy escasa permisibidad ante los accidentes anestsicos en pacientes peditricos, incluso en pacientes ASA 3-4.

Si en cualquier aspecto de la anestesiologa el conocimiento y el entrenamiento previos son importantes, en anestesiologa peditrica se convierte en imprescindible.

I. Anatoma
Generalidades Si comparamos el aspecto de un recin nacido (RN) con un adulto (A) veremos que es: pequeo, con una cabeza grande, extremidades cortas, torax pequeo y alargado y abdomen globuloso. Si establecemos tamaos relativos RN / A tendremos una relacin de peso 1:20, de altura 1: 3-4, de superficie corporal 1: 20, pero con una relacin superficie corporal / volumen corporal de 70: , lo que nos condicionar unas prdidas hdricas y calricas muy importantes. La composicin corporal tambien ser diferente, as el agua corporal constituir hasta el 85% del peso corporal total (PCT) de un pretrmino, ser del 75% en un neonato normal y similar a la del adulto (60%) al finalizar la lactancia. La grasa corporal se desarrolla al final del periodo fetal, representando un 12% del peso corporal de un RN, duplicndose a los 6 meses de edad (25%), al ao es del 30%, y manteniendose hasta la pubertad, en que se alcanzan los valores de adulto, un 15% en los hombres y un 30% en las mujeres. La musculatura constituir un 25% del PCT en un neonato, mientras que ser un 40% de un hombre adulto. El sistema nervioso central del RN representa un 12% de su PCT, mientras que en el adulto slo es del 2%. El crecimiento se evidencia por el aumento de peso y talla. En el nio no es uniforme, hay un ciclo de crecimiento muy rpido durante el primer ao de vida, aumentando de los 2'5 a 4 Kg que pesaba al nacer hasta los 10 kgs., se enlentecer despus hasta los 10 aos, para volver a acelerarse en la pubertad. En ella se establecer un diferente patrn entre nias y nios. Las nias tienen con un crecimiento ms precoz en inicio y techo (justo antes de la menarquia) y una tendencia a ganar tejido graso, los nios ganan masa corporal a expensas de aumentar ms el msculo, teniendo un crecimiento de inicio ms tardo y mantenido.

Recin Nacido

3 kg

Peso

6 meses 9 meses 1-6 aos 7-12 aos

6 kg 9 kg 9 kg + 2 kg por ao 21 kg + 3 kg por ao

Talla

Recin Nacido 0-24 meses 2-12 aos

50 cm 50cm + 2 cm por mes 90 cm +6 cm por ao

Regla para estimar el peso y la talla de los pacientes peditricos a partir de la edad

La Cabeza del nio es proporcionalmente mayor al cuerpo, (19 % de la superficie corporal) que la del adulto (9%), reducindose la proporcin con el crecimiento.

II. Sistema Respiratorio

Va area La anatoma particular de las vas areas del nio es desfavorable para el mantenimiento de su permeabilidad durante la anestesia, especialmente en el recin nacido. La va area superior se puede obstruir fcilmente por mltiples factores anatmicos. As el calibre de los orificios nasales es estrecho, siendo en el recin nacido, y hasta los 3 meses de edad, la respiracin casi exclusivamente nasal. La lengua es proporcionalmente mayor que en el adulto. La laringe se encuentra situada entre la tercera y la cuarta vrtebra cervical, nivel ms alto que en el adulto, en el cual se sita a la altura de la quinta y la sexta. Presenta a demas una inclinacin anterior con respecto al eje de la columna. La epiglotis es rgida y en forma de U invertida, con la edad se va abriendo y adquiriendo flexibilidad hasta adoptar la forma adulta de C invertida. Durante la inspiracin, los aritenoides se inclinan hacia la abertura gltica, lo que facilita la aparicin de estridor larngeo, por disminucin del calibre de la va area. El anillo cricoideo la porcin ms estrecha de la laringe. La trquea en el RN tiene un dimetro de 4-5mm, con una longitud de unos 5 cm.por lo que es fcil realizar una intubacin bronquial selectiva con mnimos desplazamientos del tubo traqueal. La mucosa subgltica El ngulo que forman los bronquios principales con respecto a la lnea media es similar al del adulto (bronquio derecho 30 y el

izquierdo unos 47), por lo que la intubacin selectiva del bronquio derecho es siempre ms fcil. Las costillas son ms horizontales que en el adulto y las inferiores no tienen movilidad, siendo la ventilacin diafragmtica es muy importante, (tanto mayor cuanto menor es el nio). Este hecho puede provocar una insuficiencia respiratoria cuando se dificulte la movilizacin del mismo, por ejemplo por presencia de aire en el estmago tras ventilacin con mascarilla facial o larngea.

El cuello corto, la lengua grande y la divergencia entre los ejes traqueal, bucal y farngeo dificultan el paso de aire y muchas veces la intubacin traqueal. Las mejores condiciones para intubar a un nio o para ventilarlo con mascarilla, son haciendo coincidir los tres ejes descritos, mediante una elevacin que alinee el eje traqueal y el farngeo y ligera extensin de la cabeza que haga coincidir a los anteriores con el bucal.

Calibre de los tubos endotraqueales en pediatra

Dimetro Interno Edad Prematuro RN 1-6 meses 6-12 meses 2 aos 4 aos 6 aos 8 aos 10 aos 12 aos Ms de 14 aos (ID) 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.5 7.0 7.5 8.0-9.0 Unidades Francesas 10-12 12-14 16 18 20 22 24 26 28 30 32-36 Longitud Labios/Traquea (*) 10 cm 11 cm 11 cm 12 cm 13 cm. 14 cm. 15-16 cm. 16-17 cm 17-18 cm. 18-20 cm. 20-24 cm.

* En intubacin nasal aadir 2-3 cm.

Pulmn

Desarrollo pulmonar fetal

El pulmn es uno de los rganos que sufre mayores transformaciones en el momento del nacimiento. El pulmn del feto se desarrolla en tres fases:

Pulmn glandular: Inicia su desarrollo a partir de una yema endodrmica situada en la base de la faringe, desde la cual se originarn la trquea y los bronquios. Los bronquios lobares aparecen sobre la 6 semana de gestacin y el rbol trqueo-bronquial empieza su desarrollo sobre la 16 semana. Hacia la 25 semana, el nmero de bronquios cartilaginosos es similar al del adulto. Durante los primeros das de la vida extra-uterina, se produce un aumento rpido de la longitud y del dimetro de los bronquios, pero sin aumentar su nmero. El examen microscpico del pulmn hasta la 10-16 semana muestra un aspecto similar a cualquier otro rgano glandular del cuerpo humano.

Pulmn canalicuiar: Corresponde a la fase de formacin de los bronquiolos, de los neumocitos membranosos tipo-I y de los neumocitos granulares tipo-II, dentro de los cuales se sitan los corpsculos que contienen los compuestos esenciales del surfactante. Los bronquiolos empiezan a aparecer como conductos sin clulas de revestimiento o con un revestimiento epitelial irregular. El desarrollo del epitelio bronquial y del aparato mucociliar se suele iniciar hacia la 10semana de gestacin.

Pulmn viable: Corresponde a la fase de aparicin de los alvolos, hecho que suele suceder entre la 24a y la 29a semana. Paralelamente se produce una maduracin de los neumocitos tipo-II, junto a una difusin del surfactante contenido en los corpsculos al seno del lquido alveolar. El recin nacido a trmino tiene aproximadamente, unos 20 millones de alvolos, progresivamente iran aumentando hasta alcanzar los 300350 millones del pulmn adulto, alrededor de los 8-9 aos. Los macrfagos alveolares no aparecen hasta que se inicia el funcionamiento normal de va area. Los neumocitos tipo-II acaban de madurar en esta fase. Cuando se inicia la respiracin en el momento del nacimiento y el aire reemplaza al lquido pulmonar, las clulas epiteliales de los alvolos se recubren de una capa de acelular formada por lquido intraalveolar no reabsorbido y surfactante que reduce la tensin superficial de los alvolos permitiendo una ms fcil insuflacin de los mismos. La produccin de lquido intrapulmonar se inicia precozmente, producindose unos 3-5 ml por hora, que son deglutidos. El volumen de lquido que contienen los pulmones fetales es casi igual que su capacidad residual funcional. Este lquido es un ultrafiltrado plasmatico rico en fosfolipidos,

teniendo una tensin superficial similar a la del adulto. A pesar de que el feto realiza algn movimiento respiratorio, el lquido pulmonar no contiene lquido amnitico La ruptura prematura y prolongada de la membrana amnitica puede provocar una prdida de liquido amnitico y a su vez de lquido intra-pulmonar, lo cual puede inducir a una hipoplasia pulmonar.

Inicio de la respiracin

La primera insuflacin de los pulmones se produce despus de originarse una presin intra-torcica negativa de -20 a -40 cm. de agua, los volmenes inspiratorios oscilan entre los 20 y los 60 ml, muy superiores al volumen corriente del recin nacido. Las siguientes respiraciones son de las mismas caractensticas, establecindose en los primeros 5 10 minutos de la vida un volumen residual y un volumen corriente normal. Los estmulos que desencadenan la primera respiracin del recin nacido son numerosos: La acidosis, hipercapnia, hipoxia, fro, estmulos tctiles y el clampaje del cordn umbi.ical. La espiracin en esta fase de la vida se produce lenta e irregularmente, lo que parece ser til para lograr una distribucin uniforme del aire por todo el pulmn. El control neurolgico de la respiracin est bien desarrollado en el recin nacido, estando los reflejos baroreceptores y quimio-receptores, tanto perifricos como centrales, activos. Los reflejos de estiramiento (Hering-Breuer y reflejo paradjico de Head) tambien son funcionales. La respiracin del recin nacido rara vez es regular, suele ser peridica; la aplicacin de CPAP regulariza el ritmo respiratorio.

Volmenes pulmonares
Capacidad residua funcional es la cantidad de aire que permanece en los pulmones despus de una espiracin normal pasiva (es la suma del volumen de reserva espiratoria ms el volumen residual). En este instante las fuerzas de retraccin del pulmn estn en equilibrio con las fuerzas expansoras de la caja torcica, siendo el flujo areo igual a cero. La capacidad residual funcional es aproximadamente el 50% de la capacidad pulmonar total. Al iniciar la respiracin el recin nacido, debe conseguir lo antes posible una capacidad residual funcional normal, ello le permitir una distribucin regular del aire en los pulmones y una respiracin con la mxima ventaja mecnica, un mnimo trabajo y estabilidad de los gases sanguneos.

Volumen de cierre es el aire que queda en el pulmn a partir del instante en que se cierran las vas areas de pequeo calibre. En el adulto suele producirse dentro del volumen de reserva espiratoria, por lo que es inferior a la capacidad residual funcional; sin embargo en el recin nacido y especialmente en el prematuro, puede producirse prematuramente, en el rea del volumen corriente, lo que da lugar a que el volumen de cierre sea superior a la capacidad residual funcional. Ello originar una mala distribucin de la ventilacin, alterndose el cociente ventilacin/perfusin, produciendose una insuficiencia respiratoria; la aplicacin de PEEP durante la ventilacin mecnica puede ser beneficiosa, al impedir el cierre prematuro de la pequea va area.

CV: capacidad vital; VRI: volumen de reserva inspiratorio VC: volumen corriente VRE: volumen de reserva espiratorio; VR: volumen residual; CRF capacidad residual funcional; CPT: capacidad pulmonar total

Compliancia respiratoria
Compliancia es la relacin entre un cambio de volumen dado y la presin requerida para producirlo. La compliancia pulmonar total es la suma de la compliancia pulmonar ms la compliancia de la caja torcica. La compliancia. Pulmonar del recin nacido es baja, aumentando rpidamente a medida que se expulsa el lquido intrapulmonar y alcanza los valores del adulto (1-2 ml/cm H20/Kg) hacia el final de la primera semana de vida. Al igual que la compliancia pulmonar, torcica es muy baja (especialmente en el prematuro), por lo que se opone escasamente a los movimientos del diafragma. Los msculos intercostales juegan un papel muy importante en la respiracin del lactante, al mantener la estabilidad de la caja torcica, cuando su accin se inhibe (por ejemplo, durante el sueo) aparece una respiracin paradjica, con descenso de la ventilacin minuto y alteraciones de la hematosis.

Resistencia de las vas respiratorias

Es el gradiente de presin necesario para generar un flujo gaseoso a travs de un sistema.

Las resistencias pueden ser de dos tipos: a)Resistencias areas no elsticas (80%); provienen de la friccin de las molculas gaseosas en las vas areas. b)Resistencias areas elsticas (20%), generadas por la distensin de los tejidos y por la fuerza de la tensin superficial que se desarrolla en la interfase gas/lquido a nivel de los alvolos. Cuando hay un aumento de resistencias en la va area, para obtener un mismo volumen corriente inspiratorio es necesario un lograr aumento del gradiente de presin entre la boca y los Alvolos; es decir, un incremento de la presin intra-pleural (ms negativa) con el consiguiente aumento del trabajo respiratorio en respiracin espontnea, o bien un aumento de la presin de insuflacin en caso de que el nio est sometido a ventilacin artificial. Segn la ley de Poiseuille el factor ms importante en la generacin de las resistencias al flujo gaseoso es el dimetro de las vas areas, por lo que la va area distal ser muy importante en su gnesis.

AP = Gradiente de presin V x 8n x L AP = R4 V = Dbito gaseoso L = Longitud del tubo R = Radio del tubo n = Viscosidad del gas

En el recin nacido, las resistencias a nivel va area distal slo suponen el 50 % de las resistencias no elsticas. Las estructuras supra-glticas (en especial la nariz) representan el 40 %. La intubacin traqueal incrementa significativamente las resistencias, en funcin del dimetro interno (ID) de la sonda (cuanto menor es el calibre tanto mayor es la resistencia). Por ello debe utilizarse el tubo de mayor calibre posible, recomendando el calibre inmediatamente superior a aquel que tenga fugas areas a su alrededor. Las vas areas tienen tendencia a colapsarse durante la espiracin y abrirse durante la inspiracin ya que las resistencias son mayores durante la espiracin. Este fenmeno se acenta en los nios con patologa bronquiales. La espiracin debe ser lo suficientemente larga, con lo que evitaremos el atrapamiento de aire y el aumento secundario del espacio muerto. La utilizacin de PEEP puede ser til. La resistencia de las vas areas en el nio exige que las presiones de ventilacin tengan que ser casi iguales a las del adulto.

III. Sistema CardioVascular

Circulacin fetal

La Circulacin fetal se caracteriza por: Presiones en arteria pulmonar (AP) ligeramente superiores a las de la Aorta (Ao) Resistencias pulmonares (RP) elevadas, similares a las resistencias sistmicas (RS). Dbito sanguneo pulmonar muy bajo, no superando el 7 % del gasto cardaco. Existir dos "shunts" derecha/izquierda, uno a nivel del CA (CA) y a travs del Foramen Oval (FO) que derivan la mayor parte del gasto cardaco.

Circulacin Neonatal

A partir del momento hay importantsimos cambios circulatorios: Se establece la ventilacin pulmonar. Se produce un aumento el dbito sanguineo pulmonar, cesando el dbito placentario. Este aumento es de 4-5 litros en el primer da de vida. La PaO2 y la PAO2 aumentan y la PaCO2 disminuye. Las RP pulmonares bajan; el incremento de la PaO2 produce una vasodilatacin de los vasos pulmonares a diferencia del resto de los territorios en los que produce vasoconstriccin (en particular a nivel del CA).

Las presiones en la AP bajan a niveles similares a los del adulto, a partir de la 3 semana Hasta la 3 semana, las RVP del recin nacido son muy sensible a factores farmacolgicos o metablicos, as la hipoxia o la acidosis dan lugar a incremento importante de la RVP. El prematuro se diferencia del recin nacido en la ausencia de musculatura lisa a nivel de las arteriolas pulmonares, lo que da lugar a que desde el nacimiento se produzca una importante cada de las RVP, incluso en presencia de hipoxia o acidosis. En presencia de un "shunt" izquierda/derecha importante (vg. CIA, CIV, persistencia del CA, etc.), la aparicin de insuficiencia cardiaca es ms precoz en el prematuro que en el recin nacido. El Conducto Arterioso, provoca durante la gestacin un "shunt" derecha/izquierda, que se invierte en cuanto desciende la presin de la AP (entre la 2 y la 4 hora de vida). El aumento de la PaO 2 da lugar a una vasoconstriccin del dicho conducto, desapareciendo el "shunt" hacia los 15 das; su cierre anatmico es ms tardo. Ante desrdenes metablicos (hipoxia) o por la accin de frmacos puede repermeabilizar el CA tras su cierre. As pues, ante situaciones de hipoxia tendremos la repermeabilizacin del CA y un aumento de RVP, con lo que estaremos de nuevo en el patrn de circulacin fetal. El CA tiene una estructura histolgica diferente a la de los grandes vasos, siendo poco sensible a las variaciones de la PaO2, siendo este hecho es ms notable cuanto menor es el peso del RN; as en el RN con peso al nacer menor de que 1750 grarnos la persistencia del CA se da hasta en el 50 % de casos. El flujo a travs del FO se suele cesar rpidamente, dependiendo basicamente de la presin nterauricular. El cierre anatmico se produce mucho ms tarde (en el 50 % de los casos sigue permeable hasta los 5 aos de vida), lo que permite realizar, en los nios pequeos, exploraciones hemodinmicas (cateterismos cardacos) de las cavidades izquierdas por va venosa. Corazn

Sistema de conduccin y Electrocardiograma

Hasta en el 50% de los RN sanos se pueden encontrar, en ECG de 24 horas, alteraciones del ritmo, siendo las ms frecuentes los cambios que semajan bloqueos auriculoventriculares. En nios mayores son tambien frecuentes las arritmias y las alteraciones de conduccin, con importantes variaciones en la frecuencia cadaca (FC) secundarias a cambios en el tono vegetativo. Intratero el control vegetativo del corazn es fundamentalmente parasimptico, el tono simptico se desarrolla tras el nacimiento. La administracin de atropina (parasimpaticoltico) al RN puede desencadenar taquicardias de 200 latidos/minuto (lpm), que son bien toleradasen el paciente sano. En el RN la FC media aceptada es de 120 lpm, va aumentando progresivamente hasta alcanzar los 160 lpm al mes de vida, luego descender progresivamente (140 lpm al ao, 125 lpm a los 3 aos, etc.) hasta los 75-80 lpm en la adolescencia.

El electrocardiograma (ECG) va variando con la edad, as el intervalo PR aumenta de los 0'10 seg del primer ao a los 0'14 seg a los 12 aos. Tambien ir aumentando la duracin de QRS, pero siempre por debajo de los 0'10 seg. El eje de QRS al nacer va hacia la derecha (predominio del ventrculo derecho en el feto), rotando hacia la izquierda durante el primer mes (desarrollo posnatal del ventrculo izquierdo).

Presin arterial y frecuencia cardaca Gasto cardaco

El RN tiene un gasto cardaco (GC) elevado, entre 200 - 325 ml/min/kg, dos o tres veces superiores al del adulto. Ello refleja una mayor tasa metablica, con un consumo de oxgeno elevado, 7 ml/kg/min (adultos 3'9 ml/kg/min),

Edad

Consumo Oxgeno
ml/kg/min

Prematuro RN 6 meses 1 ao

6 1'1 8 1'4 6 1'1 5 0'9

2 aos 5 aos 12 aos 15 aos

5 1'0 6 1'2 4 0'6 3 0'6

IV. Sistema Nervioso

Central El desarrollo del sistema nervioso central pasa por tres fases principales, una fase embrionaria, que se inicia a la egunda semana, durando unos dos meses, en la que se originan y diferencian los diferentes elementos que lo componen. Una fase de proliferacin y migracin neuronal, en la que se diferencian las neuronas y las clulas gliales. En ella las neuronas presentan una rpida multiplicacin entre las 15 y 20 semanas, para iniciar la migracin hacia el quinto mes. La fase de crecimiento, diferenciacin celular y mielinizacin se inicia al sexto mes, prolongndose durante los 3-4 primeros aos de vida. La mdula espinal ocupa todo el canal medular hasta el 4 mes de gestacin, despus la columna vertebral crece ms rpido que la aquella, desplazndose el final de la mdula cranealmente; as al 7 mes de gestacin la mdula llega hasta S1, en el RN a trmino a L3, al ao de edad a L2, y en el adulto a L1. El volumen de LCR en el nio es casi el doble que el del adulto (4 ml/kg en el RN frente a 2 ml/kg en el adulto), con un recambio muy acelerado ello; condiciona que los anestsicos locales por va intradural tengan que administrarse a dosis mucho mayores, siendo mucho ms corta la duracin del bloqueo.

La columna vertebral desarrolla las curvaturas lumbar y torcica con el ortostatismo y la marcha. En el nio las apfisis espinosas estn ms horizontalizadas -respecto al eje de la columna- que en adulto, por lo que en el abordaje del espacio epidural no hay que inclinar tanto la aguja en direccin craneal. Hasta los 6 meses no se empieza acumular grasa en el espacio epidural, ello posibilita que hasta entonces se pueda hacer progresar, con relativa facilidad, catteres epidurales introducidos por abordajes bajos (vg. Caudal), hasta nivel torcico alto. La distancia piel-espacio epidural es muy pequea, lo que hace que los bloqueos epidurales con abordajes torcicos tengan un mayor riesgo de yatrogenia.

Regla para estimar la distancia piel-espacio epidural a nivel L2 L3 Perifrico Como hemos sealado la mielinizacin es incompleta en los primeros aos, as la velocidad de onduccin de las fibras A y B sera la mitad que la del adulto siendo idntica la de las C (amielnicas). Lo anterior, unido al menor dimetro de las fibras nerviosas del nio, explica la gran eficacia de los anestsicos locales a bajas concentraciones en el paciente peditrico Vegetativo El sistema nervioso vegetativo es funcional desde fases tempranas del desarrollo, as la respuesa del embrin a la adrenalina y atropina es perceptible desde la 13 semana, aunque el nivel de la respuesta del adulto se alcance al ao y medio de vida. A partir de la 20 semana existen contracion Los RN son muy sensibles a la atropina, por lo que es fcil observar arritmias supraventriculares por exceso de dosis. En el periodo neonatal la respuesta vascular a las catecolaminas puede ser deficiente, por lo que compensarn inadecuadamente prdidas volmicas superiores al 10-15%. Es importante evitar oscilaciones importantes de presin arterial en este periodo, dado que los mecanismos de autorregulacin cerebral son an inmaduros. El tono vascular simptico en reposo (basal) es menor que en los adultos, por lo que en nios menores de 7-10 aos es muy infrecuente la hipotensin por bloqueo simptico secundario a anestesias intra o extradural, no debindose efectuar relleno vascular previo con sueroterapia en dichas tcnicas.

El dolor Las vas noniceptivas son funcionales desde el inicio del tercer trimestre de gestacin. Tanto en el RN a trmino, como en el prematuro, existe un grado suficiente de maduracin anatmica y funcional como para percibir perfectamente el dolor.

V. Sangre
Volumen sanguneo En el recin nacido ser muy variable, as si el clampaje del cordn se efecta inmediatamente despus del

nacimiento, el volumen sanguneo medio es de 87 ml/Kg. Si el clampaje se efecta 3 minutos despus y el nio se situa por encima del tero, el volumen sanguneo puede bajar a 67 ml/Kg, mientras que si el nio se encuentra por debajo del nivel del tero puede llegar a 106 ml/Kg. Como promedio y en relacin con la edad, el volumen sanguneo oscila alrededor de los 90-100 ml /Kg en el pretrmino, 85 ml /Kg en el RN, 80 ml /Kg en el lactante y 75 ml /Kg en el nio a los 6-8 aos.

Hemoglobina y transporte de oxgeno Los valores de hemoglobina del recin nacido suelen oscilar entre los 14-20 gramos por cien ml de sangre, descendiendo progresivamente (anemia fisiolgica) hasta alcanzar los 10 g por 100 ml a las 12-19 semanas de vida (en los prematuros de 800 a 1000 g de peso puede llegar a los 8 gr/100 ml), para mantenerse entre los 3 meses y los 12aos en cifras ligeramente inferiores a las del adulto, que se alcanzan en la pubertad. Las cifras de hematocrito suelen evolucionar paralelamente a las de la hemoglobina. Por otro la supervivencia de hemates es menor en el nio pequeo que en el adulto. La tasa de reticulocitos es elevada en el recin nacido, disminuyendo rpidamente durante la primera semana. Posteriormente, entre los 3 y 6 meses se observa un ligero aumento del recuento de reticulocitos, que suele normalizarse despus del ao de vida. La proporcin de hemoglobina fetal (HbF) es de hasta el 80% en el RN, siendo totalmente reemplazada por HbAhacia los 6-9 meses de vida. En el RN la sustitucin de la HbF por HbA y el aumento del 2, 3 DPGA condicionan una desviacin a la derecha de la curva de disociacin del oxgeno-hemoglobina, que aseguran el aporte de oxgeno a los tejidos pese a la disminucin fisiolgica de la hemoglobina. Hemostasia Es frecuente la plaquetopenia en pretrminos, aumentando el riesgo de sangrado. La disminucin del nmero de plaqurtas parece guardar una relacin inversamente con la edad gestacional y el peso al nacer. En estos pacientes se ha relacionado la necesidad de ventilacin mecnica con una disminucin del nmero de plaquetas.

En el RN normal la inmadurez heptica condiciona que los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K se encuentran entre el 20 - 60% de los valores del adulto (inferiores en el prematuro), con un tiempo de protrombina alargado. Esta situacin tarda varias semanas en corregirse, incluso administrando vitamina K.

VI. RENAL
Durante vida intrauterina el rin del feto elimina una orina muy diluida, baja en sodio (Na +), que influye de forma decisiva en la composicin del lquido amnitico. En la 23 semana el dbito urinario es de 12 ml/hora, aumentando progresivamente hasta alcanzar la cifra de 30 ml/hora al final del embarazo. La multiplicacin del nmero de nefronas se relaciona con el peso y la talla del feto, as un feto de 2.000 gramos tiene unos 100 nefronas activas y el mismo a los 2.500 gramos tiene 500 nefronas en funcionamiento. En el nacimiento la funcin renal no ha madurado totalmente, pero en pocos das se hace eficiente, normalizndose durante el primer ao de vida. El 90% de los RN realizan una primera miccin en las primeras 24 horas de vida y todos los neonatos sanos lo harn antes de las 48 horas.

La funcin renal depender de tres factores principales.

El flujo sanguneo renal,

El flujo sanguneo renal est directamente relacionado con la presin arterial sistmica y con la resistencia a nivel de los vasos glomerulares. En el RN la presin arterial sistmica es baja (70-90 mm de Hg). Durante las primeras 12 horas de vida del recin nacido, el flujo renal es de 150 ml/minuto, doblndose en la primera semana. La proporcin del gasto cardaco destinada a los riones va a aumentar progresivamente, de tal forma que durante las primeras 12 horas recibir el 5% del gasto cardaco, a partir de la primera semana el 10% y a partir del ao el 25 %. La distribucin del fllujo sanguneo entre corteza y mdula renal tambien variar, as en el nio el 55 % del flujo renal se dirige a la corteza, en el adulto se destina el 90%. La resistencia a nivel de los vasos glomerulares es muy elevada durante las primeras semanas de la vida, para posteriormente disminuir lentamente. En el RN las catecolaminas y el aumento de PaO 2 aumentan las resistencias renales, disminuyendo el flujo renal

La filtracin glomerular En el perodo neonatal existe un nmero suficiente de glomrulos, pero no todos sern funcionantes, as la tasa de filtracin glomerular ser un 15-30% de la del adulto, aumentando hasta el 50% entre los 5-10 das de vida e ir normalizndose a lo largo del primer ao. Existen circunstancias que afectarn la filtracin glomerular en el neonato, as hemos visto que existe un bajo flujo sanguneo renal inicial, con resistencias vasculares, lo que condicionar una baja presin de perfusin. La permeabilidad de la membrana glomerular est muy reducida al principio de la vida, siendo el dimetro de los poros de los canales inicos es de 20 Armstrong en el RN, frente a los 40 Armstrong del adulto. La reabsorcin y secrecin tubular

En el RN la funcin tubular es ms inmadura que la funcin glomerular. La excrecin y reabsorcin tubular madurarn progresivamente a partir de las 34 semanas de gestacin. Los lactantes pequeos manejarn y tolerarn mal las sobrecargas hdricas y salinas. Un lactante concentrar la orina a un mximo de 200-800 mOsm/L, pudiendo diluirla hasta un mximo de 50 mOsm/L. La capacidad de concentracin ir aumentando hasta los dos aos, en que ser similar a la del adulto (1200 mOsmol/litro). El clearance de Na +, Cl+ y K+ est disminuido, sin embargo si el aporte de Na+ es normal, la reabsorcin de Na+ en tbulo proximal es proporcional a la cantidad filtrada; en condiciones de sobrecarga, el rin del RN no es capaz de excretar el exceso, as una dieta rica en Na+ dar lugar a un incremento del volumen del espacio extracelular y puede ir acompaada de edemas. En prematuros de peso inferior a los 1000 gr se ha obsdervado hiperpotasemia superior a 6'8 mEq/L, con alteraciones del ritmo en el ECG, por inmadurez del tubulo distal e hipoaldosteronismo.

Existe un cierto grado de resistencia a la hormona antidiurtica a nivel tubular, que se va normalizando en el curso de los tres primeros meses.

La reabsorcin de glucosa est disminuida, por lo que ante una sobrecarga (vg sueroterapia inadecuada) puede haber una diuresis osmtica y deshidratacin. En los lactantes menores de 4 meses, la excrecin de aminocidos es elevada, reduciendose en el curso de los dos primeros aos. La produccin y eliminacin de urea est disminuida. La eliminacin de fosfatos tambin est disminuida.

Equilibrio cido-base El lactante presenta una cierta "acidosis" (pH 7.34), con cifras ms bajas de bicarbonato srico (22-23 mEq/litro), ello esdebido a una disminucin del umbral de excrecin renal del bicarbonato. En esta deficiencia de la regulacin cido-base colaboran tambin una reduccin de los mecanismos de acidifcacin urinaria: una baja eliminacin de fosfatos y una reduccin de la excrecin de amonaco.

Distribucin del agua corporal A ms inmaduro es un nio mayor porcentaje de su peso corporal es agua, hay un aumento del agua total, as como un incremento de la proporcin del agua extracelular (comparado con el adulto). Un lactante de 7 Kg de peso que tiene un volumen de espacio extracelular de 1.400 ml, ingiere cada da unos 700 ml de agua (la mitad del volumen del espacio extracelular). Un dulto de 70 Kg, que tiene un volumen extracelular de 14.000 ml, solamente ingiere unos 2.000 ml al da. Esto explica por qu los nios toleran tan mal las pedidas inadecuadas de agua y lo cauto que debe ser el anestesilogo en la administracin de lquidos por va parenteral. Una progresiva disminucin del agua corporal total (a expensas del agua extracelular) lleva a una distribucin similar a la del adulto al finalizar la lactancia.

VII. Hgado
Inicia su actividad en etapas muy tempranas de la gestacin, as a las 12 semanas ya se evidencia de gluconeognesis y sntesis proteica, pero en el RN, y especialmente en el pretrmino, es funcionalmente inmaduro, siendo importante la inmadurez de los sistemas enzimticos implicados en las reacciones de fase II (conjugacin).

VIII. Digestivo
Dientes La denticin decidual se inicia hacia los 6 meses de vida, acabando hacia los dos aos y medio. Entre los 6 y los 10 aos se cambian por la denticin definitiva. En esta franja de edades siempre hay que pensar en la posibilidad de dientes fcilmente desprendibles al realizar maniobras en la boca.

Reflujo gastroesofgico Hasta un 40% de los RN normales presentan regurgitaciones en el inicio de la lactancia, debido a la inmadurez del esfinter esofgico inferior.

VIII. Regulacin Trmica

La temperatura del medio ambiente juega un papel muy importante en las intervenciones quirrgicas del nio pequeo, esencialmente en el pretrmino, el RN y el lactante, ya que su posibilidad de respuesta al estres trmico es muy escasa. Hipotermia Un lactante empezar a desarollar hipotermia ya en ambientes a 23C, dado que con su gran superficie corporal prder rpidamente calor, teniendo una capacidad limitada de producirlo. Ante la hipotermia el lactante presentar una disminucin de la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardaca, la presin arterial y el gasto cardaco, con disminucin de la actividad muscular; abr mayor tendencia a la regurjitacin. Para producir calor un lactante anestesiado tendr que aumentar el metabolismo de la grasa parda, ya que no tiembla ni tiene escalofrios, y no puede aumentar la actividad si est anestesiado. La grasa parda representa un 3% del peso corporal del lactante, siendo un tejido muy especializado, con receptores adrengicos y abundante irrigacin. Ante exposiciones a ambientes frios habr un aumento de noradrenalina, que actuar en receptores del adipocito, activando el metabolismo de la grasa parda y produciendo calor. Ademas se derivarn hasta un 25% del gasto cardaco hacia este tejido, facilitando el calentamiento de la sangre. A la par existir, por efecto de la noradrenalina, una vasoconstriccin pulmonar y perifrica de la de la que posee receptores en la grasa parda Uno de los principios elementales de la reanimacin infantil es el mantenimiento del ambiente trmico en condiciones adecuadas.

Intercambio de calor Se define como ambiente trmico neutro aquella zona cuya temperatura permite mantener un metabolismo energtico al mnimo y en el interior de la cual las prdidas trmicas se efectan esencialmente por procesos no evaporativos. Los recin nacidos aumentan su metabolismo para luchar contra el descenso de temperatura ambiental, hecho que deriva en un descenso, primero de la temperatura de la piel y ms tarde de la temperatura central.

Las prdidas trmicas pueden ser de cuatro tipos: Por conduccin, prdidas a travs de los materiales que se ponen en contacto con la piel. Por conveccin, debidas a la circulacin de alre por la superficie de la piel. No hay que olvidar aqu, las prdidas de calor que se producen por la circulacin de aire fresco dentro del rbol bronquial, debidas a la ventilacin artificial (tanto manual como mecnica). Por irradiacin, que dependen del gradiente de temperatura entre la piel y los elementos que la rodean. Por evaporacin, provienen de las prdidas insensibles de agua (perspiracin) a travs de la piel; tambin provienen de la evaporacin del sudor,

de la evaporacin de las mucosas respiratorias a travs de espiracin y de la exposicin de las vsceras al exterior (laparotoma). Las prdidas de calor por un sistema u otro, dependen de las condiciones trmicas del ambiente, siendo las prdidas ms importantes, las que se producen por radiacin y evaporacin. La utilizacin de colchones trmicos puede resultar muy til como sistema de mantenimiento del calor, especialmente durante el acto anestsico-quirrgico. El control de las prdidas por evaporacin es muy importante ya que influye en dos frentes, el balance nergtico, pues cada gramo de agua perdido equivale a una prdida energtica de 0,58 Kcal. El balance hidrico, ya que deben compensarse adecuadamente las prdidas de agua producidas.

Gradientes de temperatura Hemos de considerar dos gradiente de temperatura: 1. El gradiente de temperatura interno: El calor de origen metablico se propaga hacia el exterior por conveccin y por conduccin, lo cual es posible gracias al gradiente de temperatura que existe entre la temperatura central (rectal o esofgica) y la temperatura cutnea (pared abdominal). En la propagacin del calor del interior al exterior intervienen dos factores esenciales, el espesor de la capa grasa subcutnea y las variaciones del dbito sanguneo debido a fenmenos de vasodilatacin o vasoconstriccin; en un ambiente fro, la vasoconstriccin no suele ser muy eficaz en el nio pequeo, como mecanismo de conservacin de calor. 2. El gradiente de temperatura externo: Es la diferencia entre la Temperatura cutnea y la temperatura ambiental. Esta ltima depende de mltiples factores como: la temperatura del aire, la temperatura de las paredes del entorno, la humedad relativa del aire y la velocidad de circulacin del aire. Existe una correlacin entre estos gradientes y el consumo de oxgeno.

En la prctica clnica es importante conocer estos gradientes, ya que un gradiente interno entre 0,5 y 1 grados, con una temperatura central de 36,8 a 37, 1grados, permite asegurar que el nio tiene un gasto energtico mnimo y se encuentra en un ambiente trmico prcticamente neutro. De la misma forma un gradiente externo de 2-4 grados se correlaciona con un consumo de oxgeno adecuado. Para realizar estas mediciones es conveniente colocar una sonda trmica rectal a 4-8 centmetros de profundidad para la temperatura central y una termistor cutneo en la pared abdominal para conocer la temperatura de la piel.

Las prdidas por evaporacin son ms elevadas cuanto menor es el peso de nio y van descendiendo a medida que el nio crece. Las prdidas por evaporacin pueden incrementarse de forma importante ante incremento de la temperatura corporal, umento de la actividad fsica, descenso de la humedad relativa ambiental, aumento de la temperatura ambiental. Estas prdidas pueden incrementarse de un 40 a un 200 %por cien si colocamos al nio en una cama con infrarrojos. Este tipo de camas suele utilizarse en reanimacin post-natal o como sistemas de calentamiento en reanimacin postoperatoria. En estas camas el calentamiento se produce por radiacin, consiguiendo una ganancia de calor de las zonas irradiadas (pared abdominal y de la cara) y una prdida de aquel en las zonas no irradiadas (parte lateral del cuerpo y zonas de decbito). Se producir un gradiente de temperatura entre zonas irradiadas y zonas no irradiadas que puede superar los 4-5 grados,

responsable de una gran prdida de agua. La utilizacin de este tipo de calentamiento debera controlarse siempre mediante sistemas automticos que mantengan la temperatura cutnea en abdomen entre los 36,5 grados y 37 grados Centgrados.

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DESARROLLO NEUROLOGICO INFANTIL

Dr. Luis Schlack

Conceptos generales El alumno que ya ha realizado los cursos de medicina interna y ciruga se encuentra con el nio y la Pediatra, que tienen caractersticas muy diferentes a las disciplinas que se preocupan del adulto. Una de estas caractersticas esenciales es el concepto de desarrollo, es decir, los cambios madurativos que se producen en cada ciclo de edad infantil. Un buen conocimiento de la pediatra requiere conocer estos cambios tanto en el nio sano como en el enfermo. Para algunos autores, bajo el concepto de desarrollo se incluye el crecimiento (incremento en peso, talla y otros parmetros fsicos) y tambin el desarrollo propiamente tal (maduracin de funciones de diferentes rganos). Sin embargo se prefiere reservar el

trmino para este ltimo caso y en esta instancia nos referimos en particular al desarrollo neurolgico. Tabla 1 Principales perodos del desarrollo en la edad peditrica

1. Recin nacido: desde el nacimiento hasta la 4 semana de vida. 2. Lactante: desde el mes de vida hasta los 2 aos. 3. Preescolar: desde los 2 aos hasta 6 aos 4. Escolar: desde los 6 aos hasta los 12 aos 5. Adolescente: desde los 12 hasta los 18 aos

Existe una interaccin entre crecimiento y desarrollo. Los cambios cualitativos implican nuevas funciones que requieren de nuevas estructuras y de estructuras ms complejas, con aumento del n de neuronas, de las sinapsis, de la vascularizacin etc. Todo esto lleva a un aumento del volumen cerebral y como consecuencia lgica, a un aumento del tamao craneano. El recin nacido normal nace con un permetro craneano de aproximadamente 35 cm y llega por ejemplo a los 3 aos, a aproximadamente 50 cm, en un perodo con grandes cambios en el desarrollo neurolgico. La presencia de microcefalia (por ejemplo menos de 2 desviaciones estndar del promedio para una edad determinada) puede significar un desarrollo retrasado o alterado. Los cambios que se van observando en las distintas edades implican mayor complejidad funcional, que es necesaria para una mayor adaptabilidad a los cambios funcionales de las distintas reas cerebrales y tambin para los cambios madurativos de otros rganos. Esto lleva tambin a mayo interaccin entre distintas funciones. Son mltiples los ejemplos, pero puede citarse el perfeccionamiento de la motricidad de la cabeza y su relacin con la mayor exploracin que experimenta el nio en el primer ao de vida. Estos cambios funcionales implican una diferenciacin de neuronas o grupos neuronales, lo que es un cambio en un sentido definido, con la consecuente prdida de algn nmero de funciones.

Caractersticas principales del desarrollo Nos referiremos slo a algunas caractersticas que son de mayor relevancia clnica. El desarrollo es continuo.

En cada etapa infantil siempre existen cambios que no tienen detenciones, siempre existen funciones que estn cursando hacia una mayor complejidad. Incluso en nios con alteraciones del desarrollo, se esperan cambios da a da en una rea o en otra. El desarrollo es progresivo. De no mediar patologa, el sistema nervioso experimenta cambios que generan mejora de funciones que permiten mayor adaptabilidad. En el desarrollo del tono por ejemplo, se pasa de la hipertona del recin nacido a un tono menor que permita la posicin sentado y a una optimizacin de la motricidad de las extremidades. El desarrollo es irreversible. Los avances ya adquiridos no se pierden, lo que permiten seguir instalando nuevas funciones sobre avances previos ya consolidados. La adquisicin de la palabra con intencin comunicativa alrededor del ao, no se pierde aunque exista una estimulacin poco intensa. A causa de este fenmeno es posible la aparicin de la frase y formas ms complejas de comunicacin. En lo motor, habilidades como chutear una pelota o pedalear en una bicicleta estn presentes an despus de largos perodos sin ejercitacin. El desarrollo tiene una secuencia fija. Para que aparezca una funcin determinada se requiere la adquisicin previa de una funcin de base. Esto es lo que genera una secuencia fija. As, en el rea motora aparece primero la posicin sentada sin apoyo, el pivoteo sobre la pelvis, luego la postura de pie con apoyo, la postura sin apoyo y al final, la marcha. Las inconsistencias al tomar datos anamnsticos slo tienen que interpretarse como olvido de las madres de los detalles de la maduracin de funciones determinadas. Es posible detectar diferentes velocidades de las etapas de la secuencia, pero la secuencia es la misma de un nio a otro. Las caractersticas del desarrollo persisten por una generacin. En cada nio, en cada individuo, existen caractersticas propias de un desarrollo. Son variables la velocidad, la intensidad la cualidad, la persistencia de funciones determinadas en un sujeto. En las generaciones siguientes no necesariamente persisten las caractersticas previas. As por ejemplo, una especial musicalidad o el desarrollo de algunas habilidades cognitivos no tienen necesariamente que aparecer en hijos o nietos. Principios del desarrollo Cuando se evala el desarrollo de un nio en situacin de normalidad o de enfermedad es conveniente tener en cuenta algunos principios de la maduracin del sistema nervioso : a) la velocidad cambia en etapas, b) la velocidad del desarrollo normal es diferente de un nio a otro, c) la velocidad es diferente de un rea a otra en una etapa dada del desarrollo, d) el

desarrollo progresa en direccin cfalo caudal, e) el desarrollo tiene como base la maduracin del sistema nervioso, f) el desarrollo no es paralelo al crecimiento. Veamos en detalle algunos de estos aspectos: a. Existen etapas del desarrollo donde se producen grandes cambios en diferentes funciones, alrededor del ao de vida. As, aparecen el lenguaje y la marcha y se inician los primeros procesos cognitivos. Tambin, en la adolescencia, el desarrollo avanza con gran velocidad en lo social en lo cognitivo y en lo afectivo. Por otro lado, en el perodo preescolar la velocidad es menor y existe a veces la dificultad para discriminar entre un nio con leve retraso y un nio con velocidad normal de desarrollo. b. Siempre hay que tener en cuenta una variabilidad del desarrollo entre un nio y otro, aun con estimulacin similar, como ocurre en el caso de hermanos. Lo importante es que alcancen metas finales parecidas, considerando que pueden hacerlo a velocidades distintas. c. Si consideramos un lactante, ste evoluciona con gran velocidad en el rea motora hasta alcanzar la marcha y la pinza madura. La velocidad de los logros cognitivos es menor si se la considera comparativamente con el rea motora. En la edad escolar, el rea cognitiva avanza rpidamente y, con menor velocidad, el rea motora. d. Funciones precoces y complejas como la visin, la audicin, la succin y la deglucin se desarrollan en el crneo en un momento en que a distal existen slo movimientos gruesos con poca coordinacin. e. La evolucin clnica del desarrollo se asienta en procesos que van ocurriendo en el encfalo: la migracin neuronal, el aumento de la arborizacin dendrtica, la mielinizacin y la mayor complejidad de las capas de la corteza cerebral. As, se pueden afirmar que,si se encuentran alteraciones anatmicas en los exmenes de imgenes con TAC o RNM, se pueden esperar alteraciones del desarrollo, aunque existen excepciones para esta hiptesis, basadas en mecanismos compensatorios diversos. f. Crecimiento y desarrollo son dos procesos diferentes. Dentro de ciertos rangos posible que el crecimiento evolucione lentamente sin afectar la velocidad del desarrollo funcional y anatmico del sistema nervioso. En casos de desnutricin grave puede verse afectado el desarrollo, aunque en estas situaciones es habitual que exista tambin una deficiente estimulacin en varias reas, producto de marginalidad cultural, social y econmica.

Factores que afectan el desarrollo Clnicamente se pueden distinguir: 1) Factores biolgicos y 2) Factores ambientales. Estos tipos de factores se deben tener en cuenta al evaluar cualquier situacin de desarrollo (normal o retraso del desarrollo) antes de planificar largos y costosos estudios diagnsticos.

Factores biolgicos: Con fines didcticos se dividen los siguientes:

Factores genticos: En cada evaluacin debe tenerse en cuenta el patrn gentico familiar. Existen ciertos caractersticas de la maduracin que son propias de la carga gentica, como pequeas demoras en la aparicin del lenguaje, cierto grado de hiperactividad o ciertas habilidades cognitivas. Tambin es importante considerar el patrn gentico individual: existen nios que se apartan de las caractersticas bsicas del desarrollo de sus hermanos sin que ello constituya una anormalidad. Uno de los aspectos ms controvertidos es la influencia del gnero en las caractersticas del desarrollo infantil. Clsicamente se dice que las mujeres tendran un mejor desarrollo del lenguaje y que los nios tendran un mejor desarrollo motor. La controversia sigue cuando existen trabajos que demuestran la influencia de los roles asignados precozmente a nios o nias, que generan estimulacin preferencial de ciertas rea y no as de otras. En relacin a las caractersticas especiales del desarrollo de algunos grupos tnicos, tambin se ha planteado que ellas se deben a la interaccin entre factores genticos y factores ambientales.

Factores prenatales: Es posible que las variaciones del desarrollo estn influenciados por caractersticas fisiolgicas de la madre (edad, n de la gestacin, estado emocional, etc.) Se desconoce la influencia sutil de algunas patologas leves durante el embarazo: cuadros virales, traumatismos, clima, tipo de alimentacin en relacin a macro y micronutrientes, etc. La gemelaridad y la prematuridad (sin patologas agregadas) determinan variaciones en el desarrollo al menos durante los primeros aos de vida.

Factores perinatales: Son conocidos los factores perinatales que determinan retraso o anormalidades del desarrollo. En el plano de pequeas variaciones del desarrollo tienen tambin influencia los fenmenos de hipoxia leve, hipoglicemias traumticas, hiperbilirrubinemias tratadas, etc. ya que existen una gradiente de secuelas desde las que producen variaciones de lo normal hasta las que determinan patologas severas. o Factores postnatales: Diversos factores fisiolgicos como la alimentacin,las inmunizaciones, ciertas patologas de poca gravedad pueden modular el desarrollo postnatal, dentro de un plano normal. Sin embargo dentro del rango normal. Sin embargo, se sabe poco en relacin a eventos biolgicos de poca intensidad que afectan el desarrollo. La mayor parte de la literatura apunta a secuelas severas de noxas que afectan intensamente el desarrollo Factores ambientales: Tanto o ms importante que los factores biolgicos, son los factores ambientales en la determinacin de un desarrollo normal. Todos los factores que se analizarn interactan entre si y con factores de tipo biolgico o Estimulacin: Este factor condiciona variaciones de lo normal y tambin causa alteraciones del desarrollo en grado variable. Es posible que el mayor desarrollo especfico de determinadas reas en un nio determinado est

dado por factores culturales que generan mayor estmulo en ciertos aspectos. El lenguaje, la socializacin, el desarrollo de hbitos, son reas donde la estimulacin tiene efecto muy importante. Afectividad: Es un factor omitido (por lo general) en las anamnesis del desarrollo. Su importancia es indiscutible en el desarrollo de un nio equilibrado, en sus aspectos emocionales, sociales y laborales. Las alteraciones del vnculo con los padres o con la familia, pueden afectar el desarrollo. Normas de crianza: Aunque las normas de crianza pueden incluirse en estimulacin, vale la pena comentarlas aparte. El desarrollo de hbitos, la interaccin con hermanos, el grado de independencia y variados aspectos valricos caen bajo las normas de crianza que afectan el desarrollo normal y sus variantes. Factores culturales y socioeconmicos: El desarrollo de cada nio est influenciado por la cultura del grupo humano al que pertenece (por ej. localidad rural o urbana) y por la cultura de su familia. As, existen determinados factores de estimulacin, promocin de ciertos intereses; modelos conductuales especficos; valores sociales, religiosos, etc. A pesar de ser conocido, debe destacarse la influencia que tiene sobre el desarrollo el nivel socio econmico al cual pertenece el nio. Este nivel determina distintas oportunidades de estimulacin, de educacin, valores sociales diferentes que se pueden reflejar en las variaciones del desarrollo normal Condiciones de la familia: Debemos destacar la importancia de las caractersticas de la familia sobre el desarrollo del nio. Vale la pena enumerar las caractersticas de la familia que favorecen un desarrollo normal : Cercana afectiva: Un adecuado afecto entre los distintos miembros de una familia favorece el desarrollo del nio. Una calidez adecuada entre padre e hijo y entre hermanos determina un desarrollo normal. Acuerdo relacional: Deben existir reglas sobre los distintos miembros de la familia. Estas reglas debern ser comunes para todos Equilibrio en la cercana parental: El nio debera estar cercano afectivamente tanto con sus padres como con sus hermanos u otros parientes. Un acercamiento excesivo a uno de los padres genera conflictos en el desarrollo Jerarqua parento-filial definida: Esta jerarqua superior de los padres permite establecer una relacin adecuada en cuanto a normas, hbitos, valores, etc., lo que genera un comportamiento infantil sin conflictos. Normas claras y flexibles: Como consecuencia del prrafo anterior se deduce que deben existir normas claras sobre los que se asienta la conducta del nio. La existencia de reglas claras no impide que ellas se flexibilicen en ciertas situaciones. Interaccin autonma con iguales: Los padres deben permitir que los hermanos resuelvan solos algunos conflictos, permitiendo as acuerdos relacionales del subsistema hijos. Una intromisin excesiva de los padres sobre los hermanos no favorece el desarrollo de stos.

Lmites claros de los subsistemas familiares: Existen problemas que son de exclusiva incumbencia de los padres y otros que lo son slo de los hijos.

Evaluacin del desarrollo La evolucin del desarrollo infantil se aprende da a da en la prctica de la pediatra. En esta seccin de aspectos generales slo se revisarn algunas recomendaciones. 1. Considerar la edad cronolgica y la edad corregida. En el caso de nios recin nacidos de trmino, se tiene en cuenta la edad cronolgica para evaluar un nio a distintas edades. En el caso de nios prematuros hay que restar a la edad cronolgica las semanas de gestacin que no complet (gestacin completa, 40 semanas). Esta edad corregida se tiene en cuenta hasta los dos aos de vida. 2. Estado de salud. Es sabido que cualquiera enfermedad puede afectar el examen de desarrollo de un nio. Para tener una informacin fidedigna es necesario esperar hasta que el nio est sano. 3. Analizar todas las reas. El examen del rea motriz, de los reflejos arcaicos, en general no se omiten. Debe recordarse a otras reas de importancia: audicin, visin, rea social, rea afectiva, rea de lenguaje, por ejemplo. 4. Interaccin entre diferentes reas del desarrollo. A modo de ejemplo, se recomienda estudiar la coordinacin ojo-mano; ubicacin de sonido y uso de la mano; exploracin de la marcha y avances cognitivos, etc. 5. Condiciones nio-ambiente-examinado. Para poder darle valor a un examen de desarrollo hay que tener en cuenta la influencia positiva o negativa del lugar fsico donde se realiza el examen (calor, fro, miedo, n de personas, etc.) De gran valor es el estado en que se encuentra el nio en relacin a: horas de alimentacin, sueo, grado de alerta, etc. Tambin el estado del examinador debe considerarse: su experiencia en evaluacin; la relacin con el nio, el tiempo de que dispone, etc. 6. Anlisis global de la anamnesis y del examen de desarrollo. Es posible que existan discrepancias entre lo que dicen los padres acerca del desarrollo de su hijo y lo que se encuentra en el examen. Un diagnstico de desarrollo resultar del anlisis cuidadoso de ambas informaciones.

REFERENCIAS 1. Lewis M. Ed. "Clinical Aspects of Child Development". Philadelphia. Lea and Febiger. 1982 2. Rutter, M. Ed. "Developmental Psychiatry". London: Heinemann Medical. 1980.