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Anomalia anorretal: relato de caso clnico

EVERTON FERNANDO ALVES(G-UNING) JUCLIA LINS DOS SANTOS OLIVEIRA(UNING)2 MARIA DO ROSRIO MARTINS(UNING)3 RESUMO A Anomalia Anorretal uma importante causa de obstruo gastrintestinal, com alta taxa de morbi-mortalidade em recm-natos. H diversos mecanismos patolgicos possveis para explicar esta malformao e duas explicaes clssicas de sua gnese so um defeito de recanalizao do tubo intestinal ou uma interrupo no suprimento sanguneo durante a vida intra-uterina, entretanto a causa ainda desconhecida. Desta forma, o presente estudo tem por objetivo descrever um caso clnico de uma criana internada em um Hospital do Municpio de Maring-PR, portadora de uma anomalia anorretal (nus imperfurado). Para este estudo, foram coletados dados do pronturio da criana, exame fsico e uma entrevista semidiretiva com a me da criana durante o perodo de internao. Diante do exposto obtivemos dados que nos permitiram adquirir conhecimento sobre o tratamento, a patologia e os cuidados a serem prestados a essa patologia, pois educadores em sade devem estar aptos a fazer orientaes e dar apoio psicolgico aos pais da criana durante essa fase de adaptao, assim como prestar atendimento adequado a essa patologia. Palavras-chave: Anomalia anorretal. nus imperfurado. Enfermagem Peditrica.

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Acadmico do Curso de Enfermagem, Faculdade Ing UNING Professora Especialista Faculdade Ing UNING 3 Professora Mestre Faculdade Ing UNING

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INTRODUO As anomalias anorretais, especificamente, o termo nus imperfurado usado para descrever as anormalidades congnitas do canal anorretal ou na localizao do nus dentro do perneo. A incidncia de um em 4.000 a um em 5.000 nascimentos, com discreta predominncia masculina (NETTINA, 2003). O interesse pela realizao deste trabalho surgiu da experincia de um caso de nus imperfurado, durante bloco prtico da disciplina de Sade da Criana II do Curso de Enfermagem da Faculdade Ing UNING, que nos proporcionou uma investigao para se obter conhecimento cientfico sobre o tratamento, patologia e os cuidados. Seguindo o quadro clnico pr e ps-cirrgico do paciente na unidade, foi desenvolvido e implementado um plano de cuidados baseados no diagnstico de Enfermagem segundo a taxionomia II da NANDA enfatizando as necessidades e riscos inerentes ao estado geral da mesma. A investigao do caso foi realizada atravs de uma entrevista direcionada de forma semidiretiva com a me da criana no perodo de internao entre 04/05/2005 11/05/2005 e, solicitado autorizao para publicao do caso. Para complementao dos dados obtidos, foi realizado exame fsico, anlise da evoluo de enfermagem realizada diariamente pelo enfermeiro da unidade de internao e pelo pronturio mdico. O consentimento informado fez parte deste estudo, mantendo o sigilo da identidade do paciente. Este trabalho ter como objetivo relatar um caso clnico de nus imperfurado, enfatizando a importncia do reconhecimento precoce dessa malformao pela equipe de enfermagem, a fim de permitir o seu tratamento imediato visando melhora do prognstico da criana. REVISO BIBLIOGRFICA O tubo digestivo primitivo consiste em duas partes: o intestino anterior, dentro da flexura ceflica e dorsal ao corao, e o intestino posterior, dentro da flexura caudal. Entre ambos encontra-se a larga abertura do saco vitelino, gradualmente, estreitado e reduzido a um pequeno forame que conduz ao ducto vitelino. A princpio o intestino anterior e posterior termina em fundo cego. A extremidade cranial do intestino anterior est separada do estomdio pela membrana ___________________________________________________________ 42
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bucofarngea e o intestino posterior termina na coacla, fechada pela membrana cloacal (GRAY, 1988). Um trato alimentar completamente funcional em recm-natos corresponde a um complexo sistema orgnico que se desenvolve do tubo digestivo primitivo a partir de uma complicada, porm ordenada seqncia de eventos que se estende desde o perodo embrionrio at o nascimento. Um completo entendimento sobre o desenvolvimento normal do trato gastrintestinal til na compreenso das suas anomalias congnitas (BERROCAL, 1999). As anomalias anorretais se do por interrupo no desenvolvimento embrionrio do nus, parte inferior do reto e trato urogenital na oitava semana de vida embrionria, entretanto, a causa desconhecida (NETTINA, 2003). Um amplo espectro de anomalias congnitas do trato gastrintestinal causa significativa de morbi-mortalidade no grupo peditrico. Estas anormalidades incluem distrbios obstrutivos completos ou parciais (atresia/estenose), anomalias de rotao e fixao, bem como duplicaes e compresses extrnsecas. Entre as causas obstrutivas destacamos as atresias, cuja apresentao clnica varivel com a topografia acometida, a qual deve ser determinada principalmente em estudos por mtodos de imagem (BERROCAL, 1999). Segundo PEA (1982), pais com filhos portadores de anomalia anorretal tm 1% de chance de ter outro filho com este tipo de defeito congnito. De acordo com Nettina (2003), 40% dos bebs com malformaes anorretais apresentam anomalias importantes associadas: Sndrome de Down; Cardiopatia congnita; Anormalidades renais; Criptorquismo; Atresia esofgica; Malformao da coluna vertebral. Estas podem fazer parte da sndrome VACTERL e, portanto, tambm devem ser investigadas (BERROCAL, 1999). De acordo com Murahovschi (2003), as anomalias anorretais (AAR) so distas ALTAS ou BAIXAS, dependendo do fundo do saco situar-se acima ou abaixo do msculo elevador do nus (que o elemento mais importante da incontinncia fecal). De acordo com as freqncias dos tipos em relao ao sexo, podemos destacar: MASCULINO: 1. Fstula Retouretral; 2. Fstula perineal. Ambas so AAR baixas; geralmente so fstulas de pequeno calibre, o que causa obstruo intestinal baixa. Os defeitos saltos (Ex: Fstulas retovesicais), representam apenas 10% das AAR. ___________________________________________________________ 43
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FEMININO: 1. Fstula Retovestibular (Retovestbulo da vagina); 2. Fstula Perineal, (geralmente so fstulas de bom calibre permitindo evacuao satisfatria nos primeiros dias); 3. Persistncia da coacla (defeito complexo). Em ambos os sexos, nus imperfurado sem fstula representa apenas 5% das AAR e so mais freqentes em sndrome de Down; a atresia retal (reto em fundo de saco com nus normal) s diagnosticado pelo toque retal ou pela tentativa de introduzir um termmetro (MURAHOVSCHI, 2003). importante observar a disteno abdominal, que no aparece ao nascimento, mas algumas horas depois, sendo o tempo necessrio para sada de mecnio por fistulas pequenas. Alm disso, imprescindvel examinar a urina, colocando uma pea de gaze na ponta do pnis, para detectar mancha de mecnio (fstula urinria). O diagnstico pode ser feito em 80-90% dos casos em bases clnicas, medindo a distncia entre o fundo cego retal e a pele perineal: AAR BAIXAS: distncia menor que 2 cm; pode haver presena de mecnio no perneo; fstula em ala de balde; fstula na rafe mediana; membrana anal e estenose anal. CONDUTA: Corrigir ao nascimento cirurgia perineal (Proctoplastia), sem colostomia. AAR ALTAS: distncia maior que 2 cm; pode haver presena de perneo achatado com perda do sulco interglteo e da impresso anal, mecnio eliminado na urina ou ar visvel na bexiga radiografia simples em perfil. CONDUTA: Colostomia. Aguardar dois ou mais meses, observando o desenvolvimento e investigando malformaes associadas; as correes finais dos defeitos mais altos costumam ser adiadas por um ano, quando se efetua um procedimento de restabelecimento com anorretoplastia sagital superior. As AAR baixas tm prognstico melhor do que as altas e as coaclas, a presena de anomalias vertebrais sacrais aumenta o ndice de incontinncia fecal ps-operatria. De acordo com Robbins (2000), a obstruo pode ser completa (atresia) ou parcial (estenose). A estenose menos comum e resulta de um segmento intestinal estreitado ou um diafragma com uma abertura central estreita. A atresia pode assumir a forma de um diafragma imperfurado da mucosa ou um segmento semelhante a um cordo ___________________________________________________________ 44
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conectando os intestinos proximal e distal intactos. A ausncia de ruptura do diafragma coaclal produz um nus imperfurado. APRESENTAO DO CASO CLNICO Paciente J. V. S. Q., 01 ano, masculino, branco, nascido no dia 02/05/2004, residente no municpio de Cianorte PR. Me relata que: ANTECEDENTES PESSOAIS: teve acompanhamento no pr-natal, nasceu de parto cesrea com pgar 8-9, apresentando 3,130 kg e 46,5 cm, com Anomalia Lombo-Sacra, p torto congnito e Agenesia renal, com 02 dias de vida apresentou abdome inchado, distendido e ficou arroxeado segundo a me; com 03 dias de vida apresentou vmito com fezes, at ento ningum sabia que a criana tinha nus Imperfurado. Foi submetido a cirurgia Colostomia no mesmo dia. Me relata que no houve problema at ento; fez uso de aleitamento materno exclusivo at os 10 meses, e continua sendo amamentado at o momento, estado vacinal incompleto faltando s vacinas Trplice Viral e Febre Amarela; possui grau +++ de desnutrio. ANTECEDENTES FAMILIARES: Os pais possuem 1 grau incompleto, me nega cirurgias e doenas na infncia, mas apresenta ITU de repetio (mais de 03 episdios ao ano). Possui um primo de 2 grau paterno, que teve a mesma doena. Av paterno faleceu com infarto, Pai e irm de 11 anos so hgidos. DESENVOLVIMENTO NEURO-PSICO-MOTOR: sentou aos 9 meses de idade, mas ainda no tem habilidade em engatinhar ou andar, brinca sozinho utilizando caminho e bola, comeou a falar aos 11 meses. PADRO DE ELIMINAES: no possui controle esfincteriano intestinal e vesical (nus imperfurado), presena de colostomia, fazendo uso de fralda. PADRO DE ALIMENTAO: 2 3 colheres por refeies contendo arroz, feijo batido no liquidificador, carne, mamo e banana raspados e amassados, aceita bem lquidos (gua, suco de laranja, acerola) e a frmula do leite Apitamil em mamadeira 100ml 04 vezes/dia; Me no d alimentos constipantes (maa, chocolate, pra, maisena). ___________________________________________________________ 45
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PADRO DE SONO E REPOUSO: dorme sozinho, sono tranqilo no acordando durante a noite, tendo costume de utilizar uma fralda no rosto. EXAME FSICO GERAL: Criana consciente, SSVV estveis, corado, hidratado, presena de colostomia em regio de flanco D, discreta hiperemia em borda de colostomia, presena de microppulas e discreta hiperemia em regio inguinal, regio anal com ausncia de perfurao, dorso com anomalia lombo-sacro, MMII com presena de p torto congnito. Atualmente possui 5,835 kg e 64,5 de altura, internado no dia 02/05/2005 a 31/05/2005, na Unidade de Pediatria de um Hospital Pblico, para reconstituio de Anomalia Anorretal (nus Imperfurado), atravs de Reconstruo Intestinal Vdeo Assistida (Anoplastia). PLANO DE CUIDADOS A assistncia de enfermagem prestada ao paciente submetido cirurgia para o tratamento de Anomalia Anorretal foi abrangente e preocupou-se principalmente com a higiene, sinais e sintomas e cuidados especficos ao problema do paciente, decorrente do procedimento cirrgico. Com base nas prescries de enfermagem desenvolvida, implementada e levantadas do pronturio do paciente submetido a cirurgia para o tratamento de Anomalia Anorretal, podemos enfatizar e acrescentar, como contribuio assistncia a esse paciente, os seguintes cuidados relacionados doena e ao perodo pr e ps-operatrio, os quais devem constar de prescries de enfermagem aos pacientes com o mesmo diagnstico: A- CUIDADOS PR-OPERATRIOS Verificar SSVV de 6/6 h Manter cabeceira elevada 30 Encaminhar e orientar a me a realizar banho de imerso com gua e sabo em criana 1 x no perodo e s/n. Manter grades elevadas, para evitar possveis quedas.

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Realizar higiene oral com gazes e gua bicarbonatada 1 x por perodo. Pesar em jejum 1 x ao dia. Aplicar xido de zinco em borda hiperemiada de colostomia aps higienizao. Realizar limpeza da rea ao redor da colostomia com gua e sabo aps eliminaes. Proporcionar recreao para a criana conforme sua idade. Observar e anotar: - SSVV - Padro respiratrio - Perfuso perifrica - Nvel de conscincia - Queixas lgicas - Aceitao alimentar/hdrica

B- CUIDADOS PS-OPERATRIOS Verificar SSVV de 6/6 h Manter cabeceira elevada 30 Encaminhar e orientar a me a realizar banho de imerso com gua e sabo em criana 1x no perodo e s/n. Manter grades elevadas Realizar higiene oral com gazes e gua bicarbonatada 1 x a cada perodo e s/n; Pesar em jejum Realizar curativo aberto em inciso cirrgica com SF 0,9 % + PVPI tpico 1x ao dia ou SN Pesar fralda para controle de diurese Aplicar dersani em regio anal aps higienizao Realizar mudana de decbito de 2/2 h Manter em jejum at 2 ordem Aplicar xido de zinco em hiperemia gltea 1X por perodo Proporcionar recreao para a criana conforme a sua idade. Observar e anotar: - SSVV - Padro respiratrio - Queixas lgicas ___________________________________________________________ 47
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- Perfuso perifrica - Aspecto e quantidade de diurese - Nvel de conscincia CONSIDERAES FINAIS Este trabalho mostrou-nos a importncia de um diagnstico preoce de anomalia anorretal, seguido de um tratamento apropriado que pode prevenir tanto seqelas por atraso no tratamento cirrgico como um eventual distrbio associado. Um dos aspectos que podemos destacar neste estudo relaciona-se ao fato de que ns educadores em sade, temos um papel fundamental na orientao famlia dos pacientes, no s pela presena de anomalias, mas tambm visando o paciente de forma holstica, visto que fazer orientaes e dar apoio psicolgico aos pais, seria essencial durante essa fase de adaptao. Assim podero estar aptos a realizar os cuidados de acordo com a realidade em que se encontram. Para ns enquanto cuidadores em Enfermagem, o estudo clnico do paciente J. V. S. Q., foi fundamental para obtermos o conhecimento cientfico sobre a patologia e os cuidados, necessrios nossa profisso. Diante disso, podemos prestar uma assistncia com qualidade e segurana a fim de obtermos maior interao profissional-paciente. REFERNCIAS BERROCAL, T. et al. Congenital anomalies of the upper gastrointestinal tract. RadioGraphics, 1999, v. 19, p. 855-72; 1219-36. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010039842005000200011&script=sci_arttext&tlng=pt. Acesso em: 17 de set. de 2005. GRAY, H. O sistema digestivo. In: GOSS, C.M; Anatomia. 29. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010039842005000200011&script=sci_arttext&tlng=pt. Acesso em: 17 de Set. de 2005. MURAHOVSCHI, J. Pediatria: diagnstico + tratamento. 6. ed. So Paulo: Sarvier, 2003. ___________________________________________________________ 48
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NETTINA, S. M. Prtica de enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. v. 3 PEA, A; DEVRIES, P. Posterior sagital anorectoplasty: important technical consideration and new applications. J. Pediatr. Surg, 1982, cap. 17, p. 796. Disponvel em: < www.fmtm.br/instpub/fmtm/discipe/anomalia.htm>. Acesso em: 04 de outubro de 2005. ROBBINS. et al. Patologia estrutural e funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

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