Um homem de 55 anos foi levado ao servio de

emergncia apresentando hemartrose e relatando ser portador

de uma doena hemorrgica hereditria que afeta somente os homens de sua famlia. Tambm relatou ter recebido transfuso

de produtos sanguneos.

Qual a suspeita diagnstica e qual dever ser a sequncia

de testes para confirmao diagnstica?

ALTERAO DA HEMOSTASIA

- Trombocitopenia; - Alterao da funo plaquetria; - Deficincia dos fatores de coagulao.

As tcnicas podem ser divididas de acordo com o processo que avaliam:

Hemostasia Primria
Integridade Vascular

Hemostasia secundria
Fatores plasmticos da coagulao

Sistemas reguladores da coagulao Antitrombina III

Fibrinlise
Plasmina

Plaquetas

Protena C e S

Fator de von Willebrand

Tempo de Sangramento
Prova do Lao Plaquetas

Tempo de Coagulao
Tempo de Protrombina Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado

Pr-anlise: coleta e conservao da amostra

Anlise: metodologia, reagentes e equipamentos

Ps-anlise: Avaliao do resultado

Sensibilidade dos reagentes e equipamentos

Metodologia ineficaz

Falhas no diagnstico e classificao da doena

Anlise inadequada dos resultados Inexistncia de processos de validao, CQI e CQE

Complicaes futuras

Tratamento inadequado

 Exames in vivo:
- Tempo de Sangramento (TS) - Prova do lao/ Torniquete

Exames in vitro:
- Contagem de plaquetas - Agregao plaquetria

Princpio: Estabelece as condies de permeabilidade ou fragilidade capilar, pelo aumento da presso interna dos capilares feita por garroteamento do retorno venoso

Uso de esfigmomanmetro PA 80 mmHg por 5

Positivo:
Aparecimento de petquias

Interpretao:
Defeito vascular Defeito quantitativo das plaquetas Defeito qualitativo das plaquetas

 Mtodo de Duk: VR - 1 a 3 minutos Mtodo de Ivy: VR - 2 a 9 minutos

Sensibilidade e reprodutibilidade extremamente dependentes da tcnica Prolongamento com plaquetas < 100.000/mm

 Mtodo de Ivy Modificado:

-Inciso (2,5 x 1,0mm) na face anterior do antebrao 5 cm abaixo da prega do cotovelo;
- contra presso permanente de 40mmHg; - cronmetro ligado;

- papel de filtro a poucos milmetros da inciso a cada 30 para absorver o sangue at a parada do sangramento;
- marcar tempo em segundos.

TS prolongado

NO

Uso de AAS/ antiinflamatrio

SIM

Contagem de plaquetas

Interromper e repetir TS Normal

Diminuda

Investigar plaquetopenia

Avaliar funo heptica e renal

Anormal Investigar:

Normal

Doena de von Willebrand; Plaquetopatia hereditria; Anormalidade vascular; Doenas mieloproliferativas.

 Valores Normais: - 150.000 a 400.000/mm; Avaliao morfolgica:

Plaquetas gigantes; Plaquetas cinzentas; Satelitismo plaquetrio; Agregados.

 Mtodo de Fnio
1) Contar plaquetas em 10 campos aleatrios do esfregao. 2) Realizar a mdia do somatrio das plaquetas destes 10 campos.

Mtodo de Fnio

3000 ............ 100

Hemcias: 4.500.000

4.500.000 ........ x

n.plaquetas: 150.000/mm3

Mtodo Direto

N plaquetas x 1/mm x 10 x 100 = N x 1000/mm

Mtodo de Born
Tcnica turbidomtrica; Agonistas utilizados: - ADP, - adrenalina, - colgeno, - trombina e - ristocetina Resultado normoagregante: presena de primeira e segunda ondas acima de 50%

ADP D Von Willebrand Bernard Soulier Trombastenia de Glasman Uso de AAS 1 e 2 ondas presentes 1 e 2 ondas presentes 1 e 2 ondas ausentes

ADRENALINA

RISTOCETINA

1 e 2 ondas presentes 1 e 2 ondas presentes 1 e 2 ondas ausentes

Ausente Ausente Normal

1onda presente e 1 onda presente e Normal 2 onda ausente 2 onda ausente

Coagulograma Anlise: TC, TAP, TTPA, TT

Mtodo: Lee White Princpio: reflete o tempo de coagulao do sangue total quando em contato com a superfcie do vidro Interpretao:
Avalia os fatores dos mecanismos intrnseco e comum da coagulao um teste muito pouco sensvel Resultados podero ser normais em pacientes com deficincia leve a moderada dos fatores de coagulao Deve ser substitudo pelo TTPA

Valor de Referncia: 5 10 minutos

Manual

Semi-automtico

Automtico

1. Screening para deficincias da via extrnseca e comum: - Fibrinognio, FII, FV, FVII e FX. 2. Monitoramento da terapia de anticoagulao: - FII, FVII e FX.

Reao in vitro (TAP)

1.Plasma teste
Tempo Normal

FVII ?

Tempo de incubao 2 min.

Tempo

Tempo prolongado Tromboplastina Clcica

Tempo ISI RNI

TP paciente TP referncia

ISI
RNI

1. Screening para deficincias da via intrnseca e comum; 2. Monitoramento da terapia com Heparina; 3. Deteco de Anticoagulante Lpico.

TTPA - Reao in vitro

1.Plasma teste 2.Reagente 1: Cefalina (Fosfolipdio, ativador ) Tempo de Incubao 4 min. Slica Kaolim Ac.Elgico
Tempo Tempo Normal

FVIII ? FIX ?

3.Reagente 2: Cloreto de clcio

Tempo prolongado

1 Fase: ativao por contato

2 Fase: ativao dependente de Ca e FL

1. Mensura converso de fibrinognio para fibrina; 2. Avalia atividade e concentrao de fibrinognio; 3. Teste screening para a presena de heparina no plasma.

Reao in vitro (TT)

Tempo Normal

1.Plasma teste

2.Reagente 2: Trombina Bovina Tempo

FVIII ? FIX ?
Tempo Tempo prolongado

Resultados:
TAP
Tempo do paciente

Tempo do VR

Relao (R-) 20%

ISI

RNI

Tempo do paciente

TTPA
Tempo do VR

Relao (R-) 25%

Relao permite retirar as interferncias analticas de reagentes, mtodos e equipamentos

TT

Tempo do paciente/ Tempo do VR

Situaes encontradas:
TTPA prolongado e TAP Normal FVIII FIX FXI FXII Cofator FvW TTPA prolongado e TAP prolongado FII FV FX Fibrinognio TTPA Normal e TAP prolongado FVII TTPA Normal e TAP normal Uria 5M Cofator FVW

Testes de laboratrio

Fator deficiente e doena

FVIII- Hemofilia A FIX - Hemofilia B FXI FXII FVW- DvW

FII FV FX Afibrinognemia ou desfibrinognemia

FVII

FXIII FVW - DvW

1. Dosagem de fibrinognio:
- Processos infecciosos, CIVD, disfibrinogemia e afibrinogenemia

2. Dosagem de Fator VIII

- Pesquisa de hemofilia A

3. Dosagem de Fator IX
- Pesquisa de Hemofilia B

4. Dosagem de fator VII e V

- Deficincias hereditrias e hepatopatias

Deteco da Deficincia de FVIII:C e FIX:C

- Plasma deficiente em Fator ou plasma de Hemoflico grave (<1%)
- O tempo de coagulao depende apenas da atividade do fator estudado;

- Determinao quantitativa em %;
NIBSC National Institute for Biological Standards & Control

- Estabelecer curva de calibrao.

Deteco da Deficincia de FVIII:C e FIX:C

Material:

- tubos de vidro siliconizado;

- banho-maria a 37C; - micropipetas automticas (100 L, 200 L, 1000 L);

- cronmetro.

Ensaio de coagulao
Principio: Presena de todos os outros fatores em concentrao suficiente , Dependente apenas da atividade do fator a ser identificado.
1. Plasma teste 2.Reagente 1: Cefalina (Fosfolipdio, ativador ) 3.Reagente 2: plasma deficiente do FVIII ou FIX
Slica Kaolim Ac. Elgico

Tempo Normal

Tempo de incubao 3min. FVIII ? FIX?

Tempo

4.Reagente 3 :Cloreto de clcio

Tempo prolongado

Curva de Calibrao: paralelismo de curvas

Diluies em Tampo Imidazol: Calibrador comercial versus Pool de plasmas normais

Curva de Calibrao
Quando fazer?
-Ao trocar lotes de reagentes;

- Quando controles estiverem fora dos valores esperados

Classificao :
(Internacional Society of Trombosis and Haemostasis) Hemofilia A Grave Hemofilia A Moderada
Hemofilia A Leve

< 1% ou (< 0.01 IU/mL) 1% a 5% ou ( 0.01 0.05 IU/mL)

5% a 40% ou (> 0.05 - < 0.40 IU/mL)

TTPA Normal Anormal TTPA 50% H correo Dosagem de FVIII Normal Dosagem de FIX Anormal Sugere Hemofilia B Normal Dosagem de outros fatores da via intrnseca Anormal Sugere Hemofilia A No h correo Pesquisa de Inibidor Quantificao

Procedimentos Laboratoriais para o diagnstico da DvW

Testes de triagem
Testes confirmatrios

Tempo de sangramento (TS) ou PFA-100 *Dade Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) Contagem de plaqueta

Atividade de fator VIII (F VIII) Antgeno de fator de von Willebrand (FvW:Ag) Atividade de co-fator de Ristocetina (FvW: Rco) Capacidade de ligao do FvW ao colgeno (FvW:CB)

Testes especiais

Aglutinao plaquetria induzida pela ristocetina ( RIPA) Padro Multimrico do FvW Capacidade de ligao ao FVIII (FvW: FVIIIB)

 Doena hemorrgica resultante de quantitativos e/ou qualitativos do FvW;

defeitos

Das doenas hemorrgicas a mais comum, prevalncia de 2% da populao; No Brasil parece ser subdiagnsticada, pois o nmero de casos reportados bastante inferior ao da Hemofilia.

O fator de von Willebrand tem duas funes principais:

1- Ligar-se ao colgeno presente no subendotlio e nas plaquetas promovendo a formao do tampo plaquetrio no local

SubEndothelium

Globular vWF

2- Ligar e transportar o FVIII, protegendo da degradao proteoltica no plasma.

FvW
FVIII

 FvW liga-se a GPIb da plaqueta adeso plaquetria;

Os multmeros de alto peso molecular ligam-se com maior afinidade; FvW tambm se liga Gp IIb-IIIa agregao plaquetria
SubEndothelium GpIb Coll

Globular vWF

Blood

Deficincia quantitativa Tipo 1 Tipo 3

Deficincia qualitativa Tipos: 2A, 2B, 2M, 2N

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 2A

Tipo 2B

Tipo 2M

Tipo 2N

Afinidade GpIb M.A.P.M pres.

Afinidade GpIb

FvW - FVIII

Multmeros A.P.M Lig. GpIb com M.A.P.M

FvW < 1% FVIII 1-10%

Multmeros A.P.M Mutao varivel FvW:Ag e FVIII:C (proporcionalmente )

Representao esquemtica do FvW

Domnios funcionais e correlao com o subtipo da doena

Propeptdio
SP D1 D2 D D3 A1

VWF-maduro
A2 A3 D4B1 2 3 C1 C2

FVIII

GPIb Colgeno Colgeno

GPIIb/IIIa

2N

2B e 2M

2A

Testes de triagem:
Tempo de Sangramento - pouco sensvel - inespecfico

PFA-100 - inespecfico

Teste confirmatrio: Cofator de Ristocetina

Agregometria Aglutinao Imunoturbidometria
Plasma diludo em diferentes concentraes

Quantidade padronizada de Ristocetina

Quantidade padronizada de Plaqueta (fresca ou fixada)
FvW ?

Teste confirmatrio: FvW: Ag - ELISA

Anticorpo anti - FvW humano Amostra teste FvW ?

Tcnica In house tem tima reprodutibilidade

Anticorpo marcado (OPD) anti FvW humano Leitura em leitor de ELISA ( sorologia)

Teste confirmatrio funcional: Capacidade de ligao FvW-colgeno

Colgeno Amostra teste FvW ?

Tcnica In house tem tima reprodutibilidade

Anticorpo marcado (OPD) anti FvW humano

Leitura em leitor de ELISA ( sorologia)

Testes especiais: Multmeros

Testes especiais : RIPA x Multmeros x Capacidade de ligao FVIII:C ao FvW

RIPA Multmeros FVIII:C -FvW

Tipo 2N
FVIII:VWF Binding
CCN:002 Homozygous
Absorbance (405nm)

Avalia a capacidade de concentraes crescentes de Ristocetina aglutinarem plaqueta na presena de FvW

RIPA RIPA Tipo 2B (GPI) Tipo 2A ou 2M

700 600 500 400 300 200 100 0 0 25 50 75 100 Plasma Dilution (%) of 1% stock

Heterozygous

HEMOFILIA HERANA
T. SANGRAMENTO PTTA FATOR VIII

D.v.W A - D
v. alterado v. alterado v. alterado

X - R
normal alterado alterado

FvW
A. RISTOCETINA COFATOR RISTOCETINA

normal
normal normal

alterado
v. alterada alterado

AGREGAO PLAQUETRIA E FATOR VIII

DOENA ADP ADRENALINA RISTO VIII:C FvW

VON WILLEBRAND BERNARD-SOULIER

N N

N N

A A

D N

A N

TROMBOCITOPATIAS
GLANZMANN HEMOFILIA

A 2a
A 1 a - 2a N

A 2a
A 1 a - 2a N

N
N N

N
N D

N
N N

Um homem de 55 anos foi levado ao servio de

emergncia apresentando hemartrose e relatando ser portador

de uma doena hemorrgica hereditria que afeta somente os homens de sua famlia. Tambm relatou ter recebido transfuso

de produtos sanguneos.

Qual a suspeita diagnstica e qual dever ser a sequncia

de testes para confirmao diagnstica?

R.G.L. 48 anos masculino branco HISTRIA: -lcera duodenal que sangra h vrios anos. - Um irmo com histria de sangramento - Me equimoses freqentes e hemorragia em exodontia - Pai sem histria de hemorragia cirurgia de prstata sem hemorragia EXAMES???

EXAMES: TAP...................... 10,4 100% PTTA.................... 39 (29 37) FATOR VIII........... 40% (50 150%)

V.E.C.A. 6 meses branca microcefalia desenvolvimento neurolgico normal Motivo da consulta: equimoses discretas
TAP ................................... 11 100 %

PTTA ................................. 86 (26 31)

PTTA com mistura ......... 40

Fator VIII .......................... 3 %

H.F.N. 31 anos feminino branca

HISTRIA: Anemia que no respondia ao tratamento com ferro oral. Cirurgia h 3 anos de lcera pptica. Tratada com ferro parenteral e correo da anemia. Numa outra consulta relatou a necessidade de exodontia, mas informou que todas as vezes que extraiu dente apresentou hemorragia. Outras queixas: menstruao aumentada; equimoses freqentes; epistaxes de repetio desde a infncia. Sangramento persistente nas feridas cirrgicas de 3 ps-operatrios ( 2 abdominais e 1 cesariana).

EXAMES: Plaquetas Tempo de Sangramento Prova do Lao Retrao do Cogulo TAP PTTA 300.000 mm3 2 minutos Negativa Completa 13,8 76% 30 ( 27 37)

VIII

180%

AGREGAO COM ADP

Ristocetina

HFN

Adrenalina 5 / ml

M.T. - 12 anos equimoses discretas epistaxe leve

Pacientes

Plaquetas Contador

Plaquetas Cmara

Propsito
Irm Irmo

4.000
4.000 223.000

70.000
50.000 -

Pai
Me

220.000
5.000

55.000

AL

EE, M, 38 ANOS, CAUCASIANO, DOR LOMBAR, EDEMA MI, ASCITE, US ABDOMINAL:

OBLITERAO
TROMBOSE

DE

TRONCO

PORTAL

POR

ANTITROMBINA III
PROTENA C PROTENA S

117% (80-130%)
120% (70-130%) 72% (65-145%)

A. LPICO
FATOR V DE LEIDEN MUTAO DA PROTROMBINA

NEGATIVO
NEGATIVO POSITIVO

EC, F, 35 ANOS, BRANCA, ATLETA, AVC EM ABRIL DE 1997 (HEMIPLEGIA), TVPMID EM MAIO DE 1997, EP EM

DEZEMBRO DIREITO.

DE

1997;

DISGERMINOMA

OVARIANO

ANTITROMBINA III

148% (80-130%)

PROTENA C PROTENA S
FATOR V DE LEIDEN A. LPICO

247% (70-130%) 63% (65-145%)

POSITIVO NEGATIVO

JARMF, M, 11 ANOS, BRANCO, TVP NA PANTURRILHA AOS 6 MESES, TROMBOFLEBITES SUPERFICIAIS FREQUENTES HF: 1 IRMO FALECEU COM 1,4 ANO COM TROMBOSE MACIA - 1 IRM 16 ANOS SEM HISTRIA DE TVP - ME: 4 EPISDIOS DE TVP (3 DURANTE GRAVIDEZ) - PAI: TVP ( - )

PACIENTES
Propsito

PROTENA C
6%

TROMBOSE
+

Me
Pai Av Materna

40 %
46 % Baixa

+
-

Tios maternos
Tios Paternos

Baixa
Baixa