Anda di halaman 1dari 1

Kepada

Guru Besar,
SK Ladang Mutiara,
86700 Kahang,
Kluang, Johor.

Adalah saya ______________________________________________________


Kad Pengenalan No:_______________________________ bapa/ibu/penjaga*
kepada anak yang bernama ___________________________________________
Kad Pengenalan No/Surat Beranak No: ___________________________________
dengan ini memberi pengakuan bahawa saya membenarkan anak saya/ anak
jagaan saya* untuk menyertai program ___________________________________
yang berlangsung mulai ____________________ hingga _____________________
di_________________________________________________________________ .
Saya sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham bahawa PIHAK PENGANJUR
PROGRAM akan mengambil segala langkah dan tindakan perlu serta wajar bagi
memastikan keselamatan murid-murid semasa mengikuti program ini. Saya
menasihati anak saya/ anak jagaan saya supaya mematuhi arahan yang diberikan
oleh GURU-GURU PENGIRING program ini.

Tanda tangan :
_____________________________________________________
Nama :
_____________________________________________________
No. K/P :
_____________________________________________________
Tarikh :
_____________________________________________________