Anda di halaman 1dari 29

STATUS PEMERIKSAAN

DAN PERAWATAN ORTHODONTI

NOMOR MODEL :
.……..
NAMA PASIEN :
OPERATOR

:

NO.MHS

:

PEMBIMBING :

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2011
Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

STATUS PEMERIKSAAN
DAN PERAWATAN ORTHODONTI
Operator

:

No.Mhs

:

Pembimbing :
No. Kartu

:

No. Model

:

I. IDENTITAS
Nama pasien

:

Umur

:

Suku

:

Jenis kelamin

:

Status Kawin

:

Alamat

:

Telepon

:

Pekerjaan

:

Rujukan dari

:

Nama Ayah

:

Suku

:

Umur

:

Nama Ibu

:

Suku

:

Umur

:

Pekerjaan orang tua

:

Alamat orang tua

:

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti

............................................................................................................................................................................................................................................... Pemeriksaan Subjektif ( Anamnesis ) • Keluhan Utama : ......................................................................dari …anak  Nutrisi : ASI …………......... ....... WAKTU PERAWATAN Pendaftaran : Tgl..............  Kelainan Kongenital : Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti .......................................................................................... ............................................................................................ ................... ................................. III........... Pencetakan : Tgl................................................ ..............................II................................................................................................................ PEMERIKSAAN KLINIS A......................................................................................................................... .................. .................... Retainer : Tgl..............................................bulan  Penyakit berat yang pernah diderita : .............. .......................................................................................... Pemasangan alat : Tgl........ • Riwayat Kesehatan :  Kelahiran : Normal / Komplikasi  Urutan kelahiran : Anak Ke….........................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................ .....................................  Lain-lain : ........................................................................................................................................ .......................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................ ..................................................................................... ........ ........ ..................................................................................................................................  Keterangan : ................................................................................ ...............................................................................................  Gigi Permanen : Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti ....................................................................................................................................................  Gigi Bercampur : ............................................................ • Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan gigi geligi :  Gigi Decidui : ...................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................... ......

............................... ............................................. ..............  Status gizi : Tinggi badan (TB) : Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti m ........................ • Riwayat Keluarga (berkaitan dengan keluhan pasien): Ada/Tidak ada Ayah Ibu Saudara laki-laki Saudara perempuan Keterangan : ........................................ .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  Mental : Baik Sedang Jelek Ket : ……………………...................................................................................................................................................................................................... • Kebiasaan Buruk (berkaitan dengan keluhan pasien): Ada /Tidak ada Jenis kebiasaan Durasi Frekuensi Intensitas Keterangan .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................ ......................... .............................................................................................................................................. B........................................................... Pemeriksaan Objektif • Umum :  Jasmani : Baik Sedang Jelek Ket : ……………………................. .................................. ...................... ........................................................................................................ ............................................................................ ........

Ekstra Oral :  Wajah Depan Bentuk kepala : Brakisefali Mesosefali Indeks kepala : Lebar kepala___ X 100 = Panjang kepala Bentuk muka : Hipereuriprosop Dolikosefali X 100 = Euriprosop Leptoprosop Mesoprosop Hiperleptoprosop Indeks muka : Jarak N – GN __ X 100 = Lbr Bizigomatic Simetri : Simetris / Tidak simetris Proporsi : Normal / Tidak normal X 100 = Tonus otot mastikasi : Normal / Tidak normal Tonus otot bibir : Normal / Tidak normal Posisi bibir waktu istirahat : Tertutup / Terbuka  Wajah Samping Profil muka : Lurus Cekung b.Berat badan (BB) : kg Indeks masa tubuh (IMT) = BB( kg ) = TB² ( m ) ( )² Kategori status gizi : Lebih Kurang = Normal • Lokal : a. Intra Oral  Jaringan Lunak Gingiva : Normal / Tidak normal Mukosa : Normal / Tidak normal Lidah : Normal / Tidak normal Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti Cembung .

Labii Lingualis : Tinggi / Normal / Rendah Hygiene mulut : OHI-S : …… Baik Sedang Jelek  Pemeriksaan Gigi : V VI III II I I II III IV V 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 V VI III II I I II III IV V Keterangan : K : Karies R : Radiks T : Tambalan I X : Telah dicabut P : Persistensi Im : Impaksi J : Jaket O : Belum Erupsi Ag : Agenesis B : Bridge En : Prwtn endodontik : Inlay  Analisa Fungsi Penelanan : Normal / Tidak normal Bicara : Lidah normal / Lidah terletak di antara gigi Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti .Tonsil : Normal / Tidak normal Palatum : Tinggi / Normal / Rendah Frenulum : Fren. Labii Superior : Tinggi / Normal / Rendah Fren. Labii Inferior : Tinggi / Normal / Rendah Fren.

Penutupan mulut : Normal / Tidak normal Pernapasan : Mulut tertutup / Mulut terbuka Senyum : Gusi terlihat / Normal Kelainan TMJ : IV. Analisa Foto Wajah Tampak Depan Tampak samping Bentuk wajah : Oval / Bulat / Persegi Profil muka : Cembung / Lurus / Cekung Simetri : Simetris / Tidak simetris Proporsi : Normal / Tidak normal Garis Orbita : Sejajar / Tidak sejajar B. Analisa Model Studi • Rahang Atas  Arah Sagital Inklinasi gigi insisivus Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti : Normal / Tidak normal . ANALISA FOTO GRAFI A.

........... Kurva spee : Normal / Tidak normal  Arah Transversal Midline : Segaris / Tidak segaris  Arah Vertikal Infra versi : Ada / Tidak ada Supra versi : Ada / Tidak ada • Rahang Bawah  Arah Sagital Inklinasi gigi insisivus : ..................................................................................................................................................  Arah Transversal  Midline : Segaris / Tidak segaris  Arah Vertikal Infra versi : Ada / Tidak ada Supra versi : Ada / Tidak ada • Keterangan : . Pergeseran gigi posterior : ........................................................................................... • Gigi 1 2 3 4 5 6 7 Lebar Mesiodistal Gigi – Gigi ( mm ) RAHANG ATAS Kanan Kiri Normal Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti Ket Kanan RAHANG BAWAH Kiri Normal Ket ............................Pergeseran gigi posterior : ....................................................................................... .................................. ..................

.......................... ...................................... Cross bite anterior : ............................... ...........mm 21 31 : ......................................................................... Kiri ................................ Deep bite : .......................................................................................................................................................... C.................................................. • Model Dalam Keadaan Oklusi  Arah Sagital Overjet : 11 41 : ................................................................................................................ Kiri ................  Arah Transversal Garis Median : .............................................mm Relasi Kanisus : Kanan .......... Cross bite posterior: ...................................................................Kesimpulan : ..................................mm Open bite : ................................................... Lain-lain : ........ ....................................... Relasi M1 permanen : Kanan ....................mm 21 31 : .....................................................................................................................................  Arah Vertikal Overbite : 11 41 : ............................................................................................................ Skema Gigi-Gigi Dari Oklusal • Rahang Atas Malposisi : Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti ..................................

• Rahang Bawah Malposisi : D. Skema Gigi-Gigi Dalam Keadaan Oklusi • Arah Anterior Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti Midline : .

• Arah Kanan  Relasi Kaninus : ……….  Overjet 11 : ………...mm 41  Relasi Molar Kanan ( 16 ) 46 ………………………... • Arah Kiri  Relasi Kaninus : ……….mm 31  Relasi Molar Kiri ( 26 ) 36 …………………………. Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti ..  Overjet 21 : ……….mm 41  Overbite 11 : ………..  Relasi Molar : …………..mm 31  Overbite 21 : ……….  Relasi Molar : …………...

Analisa Ruang • Rahang Atas  Ukuran mesiodistal gigi : 12+11+21+22 = mm  Lengkung gigi 12 s/d 22 = mm = mm  Ukuran mesiodistal gigi : 13+14+15 = mm  Lengkung gigi 13 s/d 15 = mm = mm  Ukuran mesiodistal gigi : 23+24+25 = mm  Lengkung gigi 23 s/d 25 = mm = mm  Ukuran mesiodistal gigi : 42+41+31+32 = mm  Lengkung gigi 42 s/d 32 = mm = mm  Ukuran mesiodistal gigi : 43+44+45 = mm  Lengkung gigi 43 s/d 45 = mm = mm  Ukuran mesiodistal gigi : 33+34+35 = mm  Lengkung gigi 33 s/d 35 = mm = mm Selisih (+/-) Selisih (+/-) Selisih (+/-) • Rahang Bawah Selisih (+/-) Selisih (+/-) Selisih (+/-) • Determinasi Lengkung  Hasil penapakan : Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti .E.

mm Lengking Ideal : .....mm Kanan : ......................mm dan Kiri : ...mm  Lengkung awal RB : ..mm  Rahang bawah membutuhkan ruang : .mm  Overbite awal : .....mm Overbite akhir : ................................................ mm Normal / Kontraksi / Distraksi Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti ...................mm  Lengkung awal RA : .......mm Kanan : .......mm • Perhitungan Metode PONT Jarak mesio – distal 21 12 : ……… mm Jarak P1 – P1 pengukuran : ……… mm Jarak P1 – P1 perhitungan : ƩI X 100 = ……….................mm dan Kiri : ................................mm  Overjet awal : ...mm Lengkung Ideal : .. Rahang atas membutuhkan ruang : ..mm Overjet akhir : .......mm 80 Diskrepansi : ….......

.........mm 64 Diskrepansi Keterangan : ... Analisa Foto Rontgen  Jenis Foto : Panoramik / Periapikal / Bite Wing Hasil foto ronsen ditempel /dilampirkan disini : --- Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti .. mm Normal / Kontraksi / Distraksi : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………........... mm Jarak M1 – M1 perhitungan : ƩI X 100 = ... F......Jarak M1 – M1 pengukuran : .

Keterangan : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………  Sefalometri Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti .

20˚-------.1 +2.2 4mm ------.Analisis Dentoskeletal Pasien -3 SD -2 SD -1 SD Rerata +3 SD +2 SD + 1 SD Jarak LI – A Pog ----------- ----.90˚------- ----------- 84˚ -------- 4mm 93˚ ----------- ----------- 2˚--------.6 -----.0 ------.8 IMPA ----------- ------------------------ 90˚ --------------------------- Jarak UI – A Pog ----------- ------------------.74˚------- 78˚ --------.A.80˚------- ----------- 76˚------.7mm -----------------.23˚ --- 29˚------.84˚------.3˚ ------- 26˚ 5˚-------.80˚ 82˚ --.Mand B. Sudut FHP. N Pog 4.5˚ --------------------------- Sudut UI – LI ----------- ------------------------ 121˚ --------------------------- CATATAN : -------Rerata ±1 SD = kasus ringan ------- Rerata ±2 SD = kasus sedang Rerata ±3 SD = kasus berat Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti .6˚ ---------- Sudut SNA 2. N Pog 5. Sudut SN.32˚ ----- Jarak A.+ 5 Sudut UI – FHP ----------- ------------------------ 115.78˚------.86˚ ----------- ------. Sudut SNB 3.--.Analisis Skeletal Pasien -3 SD -2 SD -1 SD Rerata +3 SD +2 SD + 1 SD 1.81˚------- 87˚ 82˚------. ----------- --.

mm • Kelas …… = 16 . Kelas ………..mm.. DIAGNOSA ORTHODONTI Maloklusi Klas ………… divisi …………….  Rahang atas Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti ..dengan tipe …………dengan : • Malposisi gigi individual : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… • Overbite : ……. Overjet : ………. 46 • = 26 36 Midline  Midline Rahang atas : ……………………….  Midline Rahang bawah : ……………………….V..

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................. ............. ............. Rahang bawah ........................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................... ETIOLOGI : ....................................... ............... .................................................................................... Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti ....................... ........................................................................................... VII. .... Rahang bawah VI................................................................................................................................................................................................................................ RENCANA PERAWATAN A.... Menggunakan alat orthodonti lepasan ( removeble) Rahang atas ..........................

........ Rahang Bawah Keterangan Alat-alat yang digunakan : Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti ............................................. Rahang Atas Keterangan Alat-alat yang digunakan : B............................. SKETSA PESAWAT ORTHODONTI A.................................... ....... VIII...........................................................................................................................

.IX. Pembimbing NIP :…………………………. Baik / Buruk / Meragukan B. Keterangan : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Palembang. PROGNOSIS A. Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti Operator NIM : 20 . Menyetujui.

LEMBAR PERSETUJUAN PERAWATAN ORTHODONTI PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA No Nama Pasien : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Operator : Pembimbing : Kegiatan Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti Tanggal Paraf Dokter .

1 Persetujuan pasien 2 Anamnesia dan pemeriksaan klinis 3 Mencetak dan mengisi gips 4 Membuat work model dan studi model 5 Diskusi I 6 Diskusi II 7 Persetujuan rencana perawatan dan desain alat 8 9 Pembuatan alat Insersi alat HALAMAN KONTROL PASIEN NO TANGGAL JENIS KEGIATAN Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti PARAF PASIEN PARAF DOKTER .

HALAMAN KONTROL PASIEN NO TANGGAL JENIS KEGIATAN Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti PARAF PASIEN PARAF DOKTER .

HALAMAN KONTROL PASIEN NO TANGGAL JENIS KEGIATAN Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti PARAF PASIEN PARAF DOKTER .

RENCANA PERAWATAN KLINIK ORTHODONTI PSKG FK UNSRI Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti .

Umum • Jasmani • Mental • Status gizi B. Lokal a.MATERI PEKERJAAN I. Ekstra Oral • Kepala • Muka • Profil Muka • Bidang Oklusi • Sendi Temporomandibula • Tonus Otot Mastikasi Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti BOBOT/ MAKSIMAL NILAI 5 2 2 1 10 2. Alat Diagnostik Standar • Kaca mulut • Pinset • Sonde • Excavator • Sendok cetak • Bowl dan spatula • Cheek retractor B. PEMERIKSAAN FISIK/ OBYEKTIF A. Keluhan Utama Riwayat /Motivasi Keluhan Utama B. Riwayat Keluarga III. PERSIAPAN A. PROSES ANAMNESIS A.5 2. Pengenalan Diri II. Riwayat Pribadi • Pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi  Periode gigi desidui  Periode gigi bercampur  Periode gigi permanen • Kebiasaan buruk D. Riwayat Kesehatan Umum C.5 3 2 10 2 4 NILAI DIDAPAT . Kerapian C.

Pencetakan B. Foto Studi Model Skema Perhitugan Rotgen foto 5 2 3 15 2 4 2 5 2 VII. E. PROGNOSIS 5 Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti . DIAGNOSIS 10 VIII. PENCETAKAN RAHANG 5 A. D. C. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. • Tonus Otot Bibir • Posisi Bibir Istirahat • Free Way Space Intra Oral • Lingual • Palatum • Gingiva • Mukosa • Frenulum • Tonsil • Pemeriksaan gigi geligi • Pengisian rumus 4 IV. ETIOLOGI 5 IX.b. Fotografi • Tampak depan • Tampak samping B. B. Pengisian • Studi Model • Work Model 3 2 V. ANALISIS A. Rotgen Panoramik dan Sefalometri VI.

Proses report per triwulan 1 3.5 3 *Untuk mengetahui kemajuan dari perawatan pasien pada tahap ini dapat dilakukan pencetakan atau dalam bentuk evaluasi tertulis TOTAL NILAI 100 Syarat mahasiswa boleh mengikuti ujian : 1. Pemasangan : • Pembuatan alat • Insersi C.X. GAMBAR ALAT 5 XII. PERAWATAN 15 A.5 7. Minimal telah mengerjakan 2 pasien sampai dengan tahap insersi 2. Informed consent B. Minimal salah satu pasien telah mencapai 6 x aktivasi atau minimal telah ada progress report salah satu pasien Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodonti . Monitoring 15X aktivasi per pasien (1X aktivasi : 0.5) D. RENCANA PERAWATAN 10 XI.