MEDICINA CRTICA Por: Lisenith L. Almengor S.

Objetivos: Definir que es un paciente crtico Aspectos que definen al paciente crtico Generalidad de la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) Paciente crtico o paciente crticamente enfermo que es el paciente de la terapia intensiva. Este es un paciente que se encuentra en una inestabilidad, tiene cambios en la funcin(es un dato irreversible). Aspectos que definen al paciente crtico: (2) Este paciente requiere un control estricto (monitoreo) Ellos requieren de tratamientos especiales (aplicado por personal idneo) Generalidad de la UCI: La Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de Terapia Intensiva tiene varios componentes: 1) Estructura fsica: diseo de la UCI y dentro de ella est la caracterstica de la planta fsica es que estos pacientes se deben observar de manera directa. 2) Se deben poder realizar intervenciones teraputicas de emergencia y lo otro es que en esta planta se debe poder tener almacenamiento de toda esa informacin requerida para el uso inmediato. 3) El nmero de camas debe ser menor de 12 camas o dependiendo del tamao del hospital calcular la cantidad de camas que se van a requerir y requerimientos de espacios para el rea de las camas y para apoyo tcnico (Imagenologa, Gastroenterologa, Fisioterapia) 4) Debe estar cerca del SOP y de la Sala de Emergencias (punto intermedio). 5) Debe haber espacio y dependiendo de esto la UCI se divide en: a) Unidades de Estructura Abierta: donde todos los pacientes estn contigo y hay una sola estacin de enfermera. Puede ser lineal, circular, escalonada b) Solucin Privada: donde el paciente est en un cubculo solo, tiene sus monitores y en otro punto equidistante est la estacin de enfermera, la estacin mdica donde se estn viendo los pacientes. Tiene menos riesgo de colonizarse pero mayor riesgo de que alguien se descuide. c) Soluciones intermedias: donde puede haber en un cuarto, dos o tres camas compartidas. 6) El espacio de una cama debe incluir el rea de apoyo adyacente, el espacio de equipos (hemodilisis, plasmafresis) 7) Es importante que haya un rea para orientacin del paciente (ventanas). 8) reas para fuentes de poder. Funciones del mdico especialista de la UCI: 1) Cuidar al paciente 2) Administrar la unidad 3) Debe tener educacin mdica continua 4) Hacer investigacin clnica Se recomienda que dentro de UCI haya un director mdico, equipo de enfermera y los otros profesionales.

Quines son intensivistas o quines componen el equipo multidisciplinario? Mdicos intensivistas que pueden ser internistas, anestesilogos, cirujanos, intensivistas pediatras o la enfermera intensivistas. Los otros son mdicos internos, mdicos residentes, mdicos generales.

Equipamiento bsico para UCI: EKG monitor de PA monitor de la presin en cua monitor de la PVC equipo para manejo de la va erea equipo para asistencia ventilatoria equipo para revisar aspiracin equipo de RCP bombas para manejo hemodinmico monitores de transporte las camas con las cabeceras deben ser desmontables marcapasos equipo de control de temperatura (el paciente crtico siempre pierde calor) sistema de determinacin de volumen minuto cardaco registro de oximetra de pulso ecocardiografa acceso al departamento de imgenes broncoscopa saturacin de flujo de la yugular gasmetro monitor de pico cardaco (nuevo) vigileo (nuevo) informacin computarizada, interconectado con otros servicios. Resumen: El paciente crtico es aquel que por diversos motivos presenta una inestabilidad fisiolgica crtica a tal punto de necesitar un cuidado estricto y vigilado por personal idneo en una UCI. El paciente crticamente enfermo requiere de monitoreo estricto y tratamiento especiales. Estructura de la UCI: estructura fsica, recurso humano apropiado, equipamiento adecuado, informtica. UCI y SOP son las dos reas de los Hospitales de III nivel que se llevan el mayor presupuesto de los hospitales en cuanto a uso de equipo y farmacologa.

RECONOCIMIENTO Y EVALUACIN DEL PACIENTE CRTICO Objetivos: Conocer los elementos de abordaje y evaluacin del paciente crticamente enfermo Conocer herramientas de diagnstico del paciente crticamente enfermo Aprender el abordaje inicial o manejo Conocer escalas de severidad (para estimar riesgos como SOFA, APACHE) Se habla en la literatura que reconocer a un paciente crticamente enfermo no es tan difcil. Hay que tener en cuenta algunas cosas; que en pacientes jvenes o que tienen buena condicin fsica pueden presentar ms lentamente signos y sntomas de inestabilidad fisiolgica, al contrario de los pacientes adultos mayores y los pacientes peditricos. Tambin el individuo inmunosuprimido no muestra una respuesta inflamatoria vigorosa y en condiciones de pacientes que sufren arritmias cardacas usualmente no evolucionan con empeoramiento progresivo de las patologas cardiovasculares. En la mayora de las circunstancias existe un equilibrio entre las respuestas fisiolgicas de los pacientes con enfermedad agudas. Los pacientes con reservas limitadas son susceptibles a experimentar mayor insuficiencia de rganos y sistemas. En la evaluacin es importante determinar que tan enfermo est el paciente y para ello hay que hacer hincapi en la historia clnica y al examen fsico. Medicin de signos vitales y otras variables fisiolgicas de signos especficos: 1) Conocer una historia clnica y la toma de los signos vitales. 2) La enfermedad aguda causa cambios fisiolgicos asociados a un lmite en los rangos de los signos vitales (rango superior e inferior). 3) La taquicardia definida en un adulto como FC >100 es una respuesta fisiolgica normal que puede verse aumentada por varias cosas (que el paciente tenga dolor o que est ansioso). Tambin puede estar suprimida en pacientes con alteracin de la conduccin o pacientes hipertensos (que estn tomando betabloqueadores). Es importante en la evaluacin: 1) Reconocer signos y sntomas 2) Hay que iniciar rpidamente monitorizacin fisiolgica 3) Hay que cuantificar la severidad de la enfermedad 4) Iniciar accin adecuada lo ms rpidamente posible a) Iniciar ABC con oxgeno incluido Los pacientes muy enfermos aparte de tener signos como taquicardia o taquipnea, pueden tener confusin, irritabilidad, alteracin sensorial y sensacin de muerte inminente. Todas estas manifestaciones son por hipoxemia. Tambin pueden presentar signos de falta de aire (disnea) y demostrar una respuesta simptica exagerada caracterizada por palidez, sudoracin, extremidades fras. Pueden haber signos inespecficos como las nuseas o la debilidad generalizada y la toma de los signos vitales son aportan un alto ndice de sospecha (incluir el gasto urinario que nos va a ayudar a determinar cmo est la perfusin de los rganos renales y el saturmetro). El oxmetro de pulso nos da el pulso y la saturacin de oxgeno, nos ayuda a determinar la severidad y el deterioro progresivo del paciente y nos permite dar evaluacin urgente.

El diagnstico preciso en un inicio no es lo ms importante (queda en segundo plano), porque en muchas ocasiones queremos llegar a un diagnstico rpido pero lo primero es tratar al paciente. Si el paciente llega con un deterioro, traten de corregirlo, para que no progrese a mayor deterioro. El problema puede ser tan simple como darle oxgeno y lquidos intravenosos. No hay tiempo para la bsqueda minuciosa de un diagnstico diferencial. Principios generales: Realizar una historia clnica precisa y concisa Examen fsico Evaluacin secundaria Toma de laboratorios El paciente crticamente enfermo se trata de varias formas: (tiene 2 fases) Fase 1: los primeros minutos que es el contacto inicial, historia clnica (circunstancia y entorno), un examen fsico (dirigido), documentacin (signos vitales), investigacin (laboratorios), tratamiento inicial. Ejemplo: si este paciente es de trauma o quirrgico, si est intoxicado con medicamentos o txicos, sntomas iniciales, que dicen los testigos?, que dice el personal de salud?, gases arteriales, glucosa. Si el paciente tiene problemas en la va area dar intubacin endotraqueal, si est hipotenso; acceso y lquidos. Fase 2: buscamos informacin detallada, todos los datos del paciente, examinamos al paciente para buscar un diagnstico diferencial, armamos el expediente, tomamos ms laboratorios y aplicamos tratamiento especfico. Ejemplo: ver como est la va area, darle oxigenacin, mejorar la circulacin, ver FC, ritmo cardaco, PA, FR, saturacin, nivel de conciencia. Hacer una historia amplia: alergias, medicamentos, patologas, libaciones, antecedentes del paciente (quirrgicos, heredofamiliares), luego hacer un examen exhaustivo por rgano y sistema. Qu paciente va para UCI? La edad como tal no es un criterio para UCI* 1) Si el paciente tiene dinero y quiere estar en UCI, el puede ir. (Privada) 2) Aquel paciente que requiere ventilacin mecnica 3) Paciente que tenga hipoxemia refractaria (intubacin, ventilador mecnico, pseudoanalgesia) 4) Paciente con acidosis respiratoria 5) Incremento del trabajo respiratorio 6) Pacientes con estado de shock (que requieran vasopresor) Todo esto puede ser causado por mltiples patologas como: neurolgicas, cardiovasculares, renales *Pacientes jvenes con un balazo en el cerebro, no debera aplicar a UCI pero es joven y entra por motivo de donacin de rganos (rin, hgado, crnea). Qu paciente no va para UCI? 1) Paciente demasiado estable para beneficiarse de la atencin de la UCI, que no tengan evidencia de falla orgnica. 2) Pacientes agnicos con falla orgnica mltiple y que no responden al tratamiento. 3) Enfermos terminales con riesgo de muerte inminente. Algoritmo de paciente que necesita ventilacin mecnica: Hay 3 tipos de Insuficiencia Respiratoria Aguda (hipoxmica, hipercpnica y la mixta), de eso va a depender la estratificacin para dar ventilacin mecnica.

Manejo hemodinmico inicial: Criterios de Rivers (manejo hemodinmico inicial para el paciente sptico) << Algoritmo>> Si la presin est baja (PAS <90) infundir de 20 a 30cc por Kilo de cristaloide, aumentar oxgeno suplementario, colocar catter venoso central y hacer interconsulta a la UCI. Y una vez que tengas al paciente con un catter venoso central puedo medir: la PVC, la PAM y la saturacin venosa mixta (sacarla del catter venoso central). *Sacar una muestra de gases arteriales y una muestra del catter venoso central*. Los Criterios de Rivers son (3): << Pregunta de examen >> 1) PVC 2) PAM 3) Saturacin venosa mixta INDICES PRONSTICOS Y ESCALAS DE SEVERIDAD Las ms utilizadas son: APACHE II: Al ingreso, a las 24 y 48 horas. Se utiliza ms en los pacientes con pancreatitis aguda. Es la sumatoria de 3 acpites (A+B+C). A que es la puntuacin fisiolgica aguda, B los puntos por edad y C los puntos por enfermedad crnica. Ayuda a determinar que tan grave est el paciente en el momento. Interpretacin: A mayor puntuacin- mayor severidad en enfermedad y riesgo mortalidad.

SAPS 3: Ejemplo: si tiene 75 aos, le pones 31. Ver la parte de los laboratorios y la interpretacin. A mayor puntuacin mayor riesgo de mortalidad ESCALAS DE DISFUNCIN ORGNICA

SOFA: es la ms utilizada No puedo decir que tan severo es el paciente, pero puedo decir que tanta disfuncin de rganos tiene el paciente y evala: Respiratorio, Cardiovascular, Heptico, Hematolgico, Renal y Neurolgico. Se puede utilizar todos los das en un paciente crtico porque puedo ver cmo va la progresin de mi paciente cada da, el APACHE no. Las puntuaciones 1 y 2 indican deterioro moderado y 3 y 4 grave. Tambin se puede sumar, y un SOFA >15 indica ms del 90% de mortalidad.

<< Pregunta de Examen >> Este ao en Berln se reunieron y hablaron del ARDS (Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda).

MODS: Usa parmetros muy parecidos a los que se utilizan en SOFA. El MODS utiliza Presin de Pulso (Presin Arterial Sistlica Presin Arterial Diastlica) Tambin nos ayuda a mortalidad. Un MODS por arriba de 20 (a pesar de que llega hasta 24) es 100% de mortalidad, por arriba de 13 ya es 50% de mortalidad. Ayuda a determinar que tanto ha progresado la enfermedad o disfuncin con respecto a los primeros das.

TRAUMA SCORE REVISADO: Me ayuda a correlacionar el porcentaje de sobreviva.

Resumen: Los pasos fundamentales para abordar al paciente crticamente enfermo son los siguientes: 1) Reconocimiento 2) Evaluacin de la severidad 3) Diagnstico 4) Manejo El diagnstico preciso se puede dar despus de revisar las variables fisiolgicas que amenazan con peligro de muerte. El manejo del paciente crtico debe realizarse en dos fases. Los criterios de Rivers son tres: PVC, PAM y saturacin venosa mixta. Existen escalas: APACHE II y III, SAPS II y III, MODS, SOFA. Las cuales nos ayudan a determinar severidad y riesgo de severidad. Las escalas de trauma nos ayudan a correlacionar sobrevida: TRAUMA SCORE.

MONITORIZACIN HEMODINMICA Objetivos: Conocer los conceptos fundamentales de monitorizacin hemodinmica Aprender porqu es importante la monitorizacin en un paciente crticamente enfermo Definir los diferentes componentes de la monitorizacin bsica y avanzada Familiarizarnos con los dispositivos utilizados en la monitorizacin hemodinmica Valorar la adecuada perfusin y oxigenacin tisular Cuando tengamos un paciente con alteraciones de los signos vitales, deterioro neurolgico, desaturacin de oxgeno y oliguria a ese paciente hay que hacerle atencin inmediata utilizando la monitorizacin. Monitorizacin No Invasiva: Pulso, ritmo, PA, perfusin, temperatura, gasto urinario, gasto cardaco Monitorizacin Invasiva: Catter de Swan Ganz (catter en la A. Pulmonar es gold estndar) Bsica: Electrocardiografa, saturacin, PA no invasiva (esfigmomanmetro). Son (3) parmetros: Frecuencia cardaca y ritmo: en la monitorizacin lo vemos; un paciente crtico puede tener ritmo pero no pulso y eso es una condicin de paro cardiorespiratorio. Todos los pacientes crticos deben tener monitoreo continuo de EKG. Usualmente buscamos arritmias letales y cambios hiperagudos en el segmento ST, y para ello colocamos el monitor (que puede ser de 3 a 5 derivadas) en la derivacin 2 (configurando el monitor vemos la 2 y la derivacin V5), tengo ms del 80% de probabilidad de detectar cambios hiperagudos en el segmento ST, y si el monitor me pudiera brindar V4 tengo hasta el 90%. Las dems se detectan tomndole un electro completo. Si el paciente tiene marcapasos, puede ver la espiga del marcapaso y analizar cambios en el segmento ST (correspondiente a infartos, isquemias, lesin). A medida que aumenta la edad del paciente, disminuye la frecuencia cardaca (60-100 ciclos/min). Por debajo de esto (bradicardia) y por arriba de esto (taquicardia). Todo ritmo cardaco que tenga QRS y delante una onda P se conoce como ritmo sinusal. Si tengo una FC por debajo de 60 puedo decir que este ritmo se conoce como bradicardia sinusal y si es por arriba de 100 se conoce como taquicardia sinusal. El ritmo puede ser regular o irregular. Entonces, hay que ver la FC, el ritmo (si es regular o irregular), QRS y si tiene onda P. Si la distancia entre onda R a onda R es constante es regular y si no se llamar irregular o arritmias. Imgenes: Bradicardia sinusal, taquicardia sinusal. En el monitor no tenemos que contar nada (54), lo que tenemos que ver es la morfologa del ritmo. Hay otros ritmos: fibrilacin ventricular (sin pulso, indicio de paro cardaco y hay que desfibrilar). En paro cardaco hay 4 ritmos: fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso (ambos se deterioran); asistolia (lnea isoelctrica) y actividad elctrica sin pulso (ambas no se desfibrilan, se tratan con RCP, medicamentos y se intuba al paciente). Una fibrilacin ventricular con ritmo catico no se puede ver una onda P. Y tiene la particularidad de que est en paro cardaco.

El torsade de point es una taquicardia de puntas retorcidas. Tiene hipomagenesia, hipoalbuminemia o est desnutrido. El tratamiento es desfibrilacin RCP y sulfato de magnesio. En la asistolia pueden haber <6 ondas P. Presin arterial: se puede monitorizar de varias formas como no invasiva e invasiva (utiliza una lnea arterial y le coloca un catter ah; Medicut 20 en la A. Radial en los adultos, en los nios 22 o 24). Una ventaja es que la PA invasiva nos da pulso. Si el paciente tiene ritmo y el pulso nos da 0 quiere decir que est en paro. Los rganos ms importantes que dependen del flujo y la autoregulacin son cerebro, corazn y rin. Recordar que la Presin Arterial Media es la que mantiene el flujo. JNC 7 (Normal -Prehipertensin-Hipertensin grado 1- Hipertensin grado 2) Curva de autoregulacin cerebral oscila entre 50 y 150. Esta se desplaza hacia la derecha en los pacientes hipertensos. PAM <50 hay un cambio frusco de hipoperfusin al SNC y >150 produce cambios hemodinmicos. El target para hipoperfusin coronaria oscila entre 60 y 70. Pulso oxmetro o saturacin de oxgeno: Medicin no invasiva (comportamiento del O2 transportado por la Hb). La directa es tomando los gases arteriales y ver cunto tiene de oxgeno en sangre. La luz hace una comparacin entre las ondas pulstiles con respecto a la basal y mide la saturacin de oxgeno de los tejidos. El saturmetro nos sirve para medir perfusin tisular, pero tiene falsos positivos. Se coloca en el dedo o en el lbulo de la oreja. No sustituye la gasometra. Cuando el valor de la saturacin de oxgeno es <80% a veces los aparatos no la leen y no es confiable. Est en hipoperfusin. Tiene una medicin indirecta de la PaO2. <<Tabla>>: Cuando un paciente tiene una saturacin de 90%, tiene una PaO2 en 59mmHg (est hipoxmico). Si tiene una saturacin de 100% tiene una PaO2 en 677 (est en hiperoxia) Valores normales de PaO2: 85-100 y de PaCO2: 36-44* (ADA) dice que un paciente crticamente enfermo no debe tener saturaciones que lleguen a 100.

Utilizamos un oxmetro de pulso para evaluacin rpida de un paciente con patologa respiratoria (EPOC). Tratar de llevar la saturacin de O2 a 98% porque el paciente al intubarlo se puede desaturar (se le da ventilacin con mscara y se intenta intubar otra vez). Pueden trastocar la lectura y dar falsos positivos: temblores por fro, la vibracin de la ambulancia, contrastes intravenosos, la luz ambiental, el lquido de uas, la intoxicacin con mnoxido de carbono. Un paciente puede estar hipoventilado con saturacin de 100% (toxicmano/mariguana y tiene FC de 6 ciclos/min). Los pacientes crticos tienen mala perfusin distal.

La Gasometra: Nadie quiere dejar de usarla pese a que la tcnica es difcil. Nadie tolera que le tomen tantas gasometras (isquemia de falanges distales). Otros parmetros: Temperatura: es importante porque el paciente crtico pierde calor. En shock empeora el estado de coagulopata. El monitor tiene un sensor que mide la T. Las inflamaciones causan fiebre (atelectasias, postquirrgico, pancreatitis, trauma severos). Se le coloca ventilacin mecnica. Gasto urinario: los riones con muy sensibles a los cambios de PA y producen una hipoperfusin tisular. Podemos medir metabolitos, cocana, glucosuria, compromiso de la funcin renal. Los valores normales son entre 25-30cc/hora o 0.5cc/kg/hora. Si orina <500ml/24h se conoce como oliguria, si orina <400ml/24h se conoce como anuria. La diuresis da el reflejo del flujo sanguneo renal. Frecuencia respiratoria / Patrn respiratorio: Nos pueden dar idea de los patrones respiratorios en cetoacidosis diabtica (Kussmaul) o traumatismo torcico cerrado (respiracin paradjica). Sobredosis de morfina, fentanil, meperidina, cocana o mariguana (ventilaciones profundas). Mecnica ventilatoria Balance hdrico (ligado a gasto urinario): Nos ayuda a ver el volumen intravascular, si el paciente est haciendo S. compartamental o del tercer espacio (se va hacia el abdomen). Capnografa: cuantitiva* Nos da el registro de CO2 espirado, transporte de gases a nivel pulmonar. Si no hay metabolismo, no hay CO2. Es decir que si hay un paciente en paro, el CO2 es 0. Sirve para monitorizar la compresin (es la respuesta de la perfusin). Existen aparatos porttiles de CO2: EMA ? Se coloca en el amb. El CO2 tambin nos da el registro del flujo sanguneo cerebral. Ejemplo: Un paciente que tenga CO2 elevado tiene riesgo de vasodilatacin cerebral y al contrario tiene riesgo de vasoconstriccin cerebral. Los medidores de CO2 sirve para verificar la intubacin endotraqueal. Nos ayuda a ver si est ventilando an cuando est intubando y determinar el valor de CO2 espirado (lo normal de 30 a 35).

La fase 1(espiratoria), meseta espiratoria, inspiratoria y el perodo basal nos sirve para saber cmo est el patrn respiratorio. Si me hace laringoespasmo, el flujo que sala de gases va a ser menor y la curva no sube (hipoventilado). Sirve tambin para medir la fraccin inspiratoria de gases (actividad metablica). Mide de manera indirecta el gasto cardaco. Ecocardiografa: Nos ayuda a medir la frecuencia cardaca y a hacer Dx de anormalidades pericrdicas, valvulares Tambin nos ayuda el doppler transcraneal o el de la yugular, pero solo vemos funciones cardiovasculares.

NUEVAS MEDICIONES: VIGILEO: no es invasivo como el catter de Swan Ganz. Se alarga la A. radial. Veo saturacin venosa mixta, se le meten dos catteres. Conocer el gasto cardaco y la variabilidad del volumen sistlico (para saber si le metemos ms liquido al paciente o ms inotrpicos). Nos da la Resistencia Vascular Sistmica VIGILAN 2 Preguntas: Si yo no tengo un VIGILEO o un VIGILAN 2 cmo medimos la variabilidad del volumen sistlico? Es igual a la Presin Diferencial, o sea PSISTLICA PDIASTLICA, le ponemos una lnea arterial y eso me va a dar la lectura real de la Presin Arterial invasiva. Qu hago? La resto (la busco en la curva). Si la diferencia es mayor de 13 el paciente necesita volumen. La saturacin venosa mixta, equilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno. Cuando la mido, lo hago en sangre venosa ese % de sangre que sale de los tejidos, usualmente es menor de 70%. Si es <70 puede indicar que el aporte de oxgeno es malo, que los tejidos extraen ms oxgeno o hay una obstruccin y ese intercambio no se est realizando adecuadamente.

SHOCK Objetivos: Establecer la definicin del Shock Mencionar las principales causas que producen shock Conocer los tipos de shock Enumerar las manifestaciones ms comunes Desarrollar las diferencias entre ambos tipos Establecer algn tratamiento inicial Definiciones: Primera definicin: Brusca desarticulacin de la maquinaria (1852) Shock: estado de una inadecuada disponibilidad y utilidad de los sustratos metablicos como el oxgeno y la glucosa resultando en disfuncin celular apoptsica y de no corregirse la causa (2003- Dr. Amador). <<Tener claro que Shock no es igual a hipotensin arterial>>. Es un estado fisiopatolgico del sistema circulatorio y no es capaz de perfundir los tejidos con oxgeno de forma adecuada. El shock usualmente puede ser reversible pero eso va a depender de la compensacin fisiolgica y la intervencin mdica que se d. El shock es un dficit en la perfusin tisular (conlleva a acidosis). El metabolismo anaerbico es rico en potasio, en cido, hay hipoperfusin y eso puede producir aumento del trabajo en los diferentes rganos, y si no se corrige se produce la muerte celular progresiva y lenta, depende de la sensibilidad de cada rgano, luego la falla multiorgnica y con ello la muerte. <<La piel en el tejido muscular necesita 4 a 6 horas y los msculos abdominales de 45 hasta 90min>> Prevencin de la muerte celular: 1) Reconocer tempranamente el shock 2) Reestablecer rpidamente la perfusin celular 3) Reestablecer el metabolismo en ese momento a metabolismo anaerobio. (Ley de Fick?): a) Captacin del O2 por los GR a nivel pulmonar b) Distribucin de los GR hacia las zonas tisulares c) Descarga de O2 de los GR a las zonas tisulares Cualquier cambio en la Ley de Fick podemos corregirlo con oxgeno y manejo de la perfusin. Cuando hay shock existen (3) estados: 1) Fase isqumica: vasoconstriccin de pequeos vasos, est produce obstruccin del flujo a nivel de capilares y esto me va a llevar a cambios en el metabolismo (potasio y cido lctico), que al final me va a producir la acidosis metablica. 2) Fase de estancamiento: aumento de presin hidrosttica del capilar, salida del liquido al intersticio, aumento de la distancia entre estos capilares y los capilares celulares, provocando alteracin en la llegada de nutrientes a la clula tisular. 3) Fase de colapso: eficiencia del corazn disminuida, salida de liquido del intersticio, aumento de la postcarga, y lleva al paciente a ser propenso a una enfermedad pulmonar.

Causas de Fallo cardiocirculatorio: Disminucin del volumen circulatorio (causa ms comn) Compresin de grandes vasos Falla de bomba del corazn Sepsis Reaccin anafilctica severa Desde el punto de vista: Clnico asociamos el Shock con la Hipotensin Fisiolgico el Shock en Hipoperfusin Hemodinmico el Shock es Hipovolemia, Bajo Gasto, Aumento de la Resistencia vascular perifrica (dependiendo del tipo de shock) Metablico el Shock es hipoperfusin celular. Sntomas: Vasoconstriccin; palidez, blancamiento cutneo, colapso de la vena subcutnea, hipotensin arterial, shock descompensado, taquicardia (inicial, signo precoz), alteracin del estado de conciencia, poliuria. Alteraciones en el SNC, pulmonares (aumento del volumen minuto, hipoxia), renales, esplcnicas, gasomtricas y de la coagulacin. La hipotensin no es una manifestacin principal. El shock puede estar Compensado o Descompensado. Compensado: palidez, piel hmeda, no tiene alteracin del estado de conciencia. Descompensado: taquicardia acentuada, bradicardia, la piel cambia de color, hipotensin, alteraciones del estado de conciencia (desorientacin hasta coma). Hay disminucin en el volumen de lquidos, volumen de fluidos (receptores que liberan epinefrina), no hay aumento de la FC. Tipos de shock ms comunes: (Todos producen disminucin de la PAM, aumento del lactato y aumento de la resistencia vascular perifrica) Shock hipovolmico (ms comn): La hemorragia en el paciente politraumatizado. Taquicardia y taquipnea* Shock cardiognico: es la causa ms comn de IAM (infarto de ventrculo derecho) Shock anafilctico (Solo el shock distributivo aumenta la saturacin venosa mixta y disminuye la resistencia vascular perifrica). Edema larngeo (inicial), urticaria (90%). Tratamiento: monitorizarlo, canalizar, epinefrina 0.3 a 0.5 (manifestaciones sistmicas), antihistamnicos (manifestaciones no sistmicas). Shock obstructivo: opresin del corazn, sndrome de vena cava <<Forma rpida de calcular un estado de shock>>: Un paciente shockado no tiene pulso en la radial, ni en la femoral, solo encuentras pulso en la carotdea. Es decir, que su presin sistlica est por arriba de 60.

*Tratamiento con Cristaloides En el grado 3 el paciente est Hipotenso e Hipovolmico. Y este paciente adems de cristaloides va a recibir hemoderivados. En el grado 4 hay que colocarle sangre al paciente. SEPSIS Cuando hablamos de sepsis estamos hablando de muerte celular. Produce bajo gasto, aumento de la respuesta simptica, vasoconstriccin, hipoperfusin (disminucin del transporte de oxgeno) hipoxia acidosis metablica. Es la enfermedad ms prevalente en UCI, y es la causa ms frecuente de muerte. Es una enfermedad emergente, con la resistencia a antibiticos ha ido en fase creciente.

Se divide en Infecciosa y No infecciosa

SIRS: Afecta a 1/3 de todos los pacientes hospitalizados. 1/3 desarrollan sepsis. 80% acuden por SIRS y la mitad tienen sepsis. Sepsis: infeccin + SIRS (entre ms criterios de SIRS mayor probabilidad de mortalidad) Si un paciente tiene ms de 4 criterios de SIRS, la mortalidad est por arriba del 27%. Si tiene un criterio, tiene una mortalidad baja 8%. Sepsis grave: (SOFA). Va a tener acidosis lctica, oliguria o trastornos de la perfusin. Sepsis de alto riesgo: sepsis severa + falla de dos o ms rganos. (APACHE >24; alto riesgo de mortalidad). Shock sptico: sepsis + hipotensin (es persistente pese a los lquidos). Va a necesitar apoyo con vasoactivos.

Manejo: 1) Reanimacin inicial: (Criterios de Rivers)* 2) Tratamiento de la infeccin 3) Tratamiento de la sepsis 4) Tratamiento de soporte: manejo de lquidos, vasopresores (NA), hemoderivados (Hb 7-9g/dl), aporte ventilatorio, mantener al paciente con analgesia (sedado y relajado), medir la glicemia (aunque no sea diabtico, porque estn sometidos a estrs), evitar Trombosis Venosa Profunda (heparina no subcutnea o medias).

Usar cristaloides vs coloides. La mayora utiliza cristaloides* Monitorizar lactato (inhibidor de hipoperfusin, da mal pronstico) Tratamiento: En la primera hora: muestra de hemocultivo y del foco. Localizar la infeccin (imgenes de Labs) Tx emprico: amplio espectro (ATB por IV, desde el Dx de sepsis grave). Protena C activada (funcin en el desarrollo de sepsis): disminuye mortalidad. Se utiliza en shock sptico, insuficiencia respiratoria, fallo de dos o ms rganos, APACHE II >24 en las primeras 24h. Se recomiendan los corticoides en shock sptico refractario (Hidrocortisona).

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Definiciones: Es cuando un paciente respirando a aire ambiente, est en reposo o en vigilia, y su PO2 est bajo 60mmHg. Esto puede dar con o sin elevacin en la absorcin de PCO2 mayor de 45mmHg. Es un fallo en el intercambio, que gasomtricamente se traduce en hipoxemia, con normocapnia o hipocapnia. Valor normal: PO2 70-100mmHg y de PCO2 35-45mmHg. Tanto clnicamente como gasomtricamente hay diferentes tipos de IRA: Insuficiencia Respiratoria Hipoxmica o Tipo 1 (la ms comn): Alteracin en la ventilacin perfusin Hipoventilacin alveolar Iatrognica Insuficiencia Respiratoria Hipercpnica o Tipo 2: son ms comunes a nivel hospitalario. Hiperventilacin Sptico Quemados Insuficiencia Respiratoria Mixta o Tipo 3: se incluyen IR postquirrgico IR en el paciente en estado de shock Hablamos de PO2 <60mmHg, cuando el paciente est en IRA. <<Curva de disociacin de la Hb>>: Para un valor de saturacin del 90%, tenemos una PO2 de 60mmHg y por arriba de 60mmHg cuando vemos la curva hay pequeos cambios en la saturacin de oxgeno, pero por debajo de 60mmHg se producen grandes cambios en la saturacin de oxgeno (desaturacin). Lo normal es que la PO2 est por arriba de 80mmHg, pero cuando un paciente est por arriba de 80mmHg lo llamamos hipoxemia arterial y si est por debajo de 60mmHg IRA. Lo normal de la PCO2 es que est por debajo de 35mmHg (hipocapnia), arriba de 35mmHg (hipercapnia), por debajo de 7.4 (acidosis) y arriba de 7.4 (alcalosis).

Etiologa: 1) Falla en la oxigenacin (ms comn): a) Disminucin de la PO2 y del aire inspirado (hipoventilacin): Tienen disminucin del Gradiente Alveolo Arterial b) Shunt o cortocircuito derecho/izquierdo c) Alteracin en la relacin ventilacin perfusin 2) Problemas en la ventilacin 3) Deterioro del aporte 4) Deterioro de la oxigenacin tisular Clculo del Gradiente Alveolo Arterial: su importancia radica en que nos ayuda a definir si el problema es pulmonar o extrapulmonar. Valor normal: 15-20mmHg. (<20mmHg la causa es extrapulmonar y >15 la causa es pulmonar). *Presin Alveolar Presin Arterial de Oxgeno (gasometra) PAO2= FiO2 (Pat x PVH2O) x PCO2 /CR. Un paciente con IR puede tener hipocapnia o hipercapnia. Hipercapnia: hipoventilacin alveolar y la alteracin de la relacin ventilacin perfusin. Hipocapnia: shunt, alteracin ventilacin perfusin y la combinacin de ambas.

La causa ms comn del paciente crticamente enfermo sin hipercapnia es el ARDS (Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda).

IR con disminucin de la PO2 y el aire inspirado: grandes alturas (disminuye la presin baromtrica) inspiracin de mezcla de oxgeno baja en concentracin. Con aumentarle la FIO2 vamos a corregirle la hipoxemia. Debutan con Gradiente Alveolo Arterial normal, porque la lesin es extrapulmonar. Hipoventilacin alveolar: no tiene relacin con el Gradiente Alveolo Arterial. El paciente retiene CO2, y hay aumento de la Presin Alveolar de Oxgeno y la disminucin de la Presin Arterial de Oxgeno. Necesitar apoyo ventilatorio. Enfermedades del SNC: infecciones, trauma craneoenceflico, frmacos como sobredosis de morfina. Alteraciones oculares: miastenias, rganos fosforados. Alteraciones de la caja torcica y pleural. Alteracin de la difusin: paso de molculas de oxgeno de nivel alveolar al compartimento sanguneo. El edema o tejido fibroso produce disminucin de la PCO2. Fibrosis pulmonar (hipoxemia). Aumento del gradiente alveolo arterial IR. Shunt: sangre que pasa del corazn derecho al izquierdo, atravesando los capilares pulmonares adyacentes al alveolo no ventilado sin aumentar su contenido de O2. No reciben ventilacin, pero si perfusin hipoxemia con aumento del gradiente alveolo arterial. Edema agudo de pulmn (salida de lquido hacia el intersticio) Hemorragias alveolares ARDS (liberacin de mediadores inflamatorios que producen lesin propia del pulmn y del alveolo, impidiendo el intercambio a nivel de la membrana alveolo capilar) Neumonas Atelectasias (pacientes intubados). Alteracin de la relacin V/Q: representa la principal causa de hipoxemia en paciente que no se mueven ni tienen terapia profilctica. Parnquima parcialmente destruido Aumento del Gradiente Alveolo Arterial. (Es la Alteracin V/Q la que produce MAYOR aumento del GAA) <<Pregunta de Examen>> TEP (causa ms comn).

Segn el tiempo de instauracin puede clasificarse en: IR aguda (IRA): cuando su instauracin es rpida en minutos, horas o das y se caracteriza por alteraciones en la oxigenacin y en el equilibrio cido-base. IR crnica (IRC): se instaura de manera ms lenta y habitualmente se ponen en marcha mecanismos de compensacin fundamentalmente renales para corregir las alteraciones que se producen en el equilibrio cidobase. (EPOC) IR crnica agudizada (IRCA): es aquella que se produce en pacientes que tienen una IR crnica, en el curso de la cual aparece un evento que la descompensa. (Exacerbacin del EPOC/EPOC descompensado). Segn la afectacin de dicho gradiente, se puede distinguir entre: IR con gradiente normal (<20mmHg). El pulmn no tiene ningn problema. IR con gradiente elevado que refleja patologa pulmonar (es el tipo ms comn). Hemorragia dentro del pulmn Neumona Asma EPOC TEP Fibrosis Cardiopatas (IC izquierda). Manifestaciones ms comunes de la hipoxemia: 1) Taquipnea y ansiedad (uso de msculos accesorios)* 2) Taquicardia y confusin 3) Crisis convulsivo 4) Hipertensin arterial 5) Coma Manifestaciones ms comunes de la hipercapnia: 1) Somnolencia 2) Letargia Estrategias diagnsticas: Gasometra arterial (definir el grado). Rx de trax (signos de atrapamiento areo, infiltrados, opacidades localizadas, trastornos extrapulmonares) Electrocardiograma Tomografa helicoidal (TEP) Hemocultivos Oxigenoterapia (tratar la causa) Ventilacin mecnica (si no mejora)

Medidas generales: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Asegurar la permeabilidad de la va area Administracin de oxgeno (posicin semifowler) Realizar HC Gasometra arterial Tomas laboratorios Evitar medicamentos que depriman el sensorio

7) 8) 9) 10)

Realizar profilaxis tromboemblica Tratar la enfermedad desencadenante Ventilacin mecnica no invasiva (si el paciente no responde) Ventilacin mecnica invasiva

Mariguana Naloxona Diazepam, Benzodiacepinas, Midazolam Flumacenilo COMA Definiciones: Conciencia: pleno conocimiento de s mismo y del medio que lo rodea. (Funciones mentales superiores conservadas). Es decir, todo paciente que uno lo llama y responde est conciente. Obnubilacin: Alteracin de funciones mentales superiores, principalmente atencin y sensopercepcin. Confusin: Alteracin de funciones mentales superiores, principalmente ideacin y asociacin de ideas. Delirium: Desconocimiento del mundo exterior, vivencia de lo exterior como global. Predominan las ilusiones y las alucinaciones. Estupor: Alteracin global del contenido de conciencia, con reactividad conservada. ABRE LOS OJOS* Coma: Verdadero estado de inconciencia, alteracin del contenido y la reactividad. OJOS CERRADOS* Clasificacin: COMA I: Localiza estmulos. COMA II: Decortica o descerebra. COMA III: Respuesta vegetativa. COMA IV: Paro respiratorio. Evaluacin 1) (Escala de Glasgow):

*Todo paciente con Glasgow de 8 hay que proteger la va area. *Trauma craneonceflico leve: 13-15 *Trauma craneoenceflico moderado: 9-12 *Trauma craneoenceflico severo: <8

2) Patrn respiratorio: a) Respiracin normal b) Cheyne Stokes c) Hiperventilacin neurgena central d) Respiraciones apnusticas (lesiones de tallo cerebral). 3) Tamao y simetra pupilar: a) Pupilas isocricas, reactivas (normales) b) Pupilas intermedias, hiporreactivas c) Pupilas miticas. hipo o arreactivas

d) Pupilas midriticas, arreactivas e) Anisocoria (III par): herniacin cerebral. Paciente con trauma craneoenceflico severo es una urgencia neuroquirrgica. El rea de la corteza tiene que ver con todas las funciones cerebrales superiores, lesiones mesoenceflicas (HV neurgeno central) y lesiones en el tallo cerebral (respiraciones apnesticas). 4) Reflejos del tronco cerebral: a) Oculoceflicos: *ojos de mueca* b) Oculovestibulares: *induccin de lquido en los odos* 5) Potenciales evocados: ayudan a determinar si el paciente tiene o no actividad cerebral (muerte ceflica). El coma no es muerte ceflico, es decir que si el paciente tiene potenciales evocados est en coma. Si el paciente tiene FC, y no tiene actividad cerebral, es muerte ceflica. a) Auditivos o de tronco cerebral: Presencia o ausencia de ondas Tiempo de conduccin central (I a V) b) Somatosensitivos Indemnidad del nervio perifrico Presencia o ausencia de ondas (N20 o P40) Tiempo de latencias Amplitud del potencial de accin 6) Otros mtodos: Electroencefalograma, Dppler transcraneano, Oximetra cerebral, Polisomnografa , PET o SPECT. 7) Escala de Glasgow de recuperacin: a) Muerte b) Secuela grave c) Secuela moderada d) Secuela leve e) Sin secuela Muerte cerebral: Paro respiratorio (test de apnea) Ausencia de reflejos de tronco cerebral Test de atropina negativo EEG plano en 2 determinaciones con 6 horas de diferencia PEA ausencia de ondas II a V Angiografa de los 4 vasos del cuello (no reflejan flujo)

El no diagnosticar muerte cerebral: Denuncia obligatoria Corresponsabilidad Multas de $ 5.000 a 100.000 Inhibicin profesional de 1 a 5 aos hasta perpetua

Estado vegetativo: Alteracin en la aferentizacin. Mira pero no ve, oye pero no escucha. Sinonimias: Coma vigil, sndrome aplico, mutismo aquintico.

Secuelas: Secuela moderada: requiere de terceros para las actividades bsicas de la vida diaria (higiene, alimentacin, etc.). Foco motor completo o afasia. Secuela leve: Autovlido. Foco motor incompleto o disfasias. (Cojera, lesin de la comisura de la boca) Sin secuela: Puede desarrollar un trabajo independiente.

Manejo en sala de emergencia:

<<Pregunta de examen>>: Dosis de Flumazenilo: Bolo IV Adultos: 0,2-1 mg (4-20 g/kg). Administrar 0,1-0,2 mg a intervalos de 1 min hasta obtener la respuesta deseada. Dosis mxima de 1 mg. Se puede repetir cada 20 min hasta una dosis total de 3 mg/h. Nios: 0,01 mg/kg (mximo 0,2 mg), en 15 seg.Se puede repetir a los 45 seg y despus en intervalos de 1 min hasta una dosis total de 0,05 mg/kg (mximo 1 mg). No se recomienda para revertir la sedacin en nios de edad inferior a 1 ao. Infusin IV Adultos: 30-60 g/min. Dosis total mxima: 3 mg/h Nios: 0,5-1 g/kg/min. Dosis total mxima: 1 mg/h Intratraqueal Adultos: 1 mg, diluido en 10 ml de suero fisiolgico, a travs del tubo endotraqueal.

Efectos adversos del Flumazenilo: Neurolgicos. Agitacin, convulsiones, vrtigo, cefalea, visin borrosa. Cardiovasculares. Arritmias, taquicardia, bradicardia, hipertensin, angina Gastrointestinales. Nuseas, vmitos Psiquiatricos. Ataques de pnico en pacientes con transtornos previos, labilidad emocional. Sndrome de abstinencia (confusin, agitacin, convulsiones, arritmias).Sndrome de abstinencia agudo. Otros. Dolor en el punto de inyeccin, tromboflebitis, rash, temblor, sudoracin.

Medidas generales: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) Cabecera entre 0 y 30: permite una PPC ptima. Alimentacin precoz Enteral (K108 o PEG) preferentemente. Mantenimiento de normotermia (lisalgil/metimazol como antipirtico) Medios fsicos Antipirticos Mantenimiento adecuado del medio interno (pH > 7.35 PCO2 28-32 PO2 > 80 Na > 130 Ca > 7.5 Mg >1.8) Higiene oral con clorhexidine. Lgrimas artificiales o ungentos. Colchn neumtico o de agua. Decbitos frecuentes. Kinesioterapia respiratoria y movilizacin pasiva. Prevencin de TVP (heparina de BPM) Tubo de Guedel

Indicaciones de ARM: a) b) c) d) Hipoventilacin alveolar (PO2 < 60 mm Hg o PCO 2 > 40 mm Hg). Hipertensin endocraneana. Adaptacin al ventilador con midazolam u opiceos ms pancuronio (atracurium en Pm) SIMV (modo ventilatorio) ms PS si no hay hipertensin endocraneana.

Indicaciones de monitoreo de PIC: Ante la presuncin de hipertensin endocraneana por la patologa de base. Coma postoperatorio de neurociruga

Comas estructurales (Etiologa): Lesiones focales infra o supratentoriales ACV hemorrgico ACV isqumico extenso Hematoma intracraneal Tumores Abscesos Hidrocefalia Lesiones difusas Meningitis

Encefalitis Status epilptico Encefalopata hipert. Lesin axonal difusa Lesiones secundarias a aumento de la PIC

Comas metablicos (Etiologa): Encefalopatas metablicas Hipoglucemia Cetoacidosis diabtica Coma hiperosmolar Uremia Encefalopata heptica Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia Mixedema Carenciales Encefalop. de Wernike Encefalopatas hipxicas PCR Insuf. cardaca congest. Insuf. respiratoria cron. Anemia severa (hipovol.) Txicas Metales pesados Monxido de carbono Frmacos Alcohol Bacteriemia Fsicas

Problemas ticos: Actitud del equipo teraputico frente al paciente en coma. Estado vegetativo persistente (casos Crouzan, Brophy, Kinlian). Sndrome de enclaustramiento (no se resuelve) Muerte cerebral.