Una Nueva Era en la Prevencin Secundaria en el Sndrome Coronario Agudo

Nohel Castro Blanchard, Md, MSc Caracas, 23 de febrero de 2013

Asesor Mdico de Bayer, S.A.

DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES

Una Nueva Era en la Prevencin Secundaria en el Sndrome Coronario Agudo

Uso actual de los anticoagulantes en el SCA Papel de la trombina posterior a un SCA Los NACO en la prevencin secundaria en el SCA

Una Nueva Era en la Prevencin Secundaria en el Sndrome Coronario Agudo

Esta presentacin contiene informacin cientfica sobre drogas en fase de investigacin en pacientes con SCA, con indicaciones an no aprobadas por la Agencia Regulatoria Venezolana en esta patologa

Recomendaciones Sobre Uso de Agente Antitrombticos en SCA

Adems de los antiplaquetarios, los anticoagulantes parenterales son efectivos en la fase aguda del SCA con y sin elevacin del segmento ST y se recomiendan durante la hospitalizacin o hasta la revascularizacin mecnica o hasta un mximo de 8 das Al egreso se recomienda la TAPD. Los AVK solo si hay indicacin clara: FA con CHADS2 2, prtesis valvulares mecnicas, TEV, hipercoagulabilidad, trombo mural en VI en pacientes asintomticos, IM anterior con acinesia apical o discinesia, intolerancia a inhibidores de receptores P2Y12
1. 2. Steg G, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619 OGara PT, et al. Circulation 2013;127:5229-55 3. Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 4. Jneid H, et al. Circulation 2012;126:875-910

Agentes Antiplaquetarios en Prevencin Secundaria en Pacientes con SCA. Eficacia

Gr. Comparador
Frecuencia Desenlace Primario (%)

Gr. Intervencin
RRR = 8%; p = 0,07

25 20
RRR = 20%; p <0,001 RRR = 19%; p <0,001 RRR = 16%; p <0,001

15
10 5 0

19,9 18,5

11,4

9,3

12,1

9,9

11,7

9,8

Clopidogrel. (CURE. Prasugrel (TRITON TIMI Ticagrelor (PLATO. Vorapaxar (TRACER 2001). Muerte CV, IM 38. 2007). Muerte CV, IM 2009). Muerte vasc., IM, 2012). Muerte CV, IM, No-F, ictus a 12 m. Pcbo. No-F, ictus a 15 m. ictus a 12 m. Clopido. Ictus, isquemia VS Clopido. Clopido. VS VS Ticagrelor. recurrente + re-hosp. o revasc.urg. a 24 m. Pcbo. VS Vorapaxar.

Verheugt FWA. Am J Cardiol 2013;111:618-26

Agentes Antiplaquetarios en Prevencin Secundaria en Pacientes con SCA. Seguridad

Gr. Comparador
Frecuencia Desenlace Primario (%)

Gr. Intervencin

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

RAR = 1,0%; p = 0,001 RAR = 0,6%; p = 0,03 RAR = 0,6%; p = 0,03 RAR = 1,4%; p <0,001

3,7 2,7 1,8 2,4 2,8 2,2 1,3 2,7

Clopidogrel. (CURE. Prasugrel (TRITON TIMI Ticagrelor (PLATO. Vorapaxar (TRACER 2001). Sangrado mayor 38. 2007). Sangrado 2009). Sangrado mayor 2012). Sangrado mayor CURE a 12 m. Pcbo. VS mayor TIMI No-RMQx a TIMI No-RMQx a 12 m. TIMI No-RMQx a 24 m. Clopido. 15 m. Clopido. VS Clopido. VS Ticagrelor. Pcbo. VS Vorapaxar.

*RMQx: Ciruga de revascularizacin miocrdica

Verheugt FWA. Am J Cardiol 2013;111:618-26

Vas Independientes de Activacin Plaquetaria en Formacin de Trombo

TF encriptado, constitutivo en pared vascular o activo expresado dentro de la pared vascular

Activacin de TF por la protena Isomerasa Bisulfuro (PDI) Reclutamiento de plaquetas en pared vascular Unin de trombina a PAR-4 de plaquetas

Exposicin de matriz sub-endotelial o ruptura del endotelio

Contacto del colgeno con sangre circulante Interaccin colgeno GP VI y fvW GP Ib-V-IX, con reclutamiento de plaquetas Interaccin entre plaquetas mediada Por GPIIb3 Fibringeno - fvW

Activacin plaquetaria Furie B & Furie BC. NEJM 2008;359:938-49

Inmuno-ensayos de Fragmentos 1 y 2 de Protrombina (F1+2) y de Fibrino-Pptido A (FPA) Permiten Monitorizar la Actividad del Sistema de Coagulacin

F1+2
Polipptido derivado de la porcin amino terminal de la protrombina, durante su conversin a trombina Cuantifica la actividad del FXa

FPA
Pptido de 16 aminocidos separado de la cadena del fibringeno, durante su paso a fibrina Detecta la accin de la trombina (FIIa)

Merlini PA, et al. Circulation 1994;90:61-8

Comportamiento del F1+2 en Pacientes con AI/IM, sin Eventos Cardacos en 6 Meses de Evolucin, VS Voluntarios Sanos

Merlini PA, et al. Circulation 1994;90:61-8

Comportamiento del FPA en Pacientes con AI/IM, sin Eventos Cardacos en 6 Meses de Evolucin, VS Voluntarios Sanos

Merlini PA, et al. Circulation 1994;90:61-8

La Trombina Amplifica su Propia Produccin, Activa Plaquetas y Genera Fibrina

Verheugt FWA. Am J Cardiol 2013;111:618-26

Warfarina en Prevencin Secundaria de Eventos CV Mayores

Incidencia Acumulada de IM, Ictus y Muerte

Riesgo de Sangrado Mayor

Medicacin
ASA 80 Coumadn (INR 3,0-4,0) ASA 80 + Coumadn (INR 2,0-2,5) Incidencia (%) 1 1 HR (IC 95%); p --1,03 (0,21-5,08); 1,0 2,35 (0,61-9,10); 0,2

Van Es RF et al. Lancet 2002;360:109-113

Meta-anlisis (14 Estudios; n = 25 307). AAS + Warfarina VS AAS Solo Post SCA. INR 2,0 3,0. Mortalidad Total, IM o Ictus Tromboemblicos No Fatales

Andreotti F, et al. Eur Heart J 2006;27:519-26

Meta-anlisis (14 Estudios; n = 25 307). AAS + Warfarina VS AAS Solo Post SCA. INR 2,0 3,0. Cualquier Sangrado Mayor

Andreotti F, et al. Eur Heart J 2006;27:519-26

Meta-anlisis (14 Estudios; n = 25 307). AAS + Warfarina VS AAS Solo Post SCA. INR 2,0 3,0. Sangrado Intracraneal

Andreotti F, et al. Eur Heart J 2006;27:519-26

Farmacocintica y Farmacodinamia de la Warfarina y los Nuevos Anticoagulantes Orales

Caractersticas Diana Tmx (Horas) Vol. Distribucin Vida Media (H) Metabolismo Eliminacin Administracin 40 Hgado CYP2C9 Bilis y Orina OD Warfarina Dabigatrn Trombina (F IIa) 1,5 - 3 60 70 L 12 - 14 Conjugacin 80% renal, 20% fecal OD o BID Rivaroxabn F Xa 2-4 50 L 9 - 13 Hgado CYP3A4 y 2J2 66% fecal, 33% renal OD Apixabn F Xa 1-3 Bajo 9 - 14 Parcialmente CYP3A4 75% fecal, 25% renal BID

VK Epxido Reductasa(Fs II, VII, IX y X)

72 - 96

Phillips KW & Ansell J. Thromb Haemost 2010;103:34-9

RE-DEEM: Dabigatrn Etexilato en SCA

IM-CEST (60%)/IM-SEST (40%). 7,5 3,8 d. 1 FR para complicaciones CV N = 1861. Edad = 62 a. Mujeres: 24%. ICP = 54% ASA y Clopidogrel 99,2%

Placebo BID n = 371

Dabigatrn 50 mg BID n = 369

Dabigatrn 75 mg OD n = 368 Duracin 6 meses

Dabigatrn 110 mg BID n = 406

Dabigatrn 150 mg BID n = 347

Oldgren J, et al. Eur Heart J 2011;32:2781-9

RE-DEEM: Dabigatrn en SCA. Desenlace Primario: Sangrado Mayor o Menor Clnicamente Relevante
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 n = 1861 P <0,001 (tendencia lineal)
HR 3,92 (1,72 8,95)

HR 4,27 (1,86 9,81)

Frecuencia (%)

7,9

7,8

HR 2,17 (0,88 5,31) HR 1,77 (0,70 4,50)

4,3

3,5
2,2

Placebo

Dabigatrn Dabigatrn Dabigatrn Dabigatrn 50 mg BID 750 mg BID 110 mg BID 150 mg BID
Oldgren J, et al. Eur Heart J 2011;32:2781-9

RE-DEEM: Dabigatrn en SCA. Muerte CV, IM No Fatal o Ictus No Hemorrgico

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

n = 1861

Frecuencia (%)

4,6 3,8

4,9
3,0 3,5

Placebo

Dabigatrn 50 mg BID

Dabigatrn Dabigatrn Dabigatrn 75 mg BID 110 mg BID 150 mg BID

Oldgren J, et al. Eur Heart J 2011;32:2781-9

APPRAISE-1. APixaban for PRvention of Acute Ischemic Safety Events. Fase II

IM-CEST (63%)/IM-SEST (30%)/AI (8%) <7 d. 1 FR para isquemia recurrente N = 1715. ICP = 65% ASA 165 mg/d: todos. Clopidogrel: Discrecin investigador

Placebo n = 611

Apixabn 2,5 mg BID n = 317

Apixabn 10 mg OD n = 318 Duracin 6 meses

Apixabn 10 mg BID* n = 248

Apixabn 20 mg OD* n = 221

* Suspendidos por exceso de sangrado

APPRAISE Steering Committee & Investigators. Circulation 2009;119:2877-2885

APPRAISE-1. Sangrado Mayor o No Mayor Clnicamente Relevante

HR (IC 95%); p Api 2,5 mg BID: 1,78 (0,91 3,48); 0,09 Api 10 mg OD: 2,45 (1,31 4,61); 0,005

APPRAISE Steering Committee & Investigators. Circulation 2009;119:2877-2885

APPRAISE-1. Muerte CV, IM, Isquemia Recurrente Severa o Ictus Isqumico

HR (IC 95%); p Api 2,5 mg BID: 0,73 (0,44 1,19); 0,21 Api 10 mg OD: 0,61 (0,35 1,04); 0,07

APPRAISE Steering Committee & Investigators. Circulation 2009;119:2877-2885

APPRAISE-2. APixaban for PRvention of Acute Ischemic Safety Events. Fase III
17/3/09 al 18/11/10 (parado). Previsto hasta nov 2011 N = 7392/10 800 con SCA de <7 d. y 2 factores de alto riesgo IM-CEST (40%)/IM-SEST (42%)/AI (18%) Coronariografa = 52%. ICP = 44%. Tratamiento mdico = 55% ASA 165 mg/d: 97%. ASA + Antagonista P2Y12 (clopidogrel): 81%
Distribucin aleatoria 6 (4 7) das post evento ndice 2 (2 4) das post descontinuacin antitrombticos parenterales (81%)

Placebo n = 3687 Exposicin 185 (75 298) das Seguimiento 242 (131 352)

Apixabn 5 mg BID (2,5 mg BID si ClCr 40 mL/min.) n = 3687 Exposicin 175 (66 293) das Seguimiento 240 (132 352)
Alexander JH, et al. NEJM 2011;365:699-708

APPRAISE-2. Muerte CV, IM o Ictus Isqumico

Alexander JH, et al. NEJM 2011;365:699-708

APPRAISE-2. Sangrado Mayor

Alexander JH, et al. NEJM 2011;365:699-708

APPRAISE-2. Conclusiones
Resultados consistentes en todos los sub-grupos
Aspirina + clopidogrel VS aspirina Revascularizacin VS Tratamiento no invasivo

La combinacin antiplaquetarios/anticoagulantes es una aproximacin atractiva, pero Esta amplia terapia antitrombtica puede poseer un riesgo de sangrado inaceptable

Alexander JH, et al. NEJM 2011;365:699-708

ATLAS ACS 1 TIMI 46. Diseo del Estudio y Poblacin

Estudio Fase II, aleatorio, doble ciego, placebocontrolado, grupos paralelos, con escalonamiento de dosis, en pacientes con SCA
Angina Inestable, o IAM sin elevacin del segmento ST, o IAM con elevacin del segmento ST

Rivaroxabn en combinacin con aspirina o aspirina ms tienopiridina

Mega JL, et al. Lancet. 2009;374:29-38

ATLAS ACS 1 TIMI 46. Diseo

Pacientes con SCA Estabilizados. 1 7 d. post evento ndice ASA 75/100 mg VO OD Decisin de Md tratante: uso de clopidogrel) NO ESTRATO 1 AAS solo N = 761 n = 3491 Sitios = 297 Pases = 27 S ESTRATO 2 AAS + Clopidogrel n = 2,730

PLACEBO n = 253 5 mg (77) 10 mg (98) 20 mg (78)

RIVA QD n = 254 5 mg (77) 10 mg (99) 20 mg (78)

RIVA BID n = 254 2.5 mg (77) 5 mg (97) 10 mg (80)

PLACEBO N=907 5 mg (74) 10 mg (428) 15 mg (178) 20 mg (227)

RIVA QD n = 912 5 mg (78) 10 mg (430) 15 mg (178) 20 mg (226)

RIVA BID n = 911 2.5 mg (76) 5 mg (430) 7.5 mg (178) 10 mg (227)

Tratamiento por 6 meses

Mega JL, et al. Lancet. 2009;374:29-38

ATLAS ACS 1 TIMI 46

Sangrado TIMI Mayor, TIMI Menor o que Requiere Atencin Mdica. Poblacin Total
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 16 10,8 11 7,4 3,3 4,8 14,6 Razn KM (%)

Muerte, IM, Ictus o Isquemia Recurrente Severa que Requiere Revascularizacin. Poblacin Total
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 8,7 7 5,3 5,3 4,4 5,2 6,5

Razn KM (%)

Dosis diaria total/Rgimen

Dosis diaria total/Rgimen

Mega JL, et al. Lancet. 2009;374:29-38

ATLAS ACS 2 TIMI 51. Diseo

Estabilizados. 1 7 d. post evento ndice (Md = 4,7 d) Guiado por eventos (983) IM-CEST (50%)/IM-SEST (26%)/AI (24%) ICP o Revascularizacin Quirrgica = 61% ASA 75/100 mg VO OD.

Pacientes con SCA

Decisin de Md tratante: uso de clopidogrel?

NO ESTRATO 1 AAS solo PLACEBO n = 15 526

S ESTRATO 2 AAS + Clopidogrel RIVA BID

2.5 mg 5 mg

RIVA BID
2.5 mg 5 mg

PLACEBO

Duracin Promedio de Tratamiento 13,1 m. (Mximo Seguimiento 31 m.) Desenlace primario de eficacia: Muerte CV, IM o Ictus Desenlace primario de seguridad: Sangrado TIMI mayor no relacionado con RMQx
Mega JL et al. NEJM 2012;366:9-19

ATLAS ACS 2 TIMI 51. Uso de Agentes Antiplaquetarios (Mediana de Duracin de Tienopiridinas: 13,3 meses)
Medicacin* Aspirina (%) 98,7 98,5 Tienopiridinas (%) 92,6 93,0

Rivaroxabn 2,5 mg BID (n = 5174)

Rivaroxabn 5 mg BID (n = 5176) Placebo (n = 5176)

98,7

92,9

* Mediana de duracin = 13,1 meses

Mega JL et al. NEJM 2012;366:9-19

ATLAS ACS 2 TIMI 51. Rivaroxabn Iniciado en los 7 Primeros Das de un SCA, Estable, Reduce el Riesgo de Muerte CV, IM o Ictus

Mega JL et al. NEJM 2012;366:9-19

ATLAS ACS 2 TIMI 51. Desenlace Primario de Eficacia Segn Dosis de Rivaroxabn

Mega JL et al. NEJM 2012;366:9-19

ATLAS ACS 2 TIMI 51. Muerte de Origen CV Segn Dosis de Rivaroxabn

Mega JL et al. NEJM 2012;366:9-19

ATLAS ACS 2 TIMI 51. Sangrado TIMI Mayor No Asociado con Ciruga de Revascularizacin
3 2,5 Frecuencia (%) 2,4 2 1,5 1 0,5 0 Rivaro 2,5 mg Rivaro 5 mg BID (n = 5114) BID (n = 5115) Combi-Rivaro (n = 10.229) Placebo (n = 5113) 0,6 1,8
HR: 3,96 (2,46-6,38); p0,001 HR: 3,46 (2,08-5,77); p0,001 HR: 4,47 (2,71-7,36); p0,001

2,1

NNH: 67

Mega JL et al. NEJM 2012;366:9-19

ATLAS ACS 2 TIMI 51. Pacientes con IM-CEST

Pacientes con IM-CEST (n = 7817/15 526; 50,3%)
Estabilizados. 1 7 d. post evento ndice (Md = 4,7 d) ASA 75/100 mg VO OD

PLACEBO (n = 2632) ICP = 71%

RIVARO 2.5 mg BID (n = 2601) ICP = 72%

RIVARO 5 mg BID (n = 2584) ICP = 71%

Desenlace primario de eficacia: Muerte, IM o Ictus Desenlace primario de seguridad: Sangrado TIMI mayor no relacionado con RMQx

Mega JL et al. Presented at the ESC Congress 2012. Aug 25-29, 2012; Munich - Germany

ATLAS ACS 2 TIMI 51. Pacientes con IMCEST. Muerte CV, IM o Ictus

Mega JL et al. Presented at the ESC Congress 2012. Aug 25-29, 2012; Munich - Germany

ATLAS ACS 2 TIMI 51. Pacientes con IMCEST. Muerte CV, IM o Ictus a los 30 Das

Mega JL et al. Presented at the ESC Congress 2012. Aug 25-29, 2012; Munich - Germany

ATLAS ACS 2 TIMI 51. Pacientes con IM-CEST. Sangrado Mayor No Relacionado con Ciruga de Revascularizacin Miocrdica

Mega JL et al. Presented at the ESC Congress 2012. Aug 25-29, 2012; Munich - Germany

ATLAS ACS 2 TIMI 51. Pacientes con IMCEST. Sangrado Fatal

0,5
p = 0,12

0,45
0,4 Frecuencia (%) 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15

p = 0,33

p = 0,018

0,4

0,1
0,05 0

0,12 0,04 Placebo Rivaro 2,5 mg BID Rivaro 5 mg BID

Mega JL et al. Presented at the ESC Congress 2012. Aug 25-29, 2012; Munich - Germany

Agentes Antitrombticos en Prevencin Secundaria en Pacientes con SCA. Eficacia

Gr. Comparador
Frecuencia Desenlace Primario (%)

Gr. Intervencin
RRR = 16%; p <0,001 RRR = 8%; p = 0,08

14 12 10 8 6 4

RRR = 20%; p <0,001

RRR = 19%; p <0,001

11,4 9,3

12,1 9,9

11,7 9,8

10,7 8,9

2
0
Clopidogrel. (CURE. Prasugrel (TRITON TIMI Ticagrelor (PLATO. Rivaroxabn ATLAS 2001). Muerte CV, IM 38. 2007). Muerte CV, IM 2009). Muerte vasc., IM, ACS 2 2012). Muerte CV, No-F, ictus a 12 m. Pcbo. No-F, ictus a 15 m. ictus a 12 m. Clopido. IM o Ictus a 24 m. Pcbo. VS Clopido. Clopido. VS VS Ticagrelor. VS Rivaroxabn.

Verheugt FWA. Am J Cardiol 2013;111:618-26

Agentes Antitrombticos en Prevencin Secundaria en Pacientes con SCA. Muerte CV

Gr. Comparador
Frecuencia Desenlace Primario (%)

Gr. Intervencin

6 5 4 3 2 1 0

RRR = 7%

RRR = 21%; p = 0,001 RRR = 34%; p = 0,002 RRR = 11%; p = 0,31 RRR = 6%; p = 0,63

5,5 5,1

5,1 4 4,1 2,7 4,1 4

2,4 2,1

Clopidogrel. (CURE. Prasugrel (TRITON Ticagrelor (PLATO. Rivaroxabn ATLAS Rivaroxabn ATLAS 2001). Muerte CV a TIMI 38. 2007). 2009). Muerte ACS 2 2012). ACS 2 2012). 12 m. Pcbo. VS Muerte CV a 15 m. vascular a 12 m. Muerte CV a 24 m. Muerte CV a 24 m. Clopido. Clopido. VS Prasu Clopido. VS Pcbo. VS Pcbo. VS Ticagrelor. Rivaroxabn 2,5 mg Rivaroxabn 5 mg BID. BID

Verheugt FWA. Am J Cardiol 2013;111:618-26

Agentes Antitrombticos en Prevencin Secundaria en Pacientes con SCA. Muerte por Todas las Causas
Gr. Comparador
Frecuencia Desenlace Primario (%)

Gr. Intervencin

RRR = 22%; p <0,01 RRR = 32%; p = 0,002 RRR = 5%; p = 0,64 RRR = 5%; p = 0,66

6
5 4 3
6,2 5,8 3,2 3 5,9 4,5

2
1 0

4,5 2,9

4,5 4,4

Clopidogrel. (CURE. Prasugrel (TRITON Ticagrelor (PLATO. Rivaroxabn ATLAS Rivaroxabn ATLAS 2001). Muerte CV a TIMI 38. 2007). 2009). Muerte ACS 2 2012). ACS 2 2012). 12 m. Pcbo. VS Muerte CV a 15 m. vascular a 12 m. Muerte CV a 24 m. Muerte CV a 24 m. Clopido. Clopido. VS Prasu Clopido. VS Pcbo. VS Pcbo. VS Ticagrelor. Rivaroxabn 2,5 mg Rivaroxabn 5 mg BID. BID

Verheugt FWA. Am J Cardiol 2013;111:618-26

Agentes Antitrombticos en Prevencin Secundaria en Pacientes con SCA. Trombosis del Stent
Gr. Comparador
Frecuencia Desenlace Primario (%)

Gr. Intervencin
RRR = 23%; p = 0,01

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

2,4
RRR = 52%; p <0,001

RRR = 31%; p = 0,008

3,8 2,9 2,9 2,3 1,1

NR

Clopidogrel. (CURE. Prasugrel (TRITON TIMI Ticagrelor (PLATO. Rivaroxabn ATLAS 2001). Trombosis de 38. 2007). Trombosis de 2009). Trombosis de ACS 2 2012).Trombosis stent a 12 m. Pcbo. VS stent a 15 m. Clopido. stent a 12 m. Clopido. de stent a 24 m. Pcbo. Clopido. VS Prasu VS Ticagrelor. VS Rivaroxabn.

Verheugt FWA. Am J Cardiol 2013;111:618-26

Agentes Antitrombticos en Prevencin Secundaria en Pacientes con SCA. Seguridad

Gr. Comparador
Frecuencia Desenlace Primario (%)

Gr. Intervencin
RAR = 0,6%; p = 0,03 RAR = 1,5%; p <0,001

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

RAR = 1,0%; p = 0,001 RAR = 0,6%; p = 0,03

3,7 2,7 1,8

2,4

2,8 2,2 0,6 2,1

Clopidogrel. (CURE. Prasugrel (TRITON TIMI Ticagrelor (PLATO. Rivaroxabn ATLAS 2001). Sangrado mayor 38. 2007). Sangrado 2009). Sangrado mayor ACS 2 2012). Sangrado CURE a 12 m. Pcbo. VS mayor TIMI No-RMQx a TIMI No-RMQx a 12 m. mayor TIMI No-RMQx a Clopido. 15 m. Clopido. VS Clopido. VS Ticagrelor. 24 m. Pcbo. VS Rivaroxabn.

*RMQx: Ciruga de revascularizacin miocrdica

Verheugt FWA. Am J Cardiol 2013;111:618-26

Agentes Antitrombticos en Prevencin Secundaria en Pacientes con SCA. Sangrado Fatal

Gr. Comparador
Frecuencia Desenlace Primario (%)

Gr. Intervencin

0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0

RAR = 0,3%; p = 0,002 RAR = 0,0%; p = 0,66 RAR = 0,1%; p = 0,66

RAR = 0,0%

0,4 0,3 0,3 0,2 0,2 0,1

Clopidogrel. (CURE. Prasugrel (TRITON TIMI Ticagrelor (PLATO. Rivaroxabn ATLAS 2001). Sangrado fatal a 38. 2007). Sangrado 2009). Sangrado fatal a ACS 2 2012). Sangrado 12 m. Pcbo. VS Clopido. fatal a 15 m. Clopido. 12 m. Clopido. VS fatal a 24 m. Pcbo. VS VS Ticagrelor. Rivaroxabn.

0,3 0,2

*RMQx: Ciruga de revascularizacin miocrdica

Verheugt FWA. Am J Cardiol 2013;111:618-26

ESC 2012. GPC en IM-CEST. Terapias de Rutina en las Fases Aguda, Sub-aguda y a Largo Plazo En pacientes con una indicacin clara de anticoagulacin oral (ACO) (p.ej. FA con CHA2DS2VASc 2 o prtesis valvular mecnica), la ACO debe ser implementada junto con la terapia antiplaquetaria (IC) En pacientes seleccionados que reciben aspirina y clopidogrel, dosis bajas de rivaroxabn (2,5 mg BID) pueden se consideradas si el paciente tiene un bajo riesgo de sangrado (IIbB)
Steg G, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619

Una Nueva Era en la Prevencin Secundaria en el Sndrome Coronario Agudo

En la fase inicial del SCA anticoagulantes parenterales agregados a antiplaquetarios reducen los eventos isqumicos Eventos isqumicos recurrentes debidos a aterotrombosis ocurren frecuentemente post SCA, a pesar del uso de antiplaquetarios El sistema de coagulacin permanece activado por lo menos por 6 meses post SCA, en pacientes asintomticos

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La anticoagulacin es un objetivo potencial para reducir el riesgo residual de recurrencia de eventos isqumicos post SCA Ensayos clnicos en SCA con dabigatrn y apixabn no han demostrado beneficio ATLAS ACS 2 TIMI 51 mostr que rivaroxabn reduce los eventos isqumicos, incluida la muerte, aunque a expensas de aumento de sangrado No hay datos sobre efecto de rivaroxabn con nuevos antiplaquetarios

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