Anda di halaman 1dari 13

BAB I PENDAHULUAN

Manusia adalah makhluk yang diciptakan Tuhan, pencipta yang begitu sempurna lahir maupun batin. Sikap berdiri manusia adalah yang paling gagah dan sikap berdiri inilah yang paling dibanggakan oleh manusia. Binatang pada umumnya merangkak dan hanya dalam keadaan istimewa mereka memaksakan diri, yaitu bila akan memperlihatkan keperkasaan (gorilla) atau saat hendak menantang musuhnya (kuda).1 Gangguan keseimbangan merupakan salah satu gangguan yang sering kita jumpai dan dapat mengenai segala usia. Seringkali pasien datang berobat walaupun tingkat gangguan keseimbangan masih dalam taraf yang ringan. Hal ini disebabkan oleh terganggunya aktivitas sehari-hari dan rasa ketidaknyamanan yang ditimbulkannya.2 Vertigo adalah perasaan berputar. Vertigo merupakan keluhan yang sangat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari. Sampai saat ini, masih banyak hal yang diperkirakan dapat menimbulkan keluhan vertigo.2,3 Sesuai kejadiannya, vertigo ada beberapa macam, yaitu vertigo spontan, vertigo posisi dan vertigo kalori. Vertigo spontan timbul tanpa pemberian rangsangan.2 Rangsangan timbul dari penyakitnya sendiri, misalnya pada penyakit Meniere oleh sebab tekanan endolimfa yang meningkat.1,2 Vertigo posisi timbul disebabkan oleh perubahan posisi kepala. Vertigo timbul karena perangsangan pada kupula kanalis semisirkularis oleh debris atau pada kelainan servikal. Yang dimaksud sebagai debris adalah kotoran yang menempel pada kupula kanalis semisirkularis. Pada pemeriksaan kalori juga dirasakan adanya vertigo dan vertigo ini disebut vertigo kalori. Vertigo kalori ini penting ditanyakan pada pasien sewaktu tes kalori agar pasien dapat membandingkan perasaan vertigo ini dengan serangan vertigo yang dialami sebelumnya. Bila sama, maka keluhan vertigo yang dirasakan sebelumnya adalah betul, sedangkan bila berbeda maka keluhan vertigo yang dirasakan sebelumnya patut diragukan.1

BAB II ISI
1. DEFINISI Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar. Vertigo tidak selalu sama dengan dizziness. Dizziness adalah sebuah istilah non spesifik yang dapat dikategorikan ke dalan 4 subtipe tergantung gejala yang digambarkan oleh pasien. Dizziness dapat berupa vertigo, presinkop (perasaan lemas disebabkan oleh berkurangnya perfusi cerebral), lightheadness, disequilibrium (perasaan goyang atau tidak seimbang ketika berdiri). Vertigo berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan.4 2. EPIDEMIOLOGI Vertigo merupakan gejala yang sering didapatkan pada individu dengan prevalensi sebesar 7 %. Beberapa studi telah mencoba untuk menyelidikiepidemiologi dizziness, yang meliputi vertigo dan non vestibular dizziness. Dizziness telah ditemukan menjadi keluhan yang paling sering diutarakan oleh pasien, yaitu sebesar 20-30% dari populasi umum. Dari keempat jenis dizziness vertigo merupakan yang paling sering yaitu sekitar 54%. Pada sebuah studi mengemukakan vertigo lebih banyak ditemukan pada wanita disbanding pria (2:1), sekitar 88% pasien mengalami episode rekuren.5 Frekuensi Di Amerika Serikat, sekitar 500.000 orang menderita stroke setiap tahunnya. Dari stroke yang terjadi, 85% merupakan stroke iskemik, dan 1,5% diantaranya terjadi di serebelum. Rasio stroke iskemik serebelum dibandingkan dengan stroke perdarahan serebelum adalah 3-5: 1. Sebanyak 10% dari pasien infark serebelum, hanya memiliki gejala vertigo dan ketidakseimbangan. Insidens sklerosis multiple berkisar diantara 10-80/ 100.000 per tahun. Sekitar 3000 kasus neuroma akustik didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat.5 Jenis kelamin

Insidens penyakit cerebrovaskular sedikit lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita. Dalam satu seri pasien dengan infark serebelum, rasio antara penderita pria dibandingkan wanita adalah 2:1. Sklerosis multiple dua kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria.5 Usia Vertigo sentral biasanya diderita oleh populasi berusia tua karena adanya faktor resiko yang berkaitan, diantaranya hipetensi, diabetes melitus, atherosclerosis, dan stroke. Rata-rata pasien dengan infark serebelum berusia 65 tahun, dengan setengah dari kasus terjadi pada mereka yang berusia 60-80 tahun. Dalam satu seri, pasien dengan hematoma serebelum ratarata berusia 70 tahun.5 Morbiditas/ Mortalitas Cedera vaskular dan infark di sirkulasi posterior dapat menyebabkan kerusakan yang permanen dan kecacatan. Pemulihan seperti yang terjadi pada vertigo perifer akut tidak dapat diharapkan pada vertigo sentral.5 Dalam satu seri, infark serebelum memiliki tingkat kematian sebesar 7% dan 17% dengan distribusi arteri superior serebelar dan arteri posterior inferior serebelar. Infark di daerah yang disuplai oleh arteri posterior inferior serebelar sering terkait dengan efek massa dan penekanan batang otak dan ventrikel ke empat, oleh karena itu, membutuhkan manajemen medis dan bedah saraf yang agresif. Dalam satu rangkaian 94 pasien, 20 diantaranya datang dengan Glasgow Coma Scale (GCS) 8 yang mengindikasikan adanya penurunan kesadaran yang signifikan. Tingkat kematian pasien lainnya, yaitu yang GCSnya lebih dari 8, adalah 20%.5 3. ETIOLOGI Penyebab umum dari vertigo:6 Keadaan lingkungan : mabuk darat, mabuk laut. Obat-obatan : alkohol, gentamisin. Kelainan telinga : endapan kalsium pada salah satu kanalis semisirkularis di dalam telinga bagian dalam yang menyebabkan benign paroxysmal positional vertigo, infeksi telinga bagian dalam karena bakteri, labirintis, penyakit maniere, peradangan saraf vestibuler, herpes zoster.

Kelainan Neurologis : Tumor otak, tumor yang menekan saraf vestibularis, sklerosis multipel, dan patah tulang otak yang disertai cedera pada labirin, persyarafannya atau keduanya. Kelainan sirkularis : Gangguan fungsi otak sementara karena berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian otak ( transient ischemic attack ) pada arteri vertebral dan arteri basiler. 4. KLASIFIKASI Secara garis besar, vertigo dapat dibagi sebagai berikut :7 1. Fisiologik : ketinggian, mabuk udara. Vertigo fisiologik adalah keadaan vertigo yang ditimbulkan oleh stimulasi dari sekitar penderita, dimana sistem vestibulum, mata, dan somatosensorik berfungsi baik. Yang termasuk dalam kelompok ini antara lain : Mabuk gerakan (motion sickness) Mabuk gerakan ini akan ditekan bila dari pandangan sekitar (visual surround) berlawanan dengan gerakan tubuh yang sebenarnya. Mabuk gerakan akan sangat bila sekitar individu bergerak searah dengan gerakan badan. Keadaan yang memperovokasi antara lain duduk di jok belakang mobil, atau membaca waktu mobil bergerak. Mabuk ruang angkasa (space sickness) Mabuk ruang angkasa adalah fungsi dari keadaan tanpa berat (weightlessness). Pada keadaan ini terdapat suatu gangguan dari keseimbangan antara kanalis semisirkularis dan otolit. Vertigo ketinggian (height vertigo) Adalah uatu instabilitas subjektif dari keseimbangan postural dan lokomotor oleh karena induksi visual, disertai rasa takut jatuh, dang gejala-gejala vegetatif. 2. Patologik : Sentral6 Penyebab vertigo jenis sentral biasanya ada gangguan di batang otak atau di serebelum. Untuk menentukan gangguan di batang otak, apakah terdapat gejala

lain yang khas bagi gangguan di batang otak, misalnya diplopia, parestesia, perubahan sensibilitas dan fungsi motorik, rasa lemah Perifer Penyebab vertigo perifer antara lain : Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) merupakan penyebab utama vertigo. Onsetnya lebih sering terjadi pada usia rata-rata 51 tahun.6 BPPV disebabkan oleh pergerakan otolit dalan kanalis semisirkularis pada telinga dalam. Hal ini terutama akan mempengaruhi kanalis posterior dan menyebabkan gejala klasik tapi ini juga dapat mengenai kanalis anterior dan horizontal.Otoli mengandung Kristal-kristal kecil kalsium karbonat yang berasal dari utrikulus telinga dalam . Pergerakan dari otolit distimulasi oleh perubahan posisi dan menimbulkan manifestasi klinik vertigo dan nistagmus. BPPV biasanya idiopatik tapi dapat juga diikuti trauma kepala, infeksi kronik telinga, operasi dan neuritis vestibular sebelumny, meskipun gejala BPPV tidak terjadi bertahun-tahun setelah episode.3,6 Menieres disease Menieres disease ditandai dengan vertigo yang intermiten diikuti dengan keluhan pendengaran. Gangguan pendengaran berupa tinnitus (nada rendah), dan tuli sensoris pada fluktuasi frekuensi yang rendah, dan sensasi penuh pada telinga. Menieres disease terjadi pada sekitar 15% pada kasus vertigo otologik.1 Menieres disease merupakan akibat dari hipertensi endolimfatik. Hal ini terjadi karena dilatasi dari membrane labirin bersamaan dengan kanalis semisirularis telinga dalam dengan peningkatan volume endolimfe. Hal ini dapat terjadi idiopatik atau sekunder akibat infeksi virus atau bakteri telinga atau gangguan metabolik. 1 Vestibular Neuritis Vestibular neuritis ditandai dengan vertigo, mual, ataxia, dan nistagmus. Hal ini berhubungan dengan infeksi virus pada nervus vestibularis. Labirintis terjadi dengan komplek gejala yang sama disertai dengan tinnitus atau 5

penurunan pendengaran. Keduanya terjadi pada sekitar 15% kasus vertigo otologik.7 Ciri-ciri Lesi Vertigo perifer Vertigo sentral Sistem vestibuler (telinga dalam, Sistem vertebrobasiler dan gangguan saraf perifer) vaskular (otak, batang otak, serebelum) Vertigo posisional paroksismal iskemik batang otak, vertebrobasiler jinak (BPPV), penyakit maniere, insufisiensi, neoplasma, migren basiler neuronitis vestibuler, labirintis, neuroma akustik, trauma Diantaranya :diplopia, parestesi, gangguan sensibilitas dan fungsi motorik, disartria, gangguan serebelar Tidak ada Tidak Tidak Ringan Tidak ada -

Penyebab

Gejala gangguan Tidak ada SSP Masa laten Habituasi Jadi cape Intensitas vertigo Telinga berdenging atau tuli Nistagmus spontan 3-40 detik Ya Ya Berat Kadang-kadang dan +

5. GEJALA KLINIS Gejala klinis pasien dengan dizziness dan vertigo dapat berupa gejala primer, sekunder ataupun gejala non spesifik. Gejala primer diakibatkan oleh gangguan pada sensorium. Gejala primer berupa vertigo, impulsion, oscilopsia, ataxia, gejala pendengaran.6,7 Vertigo diartikan sebagai sensasi berputa. Vertigo dapat horizontal, vertical atau rotasi. Vertigo horizontal merupa tipe yang paling sering, disebabkan oleh disfungsi dari telinga dalam. Jika bersamaan dengan nistagmus, pasien biasanya merasakan sensasi pergerakan dari sisi yang berlawanan dengan komponen lambat. Vertigo vertical jarang terjadi, jika sementara biasanya disebabkan oleh BPPV. Namun jika menetap, biasanya berasal dari 6

sentral dan disertai dengan nistagmus dengan gerakan ke bawah atau ke atas. Vertigo rotasi merupakan jenis yang paling jarang ditemukan. Jika sementara biasnaya disebabakan BPPV namun jika menetap disebabakan oleh sentral dan biasanya disertai dengan rotator nistagmus. Impulsion diartikan sebagai sensasi berpindah, biasanya dideskrepsikan sebagai sensais didorong atau diangkat. Sensasi impulsi mengindikasi disfungsi apparatus otolitik pada telinga dalam atau proses sentral sinyal otolit. Oscilopsia adalah ilusi pergerakan dunia yang diprovokasi dengan pergerakan kepala. Pasien dengan bilateral vestibular loss akan takut untuk membuka kedua matanya. Sedangkan pasien dengan unilateral vestibular loss akan mengeluh dunia seakan berputar ketika pasien menoleh pada sisi telinga yang mengalami gangguan. Ataksia adalah ketidakstabilan berjalan, biasanya universal pada pasien dengan vertigo otologik dan sentral. Gejala pendengaran biasanya berupa tinnitus, pengurangan pendengaran atau distorsi dan sensasi penuh di telinga. 6,7 Gejala sekunder meliputi mual, gejala otonom, kelelahan, sakit kepala, dan sensiivitas visual. 6,7 Gejala nonspesifik berupa giddiness dan light headness. Istilah ini tidak terlalu memiliki makna pada penggunaan biasanya. Jarang digunakan pada pasien dengan disfungsi telinga namun sering digunakan pada pasien vertigo yang berhubungan dengan masalah kesehatan.
6,7

6. DIAGNOSIS Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis vertigo antara lain :2 Uji Romberg Berdiri, lengan dilipat di dada, mata ditutup, dapat dipertajam (Sharp Romberg) dengan memposisikan kaki tandem depan belakang, lengan dilipat di dada, mata tertutup. Pada orang normal dapat berdiri lebih dari 30 detik. Uji berjalan (Stepping Test) Berjalan di tempat 50 langkah, bila tempat berubah melebihi jarak 1 meter dan badan berputar lebih dari 30 berarti sudah terdapat gangguan keseimbangan. Pemeriksaan fungsi serebelum 7

Past pointing test, dilakukan dengan merentangkan tangan diangkat tinggi kemudian telunjuk menyentuh telunjuk yang lain dengan mata tertutup. Tes jari hidung dilakukan dengan posisi duduk pasien diminta menunjuk hidung dengan jari dalam keadaan mata terbuka dan tertutup. Posturografi Posturografi adalah pemeriksaan keseimbangan yang dapat menilai secara obyektif dan kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang. Untuk medapatkan gambaran yang benar tentang gangguan keseimbangan karena gangguan vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input proprioseptif dihilangkan dengan berdiri diatas alas tumpuan yang tidak stabil. Dikatakan terdapat gangguan keseimbangan bila terlihat ayun tubuh berlebihan, melangkah atau sampai jatuh sehingga perlu berpegangan. Pasien diminta berdiri tenang dengan tumit sejajar diatas alas mata memandang ke satu titik dimuka, kemudian dilakukan perekaman pada empat kondisi, masing-masing selama 60 detik. 1) Berdiri di atas alas dengan mata terbuka memandang ke titik tertentu. Dalam pemeriksaan ini, ketiga input sensori bekerjasama. 2) Berdiri di atas alas dengan mata tertutup. Dalam keadaan pemeriksaan ini, input visual diganggu. 3) Berdiri di atas alas busa 10 cm dengan mata terbuka, memandang titik tertentu. Dengan pemeriksaan ini, input proprioseptif diganggu. 4) Berdiri tenang di atas alas busa 10 cm dengan mata tertutup, dengan pemeriksaan ini input visual dan proprioseptif diganggu, sehingga hanya organ vestibuler saja yang bekerja. Bila terdapat pemanjangan ayun tubuh berarti terjadi gangguan keseimbangan.2 Pemeriksaan penunjang pada vertigo meliputi tes audiometric, vestibular testing, evalusi laboratories dan evalusi radiologis.8 Tes audiologik tidak selalu diperlukan. Tes ini diperlukan jika pasien mengeluhkan gangguan pendengaran. Namun jika diagnosis tidak jelas maka dapat dilakukan audiometri pada semua pasien meskipun tidak mengeluhkan gangguan pendengaran. 8 Vestibular testing tidak dilakukan pada semau pasien dengan keluhan dizziness . Vestibular testing membantu jika tidak ditemukan sebab yang jelas.8 8

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan elekrolit, gula darah, fungsi thyroid untnuk menentukan etiologi vertigo pada kurang dari 1 persen pasien.8 Pemeriksaan radiologi sebaiknya dilakukan pada pasien dengan vertigo yang memiliki tanda dan gejala neurologis, ada faktor resiko untuk terjadinya CVA, tuli unilateral yang progresif. MRI kepala mengevaluasi struktur dan integritas batang otak, cerebellum, dan periventrikular white matter, dan kompleks nervus VIII.8 7. PENATALAKSANAAN Medikasi Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita seringkali merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali menggunakan pengobatan simptomatik. Lamanya pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat dihentikan setelah beberapa minggu. Beberapa golongan yang sering digunakan :9 ANTIHISTAMIN Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti vertigo. Antihistamin yang dapat meredakan vertigo seperti obat dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin. Antihistamin yang mempunyai anti vertigo juga memiliki aktivitas antikolinergik di susunan saraf pusat. Mungkin sifat antikolinergik ini ada kaitannya dengan kemampuannya sebagai obat anti vertigo. Efek samping yang umum dijumpai ialah sedasi (mengantuk). Pada penderita vertigo yang berat efek samping ini memberikan dampak yang positif.9 - Betahistin Senyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Efek samping Betahistin ialah gangguan di lambung, rasa enek, dan sesekali rash di kulit. Betahistin Mesylate (Merislon) Dengan dosis 6 mg (1 tablet) 12 mg, 3 kali sehari per oral. Betahistin di Hcl (Betaserc) Dengan dosis 8 mg (1 tablet), 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis. 9

- Dimenhidrinat (Dramamine) Lama kerja obat ini ialah 4 6 jam. Dapat diberi per oral atau parenteral (suntikan intramuscular dan intravena). Dapat diberikan dengan dosis 25 mg 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari. Efek samping ialah mengantuk. - Difhenhidramin Hcl (Benadryl) Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul) 50 mg, 4 kali sehari per oral. Obat ini dapat juga diberikan parenteral. Efek samping mengantuk. ANTAGONIS KALSIUM Dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo. Obat antagonis kalsium Cinnarizine (Stugeron) dan Flunarizine (Sibelium) sering digunakan. Merupakan obat supresan vestibular karena sel rambut vestibular mengandung banyak terowongan kalsium. Namun, antagonis kalsium sering mempunyai khasiat lain seperti anti kholinergik dan antihistamin. Sampai dimana sifat yang lain ini berperan dalam mengatasi vertigo belum diketahui.9 - Cinnarizine (Stugerone) Mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular. Dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15 30 mg, 3 kali sehari atau 1 x 75 mg sehari. Efek samping ialah rasa mengantuk (sedasi), rasa cape, diare atau konstipasi, mulut rasa kering dan rash di kulit. FENOTIAZINE Kelompok obat ini banyak mempunyai sifat anti emetik (anti muntah). Namun tidak semua mempunyai sifat anti vertigo. Khlorpromazine (Largactil) dan Prokhlorperazine (Stemetil) sangat efektif untuk nausea yang diakibatkan oleh bahan kimiawi namun kurang berkhasiat terhadap vertigo.9 - Promethazine (Phenergan) Merupakan golongan Fenotiazine yang paling efektif mengobati vertigo. Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam. Diberikan dengan dosis 12,5 mg 25 mg (1 draze), 4 kali sehari per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atau intravena). Efek samping yang sering dijumpai ialah sedasi (mengantuk), sedangkan efek samping ekstrapiramidal lebih sedikit disbanding obat Fenotiazine lainnya. 10

- Khlorpromazine (Largactil) Dapat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo yang berat dan akut. Obat ini dapat diberikan per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atau intravena). Dosis yang lazim ialah 25 mg (1 tablet) 50 mg, 3 4 kali sehari. Efek samping ialah sedasi (mengantuk). OBAT SIMPATOMIMETIK Obat simpatomimetik dapat juga menekan vertigo. Salah satunya obat simpatomimetik yang dapat digunakan untuk menekan vertigo ialah efedrin.9 - Efedrin Lama aktivitas ialah 4 6 jam. Dosis dapat diberikan 10 -25 mg, 4 kali sehari. Khasiat obat ini dapat sinergistik bila dikombinasi dengan obat anti vertigo lainnya. Efek samping ialah insomnia, jantung berdebar (palpitasi) dan menjadi gelisah gugup. OBAT PENENANG MINOR Dapat diberikan kepada penderita vertigo untuk mengurangi kecemasan yang diderita yang sering menyertai gejala vertigo.efek samping seperti mulut kering dan penglihatan menjadi kabur.9 - Lorazepam Dosis dapat diberikan 0,5 mg 1 mg - Diazepam Dosis dapat diberikan 2 mg 5 mg. OBAT ANTI KOLINERGIK Obat antikolinergik yang aktif di sentral dapat menekan aktivitas sistem vestibular dan dapat mengurangi gejala vertigo.9 - Skopolamin Skopolamin dapat pula dikombinasi dengan fenotiazine atau efedrin dan mempunyai khasiat sinergistik. Dosis skopolamin ialah 0,3 mg 0,6 mg, 3 4 kali sehari. Terapi fisik Susunan saraf pusat mempunyai kemampuan untuk mengkompensasi gangguan

keseimbangan. Namun kadang-kadang dijumpai beberapa penderita yang kemampuan 11

adaptasinya kurang atau tidak baik. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya gangguan lain di susunan saraf pusat atau didapatkan deficit di sistem visual atau proprioseptifnya. Kadang-kadang obat tidak banyak membantu, sehingga perlu latihan fisik vestibular. Latihan bertujuan untuk mengatasi gangguan vestibular, membiasakan atau mengadaptasi diri terhadap gangguan keseimbangan. Tujuan latihan ialah :9 1. Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambat laun. 2. Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata. 3. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan Contoh latihan : 1. Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup. 2. Olahraga yang menggerakkan kepala (gerakan rotasi, fleksi, ekstensi, gerak miring). 3. Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup. 4. Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup. 5. Berjalan tandem (kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang satu menyentuh jari kaki lainnya dalam melangkah). 6. Jalan menaiki dan menuruni lereng. 7. Melirikkan mata kearah horizontal dan vertikal. 8. Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan juga memfiksasi pada objek yang diam.

12

DAFTAR PUSTAKA
1. Hadjar Entjep, Bashiruddin Jenny. Penyakit Meniere. dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan edisi keenam. 2010. Jakarta : FKUI. Hal 102-103. 2. Hadjar Entjep, Bashiruddin Jenny, Alviandi Widayat. Gangguan Keseimbangan. dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan edisi keenam. 2010. Jakarta : FKUI. Hal 94-101. 3. Bashiruddin Jenny. Vertigo Posisi Paroksismal Jinak. dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan edisi keenam. 2010. Jakarta : FKUI. Hal 104-110. 4. Sura, DJ, Newell, S. Vertigo- Diagnosis and management in primary care. 2010. hal : 351. 5. Lempert, T, Neuhauser, H. Epidemiology of vertigo, migrain and vestibular migrain. dalam : Journal Nerology. 2009. Hal : 333-338. 6. Turner, B, Lewis, NE. Symposium Neurology :Systematic Approach that Needed for establish of Vetigo. 2010. Hal : 19-23. 7. Mark, A. Symposium on Clinical Emergencies: Vertigo Clinical Assesment and Diagnosis. dalam : British Journal of Hospital Medicine. 2008 8. Chain, TC. Practical Neurology 3rd edition: Approach to the Patient with Dizziness and Vertigo. 2009. Illnois : William and wilkins. 9. Swartz R, Longwell P. Treatment of Vertigo. In Journal of American Family Physician. 2005. Chicago.

13