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TEMA 68
MEDICINA Y SEGURIDAD VIAL: LOS ACCIDENTES DE TRFICO COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA. LAS BASES DEL MTODO EPIDEMIOLGICO EN LA PREVENCIN Y CONTROL DE LA ACCIDENTALIDAD. PREVENCIN PRIMARIA DE LOS ACCIDENTES DE TRFICO: MORBILIDAD Y CAPACIDAD PARA LA CONDUCCIN DE VEHCULOS. ESTADOS PSICOFSICOS TRANSITORIOS: LA FATIGA, EL SUEO Y LA SOMNOLENCIA. OTROS FACTORES FSICOS QUE AUMENTAN LA FATIGA Y PUEDEN MODIFICAR LA CAPACIDAD PARA LA CONDUCCIN. MODIFICACIONES CCLICAS DE LAS FUNCIONES PSICOFISIOLGICAS. LA EVALUACIN MDICA DE LA APTITUD PARA LA CONDUCCIN. EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO. PROBLEMTICA ESPECFICA DE LAS PERSONAS DISCAPACITADAS.

1. Medicina y seguridad vial. Los accidentes de trfico como problema de salud pblica. 1.1. Introduccin. En Espaa, al igual que en otros pases desarrollados, los accidentes de trfico constituyen un problema de salud pblica de primera magnitud. El profesional sanitario y especialmente el mdico, se encuentra en una posicin idnea para colaborar activamente en la reduccin de la magnitud del accidente de trfico. El papel del mdico no ha de reducirse a la labor asistencial del accidentado o a la rehabilitacin del mismo, sino que debe extenderse a la consideracin integral del paciente como paciente-conductor y como paciente-peatn. Tanto a nivel preventivo primario como a nivel secundario (evitando o disminuyendo la severidad de las consecuencias del accidente de trfico), el profesional sanitario puede y debe aportar un decidido esfuerzo en la reduccin de la accidentalidad vial. Diversas organizaciones mdicas de todo el mundo han venido promoviendo desde hace aos el papel del mdico en este campo. As, por ejemplo, la Asociacin Mdica Americana, El Colegio Americano de Mdicos, la Academia Americana de Medicina de Familia, la Academia Americana de Pediatra, la Asociacin Mdica Canadiense y un largo etctera, han creado y desarrollado campaas especficas tendentes a reducir los accidentes relacionados con el consumo de alcohol, a promover el uso de cinturones de seguridad y a transportar del modo ms seguro a los nios en el interior de los vehculos. Asimismo hay prestigiosas organizaciones que trabajan especficamente la problemtica de la accidentalidad desde la perspectiva "mdica", tales como la Asociacin para el desarrollo de la Medicina del Trfico (AAAM -Association for the Advancement of Automotive Medicine-), la Asociacin Internacional de Medicina de Trfico (ITMA -International Traffic Medicine Association -) o el Consejo Internacional de Alcohol, Drogas y Seguridad Vial (ICADTS -International Council on Alcohol, Drugs and Traffic Safety).

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Juan Carlos Gonzlez Luque

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1.2. Los accidentes de trfico como problema de salud pblica. Resulta casi un tpico en la actualidad afirmar que los accidentes constituyen un problema de salud pblica. Ello hace que a menudo no se tenga en cuenta la verdadera dimensin de tal afirmacin. El tratarse de un problema de salud pblica significa no slo que afecta a la sociedad en su ms amplio sentido, con trascendencia no solo mdica, sino social, familiar y laboral (es decir el concepto integral de salud de la Organizacin Mundial de la Salud), sino que debe estudiarse y tratarse de igual modo que se ha hecho y se hace con otros problemas de salud pblica. Por tanto, aceptar que nos enfrentamos a un problema de salud pblica es tanto como aceptar que se trata de un problema evitable, y evitable con similares herramientas a las que ya hemos utilizado en otras enfermedades que afectan a la comunidad. Para alcanzar este fin, evitar las consecuencias de los accidentes, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) seala que es preciso desarrollar una estrategia de prevencin que tenga en cuenta ciertas consideraciones. Alguna de las cuales son: La responsabilidad de los accidentes no es exclusivamente del usuario de la va. El conductor o el peatn, a pesar de las campaas de educacin, de la normativa existente o de la vigilancia policial, va a cometer errores y va a tomar riesgos que le llevarn a sufrir accidentes. Por ello, la Organizacin Mundial de la Salud seala que tanto el vehculo como la va habrn de ser diseados pensando en las limitaciones del comportamiento humano. Es preciso detectar las fuentes del riesgo de accidente -mejor an, de lesin- y actuar en consecuencia. Los responsables del entorno tambin son responsables de los accidentes. La reduccin en el nmero de fallecidos y discapacitados por accidente necesita del desarrollo de sistemas asistenciales eficaces para el herido politraumatizado. Tanto la integracin de sistemas de emergencia como la implantacin de unidades hospitalarias especializadas en el trauma son imprescindibles para reducir el impacto de los accidentes de trfico. La ptica de la salud pblica es imprescindible para mejorar la informacin y las fuentes de datos tanto sanitarias como no sanitarias, controlar y evaluar las medidas preventivas puestas en marcha, asegurar el tratamiento y rehabilitacin adecuados de las vctimas de los accidentes y promover la participacin multisectorial en las intervenciones de prevencin que se desarrollen. Es fundamental la presencia de un importante apoyo poltico, que permita la implantacin de medidas preventivas all donde sean precisas, sean stas o no fciles de aceptar por todos. Es necesaria una estrecha colaboracin de las autoridades responsables de la seguridad vial con todos dems grupos sociales implicados. Fabricantes de automviles, aseguradores, asociaciones de vctimas, consumidores, representantes de trabajadores y un largo etctera deben aunar esfuerzos y participar activamente en las medidas preventivas desarrolladas y en su monitorizacin.

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Para promover actuaciones eficaces frente a problemas de salud pblica, la OMS dedica anualmente, desde 1950, un da para que ciudadanos, organizaciones sociales, responsables polticos, investigadores, personal sanitario y, en definitiva toda la poblacin, sea consciente de la necesidad de trabajar juntos en un determinado problema de salud que afecta, en mayor o menor medida, a todo el mundo. Aunque ya en 1974 la OMS public una resolucin relativa a la prevencin de los accidentes de trfico, el 7 de abril de 2004, la OMS dedic por vez primera este da a la prevencin de los accidentes de trfico y al desarrollo de la seguridad vial como una actividad de salud pblica, con el eslogan La Seguridad Vial no es accidental. 1.3. La Medicina de Trfico como rama interdisciplinar: objetivos e intervenciones. La Medicina de Trfico constituye un rea de conocimiento que tiene como fin la aplicacin del conocimiento mdico al estudio del fenmeno del trfico y a la prevencin de lesiones por accidente de circulacin. En definitiva, la Medicina de Trfico puede definirse como aquella parte de la Medicina que previene, protege y repara los daos relacionados con el accidente de trfico. Aunque abarca igualmente el trfico ferroviario, el areo o el martimo, tiene su mayor desarrollo en trfico vial, en donde a menudo converge con otras reas de conocimiento, en especial con la psicologa del trfico. Como rea interdisciplinar que es, recoge conocimientos de diferentes especialidades biomdicas, como la epidemiologa, la medicina interna, la medicina legal y la toxicologa, la medicina del trabajo, la psicologa mdica y otras especialidades mdicas. Tiene su origen a comienzos del siglo veinte en Estados Unidos, con el crecimiento del estudio del factor humano en los accidentes de circulacin. A mediados de siglo se crean las primeras asociaciones de carcter cientfico que engloban a los profesionales que se van especializando en este campo. En algunos pases europeos, como por ejemplo Austria y Alemania, se desarrolla como subespecialidad mdica, prxima sobre todo a la Medicina Legal. Los campos a desarrollar desde la medicina de trfico son los siguientes: 1. Mejorar las fuentes de datos primarias de accidentes de circulacin. Es prioritario disponer de una informacin homognea y sensible sobre diferentes indicadores de accidentalidad por trfico. Especialmente la medicina de trfico debe procurar desarrollar y mejorar las fuentes primarias: 1.1. Policiales, interviniendo en distintos aspectos, lates como: - Revisar la informacin obtenida en el accidente sobre los factores de riesgo concurrentes y sobre la lesividad originada en el mismo. - Ajustar los registros policiales de morbilidad y mortalidad a distintas variables, tales como edad, gnero, aos potenciales de vida perdidos o exposicin al riesgo (kilmetros recorridos, tiempo de conduccin).

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- Crear nuevos indicadores sanitarios de mortalidad y morbilidad por accidente de trfico que permitan un adecuado seguimiento de la evolucin de los accidentes. 1.2. Sanitarias. Desarrollando adecuados registros tanto de morbilidad como de moralidad por accidente de circulacin: a) Fuentes de morbilidad, a distintos niveles: - A nivel primario, tales como: * Sistemas de seguimiento a nivel de la atencin primaria de salud de los sujetos con factores de riesgo de accidente (por ejemplo con patologas que deterioran la capacidad de conduccin). * Redes de seguimiento epidemiolgico del accidente de trfico a nivel de la comunidad (como las denominadas "redes de mdicos centinelas"). - A nivel secundario, sistemas de registro a nivel de Hospitales con ingresos de accidentados de trfico. En este nivel es necesario implementar: * Registros de urgencia, que sean homogneos y especficos para el ingreso por accidente de circulacin; * Registros de alta hospitalaria, que, si bien ya existen en diversos hospitales espaoles, es preciso que se generalicen y que incluyan informacin ms especfica sobre el accidente que origin el ingreso hospitalario. - A nivel terciario, con la informacin disponible sobre: * Pacientes accidentados atendidos en unidades de Rehabilitacin (informacin tanto de ingreso como de alta mdica). * Incapacidades laborales relacionadas con secuelas por accidente de circulacin. b) Fuentes de mortalidad, mejorando los datos incluidos en las fuentes de mortalidad tales como las del Instituto Nacional de Estadstica. 1.3. Otras fuentes, como por ejemplo los de las empresas aseguradoras, que registran un tipo de accidente no incluido en otras fuentes y que, aunque menos grave, a menudo tambin se acompaa de lesiones en los sujetos implicados. 2. Analizar la calidad de la asistencia urgente al accidentado y de los traslados tanto primarios como secundarios (inter-hospitalarios). 3. Mejorar la formacin mdica y paramdica en asistencia al accidentado. 4. Mejorar la formacin mdica en prevencin de lesiones por accidente de circulacin, tanto a nivel del currculo de la licenciatura como a nivel posgrado. 5. Mejorar la formacin en materia de prevencin de lesiones por accidente de circulacin en otos profesionales sanitarios. 6. Colaborar con la administracin competente en materia de trfico en los procesos de valoracin de capacidades psicofsicas para la obtencin del permiso de conduccin y, en su caso, en los procedimientos de rehabilitacin del mismo. 7. Promover programas de prevencin de los accidentes y las lesiones por trfico en diferentes mbitos:

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7.1. Sanitario: sobre todo programas de intervencin en atencin primaria de salud, facilitando los proyectos basados en la eficacia del consejo mdico y los programas de deteccin de consumo de sustancias de abuso ente los conductores. Es preciso mejorar la formacin de los profesionales sanitarios en aspectos preventivos del accidente, en especial sobre las posibilidades de intervencin atribuidas a dichos profesionales. 7.2. Poblacin general: participando de los programas preventivos elaborados por las distintas instituciones pblicas y privadas. 7.3. Poblaciones especficas: colaborando en las intervenciones preventivas especficas para poblacin de ancianos, jvenes, discapacitados, conductores reincidentes en conductas de riesgo, etc. 2. Las bases del mtodo epidemiolgico en la prevencin y control de la accidentalidad La epidemiologa es la ciencia que estudia los problemas de salud que afectan a la comunidad, y lo hace desde el punto de vista de su relacin con el entorno. Segn la definicin de Payne, la epidemiologa se ocupa del estudio de la salud del hombre en grupos o colectividades, en sus relaciones con el medio considerado como un todo. Por su parte, el mtodo epidemiolgico es una tcnica de anlisis, basada en el mtodo estadstico, que parte de la observacin de un fenmeno y que pretende la comprobacin de hiptesis que interpreten las relaciones causales o de los factores de riesgo, mediante la experimentacin clnica, de laboratorio o de campo. En los problemas de salud de la comunidad, la epidemiologa, a travs de su herramienta cientfica, el mtodo epidemiolgico, permite: 1. Describir la magnitud y distribucin de un problema de salud o enfermedad en la poblacin; 2. Identificar los factores de riesgo que intervienen en la gnesis del problema; 3. Proponer los datos precisos para la toma de decisiones, estableciendo la planificacin, ejecucin y evaluacin de los programas de prevencin y control del problema, con arreglo a unas prioridades y una estrategia establecida. Desde que, en 1949, el epidemilogo norteamericano JE Gordon utiliz la metodologa aplicada hasta entonces para las enfermedades infecciosas a los accidentes, hasta nuestros das, la epidemiologa y el mtodo epidemiolgico han permitido el desarrollo en muchos pases de polticas de prevencin y control de las lesiones por accidente de trfico basadas en sus principios. Existen tres conceptos bsicos importantes a tener presentes en este campo, y que son habitualmente utilizados en la literatura sobre prevencin de accidentes: Control de lesiones por accidente: Es el conjunto de esfuerzos dirigidos tanto a prevenir las lesiones como a minimizar las consecuencias del dao. Incluye estrategias de prevencin primaria, secundaria y terciaria, as como cuantos aspectos de atencin inmediata y rehabilitacin afectan a las consecuencias lesionales.

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Prevencin de lesiones por accidente: Conjunto de medidas encaminadas a prevenir que la energa liberada en un accidente alcance una intensidad que supere la tolerancia fisiolgica del cuerpo. Puede incluir componentes tanto de prevencin primaria como secundaria. Vigilancia de las lesiones por accidente: Vigilancia es la recogida persistente y sistemtica, el anlisis y la interpretacin de datos relacionados con los accidentes con objeto de planificar, implementar y evaluar la prctica preventiva y la inmediata difusin de estos datos a quienes los necesiten. El objetivo final de la cadena de vigilancia es la aplicacin de los datos para la prevencin y el control. Un sistema de vigilancia incluye, por tanto, la capacidad funcional para la recogida de los datos, para su anlisis y para la difusin dirigida a programas de salud pblica.

3. Prevencin primaria de los accidentes de trfico: morbilidad y capacidad para la conduccin de vehculos Las estrategias de prevencin primaria son todas aquellas intervenciones preventivas que tienen como objetivo la evitacin del accidente. Las estrategias de prevencin secundaria estn constituidas por aquellas intervenciones que pretenden minimizar o evitar la produccin de lesiones una vez que el accidente se ha producido y se ha liberado determinado nivel de energa. Finalmente, las estrategias de prevencin terciaria tienen como fin la reduccin de las lesiones y secuelas a medio y largo plazo y la facilitacin de la rehabilitacin de la salud (en su sentido social, laboral y personal) del accidentado. Dentro de las estrategias de prevencin primaria, el estado previo de salud del conductor o peatn constituyen posibles factores de riesgo de accidente y lesiones. El mdico deber considerar las circunstancias individuales de cada sujeto antes de juzgar su capacidad para la conduccin. Los padecimientos en distintas esferas fisiopatolgicas pueden originar un deterioro del paciente tal que pongan en peligro su seguridad para conducir a pesar de que no existan patologas especficas de riesgo de accidente. Es precisamente en estos casos en los que el papel del mdico se hace insustituible. Deber ser l quien aconseje al paciente dejar de conducir o, en su caso, informar a las autoridades administrativas la situacin del conductor. Habr de tenerse tambin en cuenta las circunstancias de conduccin del sujeto. Es muy distinto que se trate de actividad profesional, en la que habitualmente se combinan un mayor nmero de horas de conduccin con condiciones ambientales adversas y con la responsabilidad de los pasajeros o de la mercanca transportada, que la utilizacin del vehculo de modo espordico y opcional. La presencia de una patologa crnica no debe suponer la imposibilidad de acceder a un permiso de conduccin; es limitado el tipo de situaciones que impiden la obtencin o revisin del permiso de conduccin, y siempre suponen modificaciones sustanciales de las capacidades psicofsicas.

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Tradicionalmente han existido discrepancias en los estudios sobre el riesgo de accidente de trfico de conductores afectados de patologa crnica. El resultado de estudios ms recientes, en general vienen a reiterar la conclusin de que el conductor-enfermo crnico en general no supone uno de los principales factores de riesgo de accidentalidad, si est sometido a un control mdico peridico y no presenta signos de descompensacin en su enfermedad. Algunas de las situaciones que con mayor frecuencia encuentra el profesional de la salud en su actividad diaria con referencia a la conduccin de vehculos son las siguientes: 1. Diabetes. El riesgo de accidente del paciente diabtico est estrechamente relacionado con la aparicin de episodios de hipoglucemia y con el desarrollo de complicaciones a largo plazo propias de la enfermedad. Cuando el paciente diabtico tratado con insulina es conocedor de los problemas que puede padecer al conducir, se encuentra controlado clnicamente y no presenta trastornos funcionales visuales que le dificulten la conduccin, tiene igual o menor riesgo de accidentalidad que la poblacin general. 2. Epilepsias y trastornos convulsivos. El conductor epilptico tiene un riesgo potencial de accidente tanto en funcin de la posibilidad de una prdida de conciencia como por efecto de la medicacin consumida. De hecho, se ha observado una mayor incidencia de accidentes de trfico y de infracciones entre los conductores epilpticos que entre los controles. Parece razonable que el conductor con antecedentes de crisis convulsivas sea alertado de algunas precauciones a tener presentes en la conduccin de vehculos: evitar la conduccin nocturna, descansar suficientemente antes de realizar un viaje, evitar conducir durante perodos de tiempo prolongados sin interrupcin, mantener un ritmo de sueo constante, conocer el deterioro que el tratamiento farmacolgico puede ejercer sobre la capacidad de conduccin, evitando conducir en la primera semana de un nuevo tratamiento o tras un incremento de la dosis y no suspender nunca bruscamente el tratamiento mdico. 3. Trastornos cardiovasculares. Al igual que sucede con otros procesos, los trastornos cardiovasculares no han sido suficientemente analizados desde la perspectiva del riesgo de accidente, aunque se ha hallado mayores ndices de siniestralidad en determinados trastornos cardiovasculares. 4. Somnolencia y trastornos del sueo. La somnolencia excesiva diurna supone un factor de riesgo de accidente de circulacin de primera magnitud que no ha tenido, hasta hace una dcada, el necesario anlisis y consideracin. Se estima que la somnolencia y los trastornos del sueo pueden suponer el factor accidentognico independiente ms importante hasta en el 20% de accidentes, aunque es posible que sea un porcentaje aun mayor en accidentes de alta lesividad. Sin embargo hay grandes discrepancias a la hora de establecer un porcentaje de accidentes asociados a somnolencia y sueo.

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5. Capacidad visual. El conductor recibe ms del 80% de la informacin que necesita para la conduccin a travs de la vista. Ms que a accidentes de trfico, las alteraciones de las capacidades visuales se han visto asociadas a deterioros de las capacidades del conductor, casi siempre en estudios experimentales. Las causas ms frecuentes de la alteracin del campo visual en asociacin al propio proceso de envejecimiento constituyen los factores de riesgo de mayor trascendencia en la accidentalidad, fundamentalmente cuando la conduccin se realiza en condiciones adversas de trfico, baja iluminacin o fatiga.

4. Estados psicofsicos transitorios: la fatiga, el sueo y la somnolencia. Los distintos procesos que determinan el comportamiento del conductor pueden verse modificados por circunstancias de distinta naturaleza. Algunos estados psicofsicos pueden alterar la relacin entre el entorno vial y el sujeto, hasta incluso condicionar la respuesta de ste. Es posible identificar estados psicofsicos de carcter temporal y reversible, a menudo agudos, denominados genricamente como estados transitorios y estados psicofsicos de carcter ms estable, o de una evolucin trpida en el tiempo, denominados crnicos o permanentes. En el presente tema se va ha hacer referencia a los estados psicofsicos de mayor relevancia en la seguridad vial, con especial consideracin de la fatiga y el sueo. 4.1. La fatiga. Cuando el organismo se encuentra en un estado de reduccin en su capacidad energtica, decimos que se encuentra en un estado de fatiga. La fatiga puede definirse como un estado psicofsico en el que predominan una serie de manifestaciones y signos de deficiencia en la funcin muscular e intelectual con disminucin o prdida de la actividad normal o habitual del individuo, asociados a un exceso de excitaciones y de trabajo. As pues, el componente fisiolgico y el componente psicolgico estn presentes (aunque no siempre de manera manifiesta) cuando surge la fatiga. La fatiga no siempre presenta sntomas y signos de modo paralelo; es decir, las sensaciones (sntomas) del sujeto fatigado habitualmente aparecen ms tarde que los signos objetivos de la fatiga, signos que pueden manifestarse por ejemplo en la conduccin de vehculos. La fatiga crnica, por ejemplo, es a menudo compensada por el sujeto hasta poder controlar sus manifestaciones ms evidentes, pero supone un deterioro en diversas capacidades que puede haberse prolongado durante aos. La sensacin de fatiga est constituida por: - Cansancio y somnolencia; - Disminucin de la motivacin y de la concentracin ante los estmulos; - Un conjunto de "desrdenes" somticos: dolor de cabeza, malestar digestivo, dolorimiento muscular, mareos, etc.

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La causa "ltima" de la fatiga es siempre un trabajo excesivo o insuficientemente acompaado de descanso. Trabajo inadecuado no slo es el excesivo, sino tambin aquel que se repite durante un largo perodo de tiempo, aquel que no se recompensa adecuadamente o, sobre todo, el que no se acompaa de un perodo suficiente de descanso. Durante la conduccin precisamente suceden muchos de estos factores: - repeticin de estmulos durante un tiempo ms o menos prolongado; - estimulacin simultnea del sujeto desde diferentes "fuentes": auditiva, visual, sensitiva, etc; - contraccin de determinados grupos musculares de modo continuado: mantener la posicin del conductor y del volante supone necesariamente un trabajo muscular; - necesidad de mantener constante la atencin; - finalmente, si a ello se aade un escaso tiempo de descanso, tanto antes de conducir como durante la conduccin, se habrn acumulado cuantas circunstancias originan y perpetan la fatiga. Otros factores influyen en los anteriores, tales como la experiencia de conducir, las condiciones atmosfricas existentes, la conduccin nocturna, el tipo de vehculo, las caractersticas de la va, las motivaciones del viaje, etc. Los sntomas que aparecen con la fatiga son diversos; en lo referente a la conduccin de vehculos ocasionan: - disminucin de la atencin/concentracin: sta se hace menos intensa y se dificulta mucho mantenerla durante un tiempo prolongado. Cuando la fatiga es intensa aparecen sntomas de sueo, con lo que, adems, se resiente la actitud de vigilia imprescindible para manejar un vehculo; - disminucin de los reflejos: ante una situacin inesperada, que necesite del conductor una respuesta inmediata, sta va a ser probablemente incompleta y tarda; se deteriora la exactitud de las respuestas y aumentan los errores de stas; - modificaciones en la percepcin: la "informacin" que llega a travs de los sistemas sensoriales (vista, odo, sensaciones de movimiento), se resiente, de manera que se pierde la "objetividad" de lo que nos rodea. Es caracterstico que las primeras manifestaciones sean visuales: por un lado, resulta difcil mantener la vista en un punto fijo y, por otro, se reducen los movimientos de los ojos que permiten mirar a diferentes sitios de modo rpido durante la conduccin; - cambios en los movimientos del cuerpo: se modifica la coordinacin y la ejecucin de los movimientos que voluntaria e involuntariamente se realizan en la conduccin; - aparicin de sensacin de malestar fsico, con dolor de cabeza, sensacin de mareos, dolor de msculos (en cuello, espalda y brazos sobre todo), etc. La diversidad e inespecificidad de los sntomas de la fatiga hace difcil su estudio como factor de riesgo en accidentes de trfico. Ello se traduce en cierta carencia de informacin epidemiolgica respecto al peso real (objetivo) de la fatiga en la gnesis de accidentes. No obstante, todos los autores sealan que los estados de fatiga constituyen un relevante factor de riesgo de accidente, debido al deterioro psicofsico con que cursa y a la frecuente asociacin a otros factores de riesgo, como consumo de sustancias, distraccin, etc.

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4.2. Sueo y somnolencia. 4.2.1. Definiciones. Factores influyentes. El sueo es un estado biolgico cclico en el que la actividad del individuo presenta unas manifestaciones caractersticas, con reduccin del nivel de consciencia y gran desconexin del ambiente, incremento del umbral de sensibilidad, reduccin del tono muscular consciente, cambios en los reflejos y disminucin de la mayor parte de las funciones fisiolgicas bsicas (frecuencia cardaca, presin arterial, temperatura corporal, actividad digestiva, funcin respiratoria, etc). No es en absoluto un estado pasivo, sino que existe una importante actividad cerebral y un estricto control en el que intervienen diferentes estructuras del organismo. En el sueo se distinguen distintos niveles o estados. Desde el nivel ms superficial o de vigilia hasta niveles ms profundos; cada estado comprende, a su vez, distintas proporciones de dos perodos de sueo distintos, uno con mayor componente de actividad onrica y menor tono muscular -exceptuando los msculos de los ojos-. A lo largo de la noche se alternan los estados y sus periodos formando ciclos de sueo, cuya composicin y frecuencia se modifican con la edad. Los estados ms superficiales, prximos al nivel de vigilia, pueden considerarse como estados de adormecimiento o somnolencia. Tanto estos estados como los dems no son exclusivos de la noche, sino que suceden en distintos momentos del da y dependen de circunstancias individuales. El nivel de alerta est sometido a variaciones fisiolgicas, tales como cambios cclicos durante el da (entre las 2 y las 7 horas y, con menor intensidad, entre las 14 y las 19 horas se observa una reduccin del nivel de alerta y de la capacidad de respuesta), modificaciones asociadas a la edad y variaciones hormonales. La reduccin del nivel de alerta del conductor puede, asimismo, observarse en distintas condiciones, muchas de ellas relacionadas con circunstancias del propio entorno de la conduccin. Diversos factores incrementan la incidencia y la intensidad de la somnolencia al conducir. Cabe distinguir dos situaciones: la somnolencia espordica y la somnolencia habitual o crnica al conducir. A) Somnolencia espordica al conducir. Fatiga, estrs, horarios de sueo inadecuados, factores ambientales, medicamentos y diversos estados psicofsicos transitorios pueden producir verdaderas alteraciones del ciclo sueo-vigilia y exacerbar la somnolencia excesiva durante la conduccin. B) La somnolencia habitual al conducir suele relacionarse con trastornos en el sueo, bien en cantidad, bien en calidad del mismo. 4.2.2. Somnolencia diurna y accidentalidad de trfico.

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Los estados de excesiva somnolencia diurna (tambin denominada hipersomnolencia) se han considerado como un importante factor de riesgo de accidente en general y de accidente de circulacin en particular en los pases desarrollados. Esta afirmacin tiene dos orgenes: - El deterioro de capacidades asociado a la somnolencia y el sueo. - Los estudios epidemiolgicos disponibles. Los cambios psicofsicos observados bajo la situacin de sueo o somnolencia afectan fundamentalmente a: - La percepcin; por ejemplo, la visin se modifica en los estados de somnolencia diurna: los movimientos oculares efectuados durante la conduccin cambian en duracin, frecuencia y caractersticas, se desplazan los puntos de fijacin de la mirada dentro del campo de visin y se reduce la visin perifrica. - El pensamiento. - La habilidad para reconocer una informacin. - La atencin y la concentracin en una actividad determinada. - La habilidad y coordinacin de los movimientos. - Los reflejos y el tiempo de reaccin. Precisamente por la modificacin, fundamentalmente, de las capacidades de atencin y concentracin, es por lo que se observa una mayor proporcin de accidentes de trfico por "salida de la va" en aquellos conductores implicados en accidentes de circulacin por somnolencia. La somnolencia excesiva diurna, incluyendo los trastornos del sueo, est presente como factor de riesgo en aproximadamente un tercio de los accidentes de trfico mortales. La somnolencia excesiva es una situacin muy habitual que se estima afecta a ms del 10% de la poblacin adulta y cuyo estudio, desde el punto de vista de la seguridad vial, tiene inters fundamentalmente por dos motivos: se trata de un factor relacionado con la probabilidad de sufrir un accidente de trfico y la mayor parte de las causas que lo originan son susceptibles de prevencin y control. Los conductores que padecen ciertos trastornos del sueo muy frecuentes en la poblacin general (como por ejemplo ciertas enfermedades que se acompaan de pausas respiratorias denominadas apneas) se ha demostrado que tienen siete veces ms probabilidad de sufrir accidente severo que los conductores sin alteraciones del sueo. El insomnio de larga duracin (meses o aos) habitualmente se asocia a trastornos afectivos (ansiedad o depresin crnicos), a drogadiccin o alcoholismo, a trastornos mdicos relacionados con dolor crnico o a trastornos de sueo concomitantes. Igualmente es muy frecuente el consumo de medicamentos que pueden inducir somnolencia, tales como ansiolticos, sedantes e hipnticos. 4.2.3. Aspectos normativos relacionados con la excesiva somnolencia diurna.

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El Anexo IV del Reglamento General de Conductores (Real Decreto 772/1997 de 30 de mayo, modificado por el Real Decreto 1598/2004 de 2 de julio) establece las enfermedades o deficiencias que son causa de denegacin, adaptaciones, restricciones de circulacin y otras limitaciones en la obtencin o prrroga del permiso o la licencia de conduccin. En l se hace referencia a distintas situaciones que cursan con excesiva somnolencia diurna y que, por tanto, impiden la obtencin o la prrroga del permiso o lo condicionan a un control mdico peridico de la evolucin de la enfermedad. Asimismo el citado Anexo IV incluye genricamente la incapacidad en el caso de consumo habitual de medicamentos que produzcan efectos adversos graves (como por ejemplo la somnolencia) en la capacidad para conducir.

5. Otros factores fsicos que aumentan la fatiga y pueden modificar la capacidad para la conduccin. Determinadas enfermedades y estados psicofsicos padecidos de modo limitado en el tiempo, es decir, sin constituir procesos crnicos, pueden deteriorar las capacidades requeridas para conducir sin incrementar el riesgo de accidente. Aun siendo a menudo procesos que no suponen gravedad para quienes los sufren, son muy frecuentes y con reconocida trascendencia de cara a una conduccin segura. Se trata de procesos como gripes o resfriados, o sntomas diversos (dolores de cabeza, dolores de huesos, msculos o articulaciones, mareos, vrtigos, etc.). Igualmente, ciertos estados anmicos transitorios (depresin, angustia, ansiedad, optimismo exagerado.....) pueden modificar el comportamiento como conductores de quienes los sufren. Adems de las modificaciones que por s mismas producen sobre el conductor, estos procesos agudos a menudo precisan de la utilizacin (muchas veces sin control mdico) de medicamentos u otras sustancias que tambin pueden influir negativamente en las aptitudes del conductor. Por otra parte existen multitud de procesos patolgicos crnicos y trastornos de diversa ndole que pueden modificar las capacidades necesarias para la conduccin de vehculos. Una parte de la investigacin en el campo de la medicina de trfico ha ido dirigida al anlisis de la asociacin de procesos patolgicos crnicos, y a menudo evolutivos, con la accidentalidad por trfico. En este aspecto, especial importancia cobran ciertos trastornos neurolgicos (por ejemplo las epilepsias o las demencias), las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades respiratorias y renales crnicas, la diabetes y los trastornos sensoriales visuales y auditivos. 6. Modificaciones cclicas de las funciones psicofisiolgicas.

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Las funciones y actividades de los seres vivos muestran fluctuaciones rtmicas a lo largo del tiempo. Alternan fases activas y de reposo, de vigilia y de sueo, cambios hormonales, metablicos, etc. Los periodos de estos ritmos pueden ser de algunos minutos, de varias horas, de fases lunares, estacionales, anuales, etc. Cuando los ciclos duran unas veinticuatro horas se habla de ritmos circadianos. Los ritmos biolgicos tambin se relacionan con cambios tambin rtmicos de factores externos (luz/oscuridad, temperatura, etc) pero generalmente obedecen bsicamente a factores internos determinantes de la ritmicidad. Los factores externos ms bien intervienen en el ajuste de la ritmicidad a, por ejemplo, periodos de veinticuatro horas. Se han estudiado en el hombre ms de cien parmetros biolgicos de carcter circadiano. La sucesin alternante de periodos de sueo y de vigilia es un ejemplo muy manifiesto de ritmo biolgico circadiano. Durante el sueo, adems de la modificacin del nivel de consciencia, se producen cambios notables en las funciones cardaca, metablica, renal, digestiva y respiratoria, entre otras. El nivel de atencin tambin parece estar sometido a variaciones circadianas. Se ha observado que a partir de media noche y a primera hora de la tarde, el nivel de atencin, especialmente la atencin sometida a varios estmulos simultneamente y el procesamiento cognitivo se reducen, con relativa independencia del ritmo sueovigilia. Las fluctuaciones atencionales y cognitivas durante el da han hecho sugerir la hiptesis de que el incremento de accidentes durante la tarde y la noche tenga en estas modificaciones rtmicas su explicacin. Indudablemente, en lo que no hay duda es en que ciertos factores se asocian en estos momentos del da, lo que puede razonablemente explicar el incremento de riesgo de accidente. As, por ejemplo, se ha demostrado que el deterioro originado por el alcohol es notablemente mayor en funcin del momento del da, de manera que incluso se ha sugerido este argumento para justificar el establecimiento de lmites de alcoholemia inferiores durante la madrugada. 7. La evaluacin mdica de la aptitud para la conduccin. El mdico ha participado en la valoracin de las aptitudes psicofsicas de los conductores desde que stas se han regulado normativamente en nuestro pas. El Cdigo de la Circulacin de 1934 hace referencia a las pruebas psicotcnicas de los conductores y a la necesidad de poseer las debidas aptitudes psicofsicas para obtener el permiso de conduccin. Bien es cierto que este contenido no se desarrolla hasta 1969 (Orden del Ministerio de la Gobernacin de 5 de febrero), cuando se establece que los correspondientes certificados de aptitud deberan ser expedidos por un mdico en ejercicio profesional en la localidad de residencia habitual del solicitante para los permisos de las clases A-1, A-2 o B, y por el Instituto de Psicologa Aplicada y Psicotecnia de la provincia en la que se solicitase el permiso para las clases C, D o E.

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Con posterioridad, habida cuenta de las limitaciones materiales que muchos facultativos presentaban para efectuar el reconocimiento de conductores y las limitaciones de los Institutos de Psicologa Aplicada y Psicotecnia, se modific sustancialmente el procedimiento para la valoraciones de las aptitudes psicofsicas. El Real Decreto 1967/1982 de 28 de mayo y su desarrollo por la Orden de 22 de septiembre de 1982, establecen un nuevo cuadro de enfermedades y deficiencias que impiden o condicionan la obtencin o revisin del permiso y de las licencias de conduccin y, adems, crean los denominados Centros de reconocimiento, cuya normativa se completa en el posterior Real Decreto 2272/1985 de 4 de diciembre y desarrollado en la Orden de 13 de mayo de 1986. El Reglamento General de Conductores (Real Decreto 772/1997 de 30 de mayo, modificado por el Real Decreto 1598/2004) incluye en su Anexo IV un nuevo cuadro de enfermedades, deficiencias que son causa de denegacin o de adaptaciones, restricciones de circulacin y otras limitaciones en la obtencin o revisin del permiso o licencia de conduccin. Este cuadro traspone el Anexo III de la Directiva 91/439/CEE sobre el permiso de conduccin que establece las normas mnimas relativas a la aptitud fsica y mental para la conduccin de vehculos de motor. La regulacin normativa de los Centros de reconocimiento son objeto de otro tema, por lo que aqu se exponen algunos aspectos de lo que supone el reconocimiento mdico desarrollado en los mismos. El nuevo modelo de reconocimiento mdico creado a partir de 1982 ofrece, a priori, indudables ventajas. Los centros se constituyen con uno o varios equipos, cada uno de los cuales constituido por un internista o mdico general, un oftalmlogo y un psiclogo. Adems se regulan una serie de elementos materiales mnimos que permitan la adecuada valoracin de las aptitudes. Por otra parte se desarrolla un cuadro de aptitudes psicofsicas a partir del cual desarrollar la exploracin mdica de los interesados. No obstante, una gran parte de las circunstancias mdicas que son consideradas como factor de riesgo de acidente de trfico no pueden ser correctamente evaluadas en los Centros, puesto que requieren el conocimiento del historial mdico del "paciente-conductor" as como del grado de complimiento del tratamiento y/o instrucciones prescritas por el medico que lo trata habitualmente. Las ventajas que presenta el conocimiento previo de las circunstancias mdicas, laborales y, en ocasiones, familiares del sujeto que padece determinado proceso mdico o enfermedad a la hora de establecer su aptitud para la conduccin de vehculos, ha ocasionado que la valoracin por parte del mdico general o de cabecera se siga manteniendo en la mayor parte de los pases del entorno espaol. Adems, la falta de evaluacin sobre la eficacia estimada del modelo ha originado que este procedimiento de valoracin de la aptitud psico medica de los conductores sea exclusivo de Espaa. Como se ha indicado con anterioridad, el Real Decreto 772/1997 de 30 de mayo, modificado por el Real Decreto 1598/2004, establece en su Anexo IV los criterios de aptitud para obtener y prorrogar el permiso o licencia de conduccin. Los aspectos exploratorios y las enfermedades sometidas a control especfico al respecto se incluyen en trece apartados generales, que se muestran en la tabla siguiente:

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Principales reas exploradas en la valoracin de la aptitud mdico-psicolgica para la conduccin de vehculos (segn Anexo IV del Reglamento General de Conductores, R.D. 772/1997)

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1. Capacidad visual: 2. Capacidad auditiva 3. Sistema locomotor 4. Sistema cardiovascular 5. Trastornos hematolgicos 6. Sistema renal 7. Sistema respiratorio

8. Enfermedades metablicas y endocrinas 9. Sistema nervioso y muscular. 10. Trastornos mentales y de conducta 11. Trastornos relacionados con sustancias 12. Aptitud perceptivo-motora 13. Otras causas no especificadas

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Generalmente, el control sobre las situaciones de riesgo radica en la posibilidad de reducir el perodo de vigencia del permiso (habitualmente se reduce dicho periodo hasta 1 a 3 aos), y en la obligacin de presentar al Centro de reconocimiento un informe especfico (por ejemplo de un especialista o del mdico de cabecera) que acredite que la patologa est siendo controlada y que la situacin funcional del paciente-conductor en el momento de efectuar la revisin es la adecuada. Asimismo el mdico que habitualmente trate al sujeto har referencia en el informe al tratamiento prescrito, para conocer la posible interferencia del mismo en las capacidades para la conduccin, en el caso de que la medicacin presumiblemente pueda afectar a dichas capacidades. Por su parte, el Centro de reconocimiento podr solicitar al interesado determinadas pruebas complementarias u otras exploraciones cuando as lo considere el facultativo del Centro.

8. El proceso de envejecimiento. El concepto de envejecimiento en seguridad vial est ms relacionado con el aspecto de discapacidad individual que con una definicin genrica basada estrictamente en la edad cronolgica. El nivel de discapacidad tiene diferentes umbrales en funcin de que se trate de un conductor o de un peatn. Adems existe una gran variabilidad entre sujetos de igual edad y en el mismo sujeto en funcin de circunstancias ambientales. Los trminos de conductor anciano o peatn anciano agrupan aquellos que presentan rasgos comunes en su comportamiento vial, probablemente condicionados por circunstancias biolgicas, sociales y culturales. Slo para fines didcticos, investigadores o preventivos es correcto asociar dichos rasgos a un grupo concreto de edad, no debiendo inferir comportamientos propios de grupos de poblacin a individuos concretos. En Espaa, al igual que en otros pases desarrollados, la poblacin de conductores mayores de 65 aos presenta un notable incremento en la ltima dcada. Asimismo hay un constante aumento en el nmero de kilmetros recorridos por dichos conductores. La mejora en la calidad de vida de los mayores, el papel que juegan los medios de transporte en la independencia individual y el mayor acceso a los mismos, estn en la base de este incremento. Estas circunstancias aumentan su participacin en el total de fallecidos e implicados en accidentes de trfico. Destaca el incremento de conductores mayores de 64 aos implicados en accidentes con vctimas en carretera. Mientras que la mortalidad debida a atropello alcanza su mayor magnitud a partir de los 60 aos, el nmero de conductores fallecidos en accidente de trfico alcanza un mximo entre los 20 y 35 aos, para descender considerablemente con el aumento de la edad.

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En lo referente a los peatones, a pesar de que en Espaa tambin se ha observado un descenso de la contribucin proporcional de peatones en la mortalidad por AT, se ha debido fundamentalmente al grupo de menores de 14 aos, puesto que el resto, incluyendo al de mayores de sesenta y cuatro aos, no sigue esta tendencia. Si se compara el nmero de accidentes en relacin al de permisos de conduccin o a la poblacin, no se obtiene un mayor riesgo en este grupo de edad; sin embargo, en relacin a la exposicin al riesgo (es decir, a los kilmetros recorridos), el conductor anciano constituye uno de los de mayor accidentalidad, probablemente slo superado por los conductores de menos de treinta aos. Entre los treinta y los sesenta aos parece encontrarse el momento de menor accidentalidad. En todos los grupos de edad, los varones tienen ms accidentes que las mujeres. En cualquier caso, es importante destacar que el incremento del censo de conductores mayores de 60 - 65 aos y del nmero de kilmetros que stos recorren, se ha acompaado de un aumento de menor magnitud en cuanto a implicacin en los accidentes de trfico. 1. El deterioro del comportamiento psico-motor. Est ampliamente documentado cul es el deterioro de las capacidades psico motoras relacionado con el envejecimiento. La tabla adjunta muestra, sobre el esquema perceptivo-motor de la conduccin, las capacidades que se deterioran o dificultan con la edad.

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Deterioro de las capacidades psico-motoras utilizadas en resolver situaciones viales asociado al envejecimiento Toma de decisin y seleccin de respuesta 1. Tiempo utilizado para la toma de decisin 2. Disponibilidad de reacciones 3. Grado de reacciones automticas 4. Estrategias de conduccin 5. Situaciones de actividad simultnea mltiple 6. Vacilaciones y sentimiento de inseguridad

Recepcin sensorial 1. Visin: - Agudeza visual - Campo visual - Visin del color - Acomodacin - Adaptacin - Sensibilidad al deslumbramiento - Deterioro consecuente a enfermedades oculares 2. Audicin: - Umbral absoluto - Discriminacin y deteccin de procedencia de sonidos - Enfermedades auditivas

Procesamiento cognitivo 1. Nivel de vigilancia; aparicin de fatiga y tiempo de recuperacin 2. Atencin selectiva 3. Tiempo preciso para la orientacin 4. Estilo perceptivo 5. Capacidad de memoria de fijacin 6. Diferenciacin de estmulos y patrones de reconocimiento 7. Agilidad para el recuerdo 8. Flexibilidad para resolver situaciones nuevas 9. Facilidad para el aprendizaje

Ejecucin de la respuesta 1. Tiempo de reaccin motor 2. Movilidad, agilidad, disponibilidad de la reaccin: sistema steomuscular

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La funcin visual permite obtener la mayor parte de informacin durante la conduccin (ms del 80%) y la ms relevante. Ms del 15% de la poblacin presenta defectos de visin relacionadas con el envejecimiento. Estas alteraciones son por una parte debidas al propio proceso de envejecimiento (deterioro de la acomodacin y de la adaptacin, estrechamiento del campo visual, agudeza visual esttica -fotpica y mespica-, agudeza visual cintica -estmulo en movimiento-, percepcin del contraste y del movimiento) y, por otra a trastornos asociados a la edad o crnicos (cataratas, glaucoma, diabetes, hipertensin arterial, etc). En el campo de la capacidad auditiva, existe una tendencia a la incapacidad para reconocer y discriminar los sonidos, sobre todo cuando proviene de distintas fuentes, dificultad para localizar la procedencia del estmulo sonoro y disminucin cuantitativa de la audicin, sobre todo para tonos altos. El deterioro de la movilidad es especialmente importante para el peatn anciano; la marcha lenta y menos segura se acompaa a veces de menos atencin a los estmulos que le rodean y menor capacidad para rectificar movimientos ya comenzados. Algunas capacidades mentales modifican la situacin del anciano como conductor frente al medio: lentitud en la capacidad de respuesta, disminucin en la capacidad de fijacin y dificultad de aprendizaje. Sobre todo en las situaciones de sobrecarga de informacin (habituales en la conduccin urbana) existe mayor dificultad para recoger, procesar y retener la informacin en su totalidad, por lo que habitualmente es reducida y simplificada, para poder emitir respuestas menos lentas. 2. La morbilidad asociada al envejecimiento. La denominada "co-morbilidad" del anciano, es decir, la presencia simultnea de limitaciones en distintos reas (tales como trastornos de movilidad, mentales, cardiovasculares y sensoriales) es un hecho frecuentemente olvidado a la hora de analizar el comportamiento del conductor mayor. A los procesos involutivos asociados al envejecimiento hay que aadir el deterioro ocasionado por aquellos trastornos y enfermedades que son ms frecuentes con la edad. Entre estos ltimos hay que destacar los trastornos cardiovasculares, la diabetes, los trastornos mentales (entre los que merece la pena mencionar el inters que despierta en la actualidad la investigacin de los trastornos involutivos seniles del tipo de demencias en la seguridad vial), el consumo de alcohol (a pesar de ser un aspecto ntimamente ligado a la poblacin joven, suele ser habitual infravalorar su importancia en el anciano, en el que su efecto es diferente y ms discapacitante), los trastornos del sueo y la respuesta a la fatiga y el uso de medicamentos (los ancianos son los mayores consumidores de medicamentos, con alto porcentaje de "auto-prescripcin" y de consumo de varios frmacos simultneamente y presentan susceptibilidad especial a los efectos centrales de los frmacos). 3. Un ambiente adverso.

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El incremento de edad se asocia a un mayor porcentaje de accidentes en intersecciones. Ello muy probablemente est condicionado por el deterioro del campo visual, por las dificultades en el movimiento de la cabeza-cuello y por el impedimento para juzgar distancias y velocidades. Los conductores ms jvenes pueden mantener su nivel de seguridad en intersecciones a pesar de que existan problemas de visibilidad (por ejemplo vehculos aparcados) o que circulen a una velocidad elevada; la distancia de visin y el tiempo de decisin previstos en el diseo de las intersecciones no suelen estar pensadas para quienes tengan problemas de movilidad axial o lentitud de las respuestas. As queda reflejado en diversos estudios (por ejemplo en el USA Transportation Research Board Special Report N1 218 de 1988). La sealizacin horizontal, y especialmente el grado de conservacin de la misma, tambin se ha relacionado con la inseguridad del conductor anciano, sobre todo en asociacin a inclemencias atmosfricas. Por ltimo no se tienen en cuenta las limitaciones de este grupo de edad en el diseo de la sealizacin vertical y en la sobrecarga de informacin que algunas zonas padecen. Tampoco el diseo de los vehculos se ajusta siempre a las circunstancias del conductor anciano; por ejemplo, en el salpicadero la informacin relevante no siempre es recogida fcilmente por el anciano con trastornos visuales, especialmente de noche o con luz de frente o los mandos no resultan igual de ergonmicos para los ancianos con problemas articulares que para los jvenes. La actitud hacia los mayores muchas veces es injusta: existe un verdadero "sesgo" a la hora de juzgar situaciones en las que estn implicados conductores o peatones mayores. stos tienen una "carga previa": ser viejos. Es curioso que no sea habitual valorar positivamente la experiencia. 4. Lneas preventivas en la accidentalidad asociada al envejecimiento desde la intervencin sanitaria. Al no parecer justificado excluir a las individuos de la conduccin por razones exclusivamente de edad, se plantea el problema en otros trminos. En general, los pases del entorno espaol toman dos tipos de soluciones: algunos pases optan por un certificado del mdico de familia sobre el estado de salud en cada renovacin del permiso de conduccin, independientemente de la edad, en tanto que otros hacen pruebas de conduccin regularmente y con mayor frecuencia a partir de los 70 aos. Al margen de intervenciones administrativas, es preciso actuar sobre todo a un nivel que permita la valoracin y el consejo individualizados. El mdico de familia y el equipo de salud pueden orientar al conductor de la conveniencia o no de seguir conduciendo. Ellos conocen las circunstancias en que se encuentra el anciano y pueden valorar individualmente la oportunidad o no de conducir. Como ya se ha comentado en otras partes del tema, est demostrado que en relacin a la conduccin, el consejo del mdico de familia es el mejor aceptado y ms cumplido tanto por el propio paciente como por sus familiares.

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9. Problemtica especfica de las personas discapacitadas (con reduccin de la movilidad). Tradicionalmente se han establecido condiciones especificas para la obtencin del permiso de conduccin en los casos de discapacidad del aparato locomotor, de manera que se garantice el adecuado nivel de destreza con el vehculo y no se incremente el nivel de riesgo de accidente. Los trabajos sobre comportamiento psico motor del conductor con discapacidad y reduccin de la movilidad revelan cierto deterioro de algunas capacidades motoras. Los tiempos de reaccin al estmulo son mayores que en el conjunto de los conductores; aumenta el tiempo transcurrido hasta que sucede la respuesta con el volante y el trascurrido hasta la realizacin de la respuesta con el pie, tanto hasta dejar de presionar el acelerador -tiempo primario- como hasta comenzar a comprimir el freno -tiempo secundario-. Los tiempos de giro del volante as como la direccin y los patrones de giro del mismo, son otras capacidades perturbadas en conductores con alteraciones de movilidad. Sin embargo, actualmente no hay suficiente evidencia epidemiolgica para considerar que la poblacin de conductores afectados de procesos limitantes de la movilidad presente mayor riesgo de accidente de trfico que la poblacin de referencia. Antes al contrario, es frecuente hallar series poblacionales en las que este grupo de conductores sufre menor nmero de accidentes y de infracciones que la poblacin general. Por ello las condiciones especficas establecidas en estos conductores hacen referencia exclusivamente a la posible necesidad de adaptacin del vehculo y a la valoracin de las habilidades de conduccin con y sin las referidas adaptaciones. 9.1. Marco normativo de las aptitudes psicofsicas para la obtencin o prrroga del permiso o licencia de conduccin en relacin a las alteraciones de la motilidad. a) Criterios de aptitud parra obtener o prorrogar permiso o licencia de conduccin en relacin con el aparato locomotor. Todas las personas que pretendan obtener o prorrogar cualquier permiso o licencia de conduccin debern realizar las pruebas de aptitud psicofsica pertinentes y ser sometidos a las exploraciones necesarias para determinar si renen las aptitudes requeridas para tal fin, y que se determinan en el Anexo IV del R.D. 772/1997 de 30 de mayo. Criterios de aptitud para permisos del Grupo primero: No debe existir ninguna alteracin que impida la posicin sedente normal o un manejo eficaz de los mandos y dispositivos del vehculo, o que requiera para ello de posiciones atpicas o fatigosas, ni afecciones o anomalas que precisen adaptaciones, restricciones u otras limitaciones en personas, vehculos o de circulacin.

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Las adaptaciones, restricciones y otras limitaciones a imponer en personas, vehculos o de circulacin se determinarn de acuerdo con las deficiencias que padezca el interesado debidamente reflejadas en el informe de aptitud psicofsica y evaluadas en las correspondientes pruebas prcticas. Criterios de aptitud para permisos del Grupo segundo: Los requerimientos y las aptitudes exigidas para obtener el permiso de carcter ordinario son idnticos que para el grupo primero, pero no se admiten adaptaciones, restricciones o limitaciones (permisos extraordinarios). En general, las restricciones de circulacin y las adaptaciones en el vehculo no son compatibles con los permisos del grupo segundo (Artculo 71 del R.D. 2272/1985 de 4 de diciembre). Segn el Artculo 47 del Reglamento General de Conductores (R.D. 772/1997), las personas que precisan de adaptaciones, restricciones o limitaciones en vehculos, personas o de circulacin poseern permisos de carcter extraordinario. Slo los permisos extraordinarios que impliquen adaptaciones en el vehculo o restricciones de circulacin son incompatibles con los permisos de conduccin del grupo segundo. Si la condicin extraordinaria consiste en la reduccin del periodo de vigencia del permiso o licencia si ser posible el permiso para conductores del grupo segundo, tal como sucede, por ejemplo, en las discapacidades progresivas del aparato locomotor. b) Pruebas prcticas para obtener el permiso o licencia de conduccin. Todo conductor de vehculos de motor o ciclomotores deber poseer, para conducir con seguridad, las aptitudes psicofsicas y los conocimientos, habilidades, aptitudes y comportamientos que le permitan: - Manejar adecuadamente el vehculo y sus mandos para no comprometer la seguridad vial y conseguir una utilizacin responsable del vehculo, y - Dominar el vehculo con el fin de no crear situaciones peligrosas y reaccionar de forma apropiada cuando stas se presenten. Cuando sea preciso, para las pruebas de control de aptitudes y comportamientos se utilizarn ciclomotores, vehculos para personas de movilidad reducida o vehculos provistos de cambio automtico o semiautomtico o adaptados a la deficiencia de la persona que deba conducirlos. Previamente a la realizacin de las pruebas, el sujeto aspirante a la obtencin del permiso o licencia de conduccin ha de solicitar informe de la Jefatura Provincial de Trfico en relacin a las adaptaciones necesarias a implementar en el vehculo. Tanto para el informe inicial sobre las adaptaciones previstas como en el momento de la prueba de aptitudes y comportamientos, la Jefatura Provincial de Trfico podr solicitar el asesoramiento que estime oportuno; en especial la colaboracin de personal mdico designado por los servicios sanitarios de las correspondientes Comunidades Autnomas (Artculo 65 del Reglamento General de Conductores).

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En el marco de la Unin Europea, las aptitudes que deben ser reunidas para la conduccin de vehculos a motor se contemplan en el Anexo I de la Directiva 91/439. En el apartado denominado minusvalas del aparato locomotor establece la posibilidad de expedir el permiso de conduccin siempre que las afecciones o anomalas sufridas por el conductor no pongan en peligro la conduccin de vehculos. Esta Directiva establece la necesidad de dictamen previo de la autoridad mdica competente, la especificacin de las adaptaciones que fueran precisas y la posibilidad de prueba prctica si se considera oportuno. 9.2. Adaptaciones en el vehculo. a) Tipos. Codificacin en el marco de la Unin Europea. Las adaptaciones a implementar en los vehculos para conseguir un manejo eficaz del mismo desde el punto de vista motrico han venido basndose en lo dispuesto en el Anexo I del REAL DECRETO 2272/85 de 4 de diciembre, en donde, dentro del apartado de aparato locomotor, se estableca, con carcter orientativo, la adaptacin o adaptaciones correspondientes a una serie de situaciones funcionales o anatmicas deficientes relativamente estndares. La publicacin de un nuevo cuadro de aptitudes para obtener o prorrogar el permiso de conduccin en 1997 (Reglamento General de Conductores; REAL DECRETO 772/97 de 30 de mayo, modificado por el Real Decreto 1598/2004), en el que no se hace referencia alguna a tipos de adaptaciones especficas, permite la utilizacin de criterios individuales en la determinacin de las adaptaciones. En el marco de la Unin Europea, la Directiva 2000/56/CE, de 14 de septiembre, por la que se modifica la Directiva 91/439/CEE del Consejo sobre el permiso de conduccin, adapta la lista de cdigos comunitarios armonizados recogidos en los anexos I y Ibis de la Directiva 91/439/CEE e introduce un esquema de subcdigos que permite una mayor concrecin en las adaptaciones en el vehculo utilizadas en personas con movilidad reducida. La normativa espaola traspuso la categorizacin bsica de las adaptaciones de vehculos incluida en la Directiva 91/439/CEE (Orden INT 4151/2004 de 9 de diciembre por la que se determinan los Cdigos Comunitarios Armonizados y los Nacionales a consignar en los permisos y licencias de conduccin). A continuacin se muestra en una tabla los cdigos actualmente vigentes en Espaa as como las modificaciones bsicas que introduce la Directiva 2000/56/CE:

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Cdigos comunitarios armonizados Cdigos Significado Modificaciones incluidas en la Directiva 2000/56/CE (aun no vigentes en Espaa) Correccin y proteccin de la visin. Incluir 6 subcdigos. Contendr 2 subcdigos. Contendr 2 subcdigos. Cdigo que desaparecer. Limitaciones (conduccin con restricciones de causa mdica). Contendr 8 subddigos. Transmisin adaptada. Contendr 5 subcdigos. Contendr 4 subddigos. Contendr 14 subcdigos. Contendr 9 subcdigos. Contendr 11 subcdigos. Contendr 5 subcdigos. Contendr 13 subcdigos. Contendr 6 subcdigos. Contendr 7 subcdigos. Contendr 8 subcdigos.

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Correccin de la visin. Prtesis auditiva/ayuda a la comunicacin. Prtesis/rtesis del aparato locomotor. Condicionado a la presentacin de un certificado mdico vlido. Conduccin con restricciones por causas mdicas. Transmisin adaptada. Embrague adaptado. Mecanismos de frenado adaptados. Mecanismos de aceleracin adaptados. Mecanismos combinados de frenado y de aceleracin adaptados. Dispositivos de mandos adaptados. Direccin adaptada. Retrovisor(es) adaptado(s). Asiento del conductor adaptado. Adaptaciones de la motocicleta.

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Cdigos comunitarios armonizados Cdigos Significado Modificaciones incluidas en la Directiva 2000/56/CE (aun no vigentes en Espaa)

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Motocicleta slo con sidecar.

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Cdigos nacionales

Cdigos 101

Subcdigos

Significado Aplicable al permiso de las clases D1 y D. Limitado a la conduccin de autobuses en trayectos de corto recorrido, entendiendo por tales aquellos cuyo radio de accin no sea superior a 50 kilmetros alrededor del punto en que se encuentre normalmente el vehculo (artculo 7.2 del Reglamento General de Conductores). Permiso o licencia de conduccin cuya vigencia ha sido prorrogada dentro del plazo de cuatro aos, contado desde la fecha en que caduc (artculo 17.3, inciso primero, del Reglamento General de Conductores). Permiso o licencia de conduccin obtenidos despus de haber transcurrido cuatro aos desde que caduc su perodo de vigencia (artculo 17.3, inciso final, del Reglamento General de Conductores). Permiso o licencia de conduccin obtenidos o prorrogados por un perodo de vigencia inferior al normal establecido. Por perodo de hasta un ao. Por perodo de ms de un ao y no superior a dos. Por perodo de ms de dos aos y no superior a tres. Por perodo de ms de tres aos y no superior a cuatro. Por perodo de ms de cuatro aos y no superior a cinco. Por perodo de ms de cinco aos e inferior a diez.

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Las reformas a introducir en un vehculo para facilitar su conduccin para discapacitados fsicos se regulan tcnicamente en la Norma UNE 26 450-95 de acuerdo con los cuatro requisitos bsicos que ha de cumplir toda adaptacin de versatilidad, reversibilidad, funcionalidad y accionabilidad. b) Valoracin de adaptaciones. Los centros de reconocimiento de conductores han de determinar cules son las deficiencias de tipo motrico que obligarn a la necesidad de utilizacin de adaptaciones en el vehculo. Por su parte, la autoridad administrativa, en este caso a travs de la Jefatura Provincial de Trfico, proceder a determinar cules son las adaptaciones precisas a partir del informe mdico del centro y, en caso necesario, del asesoramiento mdico de la autoridad sanitaria de la comunidad autnoma correspondiente o de otros asesoramientos que consideren oportunos. El proceso de implementacin de una adaptacin debera contar con las siguientes fases: 1. Exploracin mdica del sujeto. Esta exploracin debera considerar, al menos, tres aspectos: - Anamnesis. De manera que se investiguen los antecedentes de la discapacidad. - Valoracin anatmica y funcional del individuo. - Pronstico evolutivo, que permita conocer cual es la discapacidad estimada a medio o largo plazo. 2. Seleccin de adaptaciones. La adaptacin debe seleccionarse en funcin de las capacidades residuales del conductor permitiendo en todo caso el accionamiento de los dispositivos bsicos del vehculo (direccin, freno, embrague, acelerador, cambio de velocidades y mandos complementarios) de un modo suficientemente ergonmico. Para conseguir estos objetivos es recomendable que se cumplan una serie de etapas complementarias: i. Determinar las habilidades de conduccin que han quedado influidas por la deficiencia existente. ii. Establecer las posibilidades tericamente existentes segn los criterios generales que relacionan grupos de deficiencias con adaptaciones concretas. iii. Seleccionar la adaptacin que mejor se acomode a las condiciones individuales del sujeto, incluyendo los determinantes de edad, experiencia previa con adaptaciones, evolucin de la deficiencia, variables antropomtricas, variables psicolgicas y condicionantes econmicos, entre otros. 3. Adiestramiento. El aprendizaje en la Autoescuela tanto de los aspectos bsicos de la conduccin como, en el caso de tratarse de una prrroga de permiso, del aprendizaje de la conduccin con una nueva situacin de discapacidad y vehculo adaptado que el sujeto presenta. 4. Evaluacin prctica. 5. Inspeccin tcnica de las adaptaciones.

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Temario Especfico ESTT - OEP 2005 Elaborado en 2004 Actualizado en Julio de 2006

La seleccin de adaptaciones para el conductor habran de basarse en Atablas estandarizadas relacionadas de adaptaciones que permitieran unos criterios ms homogneos. Por otra parte sera recomendable facilitar la individualizacin a la hora de seleccionar las adaptaciones, teniendo en cuenta los determinantes particulares expuestos ms arriba. Asimismo habra que evaluar el desempeo de habilidades psicomotoras con la adaptacin implementada (tiempos de reaccin por ejemplo). El adiestramiento y la seleccin de adaptaciones, finalmente, se abren al futuro con la utilizacin de simuladores de conduccin preparados para incorporar distintos tipos de adaptaciones, con lo que la mayora de los objetivos deseables en la implementacin de ayudas en el vehculo para facilitar la integracin del conductor discapacitado quedan logrados.

Autor:

Juan Carlos Gonzlez Luque

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