Cancerul de corp uterin

Forma dominanta a proliferarilor maligne localizate la nivelul corpului uterin este reprezentata de carcinoame endometriale , care au ca punct de plecare epiteliul endometrial. Sarcoamele endometriale , cu punct de plecare in corionul endometrial , precum si sarcoamele miometriale au o pondre nesemnificativa procentual (1-2 %).

Epidemiologie
Incidenta pentru tarile europene este de 18-25 / 100000 femei ,grupa de varsta cea mai afectata fiind intre 65-70 de ani.

Factori de risc
-Varsta- este cel mai frecvent factor de risc , 90% din carcinoamele endometriale aparand dupa varsta de 50 de ani incidenta maxima fiind in jurul varstei de 65 de ani.Doar 15 % din cancerele endometriale se intalnesc la femeile menstruate. -Hiperestrogenia- ,in special cea relativa , intalnita la pacientele cu pubertate precoce , cu menopauza tardiva , cu cicluri ovariene disovulatorii, sterilitate , nuliparitate , este un factor de risc considerabil. -Obezitatea- este un factor de risc indirect , prin aromatizarea si transformarea la nivelul adipocitelor aprecursorilor androgenici ovarieni si suprarenalieni in produsi estrogenici. Un surplus ponderal cuprins intre 10-22 kg creste riscul de cancer endometrial de 3 ori, in timp ce un exces de peste 23 kg il amplifica de 9 ori. In mod similar - HTA si Diabetul- , considerate clasic ca factori de risc , actioneaza de fapt tot indirect , in contextul dismetabolic si discrinic al obezitatii.

-Contraceptivele estroprogestative secventiale - ,cu doze mari de estrogeni , reprezinta un factor de risc , in timp ce cele monofazice microdozate reprezinta factor de protectie. -Tratamentul hormonal substitutiv- in postmenopauza , bazat pe estrogenoterapie izolata , amplifica riscul de cancer endometrial de 2-12 ori.Acest risc creste in raport cu doza si durata tratamentului , persitand 2-5 ani dupa oprirea teraliei estrogenice.Administrarea unui progestativ timp de 12-14 zile / luna suprima riscul de cancer endometrial indus de terapia estrogenica

Patogenia
Proliferarile maligne endometriale au o evolutie indelungata , aparitia lor fiind intotdeauna pusa in relatie cu existenta unei hiperestrogenii relative sau iatrogene si a unei predispozitii genetice. La jumatate dintre femeile cu cancer endometrial se constata prezenta unor stari precanceroase (hiperplazie adenomatoasa atipica) , precedand cu cca 5 ani aparitia leziunii maligne propriu-zise.

Anatomie patologica
Macroscopic , formatiunea tumorala are cel mai frecvent aspect ulcero-vegetant , extinzandu-se treptat , atat in suprafata , cat si in profunzime. Uneori poate fi vorba de un polip cu aspect banal sau de o hiperplazie accentuata , mai neregulata , a endometrului. Microscopic , in cca 80 % din cazuri intalnimun adenocarcinom mai mult sau mai putin diferentiat , cca 20 % din cazuri sunt carcinoame adenoscuamoase , 1-2% din cazuri fiind forme rare (carcinoame cu celule clare)

Extensia cancerului endometrial

Extensia locala este lenta , efectuandu-se in suprafata mucoasei uterine sub forma de cercuri concentrice . Invazia

regiunii istmice si a colului uterin reprezinta un factor prognostic defavorabil. Extensia se face si in profunzime , prognosticul fiind cu atat mai rezervat cu cat invazia miometriala este mai mai marcata. Extensia limfatica . Carcinoamele endometriale cu localizare fundica sunt mai putin limfofile , metastazarea ganglionilor lombo - aortici aparand de regula tardiv , dar avand un prognostic foerte prost. Aceste forme realizeaza frecvent o extensie pe cale limfatica la nivelul anexelor. Formele localizate in jumatatea distala a corpului uterin si care se extind in evolutia lor catre istm si col, au un comportament de diseminare limfatica foarte apropiat de cel al cancerului de col uterin. Extensia loc-regionala se face catre vagin ( 10-15 % cazuri ) sau catre trompe si ovare (12 % din cazuri ) .In formele avansate , extensia se poate face catre peritoneul pelvian , vezica si recto-sigmoid . In unele din cazuri , cancerul endometrial poate coexista cu alte leziuni - fibroame , polipi mucosi , tumori ovariene secretante , infectii(salpingite , piometrie ).

Depistarea cancerului de endometru

Desi in general evolutia sa este lenta si indelungata, depistarea in stadii precoce este mult mai dificila decat in cancerul de col uterin , avand in vedere localizarea topografica mai putin accesibila examenului clinic si explorarilor paraclinice. Examenul citologic cervico-vaginal da rezultate pozitive in 3070 % din adenocarcinoamele endometriale recunoscute clinic. Citologia endometriala , utilizand periute speciale de tip Endocyte , Endoscan , Este superioara ca mijloc de investigare , rezultate fals negative fiind intalnite in 7-25 % din cazuri . Din pacate , este impracticabila in cca 20 % din cazuri , datorita

stenozelor cervicale existente , si neacceptata de 10-30% dintre femei datorita durerii provocate.

Manifestari clinice
Semnul dominant este reprezentat de aparitia unei metroragii putin abundente , cu sange negricios , neregulata , capricioasa , la o femeie in postmenopauza. Aceste metroragii pot fi insotite de leucoree , variabila ca aspect (de la aspectul unei leucorei banale , uneori tentata sangvinolent ,pana la aspect purulent , fetid ). Examenul ginecologic este , de regula , dificil de efectuat , datorita obezitatii si atreziei vaginale , aducand in general putine date sugestive. Examenul cu valve permite evidentierea metroragiei cu origine supracervicala si efectuarea prelevarilor pentru examele citologice. Tactul vaginal releva , de obicei , un corp uterin usor marit de volum , globulos , frecvent modificarea de volum si consistenta nu sunt semnificative , singurul element care ne atrage atentia fiind absenta involutiei fiziologice din postmenopauza. Colul uterin este normal si cel mai frecvent nu se palpeaza mase anexiale. Semnele fizice constatate la examenul clinic fiind , de regula , putin evocatoare , este necesara recurgerea la explorari paraclinice complementare . Frotiul cervico-vaginal este rareori pozitiv in fazele initiale , datorita faptului ca descuamarea endometriala este redusa ( carcinoamele endometriale fiind carcinoame glandulare ). El permite insa eliminarea unei leziuni maligne a colului uterin . Citologia endouterina se poate face cu sonde de aspiratie ,lavaj intrauterin cu presiune pozitiva sau negativa , sau cu diferite tipuri de periute. Rezultatele negative nu infirma posibilitatea existentei unei leziuni maligne endometriale. Ecografia transvaginala releva existenta unei proliferari endometriale anormale , si poate aprecia gradul de extensie in

grosimea peretelui miometrial . In forme avansate poate aduce informatii despre extensia loco-regionala (anexe , vezica , rect). Histerografia poate fi efectuata in absenta sangerarii si a unor suprainfectii endouterine . Poate evidentia existenta unei mariri a cavitatii uterine , defecte de impregnare a unui corn uterin , neregularitati ale suprafetei peretilor cavitatii uterine .De asemenea , permite suspectarea diagnosticului , dirijarea curetajului , aprecierea localizarii si a extensiei catre istm . Are , in special , riscul de propagare a unei infectii inaparente , cel de diseminare metastatica fiind considerat aproape nul. Histeroscopia aduce avantajul vizualizari directe a leziunii , a gradului sau de extensie in suprafata si orientarea prelevarilor biopsice. Biopsia de endometru se poate realiza utilizand canule Novak sau pipele (metoda putin taumatizanta si cu risc metastazat minim). Curetajul biopsic clasic (cu cureta) este alternativa utilizata in absenta unor investigatii care sa ofere informatii privind topografia leziunii si a dotarii necesare pentru prelevarile miniinvazive. Bilantul preterapeutic necesita efectuarea unei radiografii pulmonare , anei urorafii , a ecografiei transvaginale . In formele cu stadialitate avansata sunt necesare cistocsopia , rectoscopia , tomografie computerizata sau RMN , pentru evaluarea extensiei pelvine sau extrapelviene a bolii. Examenul clinic , practicat sub anestezie , este elementul esential in stabilirea bilantului , aducand informatii privind volumul uterului , mobilitatea sa , gradul de invazie a parametrelor si extensia loco-regionala. Efectuarea unei histeroscopii aduce intotdeauna informatii obiective privind extensia catre istm si col.

Stadializarea FIGO a cancerului de endometru

Se bazeaza pe constatarile intraoperatorii. Stadiul 0 Stadiul 1 1A 1B 1C Stadiul 2 2A 2B Stadiul 3 3A Extensie la nivelul seroasei peritoneale si/sau anexelor si/sau citologie peritoneala pozitiva 3B 3C paraaortice Stadiul 4 4A Invazia si/sau a tubului digestiv Extensie vagin Metastaze pelviene si/sau ganglionare Adenocarcinom in situ Tumora limitata la corpul uterin Tumora superficiala , limitata la endometru Invazie miometriala mai mica de 50% Invazie miometriala mai mare de 50% Tumora limitata la nivelul uterului Afectarea epiteliului endocervical Afectarea stromei cervicale

4B Metastaze la distanta , incluzand si adenopatiile intraabdominale si/sau inghinale Evolutia este intotdeauna lenta , fiind dominata de existenta hemoragiilor tot mai persistente , ce antreneaza o anemie feripriva , si de aparitia suprainfectiei , frecvent sub forma piometriei. Evolutia naturala presupune extensia in suprafata in profunzimea miometrului , invazia parametriala si a celorlalte

organe ale tractului genital , a organelor vecine si metastazelor la distanta . Forme clinice greu de diagnosticat la femeile tinere menstruate , in conditiile existentei unui polip endouterin exteriorizat sau cervical sangerand , a unei infectii supraadugate sau a unor metroragii disfunctionale perimenopauzale.

Tratamentul Cancerului Endometrial

Chirurgia reprezinta actul terapeutic esential , in cazul
aceluiasi stadiu prognosticul depinzand esential de operabilitatea cazului. Presupune efecuarea cel putina unei histerectomii totale cu anexectomie bilaterala , de regula pe cale abdominala , recurgandu-se la calea joasa la femeile in varsta cu un teren biologic tarat. Recurgerea la limfadenectomie este necesara incepand cu stadiul 1.

Radioterapia consta in efectuarea

-Curieterapiei locale pre si postoperatorie , care are ca scop diminuarea recidivelor locale vaginale si a -Radioterapiei pelviene externe , cu energii inalte , efectuata de electie la cazurile cu invazie ganglionara pelviana .Reduce semnificativ frecventa recidivelor , dar nu modifica semnificativ supravietuirea la distanta.

Hormonoterapia , utila in formele bine diferentiate (care isi

pastreaza receptorii hormonali) , se bazeaza pe asocierea progestativelor in doze mari (Medroxiprogesteron) 1g/zi) cu Tamoxifen , 40 mg/zi. Este utila in special in formele mestazate , remisiunile partiale fiind intalnite in 30 % din cazuri.

Chimioterapie poate fi rareori folosita , mai ales la

pacientele peste 70. Are indicatie in special in formele cu recidive si metastaze la femeile tinere. Remisiuni complete (temporare) se obtin in 30% din cazuri. Protocoalele terapeutice mai frecvent utilizate sunt 5-FU+ Adriamicina+Ciclofosfamida , Melphalan + 5-FU , Cisplatin

Indicatia Terapeutica
Asocierea radio-chirurgicala este atitudinea cea mai acceptata , existand insa divergente intre diversele scoli privind extensia exerezei chirurgicale , in special ganglionare , si a ierarhiei secventelor terapeutice. Indicatia terapeutica este orientata de stadiul evolutiv si starea generala a bolnavei. Pentru carcinomul in situ se recurge , de regula , la histerectomie totala cu anexectomie bilaterala , bolnavele fiind de regula in postmenopauza . Se pot conserva anexele la femeile tinere . La bolnavele tinere care doresc sa procreeze si refuza interventia chirurgicala se poate recurge la curetaj si administrare de progestative in doze mari , cu urmarire riguroasa prin examen citologic endouterin (la 3 luni in primul an , la 6 luni in urmatorii doi ani, si apoi anual)

Stadiul 1
Bolnave operabile - curieterapie utero-vaginala , colpohisterectomie cu prelevare ganglionara iliaca si radioterapie externa (in cazul invaziei ganglionare),Pentru tumorile bine diferentiate este utila hormonoterapia adjuvanta . Autorii radicali prefera limfadenocolpohisterectomie totala largita dupa radioterapie completa (protocol acceptat si in clinica noastra). Bolnave cu operabilitate limitata se recurge la chirurgie limitata (histerectomie totala pe cale abdominala sau chiar vaginala) , in asociere cu radioterapie (curieterapie si iradiere externa) , eventual hormonoterapie.

Bolnave inoperabile radioterapie exclusiva, asociata cu hormonoterapiein cazurile bine diferentiate. In cazul piometriei , dupa drenajul cavitatii uterine si antibioterapiei , se va recurge la chirurgie si apoi la radioterapie.

Stadiul 2

impune un tratament identic ca in cancerul colului uterin stadiul 1 , atitudinea acceptata fiind curieterapie , urmata de limfadenocolpohisterectomie totala largita , si radioterapie externa in cazul invaziei ganglionare. Unii autori prefera efectuarea interventiei chirurgicale radicale la 4-6 saptamani dupa efectuarea radioterapiei complete.

Stadiul 3

- interventia chirurgicala vizeaza extirparea in intregime a tumorii sau reducerea maxim posibila a volumului acesteia , completata cu radioterapie externa postoperatorie. Daca abordarea chirurgicala nu este posibila , se recurge la radioterapie externa cu energii inalte + curieterapie , asociata cu hormonoterapie , eventual chimioterapie.

Stadiul 4

Tratamentul are ca scop paleativ , bazandu-se pe efectuarea radioterapiei , hormonoterapie , eventual chimioterapie. Interventiile chirurgicale de amploare (hemipelvectomii , exenteratii ) se practica in mod exceptional , la bolnave tinere , cu stadialitate avansata (invazii ale organelor pelviene de vecinatate) , in cazul aparitiei unor complicatii(digestive , urinare). In cazul sarcoamelor , in stadiile incipiente se recurge initial la colpohisterectomie , urmata de radioterapie externa. In stadiile avansate se recurge la radioterapie ,eventual chimioterapie, urmate de secventa chirurgicala. Pentru recidivele bontului vaginal se recurge la curieterapie , iar pentru cele pelviene la iradiere externa cu energii inalte , atunci cand aceasta nu a fost practicata anterior.

In cazul aparitiei metastazelor se recurge la hormonoterapie , eventual chimioterapie in scop pateativ. Supravegherea bolnavelor trebuie facuta tinand cont de urmatoarele date -70 % dintre recidive survin in primii doi ani -70 % dintre recidive au localizare pelviana sau vaginala -80 % din cazurile cu recidive pelviene prezinta leziuni metastatice asociate , clinice sau infraclinice (pulmonare ,osoase ,abdominale sau hepatice). Doar 15 % dintre aceste bolnave vor supravietui la 5 ani dupa apritia recidivelor -70 % dintre recidive sunt simptomatice , fiind accesibile examenului clinic Pentru bolnavele cu cancer invaziv , ritmul consultatiilor in perioada de supraveghere va fi la trei luni in primul an , la 6 luni in urmatorii 2 ani si apoi anual . Examenul clinic vizeaza aprecierea statusului local , a starii generale , cautandu-se de asemeni semne clinice evocatoare pentru un cancer colic sau mamar (intalnite cu frecventa relativ crescuta) sau pentru aparitia unor metastaze hepatice , abdominale , pulmonare sau osoase. Frotiul vaginal va fi efectuat sistematic. In prezenta unor semne clinice de apel se va recurge la radiografie pulmonara , ecografie renala sau urografie , dozarea CA 125.Unii autori recomanda efectuarea de rutina ,anuala , anei rediografii abdominale , in primii 5 ani , precum si examen mamografic la doi ani.

Prognostic
Supravietuirea la 5 ani este de 90 % in stadiul 1 , 70 % in stadiul 2 , 31 % in stadiul 3 si cca 9 % in stadiul 4. Prognosticul este cu atat mai nefavorabil cu cat -varsta e mai inaintata -Stadializarea e mai avansata

-exista tare care limiteaza amploarea interventiei chirurgicale si utilizarea terapiei adjuvante -exista factori anatomo-patologici nefavorabili (tumora nediferentiata , cu penetratie marcata in miometru , invazie ganglionara masiva)