Farmacologa del dolor

QF VERONICA AMANDA APAZA CORONEL

DOLOR
El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres que disponen de un sistema nervioso

La funcin fisiolgica del dolor es sealar al sistema nervioso que una zona del organismo est expuesta a una situacin que puede provocar una lesin

 El objetivo que se busca con estos agentes es el adecuado bloqueo de los impulsos dolorosos con el mnimo riesgo

Dolor inflamatorio agudo

En una intervencin odontolgica invasiva, algunos factores fsicos como traumas mecnicos y trmicos, provocan la estimulan directa de los nociceptores. Esto produce dolor de carcter inflamatorio agudo.

Transmisin del dolor

Las fibras nerviosas transmiten el estimulo doloroso dese su origen (pulpa dental, periostrio,etc) hasta el cerebro en forma de potenciales de accin que se propagan por despolarizaciones transitorias de las fibras nerviosas, debido a la entrada de iones de sodio en los canales de sodio

CLASIFICACION
Segn el tiempo de evolucin:

Dolor agudo: Es el dolor que dura menos de 3 semanas.

Dolor crnico: Es el dolor que persiste durante mas de 3 meses.

CLASIFICACION
Segn la fisiologa del dolor: Dolor fisiolgico: Es el producido por una estimulacin breve de los nociceptores, que provoca una activacin de las vas nociceptivas, manifestada por una sensacin dolorosa de pocos minutos de duracin, con poca lesin tisular ( pinchazo).

Dolor nociceptivo: Es el que aparece como consecuencia de la aplicacin de estmulos que producen dao o lesin de rganos somticos o viscerales. Tambin se denomina Dolor sensorial.
Dolor neuroptico: El estmulo nociceptivo ha provocado una lesin nerviosa de tal manera que el dolor se manifiesta ante estmulos mnimos o sin ellos y presenta unas caractersticas propias.

CLASIFICACION
Segn la localizacin:
Dolor somtico: Est producido por la activacin de los

nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado. Suele responder bien al tratamiento.
Dolor visceral: Est ocasionado por la activacin de nociceptores por infiltracin, compresin, distensin, abdominales o torcicas. Tambin se aade el espasmo de la musculatura lisa en vsceras huecas. Se tata de un dolor pobremente localizado, profundo y opresivo. Cuando es agudo se acompaa frecuentemente de manifestaciones vegetativas como nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia y aumento de la presin arterial.

FISIOLOGIA DEL DOLOR

La fisiopatologa del dolor tiene cuatro componentes: 1. NOCICEPCION: Es la nica etapa comn en todas las personas porque se trata de una etapa bioqumica. A su vez se divide en tres: Transmisin de estmulos perifricos Transmisin a travs de vas centrales Modulacin del dolor a nivel del SNC 2. PERCEPCION 3. SUFRIMIENTO 4.COMPORTAMIENTO DEL DOLOR

BIOQUIMICA DE NOCICEPCION
LESION O TRAUMATISMO ACTIVACION NOCICEPTOR

Liberacin de K

Prostaglandinas Sustancia P

Sntesis de bradiquinina

Histamina y Serotonina Histamina y Sustancia P aumentan la permeabilidad vascular. Histamina y Serotonina aumentan la liberacin de Sustancia P lo que contribuye a perpetuar el estimulo doloroso y provoca la HIPERALGESIA por activacin de otros nociceptores.

Detectores de la seal nociva:

depende de la existencia de neuronas especializadas en la recepcin del dolor, denominadas nociceptores.

Activadores directos de los nociceptores

Potasio y ATP: probablemente son los agentes mas comunes implicados en la respuesta inmediata a la lesin tisular, caracterizada por dolor Histamina: se relaciona mas con el estado de prurito, a pesar de su capacidad para causar dolor. Bradicinina: sintetizada en el plasma tal vez el mas potente estimulador de los nociceptores aunque tambin tiene importancia vasodilatadora. Su mecanismo en el dolor aun no se ha podido establecer. Serotonina: liberada por las plaquetas, se relaciona mas con el dolor de origen vascular por su participacin en el dolor de cabeza

NOCICEPCION
NOCICEPTOR: receptor celular, estructura u rgano sensorial responsable de la percepcin del dolor o cualquier otra sensacin desagradable.

Los nociceptores se encuentran en: PIEL, VISCERAS, VASOS, MUSCULOS, FASCIAS, TEJ. CONECTIVO, PERIOSTIO Y MENINGES.

 Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres de neuronas sensitivas primarias, cuyos cuerpos neuronales se encuentran en los ganglios raqudeos Hay tres grandes clases de nociceptores: trmicos, mecnicos y quimico. Todos ellos tienen en comn la existencia de umbrales de excitacin elevados, en comparacin con los receptores del tacto y de la temperatura normales

Escala Numrica de la Intensidad del Dolor (0 10)

sensibilizacin de los nociceptores

Pueden volverse sensibles a estmulos que anteriormente no provocaban dolor :

alodinia
Tambin pueden quedarse mas sensibles todava, a los estmulos nociceptivos (que normalmente causan dolor) condicin denominada hiperalgesia

La hiperalgesia
puede ser inducida por la sntesis continua de mediadores qumicos provenientes de varias clulas, en virtud de dos eventos bioqumicos: a) Ms entrada de iones calcio en el interior de los nociceptores b) Estimulacin de la adenilato ciclasa en el tejido neuronal, que favorece el aumento de la AMPc (monofosfato de adenosina ciclasa)

1. ciclooxigenasa
Por la accin de esta enzima, el acido araquidonico va a generar productos finales con efectos distintos, en funcin del tipo celular implicado. Las clulas locales van a producir prostaglandinas. Las clulas endoteliales que recubren las paredes de los capilares sanguneos van a generar prostaciclinas Las plaquetas liberan tromboxanas Todas estas sustancias causan hiperalgesia, con excepcin de las tromboxanas que son encargadas de la agregacin plaquetaria

2. lipoxigenasa
Se generan leucotrienos como producto final. Entre ellos el leucotrieno B4 (LTN4) parece que interviene en el proceso de hiperalgesia,importante como agentenquimiotacticos para los neutrofilos

clasificacin de los analgsicos de accin perifrica

Antagonistas de los mediadores qumicos que causan la activacin directa de los nociceptores
ANTIHISTAMINICOS Prometazina dextroclorfeniramina Loratadina Terfenadina Etc.

 Como el dolor provocado por la histamina es de corta duracin, la medicin de antihistaminicos seria poco beneficiosa para prevenir el dolor inflamatorio agudo en odontolgico que usualmente se manifiesta durante un lapso de 24 horas, con mas intensidad entre 6 y 8 horas postoperatorias

Frmacos que previenen la sensibilizacin de los nociceptores, por medio de la inhibicin de la ciclooxigenasa
La droga modelo de este grupo es la aspirina Buena actividad analgsica entre 500 a 600 mg

Sabias que???
La corteza del sauce fue utilizada en la medicina popular durante aos para aliviar el dolor leve y la fiebre. El ingrediente activo de la corteza del sauce, el salicin, cuando se hidrolisa se convierte en cido saliclico. El cido acetilsaliclico fue sintetizado en 1853, pero la droga no fue utilizada sino hasta 1899, cuando prob ser efectivo y bien tolerado para el tratamiento de la artritis.

Historia
Entre 1893 y 1897 el qumico alemn Flix Hoffman (Bayer) convierte el acido saliclico en acido acetilsaliclico
En el siglo XX, desde la dcada del 50 surgi el resto de los antinflamatorios no esteroideos (AINE)

En la dcada de los 70 se describieron los roles de las prostaglandinas

 Para obtener una accin antiinflamatoria de este compuesto , se necesitan de 4 a 5 gramos diarios . En dosis mas bajas , de alrededor de 40 a 100 mg, la aspirina tiene accin antiagregante plaquetario (inhibe los tromboxanos de las plaquetas), siendo prescrita rutinariamente a pacientes portadores de enfermedades cardiovasculares.

FISIOLOGIA DE LA PROSTAGLANDINAS
Y SU RELACION CON EL DOLOR Y LA INFLAMACION

HISTORIA
1930 Kurzok y Lieb reportan que el semen humano produce relajacin en segmentos uterinos 1933 Ulf y Von Euler descubre que estos efectos son por sustancias contenidas en el lquido seminal producido por la prostata humana

HISTORIA
1960 Bergstrom logr cristalizar las prostaglandinas PGE y PGF. 1961 Samuelsson investiga estas sustancias y esclarece como se sintetizan y su metabolismo 1965 Se logra aislar la medulina de la medula renal del conejo, identificada hoy en da como la PGA 1971, Sir John Vane publicaba que el cido acetilsaliclico acetilaba e inhiba de forma irreversible la enzima ciclooxigenasa (COX).

HISTORIA
1992 tuvo lugar una mayor conmocin con la clonacin molecular y la caracterizacin de la isoforma COX previamente desconocida, denominada COX-2. Hoy en da sabemos que las prostaglandinas se encuentran en todo los tejidos y lquidos biolgicos de los mamferos, exceptuando los eritrocitos.

PROSTAGLANDINAS
Son moduladores cruciales de diversas condiciones fisiolgicas y patofisiolgicas Inflamacin, dolor, regulacin inmune, cncer, artritis, etc. Se sintetizan a partir de cidos grasos monocarboxilicos insaturados de 20 carbonos

PROSTAGLANDINAS
En el hombre el precursor ms importante de las prostaglandinas es el cido araquidnico, el cual se forma del cido linolico. El metabolismo del cido araquidnico se realiza por un complejo enzimtico llamado PG sintetasa

MECANISMO DE ACCION
La accin de las prostaglandinas no es especfica, ya que una misma prostaglandina puede estimular determinadas funciones e inhibir otras Esta relacionada con cambios en el AMP cclico

Accin a nivel renal:

El rin tiene en determinadas circunstancias un efecto protector en contra desarrollo de Hipertensin Arterial y que reside en las prostaglandinas Las prostaglandinas ms importantes de la fisiologa renal son PGF2 alfa, PGE2 PGA2 Recientemente PGI2 (prostaciclina) y TXA2

Prostaglandinas y proteccin gstrica

El efecto citoprotector de las Prostaglandinas en el estmago es consecuencia probablemente de la combinacin de diferentes acciones a este nivel. PGE 2

Funciones en aparato reproductor:

Las prostaglandinas ms activas en el sistema reproductor femenino son la PGE y las PGF Intervienen en el proceso de maduracin folicular y la ovulacin. Aumenta el estradiol y disminuye la progesterona La PGF2 desempea un papel importante en el proceso del parto Probablemente disminuye el flujo de sangre a la placenta

Inflamacin, fiebre y dolor

Hay evidencia acumulada que las prostaglandinas desempean un papel importante como mediador de inflamacin , fiebre y dolor La respuesta febril est dada por la PGE2 Inflamacin: La PGE 2 es la principal prostaglandina producida por la mayora de clulas. Estudios In vivo han demostrado que los inhibidores de COX 2 reducen ms profundamente la sntesis de la PGE 2 que de otras prostaglandinas. La PGE 2 es la prostaglandina que ms contribuye a la inflamacin

Prostaglandinas y dolor:
Participan de manera importante en la sensibilizacin de terminaciones nociceptivas La PGE 2 ha demostrado ser la prostaglandina mas importante en la hiperalgesia mecnica

Adquisicin de Memoria Sueo Fiebre Dolor Relacin con patologas neurolgicas: Alzheimer, Parkinson,

Interviene en los siguientes procesos:

1. Respuesta inflamatoria: artritis reumatoide, psoriasis (piel) y en ojos. 2. En la produccin del dolor y la fiebre. 3. Regulacin de la presin sangunea, al funcionar como vasodilatadores 4. Induccin de la coagulacin. 5. Funciones reproductivas: labor de parto y menstruacin. 6. Regulacin del ciclo de sueo.

AINES
Tambin se denominan inhibidores de la ciclooxigenasa, cuya potencia analgsica y antiinflamatoria varia segn la vida media plasmtica de la droga y la dosis utilizada

 Hasta inicio de la decada de los 90 solo se conocida un tipo de ciclooxigenasa (COX) los investigadores llegaron a descubrir 2 isoformas COX1 y COX2

Los AINES inhiben la COX, y por lo tanto la produccin de prostaglandinas y tromboxanos

COX
COX-1 COX-2

CONSTITUTIVA

INDUCIDA

Se encuentra en la mayora de los tejidos en condiciones normales cumpliendo un papel protector

Es inducida en el lugar del dao celular para mediar la respuesta inflamatoria

Para mejorar la accin antiinflamatoria de los AINE minimizando los efectos adversos se han desarrollado:

Los inhibidores preferentes de la COX-2: (meloxican y nimesulida)

Los inhibidores selectivos de la COX-2: (celecoxib y rofecoxib)

Clasificacin de los inhibidores de la COX, basadas en acciones farmacolgicas sobre la COX1 Y COX2
ACCIN FARMACOLGICA NOMBRE GENRICO

Inhibidores no selectivos Inhiben COX-1 y COX-2

Inhibidores selectivos Inhiben preferentemente la COX-2 Inhibidores especficos Inhiben casi exclusivamente la COX-2

AAS,Indometacina Piroxicam, ibuprofeno Ketorolaco, diclofenaco Nimesulida Meloxicam

Celecoxib Etoricoxib Lumiracoxibe

 Los inhibidores de la COX (con excepcin tal vez de la AAS) puede utilizarse como medicacin pre y post operatoria, en intervenciones odontolgicas con la finalidad de prevenir la hiperalgesia y controlar el edema, en cuadros inflamatorios agudos como pericementitis

POSOLOGIA

45 a 60 min antes de la intervencin, por va oral

Antes de la intervencin

Intervalo entre tomas de acuerdo a la dosis

Clasificacin
Hasta el ao 1998 se consideraba racional clasificar a los AINES segn su estructura qumica:

dosis e intervalos entre dosis en odontologa para adultos

NOMBRE GENRICO Y DOSIS USUAL INTERVALO ENTRE DOSIS

Diclofenaco 50 mg Ketorolaco 15 mg Ibuprofeno 400 mg Nimesulida 100 mg Meloxicam 15 mg Celecoxibe 200 mg

8h 12h 12h 12h 24h 24h

Etoricoxibe 90 mg
Lumiracoxibe 400 mg

24h
24h

DURACIN DEL TRATAMIENTO

El dolor postoperatorio odontolgico permanece durante 24 horas Alcanza el pico de intensidad entre 6 y 8 horas despus de la ciruga La duracin del tratamiento debe ser aprox de 48 horas Si hay dolor persistente debe sospecharse alguna complicacin La droga debe tener un efecto antiinflamatorio y no desinflamatorio

Efectos adversos
La accin analgsica de los COX-2 no es superior a los inhibidores de la COX-1 /COX-2 Considerar en pacientes con sangrado GI y enfermedad cardiovascular Contraindica inh. COX2en pacientes con tratamiento AAS, como antiagregante plaquetario El uso con drogas antihipertensivas puede precipitar una brusca elevacin dela PA

El uso con warfarina produce sinergismo =hemorragia

En pacientes con alteracin renal o cardiovascular evaluar riesgo/beneficio

No hay estudios de seguridad en inhCOX-2 en menores de 18 aos

Todos pueden causar retencin de sodio y agua, aumento de la PA en ancianos

 El Ibuprofeno: Puede producir delirio, meningitis asptica y prdida de la audicin. La Indometacina: Puede causar cefalea, delirio, retencin de litio, prdida de la audicin, neuropata perifrica, depresin, entre otros. El Naproxeno: Puede producir delirio,. El cido Mefenmico: Puede desencadenar convulsiones, disquinesia, tortcolis.

cido acetilsaliclico
usado frecuentemente como antiinflamatorio, analgsico (para el alivio del dolor leve y moderado), antipirtico (para reducir la fiebre) y antiagregante plaquetario (indicado para personas con riesgo de formacin de trombos sanguneos),principalmente individuos que ya han tenido un infarto agudo de miocardio

 El cido acetilsaliclico se administra principalmente por va oral, aunque tambin existe para uso rectal y como terapia intravenosa. Es mayor la probabilidad de problemas severos del estmago con la aspirina que no tiene recubrimiento entrico
Efectos antiinflamatorios Efectos analgsicos Efectos antipirticos Efecto antiagregante plaquetario

Contraindicaciones: Especial seguimiento en insuficiencia renal e insuficiencia heptica. Debido a la posible aparicin de alteraciones sanguneas se recomienda precaucin en pacientes con anemia, evitar tratamientos prolongados. Interacciones: Posible potenciacin del efecto de anticoagulantes orales ( warfarina). Efectos Adversos: Gastrointestinales, erupciones exantemticas y alteraciones sanguneas (leucopenia, anemia hemoltica, entre otros).

Educacin para la Salud: No tomar ms de 4 gramos al da. No tomar ms de 10 das seguidos si no hay prescripcin mdica previa. Mientras dure el tratamiento se recomienda la no ingesta de alcohol (aumenta la incidencia de problemas hepticos y gastrointestinales). Se considera intoxicacin por paracetamol si se ha tomado una dosis superior a 6 gramos o 100 mg/kg en nios. Los sntomas que se pueden manifestar son: nauseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal. Se recomienda aspiracin ms lavado gstrico en las primeras 4 horas.

METAMIZOL
Est indicado para el dolor severo, dolor postraumtico y quirrgico, cefalea, dolor tumoral, dolor espasmdico asociado con espasmos del msculo liso como clicos en la regin gastrointestinal, tracto biliar, riones y tracto urinario inferior. Reduccin de la fiebre refractaria a otras medidas.

 Contraindicaciones: Especial seguimiento en enfermos con: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, asma (debido a la posible aparicin de reacciones de broncoespasmo). No utilizar en caso de historial de agranulocitosis por medicamentos y anemia aplsica: aumenta el riesgo de agranulocitosis, por alteracin de la produccin celular. Historial de alergias mltiples a medicamentos (especialmente a salicilatos): puede provocar depresin respiratoria por alergia cruzada a los salicilatos.

 Interacciones: Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina): hay estudios con otros frmacos con estructura pirazolnica (fenilbutazona, feprazona) en los que se ha registrado posible potenciacin del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia, por desplazamiento de su unin a protenas plasmticas. Metotrexato: hay un estudio en el que se ha registrado incremento del rea bajo curva (57%) de metotrexato, con posible potenciacin de su toxicidad, Efectos Adversos: Ocasionalmente (1-9%): reacciones alrgicas (erupciones exantemticas). Excepcionalmente (<<1%): agranulocitosis, anemia aplsica, leucopenia, trombocitopenia; reaccin anafilctica; por va i.v. muy rpida: sofocos, palpitaciones o nuseas.

 Educacin para la Salud: No se recomienda el uso en el primer trimestre de embarazo (por falta de estudios sobre teratogenia), y durante las ltimas seis semanas (por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas).
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Oral: 500 mg cada 8 horas Adultos y nios mayores de 12 aos: 2 g por va I.M. profunda o I.V. lenta (3 minutos) cada 8 horas forma lenta a 1ml/min y con el paciente en decbito

IBUPROFENO
es un analgsico y antiinflamatorio utilizado para el tratamiento de estados dolorosos, acompaados de inflamacin significativa como artritis reumatoide leve y alteraciones musculoesquelticas (osteoar-tritis, lumbago, bursitis, tendinitis, hombro doloroso, esguinces, -torceduras, etc.). Se utiliza para el tratamiento del dolor moderado en postoperatorio, en dolor dental, dismenorrea primaria, dolor de -cabeza

 Contraindicaciones: No debe administrarse en pacientes que hayan padecido o padezcan: asma, rinitis,urticarias o ulcera pptica activa. En algunos casos se ha desarrollado retencin salina, por lo que debe ser utilizado con precaucin en pacientes con insuficiencia cardiaca

 Interacciones: Debido a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas que produce el ibuprofeno,odra originar un efecto vasoconstrictor dando lugar a un proceso hipertensivo. Adems la accin de algunos frmacos antihipertensivos est mediada de alguna forma por las prostaglandinas, por lo que si inhibimos su sntesis se reducira el efecto antihipertensivo. El ibuprofeno potencia la toxicidad de digoxina por disminucin de la excrecin renal de esta. Efectos Adversos: Gastrointestinales, visin borrosa o erupciones exantemticas.

 Educacin para la Salud: No tomar ms de 2,4 gramos al da. No tomar ms de 10 das seguidos si no hay prescripcin mdica previa. Teratogenicidad: Categora B de la FDA (1 y 2 trimestre). Categora D en el tercer trimestre. Mientras dure el tratamiento se recomienda la no ingesta de alcohol (por riesgo de hemorragia gstrica).

NAPROXENO
empleado en el tratamiento del dolor leve a moderado, la fiebre, la inflamacin y la rigidez provocados por afecciones como la osteoartritis, la artritis reumatoide, la artritis psorisica, diversas lesiones, la tendinitis y en el tratamiento de la dismenorrea primaria y los calambres menstruales. Acta inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, pero su mecanismo exacto de actuacin es desconocido

 Aunque el naproxeno requiere normalmente dosis superiores a otros AINE (la dosis mnima efectiva es de aproximadamente 200 mg), se une muy bien a la albmina y por lo tanto tiene una vida media ms larga en sangre que otros analgsicos, llegando hasta 12 horas por dosis. El mximo de concentracin en sangre tiene lugar a las 2-4 horas tras la ingestin.

NAPROXENO
Contraindicaciones: Especial seguimiento en enfermos con: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, o asma. Interacciones: Los anticidos (bicarbonato y derivados del magnesio) disminuyen la absorcin y por tanto el efecto del naproxeno. b-bloqueantes (atenolol, propanolol): son inhibidos por naproxeno. Diurticos (furosemida): son inhibidos por naproxeno.

 Efectos Adversos: Gastrointestinales, alteraciones digestivas, cefalea o alteraciones hepatobiliares. De aparicin ms frecuente con dosis superiores a 1500 mg/da. Educacin para la Salud: No tomar ms de 10 das seguidos si no hay prescripcin mdica previa. No asociar a otros AINE, ya que no se aumenta la Ketoprofeno eficacia analgsica y si se aumenta el riesgo de aparicin de efectos adversos. Teratogenicidad: Categora B de la FDA (1 y 2 trimestre). Categora D en el tercer trimestre. Mientras dure el tratamiento se recomienda la no ingesta de alcohol (por riesgo de hemorragia gstrica).

Ketoprofeno
Se usa para aliviar el dolor, sensibilidad, inflamacin (hinchazn) y la rigidez causada por la osteoartritis (artritis causada por un deterioro del recubrimiento de las articulaciones) y la artritis reumatoide (artritis causada por la hinchazn del recubrimiento de las articulaciones). Tambin se usa para aliviar el dolor, incluyendo el dolor menstrual (dolor que se presenta antes o durante el preodo

Contraindicaciones
En pacientes con reacciones alrgicas severas (anafilaxia o angioedema) o moderadas (rinitis alrgica, urticaria, rash cutneo) inducidas por el cido acetilsaliclico u otro AINE. lcera pptica activa. Insuficiencia heptica y renal severa. Nios menores de 15 aos; embarazo (tercer trimestre) y lactancia. La relacin riesgo/beneficio debe considerarse en: Anemia, asma (puede exacerbarse), condiciones que predisponen a retencin de lquido (funcin cardaca comprometida, edema preexistente, hipertensin arterial, funcin renal disminuida, falla cardaca congestiva) condiciones que predisponen a toxicidad gastrointestinal (alcoholismo activo, uso de tabaco, falla cardaca congestiva, diabetes mellitus, edema preexistente, cirrosis heptica, disfuncin heptica, lcera pptica activa, colitis ulcerativa, enfermedad gastrointestinal alta), hemofilia,

ACIDO MEFENMICO
indicado para el tratamiento del dolor leve o moderado, incluyendo el dolor menstrual, por lo general en presentacin oral de 250 mg. Aunque no se emplean con tanta frecuencia como otros Aines, a menudo se indica tambin para el alivio de la fiebre como antipirtico

Efectos Adversos
La administracin del cido mefenmico puede causar la aparicin de reacciones adversas, incluyendo diarrea, estreimiento, dolor de cabeza, mareos, nerviosismo y pitido en los odos. Como todo antiinflamatorio no esteroideo puede provocar la aparicin de lceras, hemorragias, o perforaciones en el estmago o el intestino, especialmente en pacientes que han tomado el medicamento por perodos largos de tiempo. Se debe evitar el consumo de bebidas alcohlicas al tomar el cido mefenmico. No se recomienda el uso del cido mefenmico en pacientes embarazadas.

DICLOFENACO
es un antiinflamatorio que posee actividades analgsicas y antipirticas y est indicado por va oral e intramuscular para el tratamiento de enfermedades reumticas agudas, artritis reumatoidea,artrosis, lumbalgia, gota en fase aguda, inflamacin postraumtica y postoperatoria, clico renal y biliar, migraa aguda, y como

 est contraindicado en presencia de lcera gstrica o intestinal, hipersensibilidad. Est contraindicado en pacientes que han tenido asma, urticaria o rinitis aguda despus de la administracin de cido acetilsaliclico u otros medicamentos que inhiben la prostaglandina sintetasa. En presencia de hipertensin arterial severa, insuficiencia cardiaca, renal y heptica, citopenias

 Los efectos en va gastrointestinal son los ms habituales cuando se utiliza la va oral. Se observa hemorragia, lcera o perforacin de la pared intestinal. Se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia heptica y renal. Categora de riesgo B: Hasta el presente, son insuficientes los datos disponibles acerca del empleo de DICLOFENACO durante el embarazo y la lactancia, por ello, no se recomienda durante el embarazo y la lactancia

Interacciones medicamentosas y de otro gnero

La administracin concomitante de DICLOFENACO sdico y agentes preparados a base de litio o digoxina puede elevar el nivel plasmtico de stos. Es posible que inhiban el efecto de los diurticos. Puede ser que el tratamiento concomitante con diurticos que ahorran potasio est relacionado con una hiperpotasemia, lo que obliga a vigilar los niveles sricos del potasio. En estudios clnicos se ha demostrado que DICLO-FE-NACO sdico se puede administrar de manera concomitante con antidiabticos orales sin que se altere el efecto clnico

TRAMADOL
Especial seguimiento en enfermos con: - Adenoma de prstata o estenosis uretral (los opiceos pueden producir retencin urinaria). - Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica: los analgsicos opiceos pueden deprimir la funcin respiratoria y aumentar la resistencia de las vas respiratorias en estos pacientes. - Hipotiroidismo: aumento del riesgo de depresin respiratoria y de depresin prolongada del sistema nervioso central. -

 Enfermedad inflamatoria intestinal grave: puede aumentar el riesgo de megacolon txico, especialmente con dosis repetidas. Insuficiencia heptica: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hgado, debe ajustarse la dosis al gradiente de incapacidad funcional del mismo. Insuficiencia renal: dado que se elimina mayoritariamente por va renal, debe ajustarse la posologa de acuerdo al grado de funcionalismo renal. Adems los opiceos causan retencin urinaria.

 Interacciones: Anticoagulantes orales (warfarina): hay algn estudio en el que se ha registrado potenciacin de la accin anticoagulante, con aumento del tiempo de protrombina, por posible inhibicin de su metabolismo heptico. Carbamazepina: hay algn estudio en el que se ha registrado disminucin (50%) de los niveles plasmticos y la vida media de tramadol, con posible inhibicin de su efecto,por posible induccin de su metabolismo. Sertralina: hay algn estudio en el que se ha registrado potenciacin de la toxicidad

 Efectos Adversos: Frecuentemente (ms del 10%): nuseas, somnolencia, vrtigo. Ocasionalmente (1-10%): cefalea, estreimiento, vmitos, sudoracin, sequedad de boca, confusin, mareos

 Educacin para la Salud: Advertencias especiales: no se aconseja la conduccin de vehculos, ni el manejo de maquinaria de precisin durante los primeros das de tratamiento, debido al riesgo de aparicin de somnolencia, visin borrosa, etc. Aunque el riesgo de dependencia y abuso parece ser mnimo, no puede descartarse que tras la administracin repetida durante periodos prolongados y con dosis elevadas, pueda ocasionar dependencia Teratogenicidad: Categora C de la FDA. Los estudios sobre animales han registrado efectos

KETOROLACO
El ketorolaco (oral) es un analgsico indicado en el tratamiento a corto plazo del dolor leve, moderado e intenso, como migraa, dismenorrea, postraumtico se usa para el alivio a corto plazo del dolor moderadamente intenso y no debe usarse por ms tiempo que 5 das, para condiciones que causen dolor leve, o dolor crnico (a largo plazo). No amamantar mientras est tomando

 El ketorolaco no es un narctico ni produce hbito. Este medicamento no causa dependencia fsica o mental, como suelen hacerlo los narcticos. Sin embargo, en algunos casos, el ketorolaco se usa junto con un narctico, con el fin de obtener un alivio superior al que ofrecera cualquier otro medicamento que se use individualmente

 Las tabletas de ketorolaco deben tomarse con las comidas o con un anticido para disminuir el malestar estomacal. Sin embargo, puede ser que se tome las primeras dosis 30 minutos antes, o 2 horas despus, de las comidas. Esto ayuda a que el medicamento acte un poco ms rpido cuando usted comienza a tomarlo por primera vez.

 Contraindicaciones: Especial seguimiento en enfermos con: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, o asma. Interacciones: Al igual que ibuprofeno disminuye la efectividad de los frmacos antihipertensivos por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Disminuye el efecto de la furosemida por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. Efectos Adversos: Gastrointestinales, sudoracin, somnolencia. Debe suspenderse el tratamiento inmediatamente si el paciente experimenta un episodio de broncoespasmo, hemorragia digestiva o aumento anormal de los valores de

 Educacin para la Salud: Cuando coexistan las dos presentaciones (oral y parenteral) no tomar ms de 90 mg/da (adultos) o ms de 60 mg/da (ancianos). Por va oral, no tomar ms de 40 mg/da. No tomar ms de 7 das seguidos. Teratogenicidad: Categora C de la FDA (1 y 2 trimestre). Categora D en el tercer trimestre.

Nimesulide
Fue lanzado en Italia pen1985, estando disponible en ms de 50 paises- como "Sulicox", Nimesulide nunca fue aprobado por la FDA de EE. UU., nunca entr al mercado.

 El 1 de agosto de 2003 el Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP) report que el "perfil beneficio/riesgo" de la nimesulida para uso sistmico y tpico es favorable y se deberan mantener las autorizaciones de comercializacin. Est prohibido su uso en pacientes por debajo de los doce aos.3 Pero en India, la industria farmacutica no reconoce las contraindicaciones, por lo que se sigue usando en nios. Los proveedores indios de Nimesulida alegan

 Cuando es administrada por va oral, la absorcin de la Nimesulida es rpida y extensa y las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan aproximadamente en 2 a 3 horas Farmacocintica: la Nimesulida posee un metabolismo heptico y una vida media de 2 a 5 horas; su adherencia a las proteinas se de 97,5 % y se la excreta por va renal o fecal.

 Forma de administracin: se la administra por va oral, rectal y tpica; en adultos: no administrar ms de 200 mg por da en dosis que no supere los 100 mg durante perodos no superiores a 7 das