LAPORAN KASUS BEDAH SNAKE BITE

Dokter Pembimbing : dr.SOEMITRO, Sp.B. dr.TONI P., Sp.B. Disusun oleh: Amalia Intan 01.208.5591

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIHARJO PURWODADI

2012
IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat No CM Bangsal Tanggal MRS I. DATA DASAR A. ANAMNESA Keluhan utama : Digigit ular. Riwayat Penyakit Sekarang : An. Rahmadika Cahaya Saputra : 11 tahun : Laki laki : Pelajar : Mayahan 1/3 Tawangharjo Grobogan : 103888 : Kemuning : 9 Desember 2012

2 hari SMRS pasien mengeluh digigit ular pada tangan sebelah kanan tidak diketahui bentuk dan warna ular karena saat sedang tertidur lelap. Pasien tergigit sebanyak 1 kali. Pada tangan kanan terdapat 2 luka bekas gigitan ular. Luka terasa nyeri hebat, panas, bengkak, dan kehitaman. Pasien mengeluh mual, muntah, nafsu makan turun dan pusing. Pasien tidak berobat, hanya lengan kanan atas diikat dengan kain. Karena kondisi tidak membaik, pada pukul 10.55 pasien dibawa ke RSUD Soedjati Purwodadi. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya belum pernah tergigit ular seperti ini Riwayat perdarahan disangkal Riwayat alergi, kejang, penyakit ginjal, dan jantung disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah siswa SD yang seluruh pembiayaannya ditanggung JAMKESMAS. Kesan: sosial ekonomi kurang. B. kejang (-) Sistem kardiovaskuler Sistem pernafasan Sistem gastrointestinal perut (-), BAB normal Sistem urogenital Sistem integumentum Sistem muskuloskeletal dextra Kesan : pasien saat ini mengeluh mual, muntah, nafsu makan turun, pusing, bengkak dan nyeri pada extremitas superior dextra C. PEMERIKSAAN FISIK : lemah, tampak kesakitan sedang : komposmentis : Tensi : 100 / 60 mmHg Nadi RR Suhu Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorokan : 112 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 24 x / menit, reguler : 36,2C axiller : BAK (+) normal, hematuri (-) : terdapat dua bekas gigitan ular di manus dextra, : bengkak dan nyeri pada extremitas superior : palpitasi (-) : sesak (-), batuk (-), dahak (-), darah(-) : nafsu makan turun, mual (+), muntah (+), nyeri ANAMNESIS SISTEM : komposmentis, pusing (+), trauma kepala (-), Sistem serebrospinal

Keadaan umum Kesadaran Tanda vital

: sawo matang, turgor kulit cukup, jejas (+), odem (+), : mesosefal : konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera ikterik -/-, ptosis -/: discharge -/: nafas cuping hidung -/-, septum deviasi (-), discharge (-) : bibir pucat (+), bibir kering (+), salivasi (-) : T1-1, faring hiperemis (-)

eritem (+), petekie (+), ekimosis (+), bula (+), nekrosis jaringan (+)

Leher Thorax Jantung I

: simetris, deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-) : : ictus cordis tidak tampak melebar, tidak kuat angkat Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal Au : BJ I II murni, bising (-), gallop (-) Pulmo I : simetris statis dinamis Pa : stem fremitus kiri = kanan Pe : sonor seluruh lapangan paru Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen I : datar, gambaran gerak usus (-) musculer (-) Pe : timpani, pekak hepar (+) N Au : bising usus (+) normal, metallic sound (-) Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, defans Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak

Genitalia Eksterna Ekstremitas Edema Akral dingin Sianosis Cap. Refill Reflek fisiologis Reflek patologis Kekuatan otot Tonus Pembesaran nnll Status lokalis Regio manus dextra :

: tidak dilakukan pemeriksaan : superior : : : +/-/-/inferior -/-/-/<2/<2 +N/+N -/5/5 cukup -/-

: >2/<2 : +N/+N : : : -/5/5 -/-

: cukup

Inspeksi : tampak pada punggung tangan kanan jejas (+) bekas gigitan ular, jaringan nekrotik (+) disekitar bekas gigitan 4 cm,

petekie (+), batas tidak tegas, ekimosis (+), warna kuku pucat, edema dan bula multiple sampai lengan kanan atas 30 cm Palpasi : nyeri tekan (+), perabaan hangat, konsistensi keras, capillary refill >2 D. a. 9 Desember 2012 Hb Leukosit LED I/II Neutrofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit Eritrosit Trombosit : 12,3 g/dl : 6.600 /mm3 : 8/20 :0 :0 :0 : 80 : 11 :9 : 4.550.000 /mm3 : 324.000 /mm3 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah

10 Desember 2012 Trombosit : 323.000 /mm3

11 Desember 2012 Trombosit : 312.000 /mm3

12 Desember 2012 CT BT GDS K+ Na+ : 5 48 : 2 11 : 89 : 5,01 mml/L : 135,8 mml/L

ClTrombosit E.

: 93,2 mml/L : 288.000 /mm3 (12 Desember 2012)

RESUME

Seorang laki laki, usia 11 tahun, datang dengan keluhan tangan kanan penderita tergigit ular tidak diketahui bentuk dan warna ular karena saat sedang tertidur lelap. Pasien tergigit sebanyak 1 kali. Pada tangan kanan terdapat 2 luka bekas gigitan ular. Luka terasa nyeri hebat, panas, bengkak, dan kehitaman. Pasien mengeluh mual, muntah, nafsu makan turun dan pusing. Pasien tidak berobat, hanya lengan kanan atas diikat dengan kain. Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Status Internus kering (+) Kulit Muskuloskeletal Lab darah rutin Hb Regio manus dextra Regio manus dextra : Inspeksi : tampak pada punggung tangan kanan jejas (+) bekas gigitan ular, jaringan nekrotik (+) disekitar bekas gigitan 4 cm, petekie (+), batas tidak tegas, ekimosis (+), warna kuku pucat, edema dan bula multiple sampai lengan kanan atas 30 cm Palpasi : nyeri tekan (+), perabaan hangat, konsistensi keras, capillary refill >2 F. PROBLEM : terdapat jejas (+) bekas gigitan ular di manus dextra, : bengkak dan nyeri pada extremitas superior dextra : 12,3 g/dl : odem (+), eritem (+), petekie (+), ekimosis (+), bula (+), nekrosis jaringan (+) : lemah, tampak kesakitan sedang : komposmentis : hipotensi dan takikardi : konjungtiva palpebra anemis +/+, bibir pucat (+), bibir

Snake bite G. INITIAL PLANS

Snake bite grade III (venerasi +, luka gigitan +, nyeri hebat +++, odem/eritem > 25cm/12 jam, gejala sistemik ++ petekie ekimosis hipotensi) Dx : S : gejala lokal (edema, eritem petekie, ekimosis, nyeri tekan pada luka menggigil, mual, muntah, hipersalivasi, nyeri kepala, gigitan, bula, nekrosis jaringan) dan sistemik (hipotensi, otot melemah, berkeringat, pandangan kabur) O : pemeriksaan darah rutin (Hb, leukosit, trombosit), elektrolit, ureum, kreatinin, urea, CT, BT, fibrinogen, golongan darah, cross match, urin, foto thorak, EKG Tx : Injeksi anti bisa ular 1 vial intra musculer (skin test) dan 2 vial drip dalam 500cc Nacl 0,9% atau Dextrose 5% dengan kecepatan 40 80 tetes/menit (grade III SABU 5 15 vial) ATS 1 vial (skin test) Injeksi cefotaxim 2 x 750 mg Asam mefenamat 3 x 250 mg Nekrotomi, debridement luka Mx : Pengawasan keadaan umum, tanda vital Cek darah (Hb, trombosit, CT, BT, fibrinogen), balance cairan dan elektrolit, tanda tanda hematotoksik (perdarahan di tempat gigitan-parujantung-ginjal-peritoneum-otak-gusi, hematemesis, melena, hemoptoe, hematuri,DIC), neurotoksis (hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernafasan, ptosis oftalmoplegi, paralisis otot laring, reflek abdominal, kejang, koma), kardiotoksis (hipotensi, henti jantung, koma), sindrom kompartemen (pain, pallor, paresthesia, paralysis, pulseness) Ex : - Menjelaskan tentang penangan luka pada keluarga penderita dan komplikasi yang mungkin terjadi. - Menjelaskan mungkin dapat terjadi sindrom kompartemen sehingga memerlukan tindakan fasciotomi.