Sobrenome: Sexo:

Mini Nutritional Assessment MNA

Nome: Idade: Peso, kg: Altura, cm: Data:

Responda seco triagem, preenchendo as caixas com os nmeros adequados. Some os nmeros da seco triagem. Se a pontuao obtida for igual ou menor que 11, continue o preenchimento do questionrio para obter o escore indicador de desnutrio.

Triagem
A Nos ltimos trs meses houve diminuio da ingesta alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? 0 = diminuio severa da ingesta 1 = diminuio moderada da ingesta 2 = sem diminuio da ingesta Perda de peso nos ltimos 3 meses 0 = superior a trs quilos 1 = no sabe informar 2 = entre um e trs quilos 3 = sem perda de peso Mobilidade 0 = restrito ao leito ou cadeira de rodas 1 = deambula mas no capaz de sair de casa 2 = normal Passou por algum estresse psicolgico ou doena agudanos ltimos trs meses? 0 = sim 2 = no Problemas neuropsicolgicos 0 = demncia ou depresso graves 1 = demncia leve 2 = sem problemas psicolgicos 2 ndice de Massa Corporal (IMC = peso[kg] / estatura [m ] ) 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23

Quantas refeies faz por dia? 0 = uma refeio 1 = duas refeies 2 = trs refeies

K O paciente consome: pelo menos uma poro diria de leite ou derivados (leite, queijo, iogurte)? duas ou mais pores semanais de leguminosas ou ovos? carne, peixe ou aves todos os dias? 0.0 = nenhuma ou uma resposta sim 0.5 = duas respostas sim 1.0 = trs respostas sim

sim sim sim

no no no

L O paciente consome duas ou mais pores dirias de fruta ouprodutos hortcolas? 0 = no 1 = sim M Quantos copos de lquidos (gua, suco, caf, ch, leite) o paciente consome por dia? 0.0 = menos de trs copos 0.5 = trs a cinco copos 1.0 = mais de cinco copos . N Modo de se alimentar 0 = no capaz de se alimentar sozinho 1 = alimenta-se sozinho, porm com dificuldade 2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade O O paciente acredita ter algum problema nutricional? 0 = acredita estar desnutrido 1 = no sabe dizer 2 = acredita no ter um problema nutricional P Em comparao a outras pessoas da mesma idade, como o paciente considera a sua prpria sade? 0.0 = pior 0.5 = no sabe 1.0 = igual 2.0 = melhor Q Permetro braquial (PB) em cm 0.0 = PB < 21 0.5 = 21 PB 22 1.0 = PB > 22 Permetro da perna (PP) em cm 0 = PP < 31 1 = PP 31

Escore de Triagem (subtotal, mximo de 14 pontos)

12-14 pontos: 8-11 pontos: 0-7 pontos: estado nutricional normal sob risco de desnutrio desnutrido

Para uma avaliao mas detalhada , continue com as perguntas G-R

Avaliao global
G O paciente vive em sua prpria casa (no em casa geritrica ou hospital) 1 = sim 0 = no Utiliza mais de trs medicamentos diferentes por dia? 0 = sim 1 = no

R I Leses de pele ou escaras? 0 = sim 1 = no

Avaliao global (mximo 16 pontos)

Ref. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its History and Challenges. J Nut Health Aging 2006 ; 10 : 456-465. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice : Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001 ; 56A : M366-377. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006 ; 10 : 466-487. Socit des Produits Nestl, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners Nestl, 1994, Revision 2006. N67200 12/99 10M Para maiores informaes : www.mna-elderly.com

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Escore da triagem Escore total (mximo 30 pontos) Avaliao do Estado Nutricional

de 24 a 30 pontos de 17 a 23,5 pontos menos de 17 pontos estado nutricional normal sob risco de desnutrio desnutrido