PLAN FUNCIONAL DE CUIDADOS I.

VALORACIN DE ENFERMERIA a) Situacin Problemtica En la cama No 308 del servicio de neurociruga del Hospital Nacional "Guillermo Almenara Irigoyen", se observa a una paciente de aproximadamente 60 aos, en posicin decbito dorsal, de rostro plido, con los ojos cerrados, presenta una cicatriz en el crneo y un hundimiento en la zona parietal. Posee una sonda nasogstrica, una va perifrica en miembro superior derecho, y una sonda vesical conectada a bolsa colectora. Durante el bao se observa hinchazn en el miembro superior izquierdo. Al interactuar con la paciente abre los ojos, y mueve los labios aunque sin emitir ningn sonido. A la entrevista con la familiar refiere: Me da miedo darle de comer porque pareciera que se ahoga b) Datos Generales del Paciente Nombre : Valero de Ferrer, Reyna Marina Edad : 59 aos Sexo : Femenino Religin : Catlica Ocupacin : Su casa Grado de instruccin : Secundaria Lugar de procedencia : Lima Estado civil : Casada

c) Datos de Hospitalizacin de paciente Fecha de ingreso: 10/07/11 Servicio: Neurologa N Cama: 308 Diagnostico Medico: Hemorragia subaracnoidea Fisher IV por Aneurisma gigante de territorio de arteria comunicante posterior izquierda roto Tiempo de enfermedad: 6 horas (antes del ingreso a Emergencia) Forma de inicio: Brusco Curso de la enfermedad: progresivo Sntomas principales: Cefalea intensa, vmitos, nauseas, ictus

d) Tratamiento mdico: NaCl 9% + Na(1) + K(1) 40cc/h Fenitoina 100 mg x SNG c/8h Enoxaparina 60 mg EV c/12h Ceftriaxona 2 gr EV c/24h Ranitidina 300 mg x SNG c/24h Insulina cristalina (escala mvil) Paracetamol 50 g PRN x SNG

e) Datos de laboratorio: Examen de orina 12/08/11: Ph: 7.0 Aspecto: Liquida turbia Densidad: 1020 Sedimento urinario: Leucocitos: 5-8/ c Hemates: 20-30/c Otros: Levaduras ++ Hemograma 12/08/11: Leucocitos: 10.02 mil/mm3 Eritrocitos: 3.34 mill/ mm3 Hb: 10.10 g/dL Htc: 31.00 % Vcm: 94.00 um3 Hcm: 30.00 pq Ccmh: 32.27 pq Frmula diferencial: Mielocitos: 0.00 % Abastonados: 0.00 % Eosinfilos: 6.00 % Linfocitos: 10.00 % Metamielocitos: 0.00 % Segmentados: 81.00 % Basfilos: 0.00 % Monocitos: 3.00 %

Otros: Macrocitos + Anisocitocis ++ Hipocromia ++ f) Funciones vitales: P.A: 110/60 mmHg F.R: 22 x min F.C: 64 x min To: 38.3 Peso: 50 Kg

g) Evaluacin neurolgica: Nivel de conciencia: Glasgow 9 (O2 M5 V2), en estado de estupor, orientada en persona, orientacin en tiempo y espacio no se puede valorar. Memoria no se puede valorar. Funcin motora: Presenta hemiplejia derecha.

II.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Paciente adulta madura con: 1. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con deterioro neuromuscular secundario a patologa presentada evidenciad por Hb de 10.10 g/dL y peso de 50 kg. 2. Dficit de autocuidado: alimentacin, bao/higiene, vestido y uso de WC relacionado con deterioro neuromuscular o musculoesqueltico evidenciado por incapacidad para movilizarse, Glasgow 9 y hemiplejia derecha. 3. Perfusin tisular inefectiva perifrica relacionado con interrupcin del flujo venoso sanguneo evidenciado por palidez, pulsaciones arteriales disminuidas y edema en zona afectada. 4. Hipertermia relacionado con proceso infeccioso evidenciado por T de 38.3 oC, piel enrojecida y caliente al tacto. 5. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con permanencia prolongada en cama.

III.

PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA a) Objetivos: Favorecer el equilibrio nutricional. Favorecer el autocuidado. Favorecer una adecuada perfusin tisular perifrica. Disminuir la temperatura corporal. Evitar el deterioro de la integridad cutnea.

b) Plan funcional:

PROBLEMA IDENTIFICADO
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con deterioro neuromuscular secundario a patologa presentada evidenciad por Hb de 10.10 g/dL y peso de 50 kg.

PARAMETRO ACCIONES DE ESPERADO ENFERMERIA El paciente Medir la estatura, el peso y el grosor del pliegue del trceps (u mostrar una otras medidas antropomtricas ganancia de segn necesidad). Comprobar la peso progresiva. cantidad de eso perdido Paciente sin recientemente. Pesar signos de diariamente o segn se indique. desnutricin.

PARAMETRO OBSERVADO Paciente no presenta signos de desnutricin.

Vigilar la ingesta alimentaria durante el turno. Evaluar piel y mucosa en busca de palidez, curacin lenta de heridas, aumento de tamao de las glndulas partidas u otro signo de desnutricin proteicocalrica. Explicarle la importancia de la alimentacin en su recuperacin. Bridar alimentacin por medio de la sonda nasogstrica. Fomentar el uso de complementos y comidas frecuentes y poco abundantes a lo largo del da.

Revisar las pruebas de laboratorio segn se indique (por ejemplo recuento de linfocitos totales, transferrina srica y albumina/prealbumina Dficit de autocuidado: bao/higiene, vestido y uso de WC relacionado con deterioro neuromuscular o musculoesqueltico evidenciado por incapacidad para movilizarse, Glasgow 9 y hemiplejia derecha. Paciente se encontrar limpia, con paal y ropa limpia. Interactuar con el paciente y la familia Evaluar las limitaciones que tiene el paciente. Realizar la higiene matinal, el bao de paciente en cama, y el cambio de ropa Realizar el arreglo de la unidad del paciente. Dejar a la paciente en una posicin cmoda. Paciente se encuentra limpia, con paal y ropa limpia y seca.

Perfusin tisular Paciente no inefectiva perifrica presentar

relacionado

interrupcin del flujo de la trombosis venoso sanguneo venosa evidenciado por profunda. palidez, pulsaciones arteriales disminuidas y edema en zona afectada.

con complicaciones

Valorar signos de trombosis. Realizar vendaje de miembros inferiores. Administrar medicacin prescrita: Enoxaparina 60 mg
EV c/12h Asegurar el reposo absoluto de la paciente. Vigilar la aparicin de complicaciones de la trombosis venosa profunda.

Paciente sin presencia de complicaciones de la trombosis venosa profunda.

Hipertermia T 37 oC relacionado con proceso infeccioso evidenciado por T de o 38.3 C, piel enrojecida y caliente al tacto.

T = 37.3 Aplicar medidas fsicas para disminuir la temperatura. Administrar medicacin prescrita: Paracetamol 50 g PRN x SNG Mantener estrictas medidas de bioseguridad: lavado de manos, calzado de guantes y uso e mascarilla. Valorar las caractersticas de la zona de insercin de la va perifrica y la sonda vesical y realizar el cambio segn protocolo del servicio. Administrar medicamentos antibiticos prescritos: Ceftriaxona 2 gr EV c/24h Ranitidina 300 mg x SNG c/24h Vigilar la aparicin de efectos adversos medicamentosos.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con permanencia prolongada en cama.

Piel se mostrar ntegra sin presencia de lceras de presin

Valorar la integridad de la piel del paciente. Valorar al paciente con la Escala de Norton. Mantener la ropa de cama y limpios, secos y libre de arrugas. Colocar protectores de espuma o guantes de agua en las zonas donde haya presin.

Piel ntegra sin presencia de lceras de presin

 Realizar cambios de posicin cada 2 horas evitando formar puntos ce presin.