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PROGRAMA DE DIARREA.

Un programa de salud es un conjunto de acciones implementadas por un gobierno con el objetivo de mejorar las condiciones de salud de la poblacin. De esta forma, las autoridades promueven campaas de prevencin y garantizan el acceso democrtico y masivo a los centros de atencin. Existen distintos tipos de programas de salud. Por ejemplo, segn el rea geogrfica de aplicacin, un programa de salud puede ser nacional, provincial o municipal. Los programas tambin pueden estar destinados a satisfacer las necesidades de un campo especfico de la salud.

La frecuencia y la distribucin de las enfermedades diarreicas, as como su gravedad y su impacto en la salud, tienen relacin con factores de ndole diversa, entre los que destacan: a) la cultura y el nivel de escolaridad de la poblacin, sobre todo de las madres de familia, agentes primarios de la salud; b) el estado de nutricin, particularmente de los menores de cinco aos, grupo muy vulnerable a estos padecimientos; c) el saneamiento bsico, en especial el abastecimiento de agua, la eliminacin de desechos y la higiene de los alimentos, dada la naturaleza de la enfermedad diarreica y sus mecanismos de transmisin; d) el acceso a los servicios de salud y la calidad de stos. Por todo ello, en la lucha contra las enfermedades diarreicas deben considerarse todos los aspectos antes mencionados e involucrar a muy diversos sectores de la sociedad, no solamente a las instituciones de salud.

Sin embargo, los programas especficos contra las enfermedades diarreicas bajo la responsabilidad de las instituciones de salud, surgen con la aparicin de la hidratacin oral, considerada como el recurso teraputico potencialmente ms importante del siglo. Por su eficacia, sencillez y bajo costo, permite reducir en el corto plazo la mortalidad por estos padecimientos, siempre y cuando se ponga al alcance de toda la poblacin, se la capacite en su uso y se implante en todos los servicios de salud, con el fin de prevenir o corregir oportunamente la deshidratacin, principal causa de muerte en las enfermedades diarreicas.

En Venezuela, el Programa Nacional de Control de las Enfermedades Diarreicas (PRONACED) se instal en el ao de 1981. Se inici bsicamente como un programa de promocin de la hidratacin oral con la frmula recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Desde entonces, el programa se ha ampliado y ha incorporado diversos componentes y estrategias, sobre todo a partir de 1990, ao de los compromisos de la Cumbre en Favor de la Infancia, y de 1991, ao en que llega el clera al continente americano.

Asimismo, el PRONACED ha impulsado estrategias de vigilancia epidemiolgica de gran utilidad en el quehacer de la salud pblica. Se trata de la autopsia verbal, como instrumento de estudio del proceso enfermedad-atencin-muerte, y del anlisis oportuno de la mortalidad, mediante la recoleccin activa de los certificados y las actas de defuncin dentro de los 20 das siguientes a la terminacin de cada mes del calendario. Mediante ambas, es posible identificar rpidamente reas, poblaciones y factores de riesgo, as como fallas en el sistema de salud, con el fin de que a nivel local se establezcan medidas correctivas y a nivel estatal o nacional, estrategias que corrijan las acciones del programa. El anlisis de la mortalidad, adems de un ejercicio histrico, se ha convertido en un instrumento de vigilancia epidemiolgica y de evaluacin oportuna de los programas de salud.

HISTORIA BREVE DE LA POCA QUE LA MORBIMORTALIDAD FUE POR LOS CASOS DE DIARREA O DIARREICAS

La morbimortalidad por enfermedades diarreicas en la poblacin infantil en los pases en desarrollo contina ocupando un lugar muy importante. Cifras todava preocupantes nos hablan de en 1975 hubo 500 millones de episodios de diarrea en nios de Asia, frica y Latinoamrica, con un ndice de 5 a 18 millones de fallecimientos durante ese mismo ao. Un lustro despus, las mismas regiones, revelaban cifras de 4.6 millones de fallecimientos por gastroenteritis en el grupo de menores de 5 aos de edad.

Aunque la etiologa es diversa y puede deberse a bacterias, protozoarios o virus, la ocasionada por estos ltimos microorganismos es la que ha centrado la atencin de los infectlogos en los ltimos aos debido a su incidencia. Ya desde 1956 se hablaba de la "Gastroenteritis aguda infecciosa no bacteriana" para los cuadros en los que no era posible determinar con precisin la etiologa bacteriana. Por dificultades tcnicas, los estudios han ido mostrando lentamente la evidencia de la etiologa viral de la mayor parte de los cuadros de diarrea aguda en la infancia, donde cobra especial relevancia el recordar que el transmisor es el adulto que convive con el nio. Dentro de los agentes virales que se han ido demostrando, uno de los ms importantes es el rotavirus, que debe su nombre a su estructura a manera de una rueda.

Segn The World Health Report 2000, se estima que en 1999 fallecieron 2.213.000 personas en el mundo por enfermedad diarreica y sus complicaciones. La Organizacin

Panamericana de la Salud informa que en Venezuela, en 1996, la enteritis y otras enfermedades diarreicas ocuparon el octavo lugar en causas de mortalidad para todas las edades. Para 1998, la tasa de mortalidad en menores de 5 aos fue de 29.2% por 1.000 nacidos vivos; y la tasa de mortalidad por enfermedad diarreica aguda en menores de 5 aos correspondi a 16.6%. En el Estado Lara para 1998, mueren alrededor de 55 nios al ao por diarrea, y para el mes de julio del 2000, la mitad de los nios ingresados fueron hospitalizados por enfermedad diarreica.

La diarrea es definida por la Organizacin Mundial de la Salud como tres o ms evacuaciones lquidas en menos de 12 horas o una con moco, pus o sangre para menores de dos aos y dos o ms evacuaciones lquidas en menos de 12 horas a partir de los dos aos de edad. Los principales patgenos en nios menores de 5 aos son los virus; en especial los rotavirus, los nios en pases en vas de desarrollo son afectados tambin por E. coli, Shigella y Campylobacter jejuni. Dichos patgenos se transmiten principalmente va fecal-oral, a travs de los alimentos o el agua.

A partir de 1981, se observa un descenso progresivo en la mortalidad por enfermedades diarreicas, que coincide con el inicio de la rehidratacin oral en el hogar con el uso de pastillas hidroelectrolticas. A partir de 1983, las enfermedades diarreicas dejan de registrarse como primera causa de muerte en nios menores de 5 aos. UNIDAD DE REHIDRATACIN La Unidad de Rehidratacin es una propuesta que surge de la cooperacin entre la Organizacin Mundial de Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de Salud (OPS). En base a las experiencias como stas a nivel mundial, la Organizacin Panamericana de la Salud defini formalmente a las Unidades de Rehidratacin, como un mdulo dotado de los implementos necesarios para la atencin a pacientes con enfermedades diarreicas, la cual estar disponible para la atencin inmediata a los pacientes, coordinada por la Direccin Regional de Salud, disponible las 24 horas del da para atender a nios con enfermedad diarreica en el momento en que son llevados por su representante... y estableci objetivos que incluan: la atencin del nio con diarrea, y la educacin de las madres sobre la importancia de utilizar lquidos caseros, continuar la alimentacin y lactancia materna, cmo preparar y usar los sobres de suero oral, cmo prevenir la diarrea, cmo reconocer signos de deshidratacin y sobre la importancia de la vacuna del sarampin para disminuir la mortalidad por diarrea. El personal responsable debe estar capacitado para brindar atencin a todo paciente con diarrea, sin deshidratacin o con algn grado de deshidratacin; para la entrega oportuna de sales de rehidratacin oral y para educar a la comunidad sobre cmo preparar y usar el suero de rehidratacin oral y reconocer los signos de la deshidratacin. COMO PREPARAR EL SUERO ORAL Las soluciones de rehidratacin oral surgen como formulaciones farmacuticas que

contienen agua y solutos a concentraciones fijas para garantizar la reposicin hidroelectroltica del organismo. El principal impulso para la utilizacin de estos preparados procede de la OMS/UNICEF, que en la dcada de los setenta recomend una solucin de rehidratacin oral, inicialmente para tratar la deshidratacin de los pacientes con clera. Este hecho represent un punto de inflexin en el tratamiento de las diarreas agudas y marc un cambio de tendencia en las cifras de mortalidad infantil.

Algunos autores consideran la utilizacin de las soluciones de rehidratacin oral, como uno de los principales avances mdicos del Siglo XX, ya que contribuyen eficazmente a evitar la deshidratacin, una de las patologas ms mortferas de la actualidad.

El suero oral es bsicamente una mezcla de electrolitos con glucosa, que sirve para prevenir o tratar la deshidratacin. Es quizs junto con los antibiticos uno de los medicamentos que ms vidas ha salvado en el mundo en los ltimos aos, sobre todo en el caso de los pases en vas de desarrollo.

El Suero Oral es la piedra angular en el tratamiento de cualquier Diarrea, sea cual sea la causa. Hay que recordar que la mayora de las diarreas sin importar la causa se autolimitan, es decir se curan solas, lo importante es mantener hidratado al paciente mientras esta dura. Puede tener 2 finalidades, la principal es prevenir la deshidratacin y la segunda es tratarla es decir Re-hidratar al paciente.

PREPARACIN DEL SUERO ORAL COMERCIAL:

Lo primero que debemos hacer, si tenemos acceso a una farmacia cercana es comprar all el suero de rehidratacin oral. Siempre tendremos un 100% de garantas de que el suero que compramos tiene la composicin adecuada (tipo y concentracin de sales) para

rehidratar sin provocar alteraciones hidroelectrolticas. Adems, es fcil de preparar y vienen tambin con sabores de frutas e incluso de cola para los nios ms quisquillosos.

Si bien al reverso del sobre vienen las instrucciones de preparacin no est de ms recordar que el contenido del sobre est diseado para disolverse justo en 1 litro de agua apta para beber limpia o hervida, no se disuelve ni en ms ni en menos para que su funcin sea la adecuada. No se le agrega ninguna otra sustancia para cambiar su sabor como azcar, limn, entre otras. Una vez preparado dura 24 horas, lo que no se haya consumido en ese periodo debe desecharse.

PREPARACIN DEL SUERO ORAL CASERO:

Ahora bien, si no hay ninguna farmacia cercana o abierta, hay una frmula de rehidratacin oral casera con la que podemos fabricar un suero con una composicin adecuada para la rehidratacin. Es imprescindible e importantsimo seguir las cantidades. De vez en cuando se conocen casos de nios que por un suero de rehidratacin mal elaborado por los padres terminan teniendo alteraciones hidroelectrolticas. La composicin es la siguiente: 1 litro de agua (hervida previamente y dejar enfriar) 2 cucharadas de azcar Zumo de un limn (de mediano tamao) Una cucharadita de bicarbonato Una cucharadita de sal

La cantidad de suero que hay que dar al beb/nio es la siguiente:

En menores de dos aos: La cantidad de agua que normalmente beben, ms 50-76 mililitros por cada deposicin. En mayores de dos aos: La cantidad de agua que normalmente beben, ms 100-200 mililitros por cada deposicin.

DESHIDRATACIN.

La deshidratacin es un problema comn en los lactantes y nios, aparece siempre que la eliminacin total de lquidos supera a su ingestin total, independientemente de la causa subyacente. Segn Boletn del Hospital de Nios J.M. de los ros (2006), se puede definir como: la disminucin del volumen circulante e igualmente, como el conjunto de signos y sntomas que surgen como consecuencia de un balance negativo de agua y electrolitos, en pediatra la causa ms importante que lleva al paciente a la deshidratacin es el vmito y la diarrea aguda.

La determinacin del grado de deshidratacin se basa principalmente en la clnica. La estimacin clnica indica el tanto por ciento de disminucin del peso corporal debido a la prdida aguda de agua. Ejemplo: Una deshidratacin del 5% indica que se ha perdido el 5% del peso corporal, por prdida aguda de lquidos.

Segn el grado de deshidratacin se dividen en:

1. Deshidratacin leve: Dficit del 5%.

- Signos clnicos: Caracterizados por la prdida de lquido intersticial o lquido tisular. Escasa temperatura cutnea. Fontanelas hundidas. Ojos hundidos. Sequedad de mucosas.

Estos cambios no reflejan un compromiso hemodinmico importante; sin embargo, cuando hay prdidas continuas importantes con incapacidad para tomar el lquido adecuado por va oral, estos signos indican un dficit progresivo y es necesaria la fluidoterpia.

2. Dficit del 5% al 10%.

Existen signos clnicos de dficit intersticial ms signos clnicos de dficit de lquido intravascular:

Letargia. Taquicardia. Presin arterial baja. Disminucin de la diuresis.

Todo esto refleja un compromiso hemodinmico importante.

3. Dficit del 10% al 15%.

Estn presentes todos los signos de deplecin de los espacios intersticial e intravascular, adems de signos como: palidez, flaccidez, pulso rpido y dbil, hipotensin y oliguria, que indican colapso intravascular y shock.

CLASIFICACIN.

El tipo de deshidratacin est determinado por la concentracin srica de sodio, que indirectamente refleja la osmolaridad.

1. Deshidratacin isotnica (la ms comn). Se produce cuando en la prdida aguda de lquidos la concentracin de lquido intercelular (LIC) es proporcional a la concentracin del lquido extracelular (LEC).

El sodio srico es de 130 a 150 meq/l.

Debido a que no se crean gradientes osmolar entre el LIC y el LEC habr un mnimo desplazamiento de lquido y por tanto la incidencia baja de shock, a menos que el grado de deshidratacin sea muy importante. En este caso el dficit estimado de lquidos puede remplazarse en las primeras 24 horas de tratamiento.

2. Deshidratacin hipotnica.

El sodio srico es inferior a 130 meq/l.

Hay prdida de lquidos y electrolitos, como ocurre en las gastroenteritis y tan solo se remplaza el agua.

Tambin aparece cuando las prdidas de sodio son mayores que las de agua, pudindose desarrollar tambin en nios con otros tipos de trastornos crnicos perdedores de sal (fibrosis qusticas, sndrome adrenogenital perdedor de sal y enfermedad renal que hay prdida de sal).

Adems de la prdida de lquido en el espacio extracelular, la hipotnicidad o hipoosmolaridad del LEC como resultado de la prdida excesiva de electrolitos, promueve un movimiento de agua del LEC al LIC. Dando lugar a una concentracin aun mayor del LEC y por tanto una mayor incidencia de shock.

En este caso se tratar el shock primero y despus se remplazar el dficit en las primeras 24 horas de tratamiento.

3. Deshidratacin hipertnica.

Definida por un sodio srico superior a 150 meq/l.

Aparece cuando las prdidas de agua corporal superan a las prdidas de sal.

Se da mas frecuente en nios con gastroenteritis a las que se administran soluciones orales con alta concentracin de sal.

La hipertnicidad o hiperosmolaridad del LEC da lugar a un movimiento de agua desde el LIC al LEC.

La consiguiente deshidratacin intracelular produce una textura pastosa tpica de la piel. En los casos graves de esta deshidratacin, la deshidratacin intracelular y la acidosis metablica asociada, puede producir una lesin cerebral como secuela importante.

Si existe shock habr que tratarlo primero. Una vez restaurada la circulacin, comienza la fase de remplazamiento del dficit; que deber ser remplazado lentamente, incluso en unas 48 horas o 72 horas.