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Anorexia y bulimia desde la psicologa tradicional

La anorexia nervosa es una enfermedad psiquitrica compleja, con importantes manifestaciones fsicas y complicaciones endocrinolgicas que afecta principalmente a mujeres adolescentes (1). Se trata de un trastorno de la alimentacin que lleva al paciente a un estado de inanicin adquirido a travs de dietas severas o purgaciones cuando ha perdido la percepcin de su imagen corporal y tiene un miedo exagerado a engordar (2). Es frecuente que asocie la prctica de un intenso ejercicio fsico e intelectual (3) que los pacientes llevan a cabo con una rgida disciplina autoimpuesta, que contrasta con su dbil imagen fsica. Se presenta preferentemente en mujeres, aunque la incidencia en hombres est aumentando. stos tienden a ocultar ms el trastorno que las mujeres, por lo que la incidencia en el sexo masculino puede haber sido subestimada. Suele aparecer al final de la pubertad, aunque en nias prepuberales son cada vez ms frecuentes (4). La mitad de estos pacientes reducen el peso restringiendo severamente su dieta y se conocen como restrictores de anorexia; la otra mitad, los pacientes bulmicos anorxicos, lo hacen mediante purgaciones. Ambos tipos son graves y pueden conducir a un estado de emaciacin total y a la muerte.

Criterios para el diagnstico de Anorexia nerviosa segn el DSM-IV-TR A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pos puberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administracin de estrgenos.).

Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas). Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).

La bulimia nervosa es un trastorno de la conducta alimentaria en el que se produce, de forma compulsiva, un ciclo de atracn-purgacin. Empieza generalmente en mujeres adolescentes, cuando intentan dietas restrictivas fracasan y reaccionan comiendo excesivamente. En respuesta a los excesos los pacientes se purgan vomitando, tomando laxantes o diurticos (forma purgativa). En otros casos, realizan dietas severas o ejercicio fsico intenso para compensar el atracn (forma restrictiva) (5). La bulimia nervosa es ms comn que la anorexia, y aunque los pacientes con bulimia nervosa pura tambin estn muy preocupados por su imagen corporal y tienen miedo a engordar, a diferencia de la anorexia nervosa, suelen presentar normopeso o sobrepeso (especialmente los que llevan ms tiempo de evolucin). No llegan nunca a un cuadro de malnutricin severa, aunque debido al ciclo atracn-purgacin el peso puede fluctuar mucho. La falta de un estado de inanicin, unido a la frecuente ocultacin de los sntomas, hace que el diagnstico sea mucho ms difcil y, por tanto, ms tardo.

Criterios para el diagnstico de Bulimia nerviosa segn el DSM-IV-TR A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por: 1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensacin de no

poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo) B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses. D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar el tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.

Trastornos de la conducta alimentaria no especificados (EDNOS) es un apartado del DSM-IV que describe a un grupo de pacientes que presentan un trastorno de la conducta alimentaria, pero que no cumplen todos los criterios para ser diagnosticados de anorexia o bulimia nervosa. Esta categora incluye atracones sin purgacin y otros comportamientos de anorexia y bulimia acompaados de peso normal.

En muchos casos se trata de formas subclnicas (8); sin embargo, su identificacin y diagnstico precoces son importantes, pues van a permitir poner en marcha medidas preventivas para evitar la evolucin a cuadros tpicos de anorexia o bulimia nervosa: 1. Pacientes que cumplen todos los criterios de anorexia nervosa, pero que presentan menstruaciones regulares. 2. En otros casos, a pesar de existir una prdida de peso importante, ste se encuentra por encima de los criterios establecidos para el diagnstico de anorexia nervosa. 3. Otras veces slo existe un miedo desmesurado a engordar, desarrollando todos los sntomas de anorexia nervosa, excepto la alteracin de la percepcin de la imagen corporal. 4. Algunos adolescentes, influidos por modas y por el entorno familiar, desean una imagen corporal extremadamente delgada, y esto les lleva a realizar dietas severas, ejercicio fsico extremo o provocacin del vmito usando laxantes o diurticos. Son jvenes con conductas anorxicas o bulmicas cuyo diagnstico debe ser precoz. 5. El miedo a la hipercolesterolemia se da tambin en adolescentes que restringen su dieta voluntariamente, sensibilizados tras algn episodio de complicacin grave en familiares con hipercolesterolemia (23). 6. Pacientes con criterio de bulimia nervosa, pero donde los atracones se producen menos de dos veces por semana. 7. Pacientes con un peso normal, pero con conductas compensatorias, que vomitan pequeas cantidades de comida. 8. Por el contrario, hay sujetos que presentan trastornos por ingesta compulsiva (binge eating) y que tienen episodios de atracones sin conductas compensatorias.

9. Fobia a los alimentos que condiciona una conducta de vmitos, pero donde no existe miedo a engordar.

Anorexia y bulimia desde la complejidad y el psicoanlisis

No se puede hablar de psicopatologa especfica para bulimia o la anorexia, se trata de manifestaciones clnicas o fenomenolgicas enmarcadas en una estructuracin mayor. Desde el psicoanlisis y desde otras posturas tambin, al no explicar estas entidades desde el punto de vista de causa - efecto - culpa, se pierde la posibilidad "publicitaria" de explicar para el pblico masivo y de manera simple las caractersticas particulares. Pero cabe aclarar que se rompe la idea generalizada que la imagen occidental de la mujer delgada, favorezca o sea "causante" de patologas alimentarias. Se trata ms bien de provocar un vaco estructural frete a la demanda incolmable del Otro. As, se produce un comer "nada" o comer "todo", de intentar fallidamente la provocacin de una metfora simblica que limite la prdida del ser del sujeto. La nocin de deseo se liga estructuralmente a la nocin de falta, en este sentido cabe la ejemplificacin mtica, donde un nio atiborrado con la comida puede llegar a rehusar alimentarse recreando simblicamente (aunque fallidamente) una falta que se tapona con el cumplimiento de las necesidades. En este sentido el rechazo del alimento cobra la dimensin deseante. Un vaco provocando como elemento restitutivo, algo que rompe el todo (la nada), o algo que descompleta al todo, el (vomito). En este sentido en el

caso de la histeria (importante nmero de casos) demuestra con su fantasmtica de la problemtica deseante no recae sobre un objeto particular (en este caso la comida), sino que se desplaza permanentemente porque en definitivamente se dirige a una falta. Si se habla entonces del orden de la histeria sera en la intimidad, sin escenas, no pudiendo terminar de enterarse del cuerpo, de la sexualidad, de all la posicin infantil, y del rehusamiento a la vida sexual o la amenorrea, porque la energa libidinal esta puesta al servicio del sntoma. Por otro lado psicoanalticamente no podra hablarse de "fenmeno psicosomtico", porque lo psicosomtico es del orden lesional y aqu se trata del orden funcional, porque adelgazar es una consecuencia del no comer, y no al revs. Segn los casos puede hablarse del orden de la fobia (a los alimentos). Del orden de la psicosis, aunque este sera otro diagnstico, se tratara de una expresin clnica pero no anorexia o bulimia. Es claro que no sera del orden perverso, porque si bien reniega del alimento y de su cuerpo (su esquema corporal se encuentra deteriorado), lo hace desde la neurosis en relacin al goce flico. En el caso de la bulimia los rituales remiten a rasgos obsesivos, pero solo en un sentido descriptivo, no estructuralmente. Este grave problema manifestado en la anormalidad de la alimentacin, tiene un origen emocional y efectivo de base. Generalmente hay un problema de relacin madre-hija. Ambas estn confundidas y tienen dificultades para diferenciarse, el malentendido es constante. La enferma de anorexia y bulimia tiene miedo a no tener su propio deseo, confunde su deseo con el deseo de la madre, al mismo tiempo que le hace una demanda constante, pidindole, exigindole algo que ella no puede darle. Esta demanda constante que

hace a la madre, la repite con otras personas que le rodean, amigos, pareja, etc. Esta demanda se convierte en algo imposible de satisfacer y al no soportar este vaco, esta carencia, este sentir que le falta algo que no sabe lo que es, lo llena con atracones de comida o dejando de comer por completo. Hay una gran dificultad para enfrentarse con las propias carencias, y cuando estas aparecen, la enferma empieza a comer compulsivamente hasta quedarse llena pensando que as no le falta de nada. Al vomitar vuelve a aparecer el vaco con lo cual se repite el ciclo: Llenar-vaciar. La enferma de bulimia se pregunta constantemente: Lo tengo todo?, No me falta de nada?, O no tengo nada? Realmente piensa que no tiene nada de lo que ella quisiera tener, o sino por qu tiene tanta hambre?, De qu carencia se trata? Como no encuentra respuesta, el ciclo de llenar-vaciar se repite constantemente. Cuando la enferma con estas caractersticas puede poner en palabras todo esto que le pasa que como hemos dicho tiene poco que ver con la comida, se enfrenta a sus carencias y las acepta como algo inherente a todo ser humano, deja de lamentarse por lo que le falta y empieza a hacer algo positivo con lo que tiene, que dicho en pocas palabras es poner en marcha su deseo y dejar de demandar tanto, su problema de alimentacin va desapareciendo y el deseo compulsivo de comer va siendo sustituido por otros deseos: estudios, aficiones, trabajo, deporte, etc.