UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

FACULDADE DE MEDICINA CURSO DE GRADUAO EM MEDICINA

CRESCIMENTO INTRAUTERINO

ANNIE CAROLINE MAGALHAES SANTOS CAMILA DE PAULA E SILVA FERNANDO HENRIQUE PROENA DERZE GIANINE COSTA DINIZ JOYCE SAMMARA SANTOS MAYARA DE ARAUJO BRAZ THIAGO DE ASSIS SARTORI VALESSA VERZELONI DE OLIVEIRA FERREIRA VICTOR HUGO DA VEIGA JARDIM

CUIAB 2011

ANNIE CAROLINE MAGALHAES SANTOS CAMILA DE PAULA E SILVA FERNANDO HENRIQUE PROENA DERZE GIANINE COSTA DINIZ JOYCE SAMMARA SANTOS MAYARA DE ARAUJO BRAZ THIAGO DE ASSIS SARTORI VALESSA VERZELONI DE OLIVEIRA FERREIRA VICTOR HUGO DA VEIGA JARDIM

CRESCIMENTO INTRAUTERINO

Trabalho apresentado para avaliao da disciplina de Sade da Criana II, do curso de Medicina integral, da UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO. ORIENTADOR: Pedro Luis Reis Crotti

CUIAB 2011

RESUMO:

Presente trabalho foi confeccionado para elucidar alguns fatores que influenciam no Crescimento Intrauterino de um feto. No se sabe ainda como se d o mecanismo de crescimento fetal, mas sabe-se que ele bastante influenciado por alguns fatores como, genticos, ambientais, sociais, nutricionais. Abordamos tambm alguns exames para acompanhar se o crescimento intrauterino correto e algumas curvas de crescimento usadas para comparao, alm dos mtodos para avaliao da idade gestacional aps o parto como Capurro e New Ballard.

Palavras chave: AIG, CIU, CIUR, IG, RN, pr-natal.

ABSTRACT:

This work was made to clarify some factors that influence on Intrauterine Growth of a fetus. It not know yet how the mechanism of intrauterine growth is, but what we know is very influenced by some factors like, genetics, environmental, socials, nutritional. We also approached some tests to monitor whether intrauterine growth is correct and some growth curses used for comparison, and the methods for assessment of gestational age after birth as Capurro and New Ballard.

Keywords: AIG, CIU, CIUR, IG, RN, prenatal.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Curva do peso da placenta ..................................................................................................15 Figura 2: Curva de comprimento .......................................................................................................16 Figura 3: Curva de peso ao nascer .....................................................................................................17 Figura 4: Permetro ceflico ..............................................................................................................18 Figura 5: Medio da altura uterina ...................................................................................................19 Figura 6: Medio da altura uterina ...................................................................................................19 Figura 7: Grfico da altura uterina pela semana de gestao ..............................................................20 Figura 8: Medida entre percentil 10 e 90 ...........................................................................................21 Figura 9: Padres normais de tamanho da placenta para semanas de gestao ....................................21 Figura 10: Padres anormais de altura uterina ...................................................................................22 Figura 11: Mtodo de Capurro ..........................................................................................................23 Figura 12: Mtodo de Ballard ............................................................................................................25

LISTA DE SIGLAS

AIG Adequado para Idade Gestacional CA Circunferncia Abdominal CC Circunferncia Ceflica CIU Crescimento Intrauterino CIUR Crescimento Intrauterino Retardado DBP Dimetro Biparietal DIP Doena Inflamatria Plvica DNA Deoxyribonucleic Acid (cido Desoxirribonucleico) DST Doena Sexualmente Transmissvel DUM Data da ltima Menstruao HIV Human Immunodeficiency Virus (Vrus da Imunodeficincia Humana) Hb Hemoglobina IG Idade Gestacional IFG Insulin Grown Factor (Fator de Crescimento de Insulina) IMC ndice de Massa Corporal MCP Mosaicismo Confinado Placenta MS Ministrio da Sade PBF Perfil Biofsico Fetal PIG Pequeno para Idade Gestacional

RN Recm-nascido RNPT Recm-nascido pr-termo SINASC Sistema de Informao de Nascidos Vivos SUS Sistema nico de Sade VDRL Veneral Disease Resarch Laboratory (Laboratrio de Investigao de Doenas Venreas)

Contedo
1. 2. 3. 4. 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.2 4.3 5. 5.1 5.2 5.3 6. 7. 8. 9. 10. 11. INTRODUO ......................................................................................................................... 9 CRESCIMENTO FETAL NORMAL ..............................................................................................10 FATORES QUE INFLUENCIAM O CRESCIMENTO FETAL ............................................................11 PADRES DE CRESCIMENTO ..................................................................................................14 CURVAS DE CRESCIMENTO .................................................................................................15 Curva do peso da placenta ............................................................................................15 Curva de comprimento .................................................................................................16 Curva de peso ...............................................................................................................17 Permetro Ceflico ........................................................................................................18 Altura Uterina ..............................................................................................................19 INTERPRETAO DE TRAADO OBTIDO E CONDUTAS .......................................................20 IDADE GESTACIONAL (IG) ..................................................................................................22 DIAGNSTICO .......................................................................................................................26 GANHO DE PESO MATERNO ...............................................................................................26 MEDIDA DA ALTURA UTERINA ...........................................................................................27 ULTRASSONOGRAFIA .........................................................................................................27 ASPECTOS LABORATORIAIS DO CRESCIMENTO FETAL ............................................................29 CONDUTA ASSISTENCIAL NO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ .........................................31 CONDUTA ASSISTENCIAL NO SEGUNDO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ.........................................35 CONDUTA ASSISTENCIAL NO TERCEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ .........................................39 CONCLUSO ..........................................................................................................................41 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..............................................................................................42

1. INTRODUO

Apesar de no estar totalmente esclarecido o mecanismo exato do crescimento fetal, sabe-se que este depende de importantes fatores como: genticos, hormonais, nutricionais, placentrios, entre outros. O conhecimento e o controle do crescimento fetal normal so fundamentais, uma vez que o crescimento intra uterino retardado (CIUR), constitui-se em uma das principais causas de morbidade e mortalidade perinatais. Alm de conhecer os fatores envolvidos no

crescimento fetal, faz-se necessrio a utilizao de mtodos de avaliao, como as curvas de crescimento, que apesar de algumas limitaes, podem ser teis no reconhecimento de possveis alteraes no crescimento do feto. Soma-se, ainda, a importncia de um acompanhamento obsttrico adequado durante o perodo pr-natal na deteco dessas alteraes. O crescimento fetal intrauterino pode ser avaliado, ainda, por vrios mtodos diagnsticos como acompanhamento do ganho de peso materno, medida da altura uterina, ultrassonografia, entre outros. Desse modo, com o intuito de esclarecer a temtica Crescimento Fetal Normal caracterizamos ao longo do trabalho esse crescimento, assim como os fatores que o influenciam, os mtodos de diagnsticos usados em sua avaliao e a conduta assistencial trimestral. A correlao correta e eficiente desses aspectos pode auxiliar na reduo da morbimortalidade fetal perinatal, ao detectar de maneira precoce casos em que anormalidades do crescimento possam estar ocorrendo. A seguir identificaremos como ocorre o crescimento fetal.

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2. CRESCIMENTO FETAL NORMAL

O crescimento fetal est relacionado ao aumento das medidas corporais do feto e depende dos processos de crescimento em nvel celular. (ZUGAIB, 2005, p.95) a sequncia de eventos que culmina com o crescimento dos tecidos e rgos depende das informaes genticas contidas nas clulas, de fatores de crescimento, da oferta de substratos essenciais para o metabolismo energtico e de influncias hormonais. O equilbrio desses fatores resulta em crescimento adequado. (MARCONDES, 2002, p.256)

Na prxima seo elucidaremos alguns fatores que influenciam o crescimento fetal.

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3. FATORES QUE INFLUENCIAM O CRESCIMENTO FETAL

A embriognese um perodo que se inicia com a fecundao e se estende at a oitava semana de gestao. Aps esse perodo, o concepto no mais chamado de embrio, mais sim de feto, e inicia um perodo importante de crescimento, alterando suas dimenses corporais de 3,5cm e 2g, para 50 cm e 3.000g em mdia. (MARCONDES, 2002, p.255) O crescimento fetal recebe influncias genticas e epigenticas (ambientais), que podem afetar o crescimento fetal em qualquer perodo do desenvolvimento. O genoma fetal, por si s, apresenta um papel significativo no desenvolvimento e na sobrevida do feto, do mesmo modo que o ambiente uterino. (BEHRMAN, 2005, p.570) Antes de abordar os fatores que influenciam o crescimento intrauterino, faremos uma breve exposio dos eventos celulares que devem ocorrer para proporcionar o crescimento fetal. Existem trs estgios de crescimento celular descritos por Winick, sendo que o primeiro de hiperplasia, ou seja, de aumento do nmero de clulas de determinado tecido. O segundo estgio marcado pela hiperplasia e pela hipertrofia celular, quando as clulas aumentam o seu nmero e o seu tamanho. O ltimo estgio marcado somente pela hipertrofia celular. (MARCONDES, 2002, p.255) Esse padro de crescimento celular ocorre em todos os tecidos do corpo, mas a

durao de cada estgio especfica para cada tecido. Por exemplo, o tecido nervoso apresenta duas fases hiperplsticas, sendo a primeira por volta da 15 semana, em que ocorre a multiplicao dos neurnios, e a segunda por volta da 30 semana, com a multiplicao das clulas da glia. (MARCONDES, 2002, p.256) Alm da hiperplasia e da hipertrofia, existem outros processos celulares importantes que interferem no crescimento tecidual, tais como a induo, a migrao, a interao entre as clulas, a interao entre as clulas e a matriz extracelular e a apoptose. Esses processos so regidos por mecanismos de controle importantes, como a deposio e subsequente modificao das clulas da matriz extracelular, a expresso temporria do reconhecimento das molculas e a expresso apropriada do mensageiro intercelular, como os fatores de crescimento. (RODECK, 2005, p.133)

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Os fatores de crescimento so protenas de peso molecular menor que 30 kDa, que so amplamente sintetizados, agindo no ambiente tecidual local como fator parcrino ou autcrino. Esses fatores servem para regular vrios fatores de crescimento e desenvolvimento celular, tais como proliferao, diferenciao, induo, migrao e agregao, apoptose, manuteno e regenerao. A funo biolgica bsica dos fatores de crescimento a estimulao da sntese de DNA e da mitognese. Porm nem todos os fatores de crescimento atuam estimulando processos anablicos nas clulas, alguns fatores, como o de necrose tumoral, agem inibindo o crescimento. (RODECK, 2005, p.135) O crescimento fetal recebe um controle gentico importante. Estima-se que a participao dos fatores genticos seja de 37% sobre o peso do recm-nascido e de 30-60% sobre o tamanho fetal. 20% dependem do gentipo materno e 2% depende do sexo fetal, portanto a influncia materna mais importante que a paterna na determinao do peso. (MARCONDES, 2002, p.256) Um importante fator gentico o mosaicismo confinado placenta (MCP), que definido como uma dicotomia na construo cromossmica do tecido placentrio, ambos citotrofoblasto e mesoderma, em relao ao tecido embrionrio/fetal. Existem trs tipos de MCP, sendo que o tipo II se refere aneuploidia do mesoderma corinico e o tipo III aneuploidia de mesoderma e do citotrofoblasto. O MCP causa restrio de crescimento de tecidos especficos e tambm geral. Anomalias cromossmicas do feto, tais como a trissomia do 13 e do 18 tambm so causas de restrio do crescimento fetal. (RODECK, 2005, p. 131) Alm de fatores genticos, o crescimento fetal tambm recebe influncias de fatores epigenticos (ambientais). Alguns desses fatores incluem as condies maternas gerais, as condies maternas imediatas, idade materna, paridade, doenas maternas infecciosas (rubola) e no infecciosas (diabetes gestacional, eclampsia, pr-eclampsia, doena renal crnica, hipertireoidismo e hipotireoidismo) exposio do feto drogas e toxinas e radiao. (BEHRMAN, 2005, p.577,) Fatores endcrinos tambm interferem no crescimento intrauterino. Os hormnios maternos no atravessam a barreira placentria em quantidade importante. Porm hormnios como o hormnio de crescimento, a insulina, o hormnio tireoidiano, a prolactina e hormnios esteroides, atuam nos tecidos maternos reprodutivos e uterinos, interferindo na condio fetal. Os hormnios fetais tambm influenciam no crescimento, alterando tanto o metabolismo quanto a expresso do gene dos tecidos fetais. (RODECK, 2005, p.132)

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Dentre os hormnios que interferem no crescimento fetal, vale pena ressaltar a atuao da insulina. A relao da insulina com o crescimento fetal apareceu inicialmente da observao em crianas com mes diabticas, que nasciam macrossmicas e apresentavam uma tendncia de aumento total da gordura corporal. Essa macrossomia devido aos efeitos combinados da hiperglicemia e do hiperinsulinismo fetal. Outra forma de participao da insulina no crescimento atravs da alterao da interao entre os receptores de insulina ou de eventos que ocorrem nos ps-receptores fetais. (RODECK, 2005, p.132) Na espcie humana, a deficincia fetal de insulina pode ser consequncia da agenesia pancretica, deprivao de nutrientes, diabete transitria ou ainda sensibilidade tecidual reduzida insulina. A falta de insulina provocada por um desses eventos pode causar restrio de crescimento, alterando o ambiente metablico fetal em favor do catabolismo ou reduzindo a concentrao do fator de crescimento insulina-smile (IGF). A insulina tem como antagonista o hormnio do crescimento. J o cortisol atua na maturao de rgos especficos como o pulmo, fgado, hipfise e adrenal, mas um potente inibidor do crescimento psnatal. (RODECK, 2005, p.133)

Na prxima seo trabalharemos os padres de crescimento do feto.

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4. PADRES DE CRESCIMENTO

O perodo de crescimento intrauterino (CIU) onde h a maior velocidade de crescimento no ser humano. Para se ter uma ideia, no pequeno perodo da concepo at a implantao do ovo o concepto j apresenta em torno de 150 clulas, paralelamente aps oito semanas da fertilizao este concepto j apresenta a forma humana, com braos e pernas. (BRASIL, 2002) A antropometria fundamental para avaliao do crescimento e estado nutricional, principalmente em recm-nascidos pr-termos (RNPT) em que um diagnstico precoce possibilita maior objetividade na reduo da morbimortalidade desse perodo.

(MARCONDES, 2002) Contudo, quase todas as curvas de crescimento intrauterino (CIU) em funo da idade gestacional (IG) tm sido construdas atravs de estudos transversais onde o peso do recmnascido (RN) ao nascer igual ao que ele teria dentro do tero se sua gestao prosseguisse mais adiante. Alm disso, ao optar por estudo transversal pelo longitudinal inclumos entre a amostra crianas que faleceram no perodo neonatal, alm de filhos de gestante fumantes, com patologias na gestao, pr-natal tardio, e diferentes condies socioeconmicas criando standards onde as medidas-intrauterinas so menores que o padro regional podendo um RN ser classificado como pequeno para idade gestacional (PIG) em um estudo e adequado para idade gestacional (AIG) em outro. (MARGOTTO, 1992) necessrio, portanto, privilegiar as curvas realizadas em populaes, em detrimento daquelas feitas em sries hospitalares. Em estudo feito atravs do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (SINASC) objetivando criar uma curva de CIU para a populao de grande cidade como So Paulo foram encontrados valores superiores ao de estudos realizados em hospitais da regio como a Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha e Hospital Geral do Graja onde a populao selecionada composta por gestantes de alto risco, visto serem estas maternidades de referncia o que por si s j aumenta a prevalncia de RN com peso insuficiente. (BERTAGNON, 2008)

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4.1

CURVAS DE CRESCIMENTO

Algumas variveis so de necessria avaliao para determinar o risco de um RN apresentar determinada doena como: Peso da Placenta Comprimento Peso Permetro Ceflico Altura Uterina

4.1.1

Curva do peso da placenta

Figura 1: Curva do peso da placenta1

Fonte: MARCONDES, E. et.al. Pediatria Bsica - Tomo I- Pediatria Geral e Neonatal. 9 ed. So Paulo: Sarvier, 2002.

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4.1.2

Curva de comprimento

Figura 2: Curva de comprimento2

Fonte: MARCONDES, E. et.al. Pediatria Bsica - Tomo I- Pediatria Geral e Neonatal. 9 ed. So Paulo: Sarvier, 2002.

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4.1.3

Curva de peso

Figura 3: Curva de peso ao nascer3

Fonte: MARCONDES, E. et.al. Pediatria Bsica - Tomo I- Pediatria Geral e Neonatal. 9 ed. So Paulo: Sarvier, 2002.

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4.1.4

Permetro Ceflico

Figura 4: Permetro ceflico4

Devendo-se associar tudo a IG, avaliando-se o Neonato atravs destas curvas de crescimento fetal, onde as linhas de percentis vo determinar se o feto esta adequado para IG (caso esteja entre as linhas de percentil 10 e 90). A dificuldade em obter uma medida fetal in tero torna teoricamente impossvel o acompanhamento do estudo fetal, contudo como j dito anteriormente atravs das medidas obtidas de RN vivos de diferentes idades gestacionais considerados normais (sem patologias detectadas) obtemos curvas com estimativa razovel para o crescimento fetal (misodor). valido ressaltar tambm que essa abordagem ainda pode ser correta, pois no caso de um nascimento prematuro pode ser acompanhado de alteraes fetais (amadurecimento neurolgico pelo stress do trabalho de parto, uso de betametasona e ruptura prolongada de membranas). (MARGOTTO, 1992)

Fonte: MARCONDES, E. et.al. Pediatria Bsica - Tomo I- Pediatria Geral e Neonatal. 9 ed. So Paulo: Sarvier, 2002.

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4.1.5

Altura Uterina

O tero Aumenta seu Tamanho com a idade gestacional. Quando os dados da amenorreia so confiveis e descarta-se a possibilidade de feto morto, oligomnio, a medida da altura uterina apresenta uma sensibilidade de 56% e especificidade de 91% no diagnstico de um crescimento intrauterino retardado, enquanto que para macrossomia fetal a sensibilidade de 92% e a especificidade de 72% (excludos os diagnsticos de gemelaridade, miomatose uterina e polidrmnios). (BRASIL, 2002) Usando uma fita mtrica flexvel e no extensvel anota se a medida em centmetros do pbis ao fundo do tero (por meio da palpao), estando a gestante em decbito dorsal. (BRASIL, 2002)

Figura 5: Medio da altura uterina5

Figura 6: Medio da altura uterina6

Disponvel em:

http://1.bp.blogspot.com/__IYMswF7VqE/TIg0fNrOhSI/AAAAAAAAACg/vWokIfzibhE/s1600/%C3%9Atero+Fita.png
6

Disponvel

em:

http://2.bp.blogspot.com/-ySQkeK3ig5A/TZyfjUEo6yI/AAAAAAAAAck/vE1vYKJZraU/s1600/02-

300x215.jpg

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Figura 7: Grfico da altura uterina pela semana de gestao7

4.2

INTERPRETAO DE TRAADO OBTIDO E CONDUTAS

De maneira geral o acompanhamento da gestante demonstrar alguns traados caractersticos, sendo que se deve seguir o calendrio habitual sempre que o ponto ou o trao estiver localizado entre os percentis de normalidade (10 e 90). (BRASIL, 2002; MARCONDES, 2002)

Fonte: Assistncia pr-natal: Manual Tcnico. Ministrio da Sade. 2000

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Figura 8: Medida entre percentil 10 e 908

Figura 9: Padres normais de tamanho da placenta para semanas de gestao9

Caso o ponto ou a curva extrapole a faixa de normalidade (percentil 10 a 90) seja para cima ou para baixo deve-se atentar para a possibilidade de erro da IG, bem como marcar retorno para 15 dias para avaliar a possibilidade de poli ou oligomnio, macrossomia fetal e retardo no crescimento uterino. (MARCONDES, 2002)

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Fonte: Assistncia pr-natal: Manual Tcnico. Ministrio da Sade. 2000 Fonte: Assistncia pr-natal: Manual Tcnico. Ministrio da Sade. 2000

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Figura 10: Padres anormais de altura uterina10

4.3

IDADE GESTACIONAL (IG)

A obteno da IG correta um dos grandes empecilhos na confeco das curvas anteriormente citadas. Existem trs formas de se conseguir classificar os RN de acordo com a IG sendo elas: Regra de Naegele : gestao normal em 280 dias de acordo com a data da ultima menstruao (DUM) Ultrassonografia: realizado at 12 semana. Avaliao Clinica no ps-natal: com uso de dados antropomtricos, exame fsico e neurolgico, atravs dos mtodos de Capurro, Dubowitz e New Ballard. A utilizao de tais mtodos deve ser usada de maneira crescente e algumas bibliografias inclusive aconselham que em caso de certeza da DUM os outros mtodos podero ser desconsiderados (BRASIL, 2002; MARCONDES, 2002) O uso da ultrassonografia apresenta maior fidedignidade quando realizado antes das 12 primeiras semanas, pois o perodo de maior hiperplasia e diferenciao celular sendo mais fcil perceber marcos do desenvolvimento embrionrio visto que a partir dessa fase o

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Fonte: Assistncia pr-natal: Manual Tcnico. Ministrio da Sade. 2000

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feto j apresenta caractersticas de um humano adulto (braos e pernas, por exemplo) e parte ento a um aumento muito mais hipertrfico do que hiperplsico. (MARGOTTO, 1992) J os mtodos usados que incluem exame fsico e neurolgico, em sua maioria foram criados numa poca onde poucos RN de muito baixo peso sobreviviam tendo seu valor diagnstico no confirmado na avaliao de prematuros. (MARGOTTO, 1992) No nosso meio tem sido amplamente utilizado o mtodo de Capurro (RN >. 28 semanas) que de fcil execuo e pode ser realizado mesmo na sala de parto (somtico) avaliando cinco caracteres fsicos (textura da pele, tamanho da glndula mamria, colorao da arola, formato da orelha e pregas plantares dos ps) perfazendo uma relao de 88% com a DUM. Existe ainda o Capurro neurolgico realizado 12 horas aps o parto onde se substitui a colorao do mamilo por avaliao de caracteres neurolgicos como o sinal de Xale e a posio da cabea ao levantar o RN. (MARCONDES, 2002)

Figura 11: Mtodo de Capurro11

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Fonte: MARCONDES, E. et.al. Pediatria Bsica - Tomo I- Pediatria Geral e Neonatal. 9 ed. So Paulo: Sarvier, 2002.

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O mtodo de Dubowitz possui 10 critrios neurolgicos e 11 fsicos sendo como em outros exames a avaliao neurolgica nem sempre fidedigna, pois pode variar em relao ao estado da criana (choro, sono tranquilo, etc.). (MARCONDES, 2002) Devido complexidade do mtodo de Dubowitz, Ballard idealizou um mtodo amplamente utilizado, aonde so avaliados seis parmetros de maturao neuromusculares e seis caractersticas fsicas. Alm disso, o estudo do uso de critrios como: olhos fundidos; pele gelatinosa; fragilidade dos vasos sanguneos e escoriaes da pele alm do tamanho dos ps so preditivos para obteno de um mtodo mais sensvel aos RN extremamente prematuros. (MARGOTTO, 1992)

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Figura 12: Mtodo de Ballard12

A seguir uma abordagem de como feito diagnstico do crescimento intrauterino fetal.

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Fonte: MARCONDES, E. et.al. Pediatria Bsica - Tomo I- Pediatria Geral e Neonatal. 9 ed. So Paulo: Sarvier, 2002.

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5. DIAGNSTICO

Para a observao e avaliao do crescimento fetal destaca-se em primeiro lugar uma anamnese detalhada e cuidadosa na primeira consulta (pr-natal), a fim de investigar a presena de fatores de risco para a gestao, bem como a histria gestacional, de gestaes prvias, com morte fetal ou neonatal, malformaes, ou outros desfechos desfavorveis como histria de Crescimento Intrauterino Restrito, deve alertar o mdico ou equipe de sade a acompanhar em mais detalhes o crescimento fetal na gestao atual. E simultaneamente destacando-se ento a necessidade de um acompanhamento obsttrico adequado atravs do pr-natal (MARCONDES, 2002).

5.1

GANHO DE PESO MATERNO

No exame fsico materno um parmetro importante o ganho de peso materno, mas assim como a grande parte de medidas antropomtricas e outras, um dado que isolado no fornece informaes significativas, mas o ganho de peso analisado juntamente com a altura uterina e a ultrassonografia pode nos mostrar indiretamente a situao do crescimento fetal, principalmente no terceiro trimestre de gestao (MARCONDES, 2002). Na prtica clnica este acompanhamento materno feito atravs de grficos que levam em considerao o peso e a altura (MARCONDES, 2002). Vale ressaltar tambm que no s o peso no curso da gestao importante, mas tambm relevante o conhecimento do peso pr-gestacional, uma vez que estudos apontam que uma grvida com peso pr-gestacional abaixo de 90% do ideal tem risco aumentado de ter um RN pequeno para a idade gestacional PIG (MARCONDES, 2002).

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5.2

MEDIDA DA ALTURA UTERINA

Para se acompanhar o crescimento uterino, a medida da altura uterina com fita mtrica um bom mtodo de screening. Todavia alguns trabalhos demonstram que esta metodologia quando aplicada da maneira correta resulta em dados confiveis, j outros autores estudando populaes de baixo risco para restries do crescimento intrauterino, encontraram percentuais altos de erros nos resultados. Sendo que os principais fatores elencados para a causa de erros so: idade gestacional desconhecida, impreciso da medida da altura uterina e situaes transversas como gestao gemelar, polidrmnio e obesidade extrema, nas quais o mtodo tem pouco valor mesmo (MARCONDES, 2002).

5.3

ULTRASSONOGRAFIA

A ultrassonografia fetal um procedimento bastante comum, por ser segura e tambm eficaz. Ela pode ser indicada quando se deseja estimar a idade gestacional (devido data desconhecida, discrepncia entre altura uterina e idade, gestao mltipla, alterao no volume de lquido amnitico ou devido alterao do crescimento), ou quando se deseja localizar a placenta, bem como determinar o nmero e a posio dos fetos ou ainda identificar possveis anomalias congnitas (MARCONDES, 2002). Muitos parmetros so levados em considerao para se avaliar o crescimento fetal e analisar se este est ocorrendo dentro do normal/esperado ou se h indcios de restrio. Sendo que o dimetro biparietal (DBP), a circunferncia ceflica (CC), a circunferncia abdominal (CA), a relao CC/CA, o comprimento do fmur, a relao f/CA e a estimativa de peso fetal so medidas importantes neste sentido (MARCONDES, 2002). possvel avaliar o crescimento fetal atravs da ultrassonografia a partir de 6-8 semanas de gestao. Sendo que a avaliao mais precisa da idade gestacional pode ser estabelecida no primeiro trimestre pela medida do comprimento crnio-ndega. J no incio do segundo trimestre a avaliao da idade gestacional se d preferencialmente pela medida do

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dimetro biparietal. E mtodos usados para estimar a idade gestacional no termo incluem a medida da circunferncia abdominal e do comprimento do fmur (MARCONDES, 2002). Ressaltando-se que para o acompanhamento do crescimento fetal seriados podem ser teis, todavia caso existam dificuldades para a realizao dos exames, e um nico for possvel, indica-se a realizao entre a 18 20 semanas, pois nesta poca podem ser avaliadas tanto idade gestacional, quanto anatomia fetal (MARCONDES, 2002). Em fetos com crescimento normal observa-se a relao CC/CA superior a um antes de 32 semanas de gestao, aproximadamente igual a um entre 32 e 34 semanas, tornando-se inferior a um aps 34 semanas. De modo que alteraes nestes padres podem levar a suspeitas de tipos de crescimento intrauterino restrito, por exemplo, no CIUR tipo II, a relao CC/CA se mantm elevada (MARCONDES, 2002). A medida do volume do lquido amnitico outro parmetro de valor no diagnstico e diferenciao de um crescimento intrauterino normal de um CIUR, sendo que este ltimo pode estar ou no acompanhado de malformaes congnitas. Alguns estudos consideram presena de oligoidrmnio quando a maior bolsa de lquido visualizada for menor que 1 cm, interpretando-se que nesta situao cerca de 96% dos casos apresentam CIUR (MARCONDES, 2002). Enfim indiscutvel o avano do mtodo ultrassonogrfico e de sua grande participao no diagnstico de um crescimento intrauterino normal ou restrito, porm muitas vezes a confirmao deste diagnstico s pode ser feita aps o nascimento, ou pior, infelizmente, quando no se conhece a idade gestacional no pr-natal, a dificuldade de diagnstico pode persistir at depois do parto. Visto que, o mtodo de Capurro, usado na avaliao da idade gestacional do RN, pode levar a um erro de at duas semanas (MARCONDES, 2002).

Prxima seo trata da avaliao laboratorial do crescimento fetal.

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6. ASPECTOS LABORATORIAIS DO CRESCIMENTO FETAL

Como foi dito anteriormente vrios fatores influenciam no crescimento fetal, destacam-se aqui, fatores hormonais, imunolgicos e o prprio metabolismo do feto. Esses fatores, aliados anlise gasimtrica e a cariotipagem do feto, so especialmente importantes para pesquisa laboratorial do crescimento fetal. (MARCONDES, 2002) Numerosos mtodos de exames laboratoriais foram propostos para averiguao do crescimento intrauterino (CIU), porm nenhum se mostrou eficiente na rotina. Portanto para se analisar o CIU e, principalmente, para se diagnosticar possveis casos de crescimento intrauterino retardado (CIUR) necessrio a congregao de dados clnicos e propedutica subsidiria. (RAGONESI, 1997) Os hormnios foram primeiramente estudados para se tentar fazer uma relao entre a sua queda de produo e a diminuio da funo placentria. Tentou-se avaliar o perfil do estriol materno, o hormnio lactognio-placentrio e o sulfato de deidroepiandrosterona, mas eles no apresentam boa sensibilidade para serem usados como diagnstico. (MARCONDES, 2002) Estudos apontam que fenmenos autoimunes possam levar a produo de anticorpos contra antgenos placentrios, trofoblsticos, do lquido amnitico e de linfcitos. Isso levaria a um desequilbrio no balano das prostaglandinas, conduzindo vasoconstrio e mltiplos infartos e tromboses uteroplacentrias, com reduo do fluxo sanguneo que determinaria crescimento intrauterino retardado. A pesquisa por anticorpos, contudo, no simples, pois diversas situaes clnicas podem gerar a produo de anticorpos. (RAGONESI, 1997) Alguns estudos mostram a existncia de alteraes metablicas em casos de CIUR. Sabe-se que as contraes de carboidratos, triglicerdeos e aminocidos esto em concentraes mais baixas em recm-nascidos com CIUR do que em recm-nascidos normais, dificultando assim o crescimento adequado. (MARCONDES, 2002) Por fim pode ser feita anlise gasimtrica e a cariotipagem do feto. A cariotipagem pode revelar alguma cromossomopatia, quando h suspeita dessa etiologia. A anlise gasimtrica, com a avaliao da oxigenao e do equilbrio cido-bsico fetal, permite a descoberta de casos de hipxia. Nesses casos a circulao fetal redistribuda, ocorrendo um

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aumento de fluxo sanguneo cerebral e uma diminuio no resto do corpo. Isso determina alguns prejuzos graves ao concepto, naqueles rgos em que h reduo do fluxo sanguneo. (RAGONESI, 1997)

Os captulos a seguir detalharo a conduta assistencial no primeiro, no segundo e no terceiro trimestre de gestao.

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7. CONDUTA ASSISTENCIAL NO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ

O primeiro trimestre tido desde a concepo at a 12 semana. Esse perodo importante, pois a fase na qual a maioria dos rgos esto sendo formados. nessa fase tambm que ir ser realizada a primeira consulta obsttrica, e, por conseguinte marcada as prximas consultas pr-natais e ainda aonde ir se constituir a relao mdico-paciente. A assistncia pr-natal busca manter a integridade da sade materna e fetal. A descoberta da gravidez nem sempre feita logo ao seu incio. Contudo de fundamental importncia que ao se descobrir, deve-se marcar o quanto antes a primeira consulta obsttrica, para que se possam fazer todo o acompanhamento correto da gravidez. (BRASIL, 2006) importante que a primeira consulta seja realizada at o trmino do primeiro trimestre. E as demais consultas iro ser marcadas conforme a necessidade da me e do feto, sendo que o Ministrio da Sade (MS) preconiza que seja feita no mnimo seis consultas de pr-natal. Todos os dados de exames clnicos e laboratoriais devem ser anotados cuidadosamente e arquivados nas fichas de acompanhamento e no carto da gestante. (BRASIL, 2006, BRASIL, 2004) Na primeira consulta pr-natal, deve-se realizar a anamnese completa, abordando aspectos epidemiolgicos, alm dos antecedentes familiares, pessoais, ginecolgicos e obsttricos e a situao da gravidez atual. Alm disso, deve ser dada informaes quanto aos hbitos de vida, orientao alimentar, atividade fsica, noes do parto e aleitamento materno e oferecer teste de screening para o diagnstico e tratamento precoce de patologias, a fim de minimizar os efeitos que possam comprometer a sade da me e do feto. (PORTO, 2009; BICKLEY, 2010) Durante a primeira consulta, fundamental que o mdico faa uma anamnese completa, na qual deve conter a identificao da paciente (nome, idade, cor, profisso, estado civil, naturalidade, endereo atual, unidade de referncia, procedncia); dados

socioeconmicos; grau de instruo; nmero e idade de dependentes; renda familiar; condio de moradia; condio de saneamento; distncia da residncia at a unidade de sade; antecedentes familiares (hipertenso arterial, diabetes mellitus, doenas congnitas,

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gemelaridade, hansenase, cncer de mama e/ou colo uterino, doena de chagas, tuberculose, parceiro portador de HIV); antecedentes pessoais (hipertenso arterial, cardiopatias, diabetes mellitus, doenas renais, anemias, endocrinopatias, malria, alergias, infeces urinrias, hansenase, viroses, portadoras de HIV, doenas neurolgicas e psiquitricas, cirurgias e transfuses de sangue). (VALE E SILVA, 2010; BRASIL, 2006) Seguindo ainda na primeira consulta, deve-se dar uma ateno aos antecedentes ginecolgicos como: os ciclos menstruais, uso de mtodos anticoncepcionais, infertilidade e esterilidade, Doenas Sexualmente Transmissveis (DSTs), Doenas Inflamatria Plvica (DIPs), cirurgias ginecolgicas, mamas e a ltima colpocitologia onctica (Papanicolau). Sobre a sexualidade, o mdico deve questionar sobre o incio da atividade sexual, se h ou no dispareunia, se h prtica sexual durante a gestao, nmero de parceiros e o uso de preservativos. (BICKLEY, 2010) Outro ponto importante a se atentar so os antecedentes obsttricos. Deve questionar sobre o nmero de gestaes, nmero de partos e abortamentos, nmero de filhos vivos, idade da primeira gestao, intervalo sobre as gestaes, isoimunizao Rh, nmeros de natimortos, mortes neonatais, recm-nascidos com ictercia, intercorrncia ou complicaes durante gestaes anteriores, complicaes no puerprio e por fim o histrico de aleitamentos anteriores. (BICKLEY, 2010; PORTO, 2009) Sobre a gesto atual, o paciente deve informar sobre a data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao (DUM), peso prvio atual, sinais sintomas da gestao em curso, hbitos alimentares, medicamentos usados na gestao, internao durante essa gestao, hbitos como fumar, beber e uso de drogas ilcitas, ocupao habitual, aceitao ou no da gravidez e por fim o mdico deve classific-la como gestante com fraca ou no rede de suporte social. (BRASIL, 2006) O prximo passo do primeiro exame o exame fsico. O mdico deve sempre deixar claro quais os exames iro ser realizados, e qual a finalidade dos mesmos. O mdico ainda deve respeitar os limites da paciente e deixa-la o mais confortvel possvel, assegurando a importante relao mdico-paciente. O incio do exame fsico se d pelo exame fsico geral, determinando o peso e a altura, a presso arterial, feita a inspeo de pele e mucosas, palpao de ndulos, ausculta

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cardiopulmonar. realizado ainda o exame do abdmen, exame dos membros inferiores, e a pesquise de edemas. (BICKLEY, 2010; BRASIL, 2006) A segunda parte do exame fsico dito como o especfico, ou seja, o gnicoobsttrico. Ele inicia-se pelo exame clnico das mamas, segue-se pela palpao obsttrica para identificao da situao e da apresentao fetal, feita a medida da altura uterina, inspeo das genitais externas e por fim o exame especular e o toque vaginal, conforme a necessidade. importante lembrar de que feito nesse momento a coleta do material para exame colpocitolgico. (PORTO, 2009; BICKLEY, 2010) A prxima etapa da consulta a solicitao de exames complementares, no qual o mdico vai poder se apoiar para futuras consultas e procedimentos. Os exames obrigatoriamente pedidos so o hemograma completo, para diagnstico de anemia; grupo sanguneo e fator Rh, para detectar risco de incompatibilidade ABO e Rh, se sim realizar Coombs indireto; sorologia de sfilis (VDRL); glicemia em jejum, para possvel diabetes; exame sumrio de urina; sorologia anti-HIV; sorologia para hepatite B e por fim sorologia para toxoplasmose. (BRASIL, 2006) Alguns outros exames podem ser pedidos pelo mdico como um acrscimo, sendo eles o protoparasitolgico, sorologia para rubola, urocultura, eletroforese de hemoglobina e a ultrassonografia obsttrica. A ultrassonografia pode ajudar a determinar a idade gestacional, avaliar se h translucncia nucal e determinar o nmero de fetos. (VALE E SILVA, 2010) Segundo o Manual Tcnico Pr-Natal e Puerprio - Ateno Qualificada e Humanizada do Ministrio da Sade, 2006, diz que no existem comprovaes cientificas de que rotineiramente realizada a ultrassonografia, tenha qualquer efetividade sobre a reduo da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. Ele ressalta que as evidncias cientficas atuais apenas relacionam sua realizao no incio da gravidez com uma melhor determinao da idade gestacional, deteco precoce de gestao mltipla e malformaes fetais no suspeitas. O manual afirma que a no realizao de ultrassonografia durante a gestao, no constitui omisso e nem diminui a qualidade do pr-natal. Aps todos os exames, j no final da consulta, deve ser feito pelo mdico algumas orientaes gestante. Algumas dessas orientaes so sobre a importncia do pr-natal; cuidados com a higiene; sobre a realizao de atividades fsicas (atividades habituais e ginstica orientada so aconselhados); sobre a nutrio da gestante; dando nfase na

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promoo da alimentao saudvel; desenvolvimento da gestao; modificaes corporais e emocionais; medos e fantasias referentes a gestao e ao parto; atividade sexual, preveno de DSTs; sintomas comuns na gravidez e orientaes para as queixas mais comuns; preparo para o parto; orientao e incentivo para o parto natural e orientao e o incentivo ao aleitamento materno. O mdico ainda deve orientar a gestante que seguro que ela continue trabalhando durante a gravidez e evitar viagens longas no comeo e final da gravidez, a fim de evitar abortos. (VALE E SILVA, 2010; BRASIL, 2006) Em relao nutrio em especfico, o mdico deve atentar para a orientao gestante sobre a ingesto do cido flico, sendo este, j ingerido antes da concepo at a 12 semana de gestao na dose de 400m/dia. A reposio de ferro tambm indicada, pois ele no pode ser suprido somente pela dieta. recomendado cerca d 30mg elementar/dia. indicado o aumento da ingesto de alimentos ricos em clcio. E por fim, as calorias adquiridas diariamente devem ser elevadas em 10% do total, e nesse momento j avisar a gestante o ganho ponderal de cerca de 10 a 12 kg. (BRASIL, 2006) Algumas atividades ligadas ao pr-natal so incentivadas pela rede do SUS, como a participao das futuras mes em cursos de preparao para o parto e grupos de gestantes. As reunies so feitas para que as mulheres possam discutir e compartilhar as suas dvidas e dificuldades. Isso ajuda a elas compreenderem que seus problemas tambm so enfrentados por outras gestantes, dessa forma ajudando as gestantes a enfrentar as situaes da gravidez. No final da consulta j marcada a prxima, preferencialmente um ms aps. Nessas prximas consultas sero realizados o acompanhamento, reviso da ficha pr-natal, anamnese atual sucinta, e verificao do calendrio de vacinao. Nas prximas consultas devem ser realizados alguns exames, como o clculo e anotao gestacional, determinao do ndice de massa corprea (IMC) da gestante, verificao da presso arterial, medio da altura uterina, pesquisa de edemas, avaliao dos resultados laboratoriais, verificao do resultado do teste para HIV. O mdico ainda deve fazer a ausculta dos batimentos cardacos do feto e avaliao dos movimentos do mesmo. O mdico deve fazer um calendrio de atendimento pr-natal, e este deve ser programado em funo dos perodos gestacionais que determinam o maio risco materno e fetal. (BRASIL, 2006)

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8. CONDUTA ASSISTENCIAL NO SEGUNDO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ

Durante o segundo trimestre de gestao (perodo compreendido da 12 semana de gestao 27 semana de gestao), o ideal que se realizem duas consultas, levando em conta as 6 mnimas que o Ministrio da Sade preconiza. Considerando que uma gestao tenha 40 semanas ou 280 dias, contadas a partir da data da ltima menstruao (DUM). Tm como variao clinica aceitvel 37 semanas completas e 42 semanas incompletas. O segundo trimestre de gestao pode ser definido como o perodo que se estende da 14 28 semana. (ZUGAIB, 2005, p.94) O segundo trimestre de gestao aquele em que predomina a hiperplasia e hipertrofia de clulas. E o crescimento ainda muito rpido. Na 14 semana, os movimentos tornam se coordenados e j podem ser sentidos pela me. A genitlia externa se torna mais evidente. Ao final da 16 semana, o comprimento do feto de 14 a 17 cm e o peso, de aproximadamente 100g. (ZUGAIB, 2005, p.94) Da 17 a 20 semana, os movimentos fetais so percebidos com maior frequncia pela me. A pele fetal passa a ser recoberta por vrnix caseoso. Com 20 semanas j so visveis sobrancelhas e cabelos. E o feto j est coberto por uma delicada penugem denominado lanugo. Clinicamente, nesta idade gestacional, palpa-se o fundo de tero na cicatriz umbilical materna. (ZUGAIB, 2005, p.95) A velocidade do crescimento fetal pode ser estimada pelo aumento de 5g ao dia ao redor da 14-15 semanas de gestao, sendo de 10g ao dia na 20 semana. Se a velocidade de crescimento for expressa como a porcentagem do acrscimo em relao semana anterior, o mximo aumento ocorre no primeiro trimestre, e sofre diminuio de forma constante. (RODECK, 2005, p.130) A velocidade de crescimento padro tambm reflete os processos celulares com os quais o embrio e os fetos se desenvolvem intratero em diferentes idades gestacionais, bem como da dependncia do feto da placenta em transferir nutrientes e substratos. (RODECK, 2005, p.130)

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A cor da pele avermelhada, pois o sangue visvel nos capilares. Na 21 26 semanas, as clulas alveolares dos pulmes iniciam a produo de surfactante, lquido que mantm abertos os alvolos pulmonares em desenvolvimento. (ZUGAIB, 2005, p.95) O feto nesse perodo caso nasa prematuramente, pode sobreviver se receber cuidados intensivos, embora a chance de mortalidade seja alta devido imaturidade de seu sistema respiratrio. A eritropoiese cessa no bao na 28 semana, poca na qual a medula passa a ser principal local desse processo. (ZUGAIB, 2005, p.95) Considerando os parmetros de crescimento fetal do segundo trimestre de gestao, as consultas realizadas nesse perodo devem ter um intervalo de 4 semanas. Deve ser seguido o seguinte roteiro, proposto pelo Manual Tcnico Pr-natal e Puerprio, 2006: Reviso da ficha pr-natal; Anamnese atual e sucinta; Verificao do calendrio de vacinao.

Devem ser feitos controles maternos e fetais, e no controle materno devem ser avaliados: Clculo e anotao da idade gestacional; Determinao do peso para avaliao do ndice de massa corprea (observar o sentido da curva para avaliar o estado nutricional); Aferio da presso arterial; palpao obsttrica e medida de altura uterina (na curva se avalia o crescimento fetal); Inspeo de pele e mucosas; Inspeo das mamas; Toque vaginal, exame especular e outros se necessrio; Pesquisa de edema; Avaliao dos resultados dos exames laboratoriais e instituio de condutas especficas; Verificao do resultado do teste de HIV, em casos negativos, repetir na 30 semana. Em casos positivos encaminhar para centro de referncia.

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Os controles fetais propostos pelo Manual Tcnico Pr-natal e Puerprio, 2006, so: Ausculta dos batimentos cardacos; Avaliao dos movimentos percebidos pela mulher e/ ou detectados no exame obsttrico.

A ultrassonografia obsttrica realizada no segundo trimestre de gestao, principalmente entre a 24-18 semanas, tem o intuito de: avaliar morfologia fetal; localizao placentria e avaliar o crescimento fetal. (ASSISTNCIA PR-NATAL, 2001) Nessas consultas podem ser repetidos hematcrito e hemoglobina, VDRL. Fazer urinocultura. E prescrever sulfato ferroso, se Hemoglobina (Hb) > 11. (Assistncia Pr-natal, 2001) Alguns exames so sugeridos no segundo trimestre de gestao, para confirmar suspeitas de anormalidades do crescimento fetal, de acordo com Assistncia Pr-natal, 2001, e so eles: Teste srico trplice materno: mensurao de -fetoprotena, estriol no conjugado e gonadotrofina corinica humana, estes so utilizados para o rastreio dos defeitos abertos do tubo neural; Anlise cromossmica fetal por aminiocentese; Teste de tolerncia glicose oral, com 50 g de glicose; Glicemia de jejum. E curva glicmica de 2 horas com 75 g de glicose;

Os exames complementares que sero citados diagnosticam situaes incompatveis com a vida e no s esclarecem os pais, mas tambm tornam desnecessrias as utilizaes de outros exames. E so realizados quando h suspeita de malformaes ou restrio do crescimento intrauterino (CIUR). (MARCONDES, 2002, p.263) Indica-se a ecocardiografia fetal com o intuito de diagnosticar com preciso possveis malformaes cardiovasculares. A cordocentese um procedimento realizado em casos de CIUR de instalao precoce cuja causa desconhecida. Trata-se da obteno de amostras de sangue fetal, por meio da puno da veia umbilical sob viso ultrassonogrfica. Esse permite

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a deteco de anomalia cromossmica ou de infeco congnita. (MARCONDES, 2002, p.263) A cordocentese tambm possibilita a caracterizao metablica e gasomtrica dos fetos sob regime de hipxia decorrente da insuficincia placentria. (MARCONDES, 2002, p.263) Quando h uma etiologia definida, o tratamento deve ser especfico. A gestante pode ser desencorajada quanto ao fumo, se for tabagista, e receber dieta adequada (>2500 cal), se for desnutrida. A alimentao parenteral deve ser utilizada na presena de complicaes gastrintestinais durante a gestao. (MARCONDES, 2002, p.264) Algumas condutas so preconizadas pelo Manual Tcnico Pr-natal e puerprio, 2006, durante a realizao das consultas, e so elas: Interpretao dos dados da anamnese, do exame obsttrico e dos exames laboratoriais, com solicitao de outros, se necessrio; Tratamento de alteraes encontradas, ou encaminhamento, se necessrio; Prescrio de suplementao de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e cido flico (5mg/dia), para profilaxia da anemia; Orientao alimentar; Acompanhamento das condutas realizadas em centros especializados, pois a mulher dever continuar ser acompanhada pela equipe de ateno bsica; Realizao de aes e prticas educativas individuais e em grupos. Os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etria, abordando temas de interesse do grupo; Agendamento de consultas subsequentes.

Essas so as abordagens que devem ser realizadas na conduta assistencial do segundo trimestre de gravidez.

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9. CONDUTA ASSISTENCIAL NO TERCEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ

O terceiro trimestre de gravidez equivale ao perodo em que a idade gestacional igual ou superior a 28 semanas. Nesse perodo so feitas as maiorias das consultas do pr-natal (Aps a 36 semana a gestante deve ser acompanhada a cada 15 dias). Quando falamos de crescimento intrauterino, as causas mais comuns de alteraes, no ltimo trimestre de gravidez, esto associadas insuficincia placentria. Entretanto, no devemos deixar de avaliar as estruturas fetais pela ultrassonografia morfolgica. (MARCONDES, 2002, p.264) Isso valido, pois independente do mtodo pelo qual se avalia o crescimento intrauterino, o bem-estar fetal considerado um aspecto crtico no manejo clnico contnuo. (AVERY, 1999, p.161) Um importante indicador da avaliao do bem-estar fetal a Cardiotocografia anteparto, que consiste em registro contnuo e simultneo da frequncia cardaca fetal, contratilidade uterina e movimentos fetais (AVERY, 1999. p 145). Nesse exame a ausncia de resposta a estmulo sonoro caracteriza diminuio da atividade fetal decorrente de hipxia e essa pode desencadear depresso do sistema nervoso central e desaceleraes em relao s contraes de Braxton Hicks e essa quando ocorre repetidamente um indicativo de oligodramnia que est presente nos caso mais graves de CIUR. (MARCONDES, 2002 p.264) Ao avaliar a vitalidade fetal, pode ser realizado tambm o perfil biofsico fetal (PBF), que uma combinao de cinco variveis biofsicas fetais monitoradas por ultrassom (movimentos respiratrios fetais, movimentos corporais evidentes, tnus, reatividade da velocidade cardaca e determinao semiquantitativa do volume do lquido amnitico) para avaliar a presena de sofrimento fetal. Esse mtodo propicia o guia mais preciso para diferenciao do feto normal daquele comprometido, essa diferenciao importante para determinar os cuidados e planejamento pr-natal e sobre o tempo exato e a indicao para a interveno (AVERY, 1999, p.164). Na presena de sofrimento fetal aconselhvel interromper a gestao, independente da presena ou no de maturidade fetal. (MARCONDES, 2002)

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Somando a isso, caso necessrio pode ser realizado a dopplervelocimetria, que o mais moderno mtodo para acompanhar a vitalidade fetal e rastrear o CIUR, caracterizando-se por ser um mtodo no invasivo e qualitativo (MARCONDES, 2002, p.264). Esse procedimento baseia-se em direcionar um feixe de luz contnuo ou pulsante de ultrassom de alta frequncia na direo dos vasos fetais e registrar-se o desvio da frequncia (efeito de Doppler) nos ecos que retornam como consequncia do fluxo no vaso alvo (AVERY, 1999, p.166). Os achados que podem indicar CIUR so: Diminuio do fluxo diatlico na artria umbilical, podendo chegar a casos graves de comprometimento placentrio a condio de distole zero, situao que pode ser ainda mais grave quando h fluxo reverso. Alm disso, ao se avaliar a artria uterina, o principal dado patolgico a presena de incisura protodistlica, provavelmente devido placentao inadequada. Podendo ainda, ser avaliada a artria cerebral mdia, aorta descendente e artria renal. O momento ideal para interromper a gestao em fetos com alterao nesse exame ainda controverso. (MARCONDES, 2002, p.264) Nos casos de CIUR devido oligodramnia no terceiro trimestre de gravidez a avaliao da maturidade essencial, pois caso esteja presente, aconselhvel interromper a gestao. A amniocentese pode ser realizada para estudar o lquido amnitico e seus componentes, que gera uma estimativa da maturidade fetal, devendo ser realizado por um mdico treinado e experiente no procedimento (AVERY, 1999, p.151). Nos casos em que for detectado sofrimento fetal com vitalidade fetal preservada e ausncia de maturidade fetal, a gestante deve permanecer internada a fim de que seja submetida cuidadosa vigilncia da vitalidade fetal, enquanto aguarda a maturidade fetal. (MARCONDES, 2002, p.265)

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CONCLUSO

A compreenso do conceito de crescimento fetal normal bem como os mecanismos envolvidos nesse crescimento pode auxiliar na deteco dos fatores fetais, genticos, nutricionais e placentrios que podem estar atuando de forma negativa nesse crescimento. Para tanto, faz-se necessrio um acompanhamento adequado de pr-natal, com a realizao dos diversos exames disponveis, que forneam dados sobre a qualidade e quantidade desse crescimento fetal. Essa conduta assistencial, tambm importante na deteco de possveis fatores de risco ao crescimento. Nesse sentido, entender como ocorre o crescimento normal de um feto, os fatores que interferem e as condies em que se d esse crescimento so de grande valia na gerao de fetos com crescimento normal e que apresentam melhores condies de sobrevivncia.

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