Delgado, P. G.

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Sade Mental e Direitos Humanos: 10 Anos da Lei 10.216/20011

Pedro Gabriel Godinho Delgado Docente. Instituto de Psiquiatria. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro. Estado do Rio de Janeiro. Brasil. pedrogabrieldelgado@ipub.ufrj.br

Introduo Nos idos de 1992, apresentei Faculdade de Medicina da USP uma Tese de Doutorado intitulada Psiquiatras, Juzes e Loucos (Delgado, 1992a) na qual buscava articular o debate da cidadania com a loucura e a Reforma Psiquitrica. Esse trabalho resultou no livro As Razes da Tutela: Psiquiatria, Justia e Cidadania do Louco no Brasil (Delgado, 1992b), que me propiciou participar poca de um intenso dilogo com profissionais de sade mental e do direito em diversos lugares do Brasil, especialmente no espao privilegiado da II Conferncia Nacional de Sade Mental2, realizada naquele ano. Estar aqui hoje, atendendo ao honroso convite da Escola de Magistratura do Rio de Janeiro, e em plena Semana Nacional de mobilizao dos movimentos sociais pela utopia da Sociedade Sem Manicmios e de comemorao dos 10 anos da Lei, uma circunstncia feliz, e para mim um reencontro com um tema que me acompanha, e mesmo me conduz, h mais de duas dcadas. A pergunta central do dilogo que travaremos hoje nesta Conferncia no me parece que seja apenas: o que se passou desde ento, com este desafio, cidadania do louco? Tal indagao estar presente na linha do tempo que compartilharemos, inscrita em dois perodos, os 10 anos antes da lei e os recentes 10 anos, desde 6 de abril de 2001 quando a Lei 10.2163 foi sancionada e entrou em vigor. Parece-me importante reconstituir esse percurso, o que espero fazer de um modo claro e sucinto, concentrando-me na dcada atual para efeito de demonstrao do argumento que apresentarei. Temos, portanto, uma pergunta relevante: o que se passou com o tema, com a dmarche, com a indagao sobre a cidadania do louco no Brasil, desde a inaugurao desse debate entre ns, que podemos remontar, pelo menos, aos efeitos imediatos da Constituio de 1988, caminhando at a aprovao da Lei em 2001, e, a seguir, em seus 10 anos de vigncia? Primeiro momento: de 1989 a 2001, que abordaremos rapidamente; segundo momento, sobre o qual nos deteremos com mais cuidado: de 2001 a 2010. Essa linha do tempo, a diacronia do desafio da cidadania do louco, ser a pergunta subjacente ao nosso tema central que diz respeito prpria Lei 10.216. Para que serve a Lei? Qual a sua eficcia? Que impactos ela vem tendo sobre as prticas concretas da Justia e da Sade Mental nos ltimos 10 anos? O que torna uma lei justa e desejvel, o que a faz contribuir para a construo da equidade e do bemcomum? Que influncia ela eventualmente vem tendo sobre a prtica e o quotidiano dos Psiquiatras, Juzes e Loucos que mencionamos anteriormente, isto , sobre as pessoas e instituies que concretamente constituem os protagonistas das polticas pblicas no campo da sade mental? E a pergunta-chave: que benefcios reais ela trouxe para pacientes e familiares?

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Para completar a apresentao dos componentes deste dilogo, preciso referir que os Direitos Humanos constituiro o leito natural de nossa argumentao, e aqui estaremos seguindo o velho Bobbio, com seu olhar otimista ao contemplar a Era dos Direitos (Bobbio, 1992) e as inmeras potencialidades que essa diretriz tica traz para as relaes entre Direito, Estado, Justia, Sociedade, Polticas Pblicas, Cultura, Prticas Teraputicas. Tentaremos tomar os Direitos Humanos como diretriz e alicerce da argumentao sobre os 10 anos da Lei da reforma psiquitrica. Dito isto, podemos comear este dilogo em trs partes: Primeira - Antecedentes e germinao da Lei; Segunda Em que consiste a Lei, quais suas premissas e seus mandamentos, como se deu sua aplicao nesses ltimos 10 anos, seus limites e possibilidades; Terceira parte Que nos ensina esse perodo, quais os caminhos que se descortinam para os Direitos do Paciente Mental, para a Justia e para a Poltica Pblica Intersetorial de Sade Mental? Quais os obstculos que se apresentam?

Antecedentes e germinao da Lei. Gnese do Componente da Reforma Psiquitrica na Superestrutura Jurdica. Os Anos 90 Vamos repensar o contexto do final dos anos 80 e incio dos 90. O Brasil sara de uma longa ditadura militar atravs de um processo poltico que culminou na Assembleia Nacional Constituinte. A Constituio de 1988, cena pblica excelente para expressar em ato a redemocratizao do pas, representa uma inflexo definitiva no campo dos direitos sociais e polticos e uma nova etapa do longo processo que, no campo da sade mental, chamamos de Reforma Psiquitrica. Na Constituio, o captulo Da Ordem Social incorporou aspiraes decisivas do chamado Movimento Sanitrio, j formuladas em 1986 na histrica Oitava Conferncia Nacional de Sade, especialmente a determinao Sade Direito de Todos e Dever do Estado, conceito fundante da universalidade do acesso e responsabilidade do Estado, que vieram a constituir o SUS Sistema nico de Sade, em 1990. No campo dos Direitos Humanos e da poltica para crianas e adolescentes, a substituio integral do paradigma menorista pelo da Criana Sujeito de Direitos inaugurou o caminho radicalmente novo dos direitos da infncia e adolescncia, que teve sua primeira materializao no Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), tambm de 1990. A proteo ao trabalho ampliou seus mecanismos jurdicos. Direitos sociais, como educao, moradia, cultura, lazer, foram incorporados ao ordenamento constitucional, em uma formulao que, mesmo imprecisa e incompleta, aspirava construo de um estado de bem-estar social brasileiro. Esse era o contexto, auspicioso para a formulao e defesa de polticas pblicas, do incio dos anos 90, apesar de todas as fragilidades de uma democracia em processo de reconstruo. O campo da sade mental como poltica pblica j vinha, desde os anos 80, construindo o processo que ficou conhecido como Reforma Psiquitrica. J havia sido implantado o primeiro CAPS Centro de Ateno Psicossocial, um servio aberto para pacientes graves, substituto do hospital psiquitrico fechado, o qual, nesse perodo, consumia 95%, em dados precisos, dos recursos financeiros pblicos destinados ao atendimento aos pacientes mentais. Em 1987, o Brasil j tinha seu primeiro CAPS, vindo em seguida, a partir de 1988, a experincia de Santos, em que o governo municipal fechou o hospital psiquitrico da cidade, cenrio de abandono e maus-tratos, e o substituiu por uma rede de CAPS regionalizados. Naquele cenrio de mudana social e de paradigmas, e tambm de intensa pulso legiferante, tornou-se clara a necessidade de uma lei nacional que sustentasse a nova concepo da psiquiatria pblica, ancorada nos direitos humanos, na liberdade, nos mtodos modernos de tratamento, na base territorial da organizao dos servios. Como fruto desse debate, e da ao coletiva que ia sendo construda, o deputado Paulo Delgado, do PT de Minas Gerais, apresentou Cmara, em dezembro de 1989, o projeto de lei que veio a resultar, 12 anos e muitos debates depois, na lei 10.216. Penso que importante ressaltar, especialmente para os colegas do campo do Direito e de outras reas profissionais, um fato que de conhecimento geral entre psiquiatras, psiclogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e demais trabalhadores da sade mental. Refiro-me ao intenso debate nacional que se travou ao longo dos anos 90, tendo como leit-motiv esse projeto de lei em tramitao, acerca dos modelos tericos em confronto, da concorrncia entre solues diversas para a organizao da rede de servios, das premissas ticas do cuidado aos pacientes com sofrimento mental. Qual o melhor desenho para a rede de sade mental pblica no Brasil? Que papel devem ter os hospitais psiquitricos (que, como j disse, detinham mais de 90% dos recursos do SUS para a sade mental, situao que se manteve at o final da dcada de 90)? Como atender adequadamente aos pacientes mais graves? Como lidar, no Estado Democrtico de Direito, com o tratamento involuntrio, nos casos de risco para o paciente ou para outros? Quando o projeto chegou ao Senado Federal, essa instituio organizou diversas audincias pblicas, algumas com extraordinria participao de representantes dos segmentos interessados envolvidos, vindos de todo o pas. Alguns trabalhos, especialmente dissertaes e teses, e captulos de livros, mas poucos artigos publicados em peridicos cientficos buscam dar conta desse fenmeno importante de germinao de uma poltica pblica e sua base jurdica, que marcou os anos 90 no campo da sade

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mental. A produo escrita menor que a importncia histrica do fenmeno, seja do ponto de vista de anlise de poltica, de germinao de normas jurdicas e de etnografia de um novo campo social e profissional que ia se constituindo. So diversos aspectos cuja considerao essencial para entendermos a forma que esse mesmo debate foi assumindo aps a aprovao da lei no Congresso e sua sano em abril de 2001. Os 10 anos posteriores Lei, dos quais trataremos em seguida, no so integralmente compreensveis sem as luzes desse processo histrico, sem a viso diacrnica das tenses, utopias, projetos, interesses, contradies e fantasias que constituem o campo da Reforma Psiquitrica. Mas preciso, agora, introduzir um personagem novo na histria, que deveria estar presente desde o incio, mas que s pde de fato entrar na cena luminosa da poltica quando um projeto de lei que propunha reconstruir a ordem da assistncia psiquitrica foi apresentado ao legislativo brasileiro. No existia o paciente, como sujeito poltico. Tudo se fazia em nome dele, para seu bem, sempre o que parecia ser o melhor para ele. Mas ele nunca estava presente para dizer o que pensava a respeito. Esta expresso a cena luminosa da poltica de Hannah Arendt, em sua descrio dos dois mundos em que se dividia a cidade grega, o mundo luminoso da Plis e a regio ignota e sombria onde viviam os escravos, as mulheres, as crianas (Arendt, 1987). A imagem dessa filsofa, que pensou agudamente os direitos e a cidadania, a de que o cidado essa inveno grega saa de sua casa pela manh e atravessava um muro invisvel que o transportava gora, ao, liberdade, ao dever, construo do mundo, na luz da Plis. Esse muro invisvel de Arendt sempre me leva a outro argumento que me parece decisivo, de Cornelius Castoriadis, a ideia de que a democracia, a poltica como exerccio da liberdade e construo do futuro e do bem comum nasceu na Grcia (uma sociedade escravocrata) como um grmen, o grmen que aponta que o sentido e as potencialidades desta criao [a democracia] no esto esgotados e que a histria uma permanente criao instituinte da sociedade (Castoriadis, 1986, p.271). Pois l estavam os pacientes, que se autodenominavam usurios dos servios de sade mental, como delegados formais II Conferncia Nacional de Sade Mental, de 1992, depois de participarem de centenas de conferncias municipais pelo pas afora. No saram mais da cena da poltica, como protagonistas. Na III Conferncia Nacional, em 2001, foram mais numerosos, mais organizados, mais implicados na grave responsabilidade de que estavam investidos, como cidados que estavam criando, no sentido de Castoriadis, em dilogo com os profissionais e o Estado, as bases consensuais para a construo e consolidao da poltica pblica de sade mental. Nessa breve descrio dos antecedentes da aprovao da lei, observemos que a trajetria dos familiares dos pacientes, especialmente dos mais graves, internados por longos perodos nos hospitais psiquitricos, seguiu um percurso diferente. Tambm participaram de todo o processo, e se organizaram de maneira vigorosa em entidade de mbito nacional, mas em geral expressando um temor muito grande em relao superao do paradigma hospitalocntrico e, por isto, opondo-se mudana do modelo de ateno. Participei de duas bancas examinadoras, uma de Mestrado, outra de Doutorado, sobre pesquisas que ouviram cuidadosa e exaustivamente esses familiares, vistos como adversrios da Reforma, a partir das quais se podia perceber a legitimidade dos sentimentos contraditrios que povoavam o discurso desses protagonistas decisivos do processo. Especialmente porque, pela injuno histrica de que, at ento, s havia uma psiquiatria, a hospitalar, esses familiares se sentiam compreensivelmente desamparados ao serem convocados a aliar-se defesa do modelo hospitalocntrico (ver Vianna, 2002). Tive inmeros momentos de dilogo, sempre tenso, com os familiares organizados em torno de associaes que combatiam o projeto de lei em discusso, e sou testemunha da angstia e do sentimento de desamparo (certamente agravados pelas ameaas que ouviam em suas reunies no ambiente dos hospitais psiquitricos, de onde surgiu tal movimento) que essas famlias revelavam diante de uma mudana que, para ns, era uma busca da humanizao e melhora do atendimento, mas para elas significava a pura incerteza quanto ao futuro. Somente quando os servios comunitrios, os CAPS, se tornaram mais presentes e mais consistentes no cenrio da sade pblica brasileira, depois da aprovao da Lei, que os familiares passaram a expressar posies, sempre inquietas e cuidadosas, porm mais abertas aos novos servios comunitrios de ateno.

Em que consiste a Lei, quais suas premissas e mandamentos? O texto final aprovado em 2001 tem importantes diferenas em relao ao Projeto de Lei nmero 3657 de 1989, resultado das diversas mudanas introduzidas, ao longo de 12 anos, por seus relatores na Cmara Federal e no Senado. O projeto original tinha trs artigos que, suscintamente, determinavam: (1) a extino progressiva dos manicmios, expresso que ficou marcada na identidade da proposta em todos os debates dos anos 90, mas que era seguida de sua substituio por servios comunitrios de diversas modalidades; (2) a implantao da rede comunitria de servios, associados a diversas iniciativas de proteo dos direitos do paciente e promoo de sua integrao social, e (3)

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regulamentava a internao psiquitrica involuntria. Era um texto de menos de uma pgina, com trs artigos diretos, sucintos e, a meu juzo, muito claros. O debate legislativo que resultou no texto final que se tornou lei , em si mesmo, muito significativo e revelador das tendncias e concepes em jogo. No tenho conhecimento de algum estudo a respeito dos diversos substitutivos que foram propostos, com as devidas peas de justificao. um arquivo fcil de recuperar, exceto quanto s inmeras, s vezes dirias, verses provisrias que eram produzidas na azfama enlouquecida que o processo legislativo agudo submetido s presses diretas dos movimentos pr e contra a Reforma da poltica de sade mental (Brasil, 2004; Brasil, Senado Federal, 2001). Identifico, muito ligeiramente, duas tendncias principais, dentre os legisladores que propunham substitutivos ao projeto de lei (excluo, para este propsito, os pareceres contrrios ao projeto como um todo e que no apresentavam substitutivo). A primeira era a tendncia de claramente descaracterizar a proposta de mudana de modelo de ateno, mantendo o hospitalocentrismo e acrescentando a ele adornos comunitrios. Nesses projetos, o controle da internao involuntria era mantido como princpio, mas assumia uma regulamentao muito subordinada percia psiquitrica. Entretanto, tnhamos a um ponto em comum: todos queramos regulamentar a internao involuntria. Essas propostas eram defendidas pelas corporaes mdicas e entidades que representavam os hospitais psiquitricos. A outra linha de proposta substitutiva era de origem mais jurdica, onde se tomava o tema do tratamento do paciente mental, no apenas sua internao, como um procedimento a ser regulado por medidas da mesma natureza do devido processo legal. Essa segunda tendncia, que no mostrava a mesma afinidade que a anterior com o hospitalocentrismo teraputico, era, entretanto, mais conservadora do ponto de vista da autonomia e liberdade da pessoa portadora de transtornos mentais. Menciono essas duas tendncias (alm de sugerir que algum da rea do Direito possa um dia se debruar sobre os textos arquivados no Congresso para uma anlise aprofundada das premissas ticas, conceituais e constitucionais implicadas), quais sejam, a) a de restaurao do modelo biomdico e hospitalocntrico no cuidado em sade mental, e b) a de judicializao do cuidado, porque penso que elas constituem ncleos temticos presentes em todo o longo debate que ainda teremos pela frente no que concerne melhor forma de lidar com os sujeitos com sofrimento mental (sofrimento que frequentemente se expressa na forma de comportamentos que geram rechao social) e os usurios de drogas, no Estado Democrtico de Direito. Todos conhecem o texto da Lei 10.216/20014. Aps esses anos de vigncia, considero que sua redao final teve mais aperfeioamentos do que danos ao longo da negociao no Congresso. Seu artigo 1, integralmente dedicado afirmao positiva dos direitos dos pacientes, na tendncia dos direitos de terceira e quarta gerao de Norberto Bobbio (Bobbio, 1992), incorpora a orientao geral da Resoluo das Naes Unidas de 1991, e se contrape frontalmente a seu antecessor normativo em nosso pas, o Decreto n. 25.559, de 3 de julho de 1934. O Decreto de Vargas, afirmando a proteo dos psicopatas, tinha seu alicerce na defesa social, e convalidava o estatuto de incapacidade civil genrico de todos os pacientes. A lei de 2001 o contrrio, o oposto simtrico: ela se fundamenta nos direitos, especficos e difusos, e na cidadania plena dos pacientes. Em seguida, o artigo 2 elenca nove direitos bsicos, entre os quais o da prioridade no tratamento comunitrio, o que reforado em todo o artigo 4, que estabelece a internao como uma modalidade de tratamento, a ser utilizada apenas nos casos em que indispensvel. O controle e limites da internao involuntria se mantm desde o texto original, posteriormente regulamentado pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2002/2004). um dos pontos a serem aperfeioados, no na Lei, mas em sua aplicao concreta. O artigo 5, dos pacientes de longa permanncia em hospitais, que ainda so cerca de nove mil em nosso pas, deu origem outra lei da Reforma, aprovada em 2003, que institui o Programa De Volta para Casa (Brasil, 2004). H cerca de dois ou trs anos, participei de um debate na Associao Brasileira de Promotores da Infncia e Juventude, uma entidade muito atuante, com intervenes claras em defesa dos direitos de crianas e adolescentes e da justa aplicao das normas. Em meu perodo como coordenador de sade mental do Ministrio da Sade tivemos com essa entidade uma integrao muito positiva. Coube-me apresentar as direes da poltica para ateno em lcool e drogas de adolescentes, especialmente em funo do grave problema do crack e da vulnerabilidade dos jovens em situao de rua. Logo depois de mim, uma promotora da Infncia e Adolescncia fez uma exposio extremamente clara e didtica da Lei 10.216 dirigida aos operadores de direito presentes, defendendo com nfase a eficcia e utilidade desse instrumento legal na orientao do ofcio dirio de promotores e defensores da infncia. Essa experincia, de ouvir a avaliao positiva da Lei pelos operadores do Direito tem sido muito frequente, e est presente em diversas publicaes tcnicas do Ministrio Pblico e da Justia, em municpios e estados. Porm, devo citar uma interpretao da lei que considero inadequada e desastrosa, e felizmente um caso isolado. Na criao da Unidade Experimental, instituio do estado de So Paulo vinculada Fundao A Casa, que atende jovens em cumprimento de medidas socioeducativas, o argumento da internao compulsria busca amparo na lei 10.216. Ora, essa lei no trata da internao compulsria e no pode ser invocada para justificar a manuteno, por tempo indeterminado, de alguns jovens que cometeram delitos em uma instituio de confinamento. O caso da Unidade Experimental, que no

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encontra amparo legal seja no ECA, seja no Cdigo Penal, e muito menos na lei 10.216, um fenmeno-limite, que se mantm como uma anomalia jurdica, tica e constitucional, e que nos causa desconforto a todos. Menciono isso em funo da gravidade dessa situao e pelo fato de que ela invoca a lei 10.216, com uma meno indevida.

Que se passou, no plano da poltica pblica, nesses 10 anos de vigncia da Lei 10.216? Qual o impacto da Lei? Que aprendemos com essa experincia? Tentando ser breve, farei uma rpida referncia a alguns fatos que me parecem relevantes, comeando pela ampliao da rede pblica de ateno em sade mental. Logo aps a aprovao da lei, em abril de 2001, seguiu-se, em dezembro do mesmo ano, a III Conferncia Nacional de Sade Mental, e, meses depois, uma medida da gesto pblica do SUS que determinou recursos financeiros especficos para a rede territorial com base na sustentao legal da lei recm-aprovada. Refiro-me portaria 336, de fevereiro de 2002 (Brasil, 2004), que criou as diversas modalidades de CAPS (de acordo com o porte: I, II e III, este ltimo funcionando 24 horas, ou com a finalidade: lcool e outras drogas CAPS-AD, e crianas e adolescentes CAPS-i). Instituiu o CAPS infanto-juvenil, pois no havia uma poltica para crianas e adolescentes, que foi criada com amparo na lei e nas deliberaes da III Conferncia. curioso notar, estudando o que se passou nos anos 90, a ausncia do tema de crianas e adolescentes no debate da Reforma Psiquitrica. A II Conferncia, de 1992, foi extraordinria, a primeira em que os pacientes participaram como delegados; ela formulou as linhas gerais da poltica de sade mental que o Brasil construiria nos anos seguintes. Porm, seu Relatrio Final no faz meno a crianas e adolescentes, apenas uma frase quase que apenas constatando que esses seres existem. um fato significativo, pois foi nos anos 90 que mais se discutiam os rumos das polticas de crianas e adolescentes e a de sade mental atravs do debate do ECA e o da Reforma psiquitrica porm, as duas polticas no se encontraram! J em 2001, havia todo um captulo, no Relatrio da Conferncia, sobre crianas e adolescentes e, agora, na IV Conferncia de 2010, tambm se retoma a poltica de crianas e adolescentes, nesse momento, incorporando a questo da violncia, as crianas de rua e uso de crack (mais do crack que das drogas de um modo geral, refletindo o contexto conjuntural desse debate), incorporando fortemente a discusso dos direitos humanos e das medidas socioeducativas (Brasil, 2002; 2010). importante mencionar que at a discusso sobre crianas e adolescentes ns podemos atribuir sustentao dada por essa lei e a todo o aumento da rede de servios de sade mental. Essa nova rede de servios, que apresenta potencialidades e lacunas, constituda de 1620 Centros de Ateno Psicossocial, mudou a geografia da sade mental no pas, interiorizando servios para pequenos municpios de regies desassistidas. A ampliao dos recursos financeiros e humanos destinados a atender sade mental no decurso desses 10 anos est amparada no fato de existir uma legislao que determina tal medida. A Organizao Mundial de Sade (OMS), nas suas avaliaes quinquenais dos pases em relao sade mental, toma como primeiro elemento para analisar o avano do acesso da sade mental nos pases, a existncia de uma lei nacional. Em 2001, ano da aprovao da lei, a Assembleia Mundial da OMS teve como tema central a sade mental. Isso ajudou muito para que a lei brasileira fosse aprovada e sancionada naquele ano pelo Governo Federal. Semanas depois da sua aprovao, o Brasil levou Organizao Mundial da Sade, como contribuio do pas para o ano internacional da sade mental, a sano governamental da lei, o que foi extremamente relevante e reconhecido por todos os pases como um fato positivo. Desde ento, a OMS vem acompanhando o processo brasileiro, com todas as suas dificuldades e problemas. Esse um dos processos nacionais que a entidade cita como exemplo de enfrentamento da iniquidade em sade mental. Enfrentamento, no soluo ou milagre e, sim, compromisso concreto do estado nacional com a questo da sade mental. No mundo inteiro, so 10 os pases mencionados como exemplo, dos 190 pases do sistema das Naes Unidas, entre os quais o Brasil (WHO, 2008). Um segundo ponto que desejo mencionar, alm da ampliao do acesso ao tratamento, o fato de que houve uma mudana qualitativa do debate sobre a questo da cidadania. A lei foi criada com toda a efervescncia dos anos 90, com a legitimidade construda pelo longo debate e pelos avanos obtidos na mudana do modelo de ateno. A partir de sua aprovao, ela passa a ser um polo orientador do prprio debate. Grupos que consideram que o Brasil tem uma Poltica de Sade Mental equivocada, como os segmentos vinculados a hospitais psiquitricos ou a algumas associaes profissionais, todos defendem a lei 10.216. O que dizem que ela poderia estar sendo mal aplicada, mas no h uma contestao explcita da prpria lei. Claro, no sejamos ingnuos, nesses 10 anos, vrias vezes por ano, propostas de mudana da lei foram apresentadas no Congresso brasileiro. O governo sempre parte nessa questo, convocado atravs do Ministrio da Sade, e sempre se manifestou contrrio s mudanas da Lei 10.216. Em sua maioria, as propostas de mudana manifestavam, explicitamente, a inteno de aperfeioar a lei, s vezes esclarecendo um termo, s vezes acrescentando alguma medida,

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s vezes atendendo reivindicaes legtimas que vinham de segmentos, por exemplo, pais de autistas, que desejavam incorporar tambm a referncia a algum tema especifico. A posio do Ministrio da Sade, que representei como gestor nessas sesses no Congresso, sempre foi a seguinte: toda a regulamentao possvel e desejvel, no nvel infra-legal, sem mudana do texto da Lei, pois a reviso do texto legal representa, de fato, a reviso dos preceitos fundamentais que a constituem e que continuam vlidos para ns. Em algumas outras situaes, apresentaram-se claramente propostas de revogao da lei. Portanto, 10 anos depois, se a lei se consolidou e se legitimou, atravs da implantao real de boa parte dos seus mandamentos, o embate ideolgico e de modelos de ateno persiste e a agenda poltica de defesa dos princpios da lei permanece atual. Uma histria trgica e o caso jurdico dela decorrente ilustram o aprofundamento e radicalizao do debate da cidadania nesse perodo de vigncia da lei. Trata-se do processo Damio Ximenes. O Brasil foi levado a julgamento na Corte Internacional de Direitos Humanos da Costa Rica por um caso ocorrido em 1999, a morte de Damio Ximenes Lopes, um paciente que faleceu em decorrncia de violncia cometida em um hospital psiquitrico de Sobral, no interior do Cear. O Brasil ter sido levado Corte Internacional por denncia de violao dos direitos humanos no campo da sade mental fato extremamente relevante. O evento trgico aconteceu em 1999, antes da lei, mas isso no importa: o fato para o qual chamo a ateno aqui e que tem diretamente a ver com o tema dos direitos humanos o prprio julgamento e suas consequncias. O Brasil signatrio do tratado de So Jos, que institui a Corte Interamericana de Direitos Humanos (os Estados Unidos, pas mais poderoso do continente, no reconhecem a Corte), e foi levado a julgamento em relao responsabilidade do Estado brasileiro na morte de Damio Ximenes. Tal situao era aparentemente um paradoxo: o pas que se esforava para construir uma poltica de sade mental ancorada na defesa dos direitos humanos foi justamente aquele levado ao tribunal internacional sobre esse tema, no primeiro caso de afronta aos direitos humanos no campo da sade mental. A posio brasileira na Corte foi clara: reconheceu a responsabilidade do estado brasileiro na morte do paciente Damio Ximenes. Por razes constitucionais, para esse reconhecimento foi necessria a autorizao do Presidente da Repblica e o presidente Lula autorizou a delegao brasileira a tomar essa posio histrica. Foi sob o esprito da lei que aprovou em 2001 que o estado brasileiro tomou tal deciso, embora a denncia se referisse a um fato anterior Lei. A defesa brasileira se deu nos seguintes termos: reconhecia a responsabilidade pelo fato, mas argumentava que vinha tomando todas as medidas para a no-repetio, conceito importante nos tribunais de direitos humanos, que obriga o pas a comprovar que est tomando as medidas e providncias para que o agravo aos direitos humanos no se repita. Essas medidas eram a prpria edio da lei, as medidas de fiscalizao e fechamento de estabelecimentos como a Clnica Guararapes, de Sobral, leis como a do Programa De Volta para Casa e a substituio do modelo de atendimento centrado em hospitais pela rede de servios comunitrios. Recomendo a todos a leitura da sentena condenatria, como pea importante deste debate crucial dos direitos humanos de pessoas que sofrem transtornos mentais em nosso pas (Corte Interamericana de Direitos Humanos, 2006). Lembro-me que, quando saiu a sentena, meses depois do julgamento, uma advogada que participou da delegao brasileira me ligou bem cedo e disse, em uma frase de lgica improvvel: saiu a condenao, mas nunca vi uma sentena condenatria to favorvel. que a sentena condenava o Brasil, que j havia reconhecido sua responsabilidade, mas reconhecia os esforos pela garantia de no-repetio, o avano da legislao brasileira, citado como nico pas da regio das Amricas que tinha uma lei baseada nos direitos dos usurios e familiares, e reconhecia tambm os esforos de reparao, financeira e simblica, famlia de Damio Ximenes, inclusive o fato de o servio comunitrio de sade mental de Sobral ter recebido o nome de CAPS Damio Ximenes Lopes. Nos 10 anos da Lei, inaugurou-se uma nova fronteira para a poltica pblica de sade mental, a da intersetorialidade. Aps grande mobilizao de usurios e familiares, foi convocada a IV Conferncia de Sade Mental Intersetorial, cujo Relatrio j est disponvel (Brasil, 2010). Penso que a IV Conferncia abre uma possibilidade muito grande para a construo de aes mais decisivas na rea de gerao de renda (sob a diretriz da economia solidria), educao, assistncia social, justia, cultura. Especialmente, amplia a eficcia do debate dos direitos humanos. A Secretaria de Direitos Humanos, que participou da convocao da Conferncia com o Ministrio da Sade, defendeu a proposta de instalao efetiva do Ncleo Brasileiro de Sade Mental e Direitos Humanos. Essa articulao j tinha sido criada anteriormente, em 2008, por medida interministerial dos ministrios da Sade e Secretaria de Direitos Humanos, mas ainda no tinha conseguido implantar-se de forma efetiva. Apesar de, na Conferncia Nacional, terem se manifestado posies contrrias, que diziam que no deveria existir algum organismo de direitos humanos que fosse ligado ao governo, essa importante proposta foi aprovada. Atualmente no estou mais no governo, mas sigo defendendo a tese de que a questo dos direitos humanos tem que ser compartilhada como responsabilidade pela sociedade e pelo Estado: a sociedade instituinte do Estado e o Estado tem que ser co-partcipe dessa responsabilidade. Mecanismos mistos como o Ncleo Brasileiro de Direitos Humanos e Sade Mental ampliam a capacidade de monitoramento, defesa e proteo dos direitos dos pacientes com transtornos mentais. Esse monitoramento em relao aos direitos humanos de usurios e familiares deve incidir no apenas sobre os leitos de hospital psiquitrico ainda existentes no pas (so 32.800 atuais no SUS; eram 53.000 em 2001, quando a lei foi promulgada), mas tambm sobre os servios de hospital geral, os Centros de Ateno Psicossocial, Residncias Teraputicas, Ateno Bsica, Centros de Convivncia e todos os servios da rede de sade

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mental comunitria. Considero que sade mental e direitos humanos, nos 10 anos da lei 10.216, so uma das fronteiras mais promissoras do campo da Reforma Psiquitrica. Para concluir, quero ressaltar que, para mim, a questo central o desafio do protagonismo dos usurios, familiares e da sociedade como um todo no debate da sade mental. Penso que a Lei permitiu, em seus 10 anos de vigncia, uma mudana da direo do debate. Hoje o debate da Sade Mental no mais, como no deve ser, uma discusso de especialistas. Os especialistas, sejam do Direito, sejam da Psiquiatria, da Sade Mental, da Psicologia, da Psicanlise so atores importantes e parte integrante de um debate que da cidadania, da sociedade. Retornando agora para a universidade, queria dizer que para mim um desafio extremamente importante, ao qual pretendo me dedicar, a servio da reforma psiquitrica, essa questo do compartilhamento dos saberes na sade mental. Alguns artigos cientficos se referem ao tema com a expresso knowledge transfer ou knowledge translation, transferncia do conhecimento, (Jacobson et al, 2003; McGrath et al, 2009), o desafio de fazer com que o conhecimento tcnico e cientfico seja apreensvel por todos, no sentido de aumentar a autonomia da sociedade, dos pacientes, dos familiares, da sociedade como um todo, de modo que o debate sobre a sade mental no seja um debate ideolgico, tecnocntrico, no seja marcado pelo desamparo, por nossas prprias fantasias em relao loucura, por nossos prprios preconceitos em relao experincia humana designada como loucura. No se trata de prescindir do especialista e da produo de evidncias cientficas sobre os transtornos mentais e seu tratamento, mas de acolher tambm o saber de experincias feito, como diz o verso de Cames, e construir laos dialogais permanentes e produtivos que propiciem uma autonomia cada vez maior de usurios e familiares em lidar com o seu quotidiano e que, do mesmo modo, construam uma perspectiva crtica sobre a cincia e o senso-comum. Para isso preciso criar mecanismos onde a sociedade possa buscar informaes que sejam submetidas a uma tica do no-enviesamento, seja profissional, seja de corporaes, seja de interesses existentes, seja por conta dos reducionismos que frequentemente marcam a cincia, produzindo afirmaes equivocadas ou preconceituosas que se transformam em verdades evidentes por si mesmas. Trata-se de um desafio que vai alm da democratizao da informao, acerca, por exemplo, da experincia da psicose, ou do consumo prejudicial de drogas, e traz para a cena os prprios usurios e familiares, no s como cidados de direitos, mas atores protagonistas na construo do conhecimento. Outros pases j iniciaram esse esforo que tem feito avanar a condio de autonomia e de bem estar das pessoas que sofrem com transtornos mentais.

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Sade Mental e Direitos Humanos: 10 Anos da Lei 10.216/2001

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1 Este artigo constitui a verso revista de conferncia pronunciada na Escola de Magistratura do Estado do Rio de Janeiro, no dia 19 de maio de 2011. 2 Nota do Editor: O relatrio dessa conferncia pode ser consultado em bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/2conf_mental.pdf 3 Nota do Editor: A Lei no 10.216, datada de 6 de abril de 2001 a referncia de base da atual Poltica Nacional de Sade Mental. Essa lei Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. 4 Nota do Editor: O texto da lei, em sua ntegra, est disponvel em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm

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