A. PENDAHULUAN Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Low back pain (atau sakit pinggang) adalah gangguan muskuloskeletal yang umumnya mempengaruhi 80% dari orang-orang dirawat maupun yang memeriksakan diri di rumah sakit. Kejadian ini dapat berupa gejala akut kurang dari 4 minggu, subakut 4-12 minggu atau kronis 12 minggu pada durasi onsetnya. Paling sering, perbaikan gejala menunjukkan nyeri punggung yang signifikan dalam beberapa minggu sejak awal dengan tindakan konservatif.
(1)
Sebagian besar kasus low back pain adalah karena masalah muskuloskeletal dan disebut sebagai nyeri punggung bawah non spesifik. Penyebab LBP umumnya terjadi karena keseleo atau ketegangan pada otot belakang dan jaringan lunak terutama jika rasa nyeri itu muncul tibatiba pada saat melakukan aktivitas yang berat, dan lokalisasi nyerinya terdapat pada tulang belakang dan sangat menyiksa. (1) Beberapa penyebab tersering dari nyeri pinggang atau low back pain (LBP) adalah peregangan tulang pinggang (akut, khronis),iritasi saraf, radikulopathy lumbar, kongenital (bawaan), gangguan akibat proses degeneratif dan peradangan yang terjadi pada sendi. (1) Faktor Resiko Nyeri Pinggang terdiri dari Umur (bisa ditemukan pada umur berapa saja tapi jarang pada umur 0-10 tahun), jenis Kelamin (wanita lebih sering), faktor Indeks Massa Tubuh terdiri dari Berat Badan (Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih resiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang), tinggi Badan, Pekerjaan misalnya aktivitas mengangkat beban berat, aktivitas / Olahraga misalnya Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan juga merupakan factor resiko. Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga
1
dalam sehari, berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya nyeri pinggang. (2) B. Anatomi Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut : Cervicales (7) Thoracicae (12) Lumbales (5) Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum) Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu) (3)
Gambar 1: segmen-segmen tulang vertebra (3) Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. (3) Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. (3) Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nucleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus,
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. (3) Dengan bertambahnya usia, kadar air nucleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus.Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral. (3)
Gambar 2: struktur vertebra (3) C. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Defenisi HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu : keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menakan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan. (3)
Insiden HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada decade ke-4 dan ke-5, Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi kearah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf. (3) Etiologi HNP umumnya dihubungkan dengan trauma mendadak atau menahun sehingga anulus fibrosus terutama bagian posterolateral robek secara sirkumferensial dan radial disertai robekan di bagian lateral ligamentum longitudinal posterior. Riwayat trauma berupa mengangkat beban dan membungkuk, gerakan tubuh tertentu secara tiba-tiba, gerakan berputar, mengejan, trauma langsung daerah lumbal atau pada 50% kasus tidak didapatkan trauma. (4) Patofisiologi Penyebab protrusi diskus lumbalis biasanya merupakan suatu cedera fleksi, dengan proporsi yang layak pada pasien dengan riwayat trauma negatif. Degenerasi nukleus pulposus, ligamentum longitudinal posterior, dan anulus fibrosis mungkin terjadi tanpa gejala atau bermanifestasi ringan berupa nyeri lumbal berulang. (4) Regio lumbalis merupakan bagian yang tersering mengalami herniasi nukleus pulposus. Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia). Selain itu, serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hyalinisasi, yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan herniasi nukleus pulposus melalui anulus disertai penekanan akar saraf spinalis. Umumnya herniasi paling besar kemungkinannya terjadi di daerah kolumna vertebralis tempat terjadinya transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen yang kurang bergerak (hubungan lumbosakral dan servikotorakalis).(4)
Menurut
tingkatannya
hernia
nukleus
pulposus
(HNP)
dapat
dibagi
atas:
1. Disc degeneration : Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrous, belum terlihat herniasi
2. Prolapsed intervertebral disc (protrusion): Nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran annulus fibrous
3. Extrudded intervertebral disc :Nukleus keluar dari annulus fibrous dan berada di bawah ligamentum longitudinale posterior 4. Sequestrated intervertebral disc : Nukleus telah menembus ligamentum longitudinale posterior. Sebagian besar herniasi terjadi di daerah lumbal di antar ruang lumbal IV ke V (L4 ke L5) atau lumbal V ke sakral I (L5 ke S1). Arah tersering herniasi bahan nukleus pulposus adalah posterolateral. Karena akar saraf di daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1 daripada L5 seperti yang diperhitungkan. Herniasi diskus antara L4 dan L5 menekan akar saraf L5. Herniasi diskus servikalis, walaupun lebih jarang bila dibandingkan dengan herniasi diskus lumbalis, biasanya mengenai satu dari tiga akar sevikalis bawah. Herniasi diskus servikalis berpotensi menimbulkan kelainan serius, dan dapat terjadi kompresi medula spinalis, bergantung pada arah penonjolan. Herniasi lateral diskus servikalis biasanya menekan akar di bawah ketinggian diskus. Dengan demikian, diskus C5 ke C6 menekan akar saraf C6, dan diskus C6 ke C7 mengenai akar C7. (4) Pasien umumnya menceritakan riwayat serangan-serangan nyeri transien dan berkurangnya mobilitas tulang belakang secara bertahap. Walaupun pasien cenderung mengaitkan Gejala Klinik Secara umum gambaran klinik yang paling sering muncul adalah nyeri yang sifatnya menjalar sepanjang serabut saraf yang tertekan disertai parestesia atau hipestesia. Gambaran masalahnya dengan kejadian mengangkat barang atau membungkuk. (4)
klinis HNP bergantung pada lokasi herniasi dan variasi anatomi individual. Untuk lebih jelasnya, ringkasan gejala yang paling sering dijumpai pada setiap lokasi HNP dapat dilihat pada tabel di bawah ini : (4) Lokasi Herniasi Radiks saraf yang terkena nyeri kelemahan parestesia atrofi refleks L4-L5 L5 Di atas sendi sakroiliaka, panggul, lateral paha dan betis media kaki (nyeri yang menjalar turun dari panggul dan tungkai disebut ischialgia) Dapat mengakibatkan foot drop dan kesukaran melakukan dorsofleksi kaki dan/atau ibu jari kaki; kesukaran berjalan pada tumit Lateral tungkai bagian distal kaki dan antara ibu jari dengan jari tengah kaki (lihat peta dermatom) Tidak jelas Biasanya tidak nyata; refleks lutut atau pergelangan kaki dapat menghilang.(4) L5-S1 S1 Di atas sendi sakroiliaka, bagian posterior dari seluruh tungkai sampai tumit bagian lateral kaki Bisa menimbulkan kelemahan plantar fleksi, abduksi jari kaki dan otot Hamstring; sulit berjalan pada ujung jari Pertengahan betis dan lateral kaki, termasuk jari kaki keempat dan kelima gastroknaemius Refleks pergelangan kaki dapat menurun
C5-C6 C6 Nyeri leher menjalar ke bahu, lengan dan lengan bawah Biceps Bagian radius dari lengan bawah, ibu jari dan telunjuk Tidak nyata Refleks biceps hilang atau menurun. (4)
DIAGNOSIS a. Anamnesis Anamnesis mempunyai peranan penting dalam membantu menegakkan diagnosis HNP. Anamnesis harus teliti dan terarah, perlu ditanyakan : 1. Kapan mulai timbulnya nyeri Biasanya pasien tahu dengan pasti, misalnya saat yang bersangkutan sedang mencabut ketela, bangkit dari duduk, mendorong mobil, mengangkat beban berat, jatuh terpeleset, jatuh terduduk dan sebagainya. (5)
2. Bagaimana mulai timbulnya Umumnya awitan mendadak tetapi dapat juga tanpa awitan yang jelas. Lokasi nyeri terlokalisir atau menjalar ke tungkai/ jari kaki. Sifat nyeri tajam, menusuk pegal, berdenyut, dan seperti terbakar. (5) 3. Kualitas nyeri Apakah nyeri yang diderita diawali dengan suatu kegiatan fisik tertentu, factor yang memperberat atau memperingan nyeri. Pada HNP nyeri akan bertambah bila ada kenaikan tekanan intratekal atau intradiskal, seperti pada saat penderita mengejan, bersin, mengangkat beban dan membungkuk. (5) 4. Apakah ada riwayat trauma sebelumnya (5) 5. Apakah pada keluarga ada sakit yang serup (5)a Pada anamnesis harus dicermati adanya keluhan yang mengarah pada lesi saraf : Adanya nyeri radikuler atau ischialgia Nyeri sampai di bawah lutut dan bukan sekedar paha bagian belakang saja Riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama Riwayat gangguan miksi, defekasi,fungsi seksual Adanya saddle anastesi/ hipestesi Adanya kelemahan tungkai (5) b. Pemeriksaan klinik umum Inspeksi sudah dapat dimulai pada saat pasien jalan masuk ke ruang pemeriksaan. Cara berjalan,cara berdiri, cara duduk semuanya perlu diperhatikan. Penderita HNP sering kali berjalan dengan susah payah. Raut wajah mungkin mencerminkan rasa nyeri yang sangat. Mungkin ia berjalan dengan satu tungkai sedikit difleksikan dan kaki pada sisi itu dijinjit karena cara ini mengurangi rasa nyeri. Bila duduk maka ia akan duduk pada sisi yang sehat. Waktu akan berdiri maka satu tangan biasanya memegang pinggang sedangkan tungkai yang sakit sedikit difleksiakan pada sendi lutut, ini dikenal sebagai tanda minor. Bila harus membungkuk maka
8
tungkai yang sakit akan ditekuk disebut tanda nyeri. Nyeri pada saat membungkuk mengarah ke HNP sedangkan nyeri saat ekstensi lumbal curiga pada suatu penyakit faset. Palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibus dan deformitas lain. (5) c. Pemeriksaan neurologik Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk memastikan bahwa kasus nyeri punggung bawah yang dihadapi termasuk suatu gangguan saraf atau bukan. (5) 1. Pemeriksaan sensorik Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik. Dengan mengetahui dermatom mana yang terkena akan diketahui pula radiks saraf mana yang terganggu. Misalnya bila ada gangguan sensorik sepanjang sisi lateral depan dari tungkai bawah mulai dari sendi lutut berarti hal ini menujukan ada lesi segmen L5. (5) 2. Pemeriksaan motorik Dicari apakah ada tanda-tanda kelemahan (paresis), atrofi dan fasikulasi otot. Misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka muskulus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. (5) 3. Pemeriksaan reflex Bila ada kelainan pada suatu reflex tendon beratri ada gangguan pada lengkungan reflex. Misalnya bila APR menurun atau menghilang menunjukan bahwa segmen S1 terganggu. (5) Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien LBP tes untuk menggerakan saraf iskhiadikus. Tes laseque Caranya adalah melakukan fleksi pada sendi panggul dengan sendi lutut tetap lurus. Dengan cara ini saraf isciadikus akan tertarik. Pada keadaan normal tungkai dapat difleksikan hingga 900. Hasil dikatakan positif bila timbul rasa nyeri sepanjang perjalanan saraf ischiadikus pada sudut kurang dari 900 dari bidang horizontal. Bila tes ini positif berarti besar kemungkinan
9
penekanan pada akar saraf. Sebaliknya bila tes ini negative kemungkinan penekanan akar saraf kecil. (5) Tes laseque silang Caranya sama dengan tes laseque hanya yang diangkat adalah tungkai sehat. Tes ini dikatakan positif bila timbul rasa nyeri sepanjang saraf ischiadikus tungkai yang sehat dan spesifik untuk HNP. Bila tes negative bukan berarti tidak ada penekanan pada radiks saraf. (5) Tes bragard
Merupakan modifikasi dari tes laseque dan lebih sensitive dari pada tes laseque. Caranya seperti tes laseque hanya waktu mengngankat tungkai disertai dorsofleksi kaki. sama dengan tes laseque. (5) Tes sicard Interpretasinya
Seperti tes laseque, hanya waktu menggangkat tungkai disertai dorsofleksi ibu jari kaki. Interpretasinya sama dengan laseque. (5) 4. Tes untuk menaikan tekanan intratrakeal Tes nazfiger
Caranya adalah kedua vena jugularis ditekan selama dua menit. Interpretasinya dengan penekanannya kedua vena jugularis tersebut, tekanan intrakranial akan meningkat, yang akan diteruskan ke ruang intratekal dengan akibat akan memperhebat nyeri bila ada HNP. (5) Tes valsava Caranya dengan meminta pasien mengedan. Tes valsava dikatakan positif bila timbul rasa nyeri di tempat lesi yang menekan radiks saraf. (5) 5.Pemeriksaan neurofisiologi
10
Mencakup Elektromiografi, dan Somato sensoric evaked potential (5) 6.Pemeriksaan radiologi Foto polos Foto polos tidak banyak membantu untuk mengakkan diagnosis HNP pada fase awal. Pada HNP fase lanjut dapat ditemukan berkurangnya tinggi diskus intervertebralis sehingga ruang antar vertebralis tampak menyempit. (5) Kaudografi, mielografi, CT-mielo dan MRI Untuk membuktikan adanya HNP dan menentukan lokasinya. MRI merupakan standar baju emas untuk HNP. Disamping itu MRi dapat mendeteksi kelainan jaringan lunak (otot,tendo, ligament dan diskus) serta edem yang terjadi disekitar HNP dan medeteksi kelainan lainnya seperti tumor atau infeksi (red flegs) hasil pemeriksaan MRI harus mempunyai korelasi dengan gejala klinik HNP karena 1/3 pasien asimptomatik. (5) Penatalaksanaan Dalam menangani pasien dengan HNP berbagai tndakan dapat dilakukan seperti : 1. Terapi Konservatif : tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Sebagian besar (90%) pasien HNP akan membaik dalam waktu enam minggu dengan atau terapi, hanya sebagian kecil saja pasien yang memerlukan tindakan pembedahan. (6) 1.1 Tirah baring adalah cara yang paling lazim dianjurkan pasien HNP dan berguna mengurangi rangsang nyeri mekanik dan tekanan intra diskus. Tirah baring yang direkomendasikan adalah selama 2-4 hari. Bila terlalu lama menyebabkan otot-otot bertambah lemah dan terjadi demineralisasi tulang. Pasien secara bertahap kembali ke aktifitas yang biasa dilakukan. Umumnya pasien tidak perlu istirahat total. (6) 1.2 Terap farmaka
11
1.2.1
Analgetik dan NSAID. Obat-obatan ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi sehingga mempercepat penyembuhan. Contoh analgetik : Parasetamol. Aspirin, tramadol. Contoh NSAID : ibuprofen, natrium diklofenat, etodolak. (6)
1.2.2
Obat pelemas relaxant (muscle relaxant). Bemanfaat bila penyebab NPB adalah spasme otot. Efek terapinya tidak sekuat NSAID, seringkali dikombinasikan dengan NSAID. Sekitar 30% memberikan efek mengantuk. Contoh : Tinazidin, Esperidone, Carisoprodol. (6)
1.2.3
Opioid. Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh lebih aman. Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan ketergantungan obat. (6)
1.2.4
Analgetik adjuvant. Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan mekanisme nyeri pada HNP sesuai dengan nyeri neurpatik. Contoh obat : amitriptilin, Karbamazepin, Gabapentin. (6)
1.3 Terapi fisik 1.3.1 Traksi pelvis. Traksi pelvis dilakukan dengan member beban tarikan tertentu, baik secara intermitten maupun kontinu sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis. (6) 1.3.2 Ultra sound Wave (USW) diatermi, kompres panas/dingin. Tujuannya adalah mengurangi keluhan nyeri dengan cara mengurangi peradangan dan spasme otot. Pada sebagian pasien, ada pengurangan rasa nyeri. (6) 1.3.3 Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS). Cara ini memakai alat yang dijalankan dengan batere kacil, bertujuan memberi rangsang listrik terusmenerus lewat electrode yang dipasang pada kulit. Diharapkan terjadi aliran stimulasi yang melawan (counter stimulation) terhadap susunan saraf pasien sehingga mengurangi persepsi nyeri. (6) 2. Terapi bedah Tujuan terapi bedah untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga rasa nyeri dan gangguan fungsi akan menghilang. Pembedahan tidak dapat mengembalikan kekuatan otot tetapi dapat mencegah otot tidak menjadi lebih lemah dan lebih berguna untuk
12
mengurangi nyeri tungkai daripada nyeri punggung dimana tingkat keberhasilannya lebih dari 90%. (6) Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila : Setelah satu bulan dirawat secara konservatif tidak ada kemajuan Ischialgia yang berat Ischialgia menetap atau bertambah berat Ada gangguan miksi/defekasi dan seksual Ada buikti klinik terganggunya radiks saraf Ada paresis otot tungkai bawah (6) Prognosis Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif. Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah di terapi. Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bisa pada level diskus yang sama atau berbeda. (6)
13
DAFTAR ISI A. Pendahuluan .. 1 B. Anatomi . 2 C. Hernia nucleus pulposus 4 Defenisi .. 4 Insiden 5 Etiologi ... 5 Patofisiologi 5 Gejala klinik 6 Diagnosis . 7 Penatalaksanaan ... 11 Prognosis . 13 Daftar Pustaka Lampiran Referensi
14
DAFTAR PUSTAKA 1. Anonymus.Low Back Pain. 12 Oktober 2008. http://www.LowBackPain.com 2. Anonymus.Journal Houston. 28 September 2009. http://www.JournalHouston.com 3. Anonymus. HNP. Bimaoriotejos Blog. 7 juli 2009. http://www. HNP. Com. 4. Anonymus. Protusi diskus intervertebralis. 27 agustus 2010. http://www. Protusio diskus vertebralis. Com 5. Mahadewa, dr. Tjokorda G.B, M.Kes, SpBS. Dan Dr. dr. Sri Maliawa, SPBS. Diagnosis dan tatalaksana kegawat daruratan tulang belakang. Jakarta : Sagung Seto.2009 6. Meliala, KRT Lucas, dkk. Nyeri punggung Bawah. Jakarta : PERDOSSI
15