Anda di halaman 1dari 4

Nomor

Lampiran
Perihal

:
:
: Surat Permohonan Permintaan
Penyediaan Benih (SP3B)
Kelapa Sawit
Sumber Benih Dalam Negeri

Kepada Yth.:
Bapak Kepala
Dinas......................................................
...............................................................

Bersama ini disampaikan bahwa kelompok tani :


Nama Kelompok Tani
Alamat Kelompok Tani
No. Telp/Fax

: .........................
: .........................
: .........................

Nama Kebun
Lokasi Kebun
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten

: .........................

I.

: .........................
: .........................
: .........................

RENCANA KEBUTUHAN
1. Rencana penanaman tahun 2011
a. Rencana land clearing tahun ini

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ha

2. Rincian Rencana Tanaman tahun 2010


a. Penanaman baru

:.................................................ha

3. Kebutuhan Benih Kelapa Sawit tahun 2010


a. Kebutuhan benih
Untuk penanaman baru
:.................................................btr/kcbh
Untuk sisipan
:.................................................btr/kcbh
Jumlah
:.................................................btr/kcbh
b. Sisa bibit tahun lalu
:.................................................btr/kcbh
c. Kebutuhan benih yang diminta
:.................................................btr/kcbh
4. Sumber benih yang diinginkan
a. Pusat Penelitian Kelapa Sawit (Medan) sebanyak
5. Jenis
a. Pusat Penelitian Kelapa Sawit (Medan) sebanyak
II.

xxxx butir/kecambah

xxxx butir/kecambah

DATA PENDUKUNG
Sebagai pertimbangan Bapak bersama ini disampaikan beberapa informasi :
1. Hak usaha atas dan Hak atas tanah
a. Persetujuan Prinsip Perkebunan
b. Izin Usaha Perkebunan (IUP)
c. Hak Guna Usaha (HGU)
d. Izin Lokasi dan PBN setempat
e. Persetujuan/Penunjukan HTI
f. Tanah milik adat
2. Keadaan lahan

: No.
: No.
: No.
: No.
: No.
: No.

Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl

b. Luas lahan sesuai dengan PPUP/IUP/HGU


c. Luas lahan tanah milik adat
d. Luas lahan yang dapat ditanami

: ......................................................Ha
: ......................................................Ha
: ......................................................Ha

3. Luas penanaman sampai dengan tahun .......... (sekarang)


a. Luas tahan sebelum tahun 1999
: ......................................................Ha
b. Realisasi penanaman tahun 1999
: ......................................................Ha
Jumlah luas tanam
: ......................................................Ha
III.

IV.

RENCANA PENGOLAHAN
1. Jarak lokasi ke pabrik pengolahan TBS
2. Surat Persetujuan/rekomendasi pabrik
TBS yang bersangkutan

: ......................................................km
: No.
Tgl

PERNYATAAN
Hal-hal yang menyangkut ketentuan dalam pengadaan benih kelapa sawit akan kami laksanakan
dengan ketentuan berlaku.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih
.........................,...............................200

Hormat kami;
Materai Rp. 2000,-

(....................................)
Catatan:
Penyerahan SP3KS ini juga dilampiri dengan kelengkapan status lahan seperti, bukti legalitas lainnya
(sertifikat lahan, HGU)
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Persetujuan Penyaluran Benih
(SP2B) Kelapa Sawit

Kepada Yth.:
Saudara ................................................
Di ......................................................
...............................................................

Sehubungan dengan surat permohonan permintaan penyediaan benih (SP3B) Nomor : ...... Tanggal
....... bersama ini disampaikan persetujuan penyaluran benih (SP2B) kelapa sawit sebagai berikut :
1. Sumber benih dan jumlah :
a. Pusat Penelitian Kelapa Sawit (Medan) sebanyak :
b. PT. Socfin Indonesia sebanyak
:

xxxx butir/kecambah
xxxx butir/kecambah

2. Diperuntukkan :
a. Kelompok Tani sebanyak
b. Kebun sendiri (rakyat) sebanyak

xxxx butir/kecambah
xxxx butir/kecambah

:
:

3. Lokasi penananam di Desa ............... Kecamatan ............ Kabupaten ............. Propinsi


.........................
4. Beberapa ketentuan yang berkaitan dengan SP2B ini adalah :
a. Persetujuan ini berlaku selama 6 (enam) bulan
b. Agar saudara segera menghubungi sumber benih yang telah ditetapkan seperti tersebut diatas
untuk memproses lebih lanjut pemesanan benih kelapa sawit sebagaimana yang dibutuhkan.
c. Penyaluran benih tersebut hanya untuk memenuhi kebutuhan saudara sendiri, dan tidak
diperbolehkan dijual kepada pihak lain.
d. Kelompok Tani sebanyak
:
xxxx butir/kecambah
e. Kebun sendiri (rakyat) sebanyak
:
xxxx butir/kecambah
(sebutkan nama sumber benihnya) :.................................................btr/kcbh
1. Sumberbahwa perusahaan/instansi pemerintah/kelompok tani:

V.

Nama perusahaan/Instansi Pemerintah/Kel. Tani


Nama Induk Perusahaan (Kalau ada
Alamat Perusahaan/Instansi pemerintah/Kel. Tani
No. Telp/Fax

:
:
:
:

Nama Kebun
Lokasi Kebun
d. Kecamatan
e. Kabupaten

:
:
:

RENCANA KEBUTUHAN
5. Rencana penanaman tahun..................
a. Sisa land clearing
b. Rencana land clearing thn ini
Jumlah

:.................................................ha
:.................................................ha
:.................................................ha

6. Rincian Rencana Tanaman tahun..............


a. Penanaman baru
b. Rehabilitasi/sulaman
Jumlah

:.................................................ha
:.................................................ha
:.................................................ha

7. Kebutuhan Benih Kelapa Sawit tahun..........


a. Kebutuhan benih
Untuk penanaman baru
Untuk sisipan
Jumlah
b. Sisa bibit tahun lalu
c. Kebutuhan benih yang diminta

:.................................................btr/kcbh
:.................................................btr/kcbh
:.................................................btr/kcbh
:.................................................btr/kcbh
:.................................................btr/kcbh

8. Sumber benih yang diinginkan


(sebutkan nama sumber benihnya) :.................................................btr/kcbh
9. Jenis
10. (sebutkan jenisnya)
:.................................................btr/kcbh

VI.

PERNYATAAN

Hal-hal yang menyangkut ketentuan dalam pengadaan benih kelapa sawit akan kami laksanakan
dengan ketentuan berlaku.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih
.........................,...............................200

Hormat kami;
Materai Rp. 2000,-

(....................................)
Catatan:
Penyerahan SP3KS ini juga dilampiri dengan kelengkapan status lahan seperti, bukti legalitas lainnya
(sertifikat lahan, HGU)