Nomor

Lampiran
Perihal

:
:
: Surat Permohonan Permintaan
Penyediaan Benih (SP3B)
Kelapa Sawit
Sumber Benih Dalam Negeri

Kepada Yth.:
Bapak Kepala
Dinas......................................................
...............................................................

Bersama ini disampaikan bahwa kelompok tani :
Nama Kelompok Tani
Alamat Kelompok Tani
No. Telp/Fax

: .........................
: .........................
: .........................

Nama Kebun
Lokasi Kebun
a. Desa
b. Kecamatan
c. Kabupaten

: .........................

I.

: .........................
: .........................
: .........................

RENCANA KEBUTUHAN
1. Rencana penanaman tahun 2011
a. Rencana land clearing tahun ini

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ha

2. Rincian Rencana Tanaman tahun 2010
a. Penanaman baru

:.................................................ha

3. Kebutuhan Benih Kelapa Sawit tahun 2010
a. Kebutuhan benih
 Untuk penanaman baru
:.................................................btr/kcbh
 Untuk sisipan
:.................................................btr/kcbh
Jumlah
:.................................................btr/kcbh
b. Sisa bibit tahun lalu
:.................................................btr/kcbh
c. Kebutuhan benih yang diminta
:.................................................btr/kcbh
4. Sumber benih yang diinginkan
a. Pusat Penelitian Kelapa Sawit (Medan) sebanyak
5. Jenis
a. Pusat Penelitian Kelapa Sawit (Medan) sebanyak
II.

:

xxxx butir/kecambah

:

xxxx butir/kecambah

DATA PENDUKUNG
Sebagai pertimbangan Bapak bersama ini disampaikan beberapa informasi :
1. Hak usaha atas dan Hak atas tanah
a. Persetujuan Prinsip Perkebunan
b. Izin Usaha Perkebunan (IUP)
c. Hak Guna Usaha (HGU)
d. Izin Lokasi dan PBN setempat
e. Persetujuan/Penunjukan HTI
f. Tanah milik adat
2. Keadaan lahan

: No.
: No.
: No.
: No.
: No.
: No.

Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl

....Ha : .......... 2000.......................................Ha III...Ha b............: Saudara ..... Tgl PERNYATAAN Hal-hal yang menyangkut ketentuan dalam pengadaan benih kelapa sawit akan kami laksanakan dengan ketentuan berlaku..- (.. Surat Persetujuan/rekomendasi pabrik TBS yang bersangkutan : ......... Luas tahan sebelum tahun 1999 : ............................. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih ......................... Luas lahan sesuai dengan PPUP/IUP/HGU c...................................................Ha : ................. Kebun sendiri (rakyat) sebanyak xxxx butir/kecambah xxxx butir/kecambah : : ...... IV..................b........ bersama ini disampaikan persetujuan penyaluran benih (SP2B) kelapa sawit sebagai berikut : 1.......................................... Tanggal ........................ PT.....km : No............. ...................... (sekarang) a...........................Ha Jumlah luas tanam : ..................... Socfin Indonesia sebanyak : xxxx butir/kecambah xxxx butir/kecambah 2.......................................... Luas penanaman sampai dengan tahun .............200 Hormat kami.............. Luas lahan yang dapat ditanami : ............ Kelompok Tani sebanyak b.............................................................................. bukti legalitas lainnya (sertifikat lahan..) Catatan: Penyerahan SP3KS ini juga dilampiri dengan kelengkapan status lahan seperti.... Materai Rp....... Realisasi penanaman tahun 1999 : ....... Sehubungan dengan surat permohonan permintaan penyediaan benih (SP3B) Nomor : ........... Jarak lokasi ke pabrik pengolahan TBS 2... Di ...... Diperuntukkan : a.Ha 3...... RENCANA PENGOLAHAN 1.............. Sumber benih dan jumlah : a.................................. Luas lahan tanah milik adat d...... Pusat Penelitian Kelapa Sawit (Medan) sebanyak : b......... HGU) Nomor Lampiran Perihal : : : Persetujuan Penyaluran Benih (SP2B) Kelapa Sawit Kepada Yth......................

..................... Beberapa ketentuan yang berkaitan dengan SP2B ini adalah : a............... Rehabilitasi/sulaman Jumlah :........ Rencana land clearing thn ini Jumlah :....ha 7.........ha :......... Kecamatan .btr/kcbh 8.. Telp/Fax : : : : Nama Kebun Lokasi Kebun d................... Rincian Rencana Tanaman tahun.......ha 6..... Sisa bibit tahun lalu c................ PERNYATAAN ......btr/kcbh 9................................... 4....... Kebun sendiri (rakyat) sebanyak : xxxx butir/kecambah (sebutkan nama sumber benihnya) :.............. Kebutuhan benih yang diminta :.......... Penyaluran benih tersebut hanya untuk memenuhi kebutuhan saudara sendiri.. Sumber benih yang diinginkan (sebutkan nama sumber benihnya) :...................... Agar saudara segera menghubungi sumber benih yang telah ditetapkan seperti tersebut diatas untuk memproses lebih lanjut pemesanan benih kelapa sawit sebagaimana yang dibutuhkan................ Kebutuhan benih  Untuk penanaman baru  Untuk sisipan Jumlah b............. (sebutkan jenisnya) :....... c..................................... a... a........................................................ Propinsi ................ Sumberbahwa perusahaan/instansi pemerintah/kelompok tani: V....... Kabupaten ......................................... Kecamatan e..........................ha :..btr/kcbh :... Lokasi penananam di Desa ...btr/kcbh :. Nama perusahaan/Instansi Pemerintah/Kel.......btr/kcbh VI........................ Jenis 10.. Kabupaten : : : RENCANA KEBUTUHAN 5.............btr/kcbh :...............btr/kcbh 1..................... Kebutuhan Benih Kelapa Sawit tahun.......... Kelompok Tani sebanyak : xxxx butir/kecambah e............. Tani No.........................ha :.......... Tani Nama Induk Perusahaan (Kalau ada Alamat Perusahaan/Instansi pemerintah/Kel................ha :................................. d...................... a................... Penanaman baru b......... Sisa land clearing b.............................. Persetujuan ini berlaku selama 6 (enam) bulan b...........btr/kcbh :............................................ dan tidak diperbolehkan dijual kepada pihak lain..............3........... Rencana penanaman tahun.................................

..... 2000.......- (.............. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih .... bukti legalitas lainnya (sertifikat lahan.........200 Hormat kami......... HGU) ......) Catatan: Penyerahan SP3KS ini juga dilampiri dengan kelengkapan status lahan seperti..Hal-hal yang menyangkut ketentuan dalam pengadaan benih kelapa sawit akan kami laksanakan dengan ketentuan berlaku............... Materai Rp.............................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful