Anda di halaman 1dari 25

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada umumnya sering menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya memerlukan tindakan operasi. Dari hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya pada pria (Stead, 2003). Hernia ingunal indirek (lateral) merupakan hernia yang paling sering ditemukan yaitu sekitar 50% sedangkan hernia ingunal direk (medial) 25% dan hernia femoralis sekitar 15%. Di Amerika Serikat dilaporkan bahwa 25% penduduk pria dan 2% penduduk wanita menderita hernia inguinal, dengan hernia inguinal indirek (lateral) yang sering terjadi. Sekitar 75% dari semua hernia yang terjadi pada region inguinal dua pertiga hernia inguinalis adalah hernia indirek (lateral), dan didominasi pada sisi sebelah kanan. Hernia femoralis hanya terjadi 3% (Stead, 2003) Nyeri pasca operasi hernioplasty secaralangsung terjadi karena mekanis akibat tarikan pada jaringan miopektineal untuk menutup defek melalui serabut saraf A dan serabut saraf C, secara tidak langsung melalui rangsang khemis akibat cedera jaringan melaluiserabut C.Rasa nyeri yang timbul akibat operasi dinding abdomen biasanya ringan-sedang 10-15 % nyeri lebih berat 3050 % sedang, lebih dari 50% nyeri ringan yang sering tidak memerlukan analgesia. Biasanya periode nyeri akut rata-rata 1,5 hari (1-3 hari). (Ganong, 2005; Bonica, 2000)
Untuk mengatasi nyeri pasca operasi seringkali harus diberikan obat analgesik, utamanya golongan NSAID, non narkotik analgesik atau narkotika. Hernia inguinalis merupakan kasus terbanyak setelah appendektomi. Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status kesehatan masyarakat Karena besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganannya dan hilangnya tenaga kerja akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2% dan 24,1% di USA (Aguifili, 2007)

B. Tujuan 1. Mengetahui dan memahami tentang penyakit Hernia khususnya hernia inguinalis 2. Mengetahui dan memahami tentang penatalaksanaan nyeri pasca operasi hernia.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Hernia 1. Definisi Hernia (Latin) merupakan penonjolan bagian organ atau jaringan melalui lobang abnormal. (Dorland,1998). Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskoloaponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. (Jong, 2004). 2. Anatomi a. Dinding Perut
Anatomi dari dinding perut dari luar ke dalam terdiri dari :1 1) Kutis 2) lemak subkutis 3) fasia skarpa 4) muskulus obligus eksterna 5) muskulus obligus abdominis interna 6) muskulus abdominis tranversal 7) fasia transversalis 8) lemak peritoneal

9) peritoneum.

Gambar 1. Anatomi Abdomen

b. Regio Inguinalis
Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalisinternus yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia tranversus abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. Obligus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis m.oblikus eksternus dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale .Kanal berisi tali sperma pada lelaki, ligamentum rotundum pada perempuan.

Gambar 3. Dinding Canalis Inguinalis 3. Klasifikasi Hernia


Secara umum hernia diklasifikasikan menjadi: (Jong, 2004) a. Hernia eksterna, yaitu jenis hernia dimana kantong hernia menonjol secara keseluruhan (komplit) melewati dinding abdomen seperti hernia inguinal (direk dan indirek), hernia umbilicus, hernia femoral dan hernia epigastrika. b. Hernia intraparietal, yaitu kantong hernia berada didalam dinding abdomen. c. Hernia interna adalah hernia yang kantongnya berada didalam rongga abdomen seperti hernia diafragma baik yang kongenital maupun yang didapat. d. Hernia reponibel (reducible hernia), yaitu apabila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. e. Hernia ireponibel (inkarserata), yaitu apabila kantong hernia tidak dapat kembali ke abdomen. Ini biasanya disebabkan oleh perlengkatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta, merupakan jenis hernia ireponibel yang sudah mengalami obstruksi tetapi belum ada gangguan vaskularisasi. f. Hernia strangulasi adalah hernia yang sudah mengalami

gangguanvaskularisasi.

Berdasarkan lokasinya hernia dibedakan menjadi (Jong, 2004) a. Hernia Inguinalis 1) Hernia inguinalis indirek (lateral) Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus. Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penutunan testis tersebut akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu maka kanalis kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup namun karena lokus minoris resistensie maka pada keadaan yang menyebabkan peninggian tekanan intra abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuista. 2) Hernia inguinalis direk (Medialis) Hernia inguinalis direk adalah hernia yang kantongnya menonjol langsung ke anterior melalui dinding posterior canalis inguinalis medial terhadap arteri vena epigastrika inferior. Pada hernia ini mempunyai conjoint tendo yang kuat, hernia ini tidak lebih hanya penonjolan umum dan tidak pernah sampai ke skrotum. Hernia ini sering ditemukan pada laki-laki terutama laki-laki yang sudah lanjut usia dan tidak pernah ditemukan pada wanita. Hernia direk sangat jarang bahkan tidak pernah mengalami strangulasi atau inkaserata. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan

hernia inguinalis direk adalah peninggian tekanan intraabdomen konik dan kelemahan otot dinding di trigonom Hasselbach, batuk yang kronik, kerja berat dan pada umumnya sering ditemukan pada perokok berat yang sudah mengalami kelemahan atau gangguan jaringan-jaringan penyokong atau penyangga dan kerusakan dari saraf ilioinguinalis biasanya pada pasien denga riwayat

apendektomi. Gejala yang sering dirasakan penderita hernia ini adalah nyeri tumpul yang biasanya menjalar ke testis dan intensitas nyeri semakin meningkat apabila melakukan pekerjaan yang sangat berat. b. Hernia Femoralis Hernia femoralis pada lipat paha merupakan penonjolan kantong di bawah ligamentum inguinal di antara ligamentum lakunare di medial dan vena femoralis di lateral. Hernia ini sering ditemukan pada wanita dibanding laki-laki dengan perbandingan 2:1 dan pada umumnya mengenai remaja dan sangat jarang pada anak-anak. Pintu masuk dari hernia inguinalis adalah anulus femoralis, selanjutnya isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar dari fosa ovalis di lipat paha. Hernia femoralis disebabkan oleh peninggian tekanan

intraabdominal yang kemudian akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Penderita dengan hernia femoralis sering mengeluhkan nyeri tanpa pembengkakan yang dapat di palpasi dalam lipat paha. Nyeri bersifat nyeri tumpul dan jika telah terjadi obstruksi dapat menimbulkan muntah dan gangguan konstipasi. Hernia femoralis sering terjadi inkaserata dan biasanya terjadi dalam 3 bulan atau lebih. Apabila sudah terjadi inkaserata maka penderita akan merasakan nyeri yang begitu hebat dan dapat terjadi shok. Pembengkakan sering muncul di bawah ligamentum inguinal. Diagnosis banding hernia femoralis antara lain limfadenitis yang sering disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di

tungkai bawah, perineum, anus atau kulit tubuh kaudal dari umbilikus. Lipoma kadang tidak jarang dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis. Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara vena safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan benjolan variks membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan. Abses dingin yang berasal dari spondilitis

torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia Richter dengan strangulasiyang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia, memberikan gambaran nyata yang keluar adalah isi usus bukan nanah. Untuk membedakannya, perlunya diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdominal. Sedangkan penyakit lain seperti torsio testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan aktivitas demikian. Terapi yang dilakukan pada penderita hernia femoralis adalah operasi. Pada umumnya hernia femoralis cenderung untuk menjadi inkarserasi dan strangulasi. Operasi terdiri atas herniotomi dan disusul oleh hernioplasti. Hernia femoralis didekati melalui krural, inguinal dan kombinasi. Pendekatan krural sering dilakukan pada wanita tanpa membuka kanalis inguinalis. Teknik pendekatan secara inguinali adalah dengan cara membuka kanalis inguinalis. Pada hernia femoralis dengan inkaserasi atau residif sering digunakan teknik pendekatan kombinasi. Teknik operasi ini sering dikenal dengan the low operation (Lockwood), the high operation (Mc Evedy) dan Lotheissen operation. c. Hernia Lainnya 1) Hernia Umbilikalis 2) Hernia paraumbilikalis 3) Hrnia ventralis 4) Hernia epigastrika 5) Hernia lumbalis 6) Hernia Littre 7) Hernia Speighel

8) Hernia obturatoria 9) Hernia perinealis 10) Hernia pantalon

4.

Etiologi dan Patogenesis Hernia Inginalis


Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki ketimbang perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu (Jong, 2004; Mansjoer, 2000) Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia (Jong, 2004; Schwatz, 1988) Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis antara lain: (Stead, 2003; Jong, 2004) a. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis b. Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat c. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites d. Kelemahan otot dinding perut karena usia

e. Defisiensi otot f. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit sistemik. Pada neonatus kurang lebih 90 % prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30 % prosesus vaginalis belum tertutup. Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. tidak sampai 10 % anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak melebihi 20 %. Umumnya

disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar (Jong, 2004; Mann, 1995) Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis

Gambar 4. Diagram Canalis Inguinalis

10

Gambar 5. Diagram Hernia Inguinalis

5.

Diagnosis Klinis
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau periumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada saat inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateral muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas medial bawah. Kantong hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi pada umumnya tanda ini susah ditentukan. Kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba

11

usus, omentum maupun ovarium. Dengan jari telunjuk atau dengan jari kelingking, pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan cara mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah hernia ini dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masuk berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau ujung jari menyentu hernia berarti hernia inguinalis lateralis, dan bagian sisi jari yang menyentuhnya adalah hernia inguinalis medial

6.

Penatalaksanaan
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia strangulata kecuali pada anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual dimana tangan kiri memegang isi hernia dengan membentuk corong dan tangan kanan mendorong isi hernia ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkaserasi sering terjadi pada umur kurang dari dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibanding orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh karena cincin hernia pada anak-anak masih elastic dibanding dewasa. Reposisi dilakukan dengan cara menidurkan anak dengan pemberian sedativ dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil maka anak akan dipersiapkan untuk operasi berikutnya. Jika reposisi tidak berhasil dalam waktu enam jam maka harus dilakukan operasi sesegera mungkin. Pemakaian bantalan atau penyangga hanya bertujuan agar menahan hernia yang sudah direposisi dan tidak pernah menyembuh dan harus dipakai seumur hidup. Cara ini mempunyai komplikasi antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang ditekan sedangkan strangulasi tentang mengacam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yangmengandung pembuluh darah testis. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip pengobatan hernia adalah herniotomi dan hernioplasti.

12

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik dalam mencegah residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenalnya berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia tranversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus abdominis internus dan m. internus abdominis yang dikenal dengan cojoint tendon ke ligamentum inguinal poupart menurut metode basinni atau menjahit fasia tranversa, m.tranversa abdominis, m.oblikus internus ke ligamentum cooper pada Mc Vay. Teknik herniorafi yang dilakukan oleh basinni adalah setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekontruksi lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus oblikus internus, muskulus tranversus

abdominis dan fasia tranversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale, teknik ini dapat digunakan pada hernia direk maupun hernia inderek. Kelemahan teknik Basinni dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan protesis mesh untuk memperkuat fasia tranversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahit dasar otot ke inguinal.

B. Nyeri 1. Definisi Nyeri International Association for the Study of Pain, (IASP) mendefenisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadiankejadian di mana terjadi kerusakan (IASP, 1979 dikutip dari Potter & perry, 2006)

13

2. Etiologi dan Patogenesis Nyeri Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, dan perilaku. Stimulus penghasil-nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam massa berwarna abu-abu di medulla spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta assosiasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri (McNair, 1990 dikutip dari Potter & Perry 2005). Nyeri diawali sebagai pesan yang diterima oleh saraf-saraf perifer. Zat kimia (substansi P, bradikinin, prostaglandin) dilepaskan, kemudian menstimulasi saraf perifer, membantu mengantarkan pesan nyeri dari daerah yang terluka ke otak. Sinyal nyeri dari daerah yang terluka berjalan sebagai impuls elektrokimia di sepanjang nervus ke bagian dorsal spinal cord (daerah pada spinal yang menerima sinyal dari seluruh tubuh). Pesan kemudian dihantarkan ke thalamus, pusat sensoris di otak di mana sensasi seperti panas, dingin, nyeri, dan sentuhan pertama kali dipersepsikan. Pesan lalu dihantarkan ke cortex, di mana intensitas dan lokasi nyeri dipersepsikan. Penyembuhan nyeri dimulai sebagai tanda dari otak kemudian turun ke spinal cord. Di bagian dorsal, zat kimia seperti endorphin dilepaskan untuk mcngurangi nyeri di daerah yang terluka. Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan.

14

Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimiawi seperti histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik atau mekanis Selanjutnya stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan berupa impuls-impuls nyeri ke sum-sum tulang belakang oleh dua jenis seabut yang bermyelin rapat atau serabut A (delta) dan serabut lamban (serabut C) impuls-impus yang ditransmisikan oleh serabut delta A mempunyai sifat inhibitor yang ditransmisikan ke serabut C. serabut-serabut afferent masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada dorsal horn. Dorsal horn terdiri atas beberapa lapisa laminae yang saling bertautan. Diantara lapisan dua dan tiga terbentuk substantia gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls. Kemudian, impuls nyeri menyeberangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan bersambung ke jalur spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic trac (STT) atau jalur spino thalamus dan spinoreticular trac (SRT) yang membawa informasi tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses transmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalu nonopiate. Jalur opiate ditandai oleh pertemuan reseptor pada otak yang terdiri atas jalur spinal desendens dari thalamus yang melalui otak tengah dan medulla ke tanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan nonciceptor impuls supresif. System supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor yang ditransmisikan oleh serabut A Rasa sakit ditransmisikan dari saraf melalui tulang belakang menuju otak, ketika ada kerusakan jaringan akibat luka, benturan, patah tulang, atau bengkak sinyal-sinyal tertentu dikirim melalui urat syaraf, tergantung dari jenis urat syarafya, rasa sakit yang dirasakan akan memiliki karakteristik yang spesifik rasa sakit tersebut dapat berupa rasa perih atau denyut, rasa sakit terasa tajam atau tumpul. Urat-urat syaraf bertujuan untuk meneruskan sinyal ke otak, sinyal-sinyal tersebut berbeda-beda tergantung pada situasi dan lokasi

15

dari syaraf tersebut. Sinyal dari syaraf kemudian ditransmisikan melalui syaraf tulang belakang menuju otak. Pada tulang belakang, rasa sakit dimodulasikan secara alamiah. Rasa sakit dapat dilemahkan atau dikuatkan di dalam tulang belakang, jika kita tidak memiliki mekanisme tersebut, kita akan selalu mengalami rasa sakit, bahkan termasuk orangorang yang tidak menderita rasa sakit kronis, apapun yang terjadi pada diri kita pasti akan terasa menyakitkan (Tarcy, 2005). 3. Klasifikasi Nyeri a. Nyeri akut Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 3 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri akut merupakan

mekanisme pertahanan yang berlangsung kurang dari enam bulan, secara fisiologis terjadi perubahan denyut jantung, frekuensi napas, tekanan darah, aliran darah perifer, tegangan otot, keringat pada telapak tangan,. Pasien dengan nyeri akut sering mengalami kecemasan (Berger, 1992). Nyeri akut biasanya berlangsung secara singkat misalnya nyeri pada patah tulang atau pembedahan abdomen, pasien yang mengalami nyeri akut biasanya menunjukan gelalagejala antara lain : respirasi meningkat, percepatan jantung dan tekanan darah meningkat b. Nyeri kronis Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari 3 bulan. Yang termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis. Nyeri kronis dibedakan dalam dua kelompok besar yaitu nyeri kronik maligna dan nyeri kronik nonmaligna. Karakteristik nyeri kronis adalah penyembuhannya tidak dapat diprediksi meskipun penyebabnya mudah ditentukan , nyri kronis dapat menyebabkan klien merasa putus asa dan frustasi. Klien yang mengalami nyeri

16

kronis mungkin menarik diri dan mengisolasi diri. Nyeri ini menimbulkan kelelahan mental dan fisik (Tamsuri, 2006) Tabel 1. Perbandingan Nyeri Akut dengan Nyeri Kronis Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis Tidak ada

Tujuana/keuntungan Memperingatkan adanya cidera atau masalah Awitan Mendadak

Terus-menerus atau intermiten

Intensitas Durasi

Ringan sampai berat Singkat (dari beberapa detik hingga enam bulan)

Ringan sampai berat Lama (enam bulan lebih)

Respon otonom

Konsistensitensi dengan respon stress simpatis, volume sekuncup meningkat, tekanan darah meningkat, dilatasi pupil meningkat, tegangan otot meningkat, motilitas gastrointestinal menurun, aliran saliva menurun

Tidak terdapat respon

Komponen psikologis Contoh

Ansietas

Depresi, mudah marah

Nyeri bedah, trauma

Nyeri kanker, arthritis, neuralgia germinal

c. Nyeri Nosiseptik dan Nyeri Neuropatik Nyeri organik bisa dibagi menjadi nosiseptif dan nyeri neuropatik. Nyeri nosiseptif adalah nyeri inflamasi yang dihasilkan oleh rangsangan kimia, mekanik dan suhu yang menyebabkan aktifasi maupun sensitisasi pada nosiseptor perifer (saraf yang bertanggung jawab terhadap rangsang nyeri). Nyeri nosiseptif

17

biasanya memberikan respon terhadap analgesik opioid atau non opioid. Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang ditimbulkan akibat kerusakan neural pada saraf perifer maupun pada sistem saraf pusat yang meliputi jalur saraf aferen sentral dan perifer, biasanya digambarkan dengan rasa terbakar dan menusuk. Pasien yang mengalami nyeri neuropatik sering memberi respon yang kurang baik terhadap analgesik opioid. d. Nyeri visceral Nyeri viseral biasanya menjalar dan mengarah ke daerah permukaan tubuh jauh dari tempat nyeri namun berasal dari dermatom yang sama dengan asal nyeri.Sering kali, nyeri viseral terjadi seperti keram sering kontraksi ritmis otot polos. Nyeri visera lseperti bersamaan dengan gastroenteritis, penyakit kantung

empedu, obstruksi ureteral, menstruasi, dan distensi uterus pada tahap pertama persalinan. Nyeri viseral, seperti nyeri somatik dalam, mencetuskan refleks kontraksi otot lurik sekitar, yang membuat dinding perut tegang ketika proses inflamasi terjadi pada peritoneum. Nyeri viseral karena invasi malignan dari organ lunak dan keras sering digambarkan dengan nyeri difus, menggrogoti, atau keram jika organ lunak terkena dan nyeri tajam bila organ padat terkena. e. Nyeri Somatik Nyeri somatik digambarkan dengan nyeri yang tajam, menusuk, mudah dilokalisasi dan rasa terbakar yang biasanya berasal dari kulit, jaringan subkutan, membran mukosa, otot skeletal, tendon, tulang dan peritoneum. Nyeri insisi bedah, tahap kedua persalinan, atau iritasi peritoneal adalah nyeri somatik. Penyakit yang menyebar pada dinding parietal, yang menyebabkan rasa nyeri menusuk disampaikan oleh nervus spinalis. Pada bagian ini dinding parietal menyerupai kulit dimana dipersarafi secara luas oleh nervus spinalis. Adapun, insisi pada peritoneum parietal sangatlah nyeri, dimana insisi pada peritoneum viseralis tidak nyeri sama sekali. Berbeda

18

dengan nyeri viseral, nyeri parietal biasanya terlokalisasi langsung pada daerah yang rusak Munculnya jalur nyeri viseral dan parietal menghasilkan lokalisasi dari nyeri dari viseral pada daerah permukaan tubuh pada waktu yang sama. Sebagai contoh, rangsang nyeri berasal dari apendiks yang inflamasi melalui serat serat nyeri pada sistem saraf simpatis ke rantai simpatis lalu ke spinal cord pada T10 ke T11. Nyeri ini menjalar ke daerah umbilikus dan nyeri menusuk dan kram sebagai karakternya. Sebagai tambahan, rangsangan nyeri berasal dari peritoneum parietal dimana inflamasi apendiks menyentuh dinding abdomen, rangsangan ini melewati nervus spinalis masuk ke spinal cord pada L1 sampai L2. Nyeri menusuk berlokasi langsung pada permukaan peritoneal yang teriritasi di kuadran kanan bawah

19

BAB III PEMBAHASAN

A. Nyeri Post Operasi Hernia Nyeri postoperasi adalah nyeri yang dirasakan akibat dari hasil pembedahan. Kejadian, intensitas, dan durasi nyeri postoperasi berbeda-beda dari pasien ke pasien, dari operasi ke operasi, dan dari rumah sakit ke rumah sakit yang lain. Lokasi pembedahan mempunyai efek yang sangat penting yang hanya dapat dirasakan oleh pasien yang mengalami nyeri postoperasi. Nyeri postoperasi biasanya ditemukan dalam pengkajian klinikal, nyeri postoperasi merupakan topik yang menarik untuk dibahas dalam lingkup keperawatan. Dengan menggali nyeri postoperasi akan membantu orang lain untuk mengerti dan dapat mengaplikasikan nyeri postoperasi kepada pasien yang mengalami pembedahan. Aspek dari nyeri postoperasi adalah untuk menyelidiki adanya pengalaman nyeri yang mencakup persepsi dan perilaku tentang nyeri (Suza, 2007). Toxonomi Comitte of the international Association untuk pembelajaran tentang nyeri mendefenisikan nyeri post operasi sebagai sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosi yang berhubungan dengan kerusakan jaringan potensial atau nyata atau menggambarkan terminology suatu kerusakan (Alexander, 1987 ). Pada post operasi nyeri biasanya adalah hasil dari tindakan operasi tapi dapat disebabkan oleh hal lain penyebabpenyebab yang berhubungan atai tidak berhubungan, yaitu ; kandung kemih yang penuh, iskemia, pemasangan infuse dan lain-lain. Dan diagnosa terhadap penyebab nyeri harus dapat diobati jika memungkinkan. Sisa nyeri dapat dibebaskan dengan pembatasan keamanan pasien terhadap lingkungan postoperasi (Alexander, 1987) Nyeri pembedahan sedikitnya mengalami dua perubahan, pertama akibat pembedahan itu sendiri yang menyebabkan rangsangan nosiseptif dan yang kedua setelah proses pembedahan terjadi respon inflamasi pada daerah sekitar operasi, dimana terjadi pelepasan zat-zat kimia (prostaglandin, histamin, serotonin, bradikinin, substansi P dan lekotrein) oleh jaringan yang

20

rusak dan sel-sel inflamasi. Zat-zat kimia yang dilepaskan inilah yang berperan pada proses transduksi dari nyeri B. Penatalaksanaan Nyeri Kronis Post Operasi Hernia Inguinalis Nyeri post operasi hernia inguinlis dibedakan menjadi nyeri nosiseptif dan nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik post operasi disebabkan karena nervus injury yang mengakibatkan gangguan sensorik seperti hyperalgesia,

hipoastesia, allodynia, dll) di area operasi. Nyeri nosiseptif disebabkan kerena tissue injury atau reaksi inflamasi (Treede. et al, 2008). Pasien post operasi laparoskopi atau hernioplasty sebnayak 10% mengalami nyeri kronik pasca operasi dan paling banyak diderita pada pasien pasca operasi hernia inguinlis disertai dengan mesh akan megalami nyeri kronik. Nyeri kronik terjadi dikarenakan adanya reaksi inflamasi pada daerah mesh yang mengakibatkan gangguan pada syaraf (Aasvang, 2009). Kanalis inguinalis terdapat tiga cabang saraf sensorik yaitu nervus ilioinguinal yang merupakan cabang dari nervus thoracal 12 dan Lumbal 1, nervus iliohypogastric juga percabnagan dari nervus thoracal 12 dan Lumbal 1 dan nervus genitofemoralis merupakan percabnagan dari lumbal 1 dn lumbal 2. Ketiganya persyarafan sangat berpengaruh terhdap kejadian nyeri kronik pasca operasi hernia inguinalis (Amid, 2002). Nyeri pasca hernioraphy didefinisakn sebagai nyeri yang timbul sebagai akibat langsung dari lesi syaraf atau penyakit lain yang

mempengaruhi system somatosensori. Nyeri kronik menurut IASP terjadi lebih dari 3 bulan selain itu pasien tidak mengeluh nyeri sebelum dilakuka operasi (Alfery, 2011) Pengelolaan nyeri kronis pasca hernioraphy dapat dilakukan treatment pembedahan yaitu dengan melakukan tindakan pada ketiga syarf yang terdapat pada kanalis inguinalis dengan cara neurectomy pada segmen syaraf di kanalis inguinalis baik dengan cara ligasi ataupun kauterisasi. Namun kendala untuk menemukan cabang nervus ilioingunal, iliohypogastric, dan genitofemoralis jarang dilakukan pada praktek sehari-hari selain itu mengdentifikasikan ketiga jenis cabang syaraf tersebut cukup susah. Pada operasi hernioraphy dianjurkan untuk dapat mengidentifikasi ketiga syaraf

21

tersebut karena berdasarkan penelitian sebelumnya terbukti mengatasi nyeri kronis. Karena neurectomy hanya dapat dilakukan oleh tangan yang berpengalaman makan dianjurkan untuk dilakukan penatalaksanaan secara farmakologis terlebih dahulu (Alfery, 2011) Modalitas analgetik paska pembedahan termasuk didalamnya analgesik oral parenteral, blok saraf perifer, blok neuroaksial dengan anestesi lokal dan opioid intraspina. Pemilihan teknik analgesia secara umum berdasarkan tiga hal yaitu pasien, prosedur dan pelaksanaannya. Ada empat grup utama dari obat-obatan analgetik yang digunakan untuk penanganan nyeri paska pembedahan (Alfery, 2011) Tabel 3. Obat Farmakologi untuk Penanganan Nyeri Non-opioid anlgetik Paracetamol NNSAIDs, COX-2 inhibitor Gabapentin, Pregabalin Weak opioids Codein Tramadol Paracetamol combined with codein atau tramadol Strong opioid Morphine Diamorphine Pethidine Pritarmide Oxycodone Adjuvant Ketamin Clonidine

22

Tabel 4. Pilihan Terapi pada Nyeri Berdasarkan Jenis Operasi

23

DAFTAR PUSTAKA

Aasvang EK, Kehlet H (2009) The effect of mesh removal and selective neurectomy on persistent postherniotomy pain. Ann Surg 249:327334 Aguifili A, et all. The Advantages of Tension Free Inguinal Hernia Repair in Our Experience: http://www.eals.ii/ijss/ suppl2007/46nifili.htm. Amid PK (2002) A 1-stage surgical treatment for postherniorrhaphy neuropatic pain: triple neurectomy and proximal end implantation with mobilization of the cord. Arch Surg 137:100104 Alferi. S. et.al. 2011. International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia. Departement of digestive surgert, Catholic University SacredHeart, Largo A. Gemelli. Roma, Italy. 15:239-249 Bonica J. Post Operative Pain in The Management of Pain 2nd ed, vol I, LondonLea and Febiger 2000 : 461 78. Ganong W.F. Review of Medicine Physiology. 17th ed. San Francisco: Appleton and Lange Inc, 2005: 130 40. Stead LG, et all,. First aid for the surgery clerkship, International edition, The McGraw-Hill Companies, Inc, Singapore, 2003, 307-317. Jong, Wim de & Sjamsuhidajat. Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi Revisi. Jakarta: EGC. 2004.523-538. Mansjoer A, Suprohaita, Ika wardhani W. Setiowulan W. Kapita Selekta Edisi ke3, Jilid 3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. 2000.313-317 Potter, P.A, Perry, A.G.Buku Ajar: Konsep,Proses, dan Praktik.Edisi 4.Volume 2.Alih Bahasa : Renata Komalasari,dkk.Jakarta:EGC.2005 Schwartz, Shires, Spencer. Abdominal Wall Hernias. Principles of Surgery . 5th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc, 1988. 1525- 1544 Tarcy, B .Lehndorff, G.P.2005. 60 Second Meredakan Rasa Sakit, Buana, Ilmu Populer, Jakarta Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO,Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J (2008) Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 70:1630

24

Berger & Williams. (1992). Fundamental of nursing: collaborating for optimal health, USA: Apleton & Lange. Tamsuri, Anas . 2006. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta : EGC

25