ATENCIN ASISTENCIAL FORMATO PARA LA ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

CDIGO: ATA-R-01 VERSIN: 01 Fecha Efectiva: 18/08/09 PGINA 1 DE 7

CUADRO DE APROBACIN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

Dra. Myriam Yaneth Correa Bez Pediatra- Neonatloga.

Dra. Gloria Cecilia Ruz Montoya Jefe Unidad de Recin Nacidos

Dra. Mary Bermdez Gmez Subdirectora Cientfica

Dra. Constanza Jimenez Guarn Pediatra

Dra. Carolina Guzmn Cruz Directora Departamento de Pediatra 16-02-10 Fecha y Firma Fecha y Firma

08-02-10 Fecha y Firma

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO GUA DE PRCTICA CLNICA El propsito de esta guia es definir las estrategias diagnsticas y teraputicas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones sern aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clnico racional. Las guias estn basadas en la mejor evidencia cientfica conocida y en el juicio clnico de expertos. Las recomendaciones estn sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las polticas institucionales para garantizar la mejor atencin al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGA / ENFERMEDAD / CONDICIN CLNICA: POLICITEMIA NEONATAL CDIGO CIE-10 P611 DEPARTAMENTO (S) Pediatra Neonatologa AUTORES Myriam Yaneth Correa Bez y Constanza Jimenez Guarin DEFINICIN DE LA PATOLOGA / ENFERMEDAD /CONDICIN CLNICA Se define policitemia, en el nio a trmino, como un hematocrito venoso mayor o igual a 65%, lo que corresponde a una Hb venosa alrededor de 22 g/dL.

PREVALENCIA Es variable, no existe un hematocrito preciso en el que aparezcan los sntomas en todos los neonatos en parte porque la viscosidad se modifica por factores distintos al hematocrito y la medicin de la viscosidad sangunea no suele realizarse en la mayora de los casos.

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ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO El volumen sanguneo del feto materno puede variar de 115 a 120 ml/kg al trmino de la gestacin, pero en el recin nacido vara de 70 a 100 ml/kg. En los primeros minutos post-natales puede haber transferencia de la placenta al feto incrementando en casi el 30% el volumen sanguneo y la masa eritrocitaria transferida al recin nacido. Colocar al RN 40 cm por debajo del nivel del introito acelera el proceso. La asfixia aguda aumenta el volumen sanguneo por transfusin placentaria. El feto sintetiza su eritropoyetina y por esto puede mostrar la respuesta a la hipoxia. En los fetos sometidos a hipoxia in tero hay un incremento de los eritrocitos nucleados reflejando eritropoyesis activa. La diabetes materna por vasculopata puede suscitar insuficiencia placentaria y por ende hipoxia intrauterina y la hiperinsulinemia e hipercetonemia aumento del consumo de oxgeno, llevando a un aumento de la produccin de eritropoyetina y precursores eritroides. Adems, la insulina favorece la aparicin de colonias eritrodes. Las condiciones que impliquen una hipoxia relativa para el feto llevan a policitemia. 1. Factores placentarios: Pinzamiento tardo del cordn umbilical (temprana: menor de tres min. Tarda: ms de tres min). Transfusin de un gemelo a otro: en 30% de los monocorinicos y se define como discrepancia de ms de cinco gramos de hemoglobina. Transfusin materno fetal. Asfixia perinatal. 2. Hipoxia intrauterina Retardo en el crecimiento intrauterino (en 7.5%) Hijo de madre diabtica (22% a 29%, es decir tres a cinco veces ms que las madres no diabticas). Sndromes de hipertensin materna. Tabaquismo materno. Cardiopata cianozante materna. 3. Factores fetales Trisoma 13, 18, 21. Hipotiroidismo. Tirotoxicosis neonatal. Hiperplasia suprarrenal congnita. Sndrome de Beckwith Weidemann. 4. Altitud. 5. Idioptica.

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CUADRO CLNICO
Signos y sntomas

Cardiorespiratorios: Taqupnea, cianosis, pltora, apnea, cardiomegalia aumento de la vascularizacin pulmonar, hipertensin pulmonar persistente.

Gastrointestinales: alimentacin inadecuada, regurgitacin, distensin abdominal, ECN, diarrea. Hematolgicos: hiperbilirrubinemia, glbulos rojos, CID. trombocitopenia, fragmentacin de los

Neurolgicos: letargia, hipotona, convulsiones, temblores, irritabilidad, apnea, succin dbil, trombosis cerebral e incluso la muerte. Renales: oliguria, proteinuria, hematuria y trombosis de la vena renal. Metablicos: hipoglucemia e hipocalcemia.

CRITERIOS DIAGNSTICOS Historia clnica completa, dirigida a deteccin de los factores de riesgo. Se debe recordar que no todos los neonatos con policitemia tienen cintica anormal del flujo sanguneo (hiperviscocidad). Hay correlacin entre ambos, pero algunos factores intrnsecos y extrnsecos del eritrocito neonatal contribuyen a la hiperviscocidad. El aumento total de la masa eritrocitaria o el volumen plasmtico disminuido contribuyen al sndrome de policitemiahiperviscocidad. Recordar que para el diagnstico de hiperviscocidad hay mejor correlacin con los sntomas que solamente el valor del hematocrito. Las pruebas de funcin tiroidea, adrenal, cromosomopatas se solicitan segn datos clnicos individuales.

CRITERIOS DE SEVERIDAD El hematocrito y la viscosidad aumentan mientras que se enlentece el flujo (a medida que los vasos disminuyen de tamao y cuando disminuye el gasto cardiaco). La relacin entre hematocrito e hiperviscocidad es predecible: la mayora de los nios hacen hiperviscocidad con un hematocrito por encima de 63% hasta 65%.

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DIAGNSTICOS DIFERENCIALES Hipertensin pulmonar, hipotiroidismo,hipoxia.

PLAN DE MANEJO El tratamiento se orienta por la presencia de signos y sntomas consistentes con el diagnstico. Se recomienda solucin de cristaloides, dado el menor efecto expansor y menor riesgo de infecciones. Los estudios controlados muestran igual efectividad en la reduccin del hematocrito que con el plasma. 1. Medidas de apoyo: correccin de las anormalidades metablicas o la hipoxia (oxgeno, infusin de glucosa y calcio). 2. Exanguino transfusin parcial: Cateterismo de vasos umbilicales (arterial con el catter colocado a nivel de aorta inferior (debajo de la tercera vrtebra lumbar). Se realiza en forma isovolmica con incrementos de 10 ml. Objetivo: disminuir el hematocrito hasta un lmite de 55%. El volumen estimado es de 90 cc/kg de peso. Clculo del volumen:
ML= volumen sanguneo x (HTO observado - HTO deseado) HTO observado

EXAMENES PARACLNICOS La determinacin de los resultados vara con la cronologa de la recoleccin de la sangre, el sitio de la misma y la tcnica de investigacin. Las mediciones capilares estn sujetas a variaciones del flujo sanguneo. Los hematocritos capilares son ms altos que los venosos, por esto debe dejarse como prueba de deteccin o screening, pero no como prueba diagnstica de policitemia. Hay variaciones importantes fisiolgicas del hematocrito en las primeras 24 horas de vida, en comparacin con las cifras de sangre del cordn. El hematocrito alcanza el mximo a las dos horas de vida con una disminucin posterior progresiva. Recomendamos la toma entre las cuatro y seis horas de vida en los nios de riesgo. Para el anlisis se recomienda hematologa automatizada, en las que se calcule el hematocrito a partir de la medicin directa del volumen corpuscular medio y la hemoglobina. En microcentrfuga, por el pequeo volumen de plasma atrapado, se encuentran cifras un poco ms altas que el hematocrito analizado en contador automatizado.

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CRITERIOS DE EGRESO Se manejar en cuidado intensivo todo paciente que requiera exanguneo, transfusin parcial o salinofresis durante el procedimiento hasta 24 horas despus, una vez estabilizado e identificado y tratado probables complicaciones. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (Segn complejidad) Todos los pacientes recin nacidos con policitemia sintomtica deben ser manejados de forma intrahospitalaria.

FLUJOGRAMA DE MANEJO

POLICITEMIA

Hb 22gr/dl Hematocrito 65% No sintomtica Control HbHematocrito en 6h LEV a 80cc/kg/da Sintomtica Medidas de apoyo (oxigeno, control de glicemia y calcio) Salinoferesis

BIBLIOGRAFIA

1. Handbook of neonatal intensive care. Mosby. 4 Edicion 1998. 2. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Augusto Sola-Marta Rogido, Editorial Cientfica interamericana 2001. 3. Clnicas de perinatologa. Hematologa 1995.

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ACTA DE SOCIALIZACIN Y APROBACIN POR EL GRUPO GUIA DE PRACTICA CLINICA POLICITEMIA NEONATAL BOGOTA, D.C., 16 DE FEBRERO DE 2010

La presente gua de procedimiento fue socializada a los Neonatlogos de la Unidad de Recin Nacidos del Hospital Universitario San Ignacio y se hicieron las correcciones pertinentes tanto por la Jefe de la Unidad, Dra. Gloria Cecilia Ruiz Montoya, como por parte de los Neonatlogos y de sus autoras Dra. Myriam Yaneth Correa Bez, Neonatloga y Dra. Costanza Jimnez Guarn, Pediatra.

NOMBRES

FIRMAS

Dra. Gloria Cecilia Ruz Montoya Dra. Adriana del Pilar Montealegre Pomar Dra. Myriam Yaneth Correa Bez Dra. Yaris Anzully Vargas Vaca Dr. Miguel Andrs Otlora Baquero Dra. Isabel Cristina Coca Cifuentes Dr. Sergio Mauricio Lerma Narvez Dra. Ana Mara Bertolotto Cepeda

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