Cmara de Apoio Tcnico- COREN SP Projeto COREN SP 2010 Segurana do Paciente

A rea da sade costumava ser mais simples, menos eficaz e mais segura. Chantler,
1997.

A rea da sade hoje mais complexa, mais eficaz e menos segura.

Chantler, 1997.

Enfermagem
Como uma das maiores foras de trabalho em sade no Brasil
e no mundo, a enfermagem deve assumir uma posio de vanguarda para modificar o panorama da segurana do paciente, pois milhares de indivduos so vtimas de erros.
Enfermagem em nmeros:

Brasil 1. 500.000 Mundo 15.000.000

Desafios da Enfermagem no Sculo XXI

Desenvolver, promover reteno de profissionais:
criativos; compromissados; hbeis; competentes; responsveis.

sustentar

Desafios da Enfermagem no Sculo XXI

Para tanto, devem trabalhar em ambientes com filosofia e recursos que promovam e sustentem melhorias contnuas.

Os investimentos devem priorizar as pessoas que so cuidadas e as que cuidam.

Segurana do Paciente
um problema de sade antigo e de abrangncia mundial. uma questo tica do cuidado de enfermagem. A enfermagem deve promover a segurana do paciente contribuindo na preveno de ocorrncia de erros. O sistema de sade deve ser transformado para promover a segurana do paciente.

Segurana do Paciente
Organizao Mundial de Sade

Aliana Mundial para Segurana do Paciente

1 em cada 10 pacientes no mundo vtima de erros e eventos adversos evitveis durante a prestao de assistncia sade.

Erro humano
Reason J. Human error. Cambridge University Press. 1990.
Uso, no intencional, de um plano incorreto para alcanar um objetivo (erro de planejamento), ou a no execuo a contento de uma ao planejada (erro de execuo).

Classificao Internacional para Segurana do Paciente - ICPS

Termo Risco Definio A probabilidade de um incidente ocorrer (flebite, riscos cirrgicos) Um incidente que no alcanou o paciente. A pessoa que recebe o cuidado em sade.

Quase-erro
Paciente

http://www.who.int/about/copyright/en/

Classificao Internacional para Segurana do Paciente - ICPS Termo Definio

Segurana A reduo do risco de danos do paciente desnecessrios associados ao cuidado em sade ao mnimo aceitvel. Evento Um incidente que resultou em dano para o adverso paciente. Reao adversa Dano inesperado resultante de uma ao justificada, no qual o processo correto foi seguido para o contexto que o evento ocorreu.
http://www.who.int/about/copyright/en/

Erro humano

Reasons Swiss Cheese Model. Reason JT. Human error: models and management. British Med Journal 2000; 320: 1311-6.

5th Annual Health Leadership Conference

15.000 mortes/ano
Total de vidas perdidas/ano
Perigoso (<1/1000)
100,000 10,000

October 22, 2007 Philip Hassen, CEO

Regular (<1/10000)

Ultra seguro (<1/100000)

Hospitalizao

Dirigir

1,000

Pesca costeira
Minas de carvo
Cortes

Aviao area

100 10

Madeira

Acidentes construo

Arma de fogo

Escalar por 25 horas

Bungee Jumping

10

100

1,000

10,000

100,000

1,000,000

10,000,000

Nmero de eventos por fatalidade

Fatores humanos que contribuem para os erros

Institucionais

Gerenciamento, falhas de equipamentos, manuteno, etc.

Ambientais

Barulho, agitao, calor, estmulos visuais, etc.

Fonte: Committee on the Work Enviroment for Nurses and Patient Safety, B.O.H.C.S. Executive Summary. Washington DC:National Academies Press; 2004.

Fatores humanos que contribuem para os erros

Conhecimentos/ habilidades
Treinamento, reciclagem, procedimentos tcnicos, formao, etc.

Psicolgicos

Estresse, tdio, frustrao, ansiedade, desconhecimento, etc.

Fisiolgicos

Sono, fadiga, lcool, drogas, etc.

Fonte: Committee on the Work Enviroment for Nurses and Patient Safety, B.O.H.C.S. Executive Summary. Washington DC:National Academies Press; 2004.

Situaes que afetam a qualidade da prtica de enfermagem e a segurana do paciente - ICN

Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care. International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 65p.

Situaes que afetam a qualidade da prtica de enfermagem e a segurana do paciente - ICN

Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient Care. International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 65p.

Enfermagem e Segurana
Deficincias estruturais e nos processos de trabalho tambm predispem ao erro e causam sobrecarga de trabalho enfermagem.

Enfermagem e Segurana
"A probabilidade de cometer um erro aumentou quando havia longa jornada de trabalho, e foi trs vezes maior quando enfermeiros trabalharam turnos superiores a 12,5 horas. Fazer horas extras aumentou o risco de cometer pelo menos um erro, independentemente de quando o planto foi escalado. "... trabalhar mais de 40 ou de 50 horas por semana aumentou significativamente o risco de cometer um erro.
Rogers, AE, Hwang, W, Scott, LD, Aiken, LH and Dinges, DF. 2004. The working hours of hospital staff nurses and patient safety. Health Affairs, 23, 202-212

 O contnuo desenvolvimento do conhecimento e de

inovaes da prtica em sade representam uma constante promessa de um atendimento mais efetivo e eficaz.

Contudo, a maior dificuldade se refere a introduo

destas inovaes na prtica.

*Recomendamos a leitura do artigo na ntegra.

 Um dos mais consistentes achados de pesquisa em

sade se refere a demonstrao da lacuna entre evidncia e prtica.

Estudos realizados nos EUA e Holanda demonstraram

que 30 a 40% dos pacientes no recebem cuidados fundamentados em evidncias cientficas atualizadas, sendo que cerca de 20 a 25% recebem cuidados desnecessrios ou potencialmente prejudiciais.

O Cuidar em Enfermagem
A base da assistncia de enfermagem se concentra em atender as necessidades do paciente e famlia, tendo

como objeto de sua prtica o cuidar de modo integral e individual do ser humano. Para verdadeiramente cuidar do paciente e famlia precisa relacionar-se, preocupar-se e interagir, a fim de promover ou facilitar o processo de cura ou aliviar o

sofrimento.

A Cultura de Segurana de uma organizao o produto de valores,

atitudes, percepes, competncias e padres de comportamento,

individuais e coletivos, que determinam o compromisso, assim como, o estilo e a capacidade de gesto em sade e em segurana dessa organizao. , 1993
Health and Safety Commission Advisory Committee on the Safety Nuclear Installations

Cultura de Segurana

Como implementar

Comece do princpio

Faa as pessoas acreditarem. Segurana prioridade de todos. Demonstre que segurana existe. Comunique com clareza este pressuposto. Documente erros. Encoraje discusso.

Segurana possvel

Crie um ambiente de aprendizado

Procure solues

Examine todas as possibilidades. Faa esse exame em equipe e horizontalmente.

Consideraes
Considerar a segurana como um componente essencial da qualidade assistencial e uma prioridade do sistema Desenvolvimento do sistema de gesto de risco assistencial, com uma conduta pr-ativa para detectar os problemas antes que se manifestem

Criar um clima de lealdade, comunicao aberta e confiana entre

gestores, profissionais da assistncia e pacientes

Trabalho em equipe e padronizao de procedimentos

Ateno centrada no paciente.