Telesforo Cruz Gabriel.

RESUMEN NOM-168-SSA1-1998
La NOM-168-SSA1-1998 procura sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clnico, fungiendo como el regulador del mismo, as como establece los criterios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico. Los prestadores de la atencin mdica (conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de promover y restaurar la salud), estn obligados a integrar, de manera tica y profesional, y conservar un expediente clnico del cual sern propietarios. La informacin contenida en el documento resulta confidencial y slo ser otorgado a terceros por rdenes de autoridades judiciales, rganos de procuracin de justicia, autoridades sanitarias y el Conamed. El expediente mdico debe de contar con lo siguiente: Tipo, nombre, domicilio del establecimiento o institucin a la que pertenece, razn y denominacin social del propietario. De igual manera debe incluir nombre, sexo, edad y domicilio del usuario, nmero de cama o expediente y cada hoja deber contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora, as como lo dems sealado por disposiciones sanitarias. La informacin del expediente debe estar escrita en lenguaje tcnico mdico, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado y el formato puede ser personalizado mientras cumpla con lo mnimo incluido en la norma. El expediente se integra atendiendo a los servicios de consulta externa general y especializada, urgencias y hospitalizacin y en el caso de psicologa clnica, la historia y las notas de evolucin se ajustarn a la naturaleza de los servicios prestados. Puede llevar de manera opcional, cubierta y los formatos que se consideren necesarios. En caso de contrato debe haber una copia en el expediente. Si el expediente es de consulta externa debe contar con historia clnica que es elaborada por el mdico y deber contener un interrogatorio que determine la identificacin, antecedentes heredofamiliares, personales patolgicos y no patolgicos, padecimiento actual y por aparatos y sistemas; una exploracin fsica que demuestre habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales; resultados previos y actuales de laboratorio y otros; teraputica empleada y resultados obtenidos as como diagnsticos o problemas clnicos.

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Tambin deber contar con una nota de evolucin igualmente elaborada por el mdico de acuerdo con el estado clnico del paciente, que debe comprender evolucin y actualizacin del cuadro clnico, signos vitales, resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, diagnsticos, tratamiento e indicaciones mdicas, medicamentos y su respectiva dosis, va y periodicidad. Habr adems notas de Interconsulta y de referencia o traslado. La primera debe ser solicitada por el mdico cuando se requiera y quedar en el expediente; deber contar con criterios diagnsticos, plan de estudios, sugerencias diagnsticas y de tratamiento, fecha y hora en que se otorga el servicio, signos vitales, motivo de la consulta, resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental en su caso, diagnsticos o problemas clnicos, resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, tratamiento y pronstico. La segunda ser elaborada por el mdico y consta de establecimiento que la enva, establecimiento receptor y resumen clnico con el motivo de envo, la impresin diagnstica y la teraputica empleada, si la hubo. Las notas mdicas de hospitalizacin incluyen la nota inicial que debe ser elaborada por el mdico y debe contener signos vitales, resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental; resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, tratamiento y pronstico. La nota preoperatoria es realizada por un cirujano y debe contener la fecha de la ciruga, el diagnstico, el plan quirrgico, el tipo de intervencin quirrgica, riesgo quirrgico, cuidados y plan teraputico preoperatorio y pronstico. La nota postoperatoria es igualmente elaborada por el cirujano y constituye un resumen de la operacin practicada, debe incluir el diagnstico preoperatorio, la operacin planeada, la operacin realizada, diagnstico posoperatorio, descripcin de la tcnica quirrgica, hallazgos transoperatorios, reporte de gasas y compresas, incidentes y accidentes, cuantificacin de sangrado, estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios, ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante, estado posquirrgico inmediato, plan de manejo y tratamiento posoperatorio inmediato, pronstico, envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico, otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer mdico, nombre completo y firma del responsable de la ciruga. La nota de egreso debe contar con fecha de ingreso y egreso, motivo del egreso, diagnsticos finales, resumen de la evolucin y estado actual, manejo durante la

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estancia hospitalaria, problemas clnicos pendientes, plan de manejo y tratamiento, recomendaciones para la vigilancia ambulatoria, atencin de factores de riesgo, pronstico y en caso de defuncin, causas de muerte y si hubo necropsia. Los reportes del personal tambin tienen especificaciones; en la hoja de enfermera debe estar el habitus exterior, grfica de signos vitales, ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va, procedimientos realizados y observaciones. Y en la hoja de los servicios auxiliares, de diagnstico y tratamiento debe estar la hora y fecha del estudio, identificacin del solicitante, estudio solicitado, problema clnico en estudio, resultados del estudio, incidentes si los hubo, identificacin del personal que realiza el estudio, nombre completo y firma del personal que informa. Tratndose de otros documentos como cartas de consentimiento bajo informacin (que se utiliza para ingresos hospitalarios, procedimientos de ciruga mayor, procedimientos que requieren anestesia general, salpingoclasia y vasectoma, trasplantes, investigacin clnica en seres humanos, necropsia hospitalaria, procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de alto riesgo y cualquier procedimiento que entrae mutilacin) deben contener el nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento, el nombre, razn o denominacin social del establecimiento, el ttulo del documento, el lugar y fecha en que se emite, el acto autorizado, el sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado, la autorizacin del personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva y el nombre completo y firma de los testigos. As mismo, la hoja de egreso voluntario con la que el familiar cercano solicita el egreso del paciente, siendo consciente de las consecuencias, deber ser elaborada por un mdico y debe contener el nombre y direccin del establecimiento, la fecha y hora de alta, el nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta, el resumen clnico, las medidas recomendadas para la salud del paciente, el nombre completo y firma del mdico que otorgue la responsiva, el nombre completo y firma del mdico que emite la hoja y el nombre completo y firma de los testigos. En caso de que haya hoja de notificacin al ministerio pblico deber contener el nombre, razn o denominacin social del establecimiento, la fecha de elaboracin, la identificacin del paciente, el acto notificado, el reporte de lesiones del paciente, la agencia a la que se notifica, el nombre completo y firma del mdico que notifica.