Anda di halaman 1dari 22

TUGAS PENGAYAAN KEPANITRAAN KLINIK MADYA LABORATORIUM NEUROLOGI Approach to Diagnosis and Management of Neck Pain

Oleh: Ade Anugrah Kartosen 0610713001 Pembimbing: Dr. Machlusil Husna, Sp. S

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2012 DAFTAR ISI JUDUL..............................................................................1 DAFTAR ISI.......................................................................2 ALGORITME......................................................................3 GEJALA KLINIS SINGKAT DARI MASING-MASING DIAGNOSA BANDING........................................................8 RESUME....16

2.4

Kerusakan

REFERENSI.............................................................18 PERTANYAAN................................................................... 19

ALGORITME1,3

Gambar 1. Clinical assessment algorithm for patients with neck pain1

10

Gambar 2. Clinical assessment algorithm for patients with acute, radicular pain

11

Gambar 3. Clinical assessment algorithm for patients with neck pain

12

NECK PAIN Nyeri leher merupakan keluhan pasien umum. Yang banyak ditemui di masyarakat. Meskipun diagnosis diferensial yang sangat banyak, gejala sebagian besar dari sumber biomekanik, seperti nyeri leher aksial, whiplash-associated disorder (WAD), dan radikulopati. Gejala yang paling cepat mereda dengan intervensi sedikit. Ada relatif sedikit berkualitas tinggi pengobatan bukti yang tersedia, dan tidak ada konsensus tentang pengelolaan nyeri leher aksial atau radikulopati. Sejumlah pedoman manajemen nyeri umum berlaku untuk nyeri leher, dan pedoman khusus yang tersedia pada pengelolaan WAD. Tujuan diagnosis adalah untuk mengidentifikasi generator nyeri anatomi. Riwayat pasien dan pemeriksaan yang penting dalam membedakan penyebab potensial dan mengidentifikasi kegawatan. Pencitraan diagnostik dilakukan hanya bila diperlukan karena tingginya insiden kelainan radiografi tanpa gejala. Lini pertama pengobatan obat termasuk asetaminofen, siklooksigenase 2spesifik inhibitor, atau obat anti-inflamasi. Jangka pendek penggunaan relaksan otot dapat dipertimbangkan. Opioid harus digunakan bila pengobatan lain tidak efektif dan dilanjutkan jika gangguan fungsi melampaui ditingkatkan. Antidepresan Adjuvant dan antikonvulsan harus dipertimbangkan dalam nyeri kronis atau neuropatik dan depresi bersamaan. Steroid epidural harus dipertimbangkan hanya dalam radikulopati. Modalitas fisik didukung oleh bukti

13

harus digunakan. Jika gejala tidak diselesaikan dalam 4 sampai 6 minggu, evaluasi ulang dan pemeriksaan tambahan harus dipertimbangkan. 1,2 Leher manusia adalah struktur kompleks yang sangat rentan terhadap iritasi. Bahkan, 10% orang akan memiliki nyeri leher dalam sebulan. generator diberikan nyeri potensial termasuk tulang, otot, ligamen, sendi facet, dan diskus intervertebralis (Gambar 1). Hampir semua cedera atau proses penyakit dalam leher atau struktur yang berdekatan akan menghasilkan kejang otot refleksif pelindung dan hilangnya gerak. Keruntuhan bertahap dari diskus intervertebralis dan degenerasi dari sendi facet adalah bagian universal dari proses penuaan dan, pada beberapa orang, dapat menyebabkan saraf atau pelampiasan sumsum tulang belakang. Selanjutnya, mobilitas leher sangat penting untuk fungsi manusia normal bahwa setiap gangguan dalam fungsi normal dengan cepat menyadarinya. 1,2,3

Gambar 1: Anatomi Leher

14

Patofiologi Dalam memahami patofisiologi nyeri leher, perbedaan penting harus dibuat. Leher bukanlah ekstremitas atas dan juga sebalinya ekstremitas bukanlah leher. Dengan cara pemahaman ini, nyeri pada leher bukanlah nyeri pada bagian ekstremitas atas, dan sebaliknya. 4 Untuk alasan ini, nyeri leher tidak boleh dibingungkan dengan nyeri serviks radikuler. Nyeri Leher dirasakan di leher, dan penyebabnya, nyeri mekanisme, radikuler yang serviks investigasi, dirasakan nyeri dan pada leher. pengobatannya berbeda dengan nyeri radikuler serviks. Sebaliknya, dan ekstremitas atas, dan penyebabnya, mekanisme, investigasi, pengobatan dua berbeda atau dengan Menyamakan tepat. 4 Kebingungan muncul karena nyeri leher dan nyeri radikuler serviks disebabkan oleh gangguan pada tulang belakang leher.4 Nyeri leher adalah nyeri yang dirasakan pada suatu daerah yang dibatasi oleh garis superior nuchae pada bagian superior, lateral oleh margin lateral leher, dan inferior dengan garis melintang imajiner melalui proses spinosus T1. penyebab nyeri terletak di dalam daerah ini mendefinisikan nyeri leher hanya atas dasar mana pasien merasa nyeri. Tujuan dari praktek klinis adalah untuk menentukan dengan kondisi membingungkannya,

menghasilkan salah diagnosa, dan pengobatan yang tidak

15

tepat sumber dan penyebab rasa nyeri ini dan kemudian untuk melaksanakan langkah-langkah untuk menghentikannya. 4,5 Untuk suatu struktur untuk menjadi sumber potensi nyeri, harus diinervasi. Dalam hal ini, ada informasi berlimpah tentang tulang belakang leher. 4 Otot-otot leher posterior dan sendi zygapophysial serviks dipersarafi oleh rami cervical dorsal. Sendi atlantoaksial lateral diinervasi oleh ramus C2 ventral, dan sendi atlanto-oksipital diberikan oleh ramus C1 ventral. Sendi atlanto-aksial median dan ligamen ligamenya disarafi oleh saraf sinuvertebral dari C1, C2, dan C3. Saraf ini juga memasok dura mater dari spinal cord cervicalis. Persarafan otot-otot prevertebral dan lateral leher belum diteliti di zaman modern, tapi buku pelajaran anatomi menegaskan bahwa otot-otot ini dipersarafi oleh cabang ventral rami serviks. 5 Disk intervertebralis serviks menerima persarafan dari berbagai sumber. Pada bagian posterior menerima cabang dari pleksus vertebral posterior yang terletak di lantai dari kanal tulang belakang yang dimana dibentuk oleh saraf sinuvertebral serviks. Pada bagian anterior menerima cabang dari pleksus vertebra anterior yang dibentuk oleh batang simpatik serviks. Pada bagian lateral mereka menerima cabang serviks dari saraf Selain tulang belakang. saraf Saraf tulang belakang dibentuk oleh cabang rami abu-abu communicantes. menimbulkan

16

sinuvertebral, saraf tulang belakang menyediakan somatik (sensorik) persarafan pada arteri vertebral. 5 Karena diinervasi, semua otot, sendi sinovial, dan disk intervertebralis leher merupakan sumber potensial dari nyeri leher, bersama dengan dura mater serviks dan arteri vertebralis. 4,5 Nyeri dari sendi zygapophysial serviks cenderung mengikuti relatif konstan dan dikenali pola segmen (Gambar 2). Dari rasa nyeri tingkat C2-3 dirasakan pada daerah kepala. Dari, C3 dan C4-4-5, terletak di atas leher posterior. Dari C5-6 menyebar pada fossa supraspinous skapula. Dari C6-7 menyebar lebih kaudal skapula. 5

Gambar 2: Distribusi Nyeri

17

Diagnosis Anamnesa Anamnesa diagnosis, atau yang cermat dapat menghasilkan gejala, pada setidaknya kategorisasi

kebanyakan pasien. Sejarah harus fokus pada mekanisme cedera (jika ada) dan pada gejala. Setiap trauma leher sebelumnya atau gejala harus diperhatikan. Pemeriksa harus waspada untuk sejumlah kegawatan untuk kondisi yang berpotensi serius yang memerlukan diagnosis yang tepat dan manajemen. Morning stiffness dapat menunjukkan adanya penyebab rematik. Demam, penurunan berat badan, keringat malam, dan gejala sistemik lainnya adalah indikasi infeksi atau neoplasma. Rasa Nyeri terus menerus pada malam hari, terutama dalam konteks riwayat keganasan, ataupun dapat metastase dari tumor tulang. Masalah keseimbangan, disfungsi sfingter, atau kehilangan koordinasi menunjukkan myelopathy. Pasien harus secara seksama ditanyakan mengenai pengobatan dari penyakit terdahulu. 6

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang cermat sangat penting untuk membedakan penyebab potensial. Inspeksi harus fokus pada postur tubuh, pergerakan, dan deformitas. Palpasi jaringan lunak, struktur tulang, dan struktur leher lainnya seperti tiroid, kelenjar getah bening, dan kelenjar ludah harus dilakukan. ROM leher dalam fleksi, ekstensi, lateral bending,

18

dan rotasi perlu dicatat, bersama dengan pergerakan bahu. Pemeriksaan neurologis fungsi sensorik dan motorik serta refleks sangat penting. Beberapa manuver khusus dapat membantu. Beban aksial leher sementara kepala diperpanjang dan diputar (Spurling manuver) akan sering memprovokasi nyeri radikuler. Sebuah sensasi sengatan listrik di tengah-tengah bagian belakang setelah fleksi leher (tanda Lhermitte) menandakan patologi spinal cord servikalis seperti myelopathy serviks. 6 Imanging Pencitraan diagnostik nyeri leher bisa menyesatkan, dalam hal ini sering mengidentifikasi kelainan yang tidak muncul untuk gejala saat ini. Satu studi dari radiograf, orang tanpa gejala dengan umur antara 50 dan 65 tahun menunjukkan bahwa 79% dari subyek memiliki penyempitan ruang, sclerosis endplate, atau osteophytes. Studi lain dari gambar resonansi magnetik mengungkapkan kelainan utama, seperti menggelembung atau herniated disc, foraminal stenosis, penyempitan ruang disk pada 14% subyek tanpa gejala yang lebih muda dari 40 tahun dan di 28% lebih tua dari 40 tahun. 7 Radiografi yang direkomendasikan pada pasien dengan WAD kelas III atau kelas IV diduga (kelas IV tidak dapat didiagnosis tanpa radiograf) dan pada pasien dengan riwayat trauma (rekomendasi kekuatan A). Pedoman rinci

19

untuk seleksi radiografi pada pasien dengan trauma tumpul leher yang tersedia. Foto polos juga harus dipertimbangkan pada pasien dengan nyeri leher aksial tidak responsif untuk 6 sampai 8 minggu pengobatan konservatif, namun, tidak ada pedoman yang jelas yang tersedia. Magnetic Resonance Imaging harus dilakukan jika myelopathy, infeksi, neoplasma atau diduga; pada pasien dengan nyeri radikuler yang terkait dengan motor atau defisit refleks, dan pada pasien dengan gejala radikuler yang belum diselesaikan dalam 6 sampai 8 minggu. 7 Differential Diagnosis Nyeri leher memiliki diagnosis diferensial yang luas (Tabel 1). Sejauh ini, penyebab paling umum adalah biomekanik: Nyeri leher aksial, whiplash-associated disorder (WAD), dan radikulopati servikal. Penyebab yang jarang ditemui termasuk myelopathy kompresi penyebab saraf tulang rematik serviks disebabkan oleh neoplasma, spondylitis, belakang, infeksi,

(ankylosing

spondyloarthropathies, rheumatoid arthritis, dan hyperostosis rangka menyebar idiopatik), tortikolis, cervical dystonia, dan trauma utama, termasuk patah tulang, dislokasi, dan cedera spinal cord. Nyeri lehar juga dapat disebabkan dari sumber lain, seperti gangguan bahu, thoracic outlet syndrome, esofagitis, angina, dan pembedahan pembuluh darah. Nyeri

20

leher juga dapat hadir sebagai bagian dari kompleks sindrom nyeri umum seperti fibromyalgia. 8
Tabel 1: Differential Diagnosa
Biomechanical cause Axial neck pain Whiplash associated disorder

(WAD) Radiculopathy Cervical myelopathy Infection Neoplasm Rheumatic causes Rheumatoid arthritis Ankylosing spondylitis Spondyloarthropathies Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis Dystonia Trauma Torticollis Referred pain Fibromyalgia

1. Nyeri leher Aksial (juga dikenal sebagai nyeri


leher yang tidak rumit dan ketegangan leher)

21

adalah hasil dari interaksi kompleks faktor otot dan ligamen yang terkait dengan postur tubuh, kebiasaan tidur, ergonomi seperti monitor komputer dan posisi yg bertitik tumpu dua titik, stres, kelelahan otot kronis, adaptasi postural untuk lain sumber nyeri primer (bahu, temporomandibular joint, craniocervical), atau perubahan degeneratif dari diskus serviks atau sendi facet. 8,9

2. Whiplash-associated disorder (WAD) adalah


kasus khusus dari nyeri leher akut atau subakut yang dihasilkan dari akselerasi / deselerasi transfer energi ke leher. Generator nyeri beberapa biasanya terlibat, termasuk sumber di bersama myofascial, tabrakan dapat ligamen, kendaraan karena discogenic, dan facet. Ia paling umum terjadi belakang-akhir namun bermotor, terjadi

penyebab lain, seperti cedera menyelam. Klasifikasi Quebec dari Whiplash-associated disorder mengidentifikasi 4 kategori injury: kelas I terdiri umum, keluhan tidak spesifik mengenai leher, seperti nyeri, kekakuan, atau nyeri tanpa temuan fisik objektif; kelas II terdiri keluhan leher ditambah tanda-tanda terbatas pada struktur muskuloskeletal; grade

22

III terdiri keluhan leher ditambah tanda-tanda neurologis, dan kelas IV terdiri nyeri leher ditambah fraktur atau dislokasi dan berada di luar cakupan tulisan ini. Semua diskusi berikutnya WAD mengasumsikan bahwa patah tulang, subluksasi, dan cedera tulang telah dikesampingkan. 8,9

3. Radiculopathy serviks merupakan motor dan /


atau perubahan sensorik pada leher dan lengan akibat tekanan ekstrinsik pada akar saraf leher rahim, biasanya dengan osteofit atau material disk. Patologi yang mendasari gejala adalah heterogen. Tujuh puluh sampai sembilan puluh persen kasus yang terkait dengan perambahan foraminal oleh perubahan degeneratif tulang; bahan disk yang herniated hadir di sebagian besar sisanya. Respon inflamasi
8,9

mungkin

diperlukan untuk inisiasi gejala.

RESUME Nyeri leher merupakan keluhan pasien umum. Yang banyak ditemui di masyarakat dan merupakan salah satu keluhan yang paling sering disajikan kepada dokter keluarga. Meskipun diagnosis banding nyeri leher sangat luas, gejala yang paling diproduksi oleh sumber biomekanik, seperti nyeri

23

leher aksial, WAD, dan radikulopati servikal. Gejala yang paling akan mereda secara tepat waktu dengan intervensi sedikit. Riwayat pasien dan pemeriksaan fisik adalah penting dalam membedakan etiologi potensial dan segera mengidentifikasi bendera merah untuk kondisi yang lebih serius. Membedakan antara dan nyeri radikuler nonradicular leher sangat penting. Pencitraan diagnostik harus dipesan hanya ketika benar-benar diperlukan karena tingginya insiden kelainan radiografi serviks pada orang tanpa gejala. Direkomendasikan pengobatan lini pertama obat harus dengan asetaminofen, COX-2-spesifik inhibitor, atau NSAID. Jangka pendek relaksan otot dapat dipertimbangkan, tetapi sifat sedatif dan potensi adiktif harus diperhitungkan. Opioid harus digunakan bila pengobatan lain telah kurang efektif dan dilanjutkan jika ada bukti baik yang melampaui fungsi dengan penurunan yang disebabkan oleh efek samping. Antidepresan Adjuvant dan antikonvulsan harus dipertimbangkan, terutama dalam nyeri kronis atau neuropatik dan ketika depresi bertepatan diduga. Suntikan epidural steroid harus dipertimbangkan hanya dalam radiculopathy serviks. Modalitas fisik didukung oleh bukti manfaat harus digunakan, termasuk pemulangan dini untuk kegiatan biasa, latihan diawasi, terapi elektromagnetik, manipulasi, dan mobilisasi. Jika gejala tidak diselesaikan dalam waktu 4

24

hingga 6 minggu, evaluasi ulang dan pemeriksaan diagnostik tambahan harus dipertimbangkan

25

REFERENSI

1. Radhakrishnan K, et al. 1994. Epidemiology of


cervical radiculopathy. Minnesota: Brain

2. Binder A. 2002. Neck pain. New York: Clin Evid 3. Biller J. 2009. Practical Neurology. 3rd Edition.
Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins 4. Howe JF. 1997. A neurophysiological basis for the radicular pain of nerve root compression. New York: Raven Press

5. Williams PL, et al. 1995. Grays anatomy. 38th


edition. Edinburgh: Churchill Livingstone

6. Sidharta, Priguna dan Mahar Mardjono. 2008.


Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat

7. Gilman, S. and Manji, H. 2007. Oxford American


Handbook of Neurology. Oxford University Press 8. Bhardwaj, Anish. 2004. Handbook of Neurocrotical Care. New Jersey: Humana Press

9. Wiener RS, et al. 2006. Pain Management: Guiedline


for pratician. 7th Edition. Missouri: CPR Press

26

PERTANYAAN

1. Bagaimana penanganan awal neck pain?


Penanganan termasuk inhibitor, awal untuk pengobatan siklooksigenase Jangka neck pain, tergantung dari etiologi. Lini pertama pengobatan obat asetaminofen, atau obat 2-spesifik pendek anti-inflamasi.

penggunaan relaksan otot dapat dipertimbangkan. Opioid harus digunakan bila pengobatan lain tidak efektif dan dilanjutkan jika gangguan fungsi melampaui ditingkatkan. Antidepresan Adjuvant dan antikonvulsan harus dipertimbangkan dalam nyeri kronis atau neuropatik dan depresi bersamaan.

2. Bagaimana gejala klinik axial neck pain dan WAD?


Nyeri Leher Aksial dan WAD biasanya hadir sebagai nyeri atau nyeri di otot leher paramedian posterior, dengan radiasi ke oksiput, bahu, atau wilayah parascapular. Kekakuan dalam satu atau lebih arah gerak dan sakit kepala yang umum. Sakit leher aksial dan WAD dapat dikaitkan dengan kehangatan lokal atau kesemutan. Daerah lokal kelembutan otot (titik pemicu) bisa terbentuk

3. Apakah radicular pain itu?


Nyeri radikuler akan terasa seperti tajam, kesemutan, atau pembakaran dalam distribusi dermatomal tertentu

27

dalam ekstremitas atas. Dalam praktek klinis sering bingung dengan radiating pain. Namun, karena ada pengobatan spesifik yang diindikasikan untuk nyeri radikuler saja, maka perbedaan yang akurat harus dibuat. Nyeri radikuler benar mengikuti pola dermatomal yang dapat agak variabel antara pasien dan biasanya, tapi tidak selalu, sepihak. Onset sering berbahaya tetapi bisa tiba-tiba. Hal ini sering diperburuk oleh posisi lengan dan ekstensi atau rotasi lateral kepala. Dalam salah satu penelitian terhadap 736 pasien, 99% nyeri lengan, 85% defisit sensorik, 79% sakit leher, 71% defisit refleks, 68% defisit motor, dan 52% nyeri skapulae

28

4. Apakah perlu dilakukan tindakan operasi pada pasien


neck pain? Pada Pasien dengan neck pain, apabila memang terlihat biasanya berupa tumor atoupun massa sehingga bila massa tersebut sangat mengganggu aktivitas pasien maka dapat dilakukan tindakan operasi.

5. Mengapa nyeri yang dirasakan pada pasien neck pain


hanya lokalised pada daerah tertentu? Nyeri dari sendi zygapophysial serviks cenderung mengikuti relatif konstan dan dikenali pola segmen. Dari rasa nyeri tingkat C2-3 dirasakan pada daerah kepala. Dari, C3 dan C4-4-5, terletak di atas leher posterior. Dari C5-6 menyebar pada fossa supraspinous skapula. Dari C6-7 menyebar lebih kaudal skapula

29