Anda di halaman 1dari 7

Pencegahan Nyeri Pada Injeksi Propofol

Study Komparatif, Randomized, double blind antara Lignocaine, Pethidine, Dexamethason dan Plasebo.

Latar Belakang: Propofol adalah obat yang luar biasa untuk prosedur yang hanya memerlukan waktu singkat. Meskipun begitu, Nyeri pada saat injeksi propofol, yang dilaporkan kejadiannya pada 28- 90% pasien, adalah kekurangan dalam penggunaannya. Metode yang berbeda telah digunakan untuk mengurangi nyeri ini tetapi lignocaine intravena adalah agent pretreatment yang paling umum digunakan.

Metode: Sebuah study komparatif, randomized, dan double blind dilakukan untuk membandingkan efikasi dari tiga obat ini untuk pencegahan nyeri pada saat injeksi propofol untuk induksi anesthesia 100 wanita dengan ASA status 1 dan 2 yang dikirimkan untuk radiotherapy intracavitary dikelompokkan secara acak menjadi empat kelompok dengan masing- masing anggotanya 25 orang menggunakan table yang diatur oleh computer dengan jumlah acak. Penutupan vena dilakukan dengan menggunakan tornikuet selama satu menit. Obat yang dipelajari lignocaine intravena 1% 2 ml (kelompok 1), pethidine 25 mg dalam 2 ml (kelompok 2), dexamethason 4 mg dalam 2 ml (kelompok 3), atau normal saline 2 ml (kelompok 4) diberikan selama 10 detik sesuai dengan nomor pengacakan. Setelah penutupan vena dibuka dan propofol intravena diberikan. Setelah 25% propofol pertama diberikan, pasien ditanyai tentang intensitas nyeri yang dialaminya.

Hasil: Lignocaine, pethidine, serta dexamethasone secara signifikan mengurangi nyeri pada saat injeksi propofol apabila dibandingkan dengan placebo (p= 0,002), tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan pada skor nyeri di antara kelompok 1, 2, dan 3 (p= 0,28). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam ingatan nyeri di antara kelompok 1, 2, dan 3 (p= 0, 43). Meskipun terdapat perbedaan yang signifikan di antara kelompok placebo dan tiga kelompok lainnya (p=0, 009).

Kesimpulan: Dapat diambil kesimpulan bahwa lignocaine, pethidine, serta deksamethason secara signifikan mengurangi nyeri yang diinduksi oleh injeksi propofol apabila dibandingkan dengan placebo, tetapi tidak ada perbedaan dalam efikasi untuk pencegahan nyeri di antara tiga kelompok ini.

Kata Kunci: Propofol, nyeri, injeksi intravena.

Propofol sering digunakan sebagai agent untuk induksi anesthesia intravena, khususnya kasuskasus yang memerlukan waktu singkat saja, pembedahan day care atau ketika laryngeal mask airway digunakan. Nyeri yang dirasakan pada saat injeksi propofol adalah masalah yang umum dan dapat sangat membuat tekanan terhadap pasien. Insiden dari nyeri tersebut bervariasi antara 28%- 90% pada orang dewasa serta 28%- 85% pada anak- anak. Anak- anak dengan usia yang lebih muda, insiden serta keparahannya lebih besar. Ini bisa disebabkan karena ukuran vena di tangannya yang lebih kecil. Banyak faktor yang nampaknya mempengaruhi insiden terjadinya nyeri, yang termasuk lokasi dari injeksi, ukuran vena, ukuran jarum suntik untuk injeksi, efek buffer dari darah, suhu dari propofol serta penggunaan obat lain yang bersamaan dengan propofol seperti anesthesia local dan opiates. Nyeri pada saat injeksi propofol dapat timbul dengan segera atau pun beberapa waktu setelahnya. Nyeri yang timbul dengan segera mungkin dapat merupakan hasil dari efek iritasi langsung sementara nyeri yang tertunda kemungkinan merupakan hasil dari efek tidak langsung melalui kaskade kinin. Nyeri yang tertunda memiliki waktu latent antara 10- 20 detik. Sensasi yang dihasilkan biasanya digambarkan sebagai timbulnya perasaan geli, dingin, atau kaku atau, yang terburuk, perasaan seperti terbakar pada proksimal lokasi penyuntikan. Perasaan ini cenderung terjadi dalam 10- 20 detik setelah injeksi dan hanya berlangsung selama durasi injeksi. Selain ketidaknyamanan ini, insiden terjadinya sekuel pada vena, seperti plebithis, kurang dari 1%. Metode yang berbeda telah dipakai untuk mengurangi timbulnya ketidaknyamanan ini, termasuk dengan pendinginan, menambahkan lignocaine, memberikan nitrogliserine oles pada lokasi tusukan vena, menyuntikkan saline yang dingin sebelum menyuntikkan propofol, dan mendilusikan propofol dengan 5% dekstrose atau di dalam lipid. Lignocaine intravena adalah yang paling umum digunakan untuk pretreatment, tetapi memiliki angka kegagalan 13% sampai dengan 32%. Pethidine adalah analgesic opioid synthetic yang memberikan efek anesthesia local . Deksamethasone adalah

steroid yang juga digunakan untuk muntah- muntah post operatif dan juga mengatasi nyeri yang timbul pada anak- anak setelah prosedur tonsilektomy. Kami telah mengerjakan study komparatif double blind antara lignocaine, pethidine, deksamethasone serta obat- obatan placebo pada insiden dan keparahan dari nyeri saat injeksi propofol.

Metode Study tersebut dilakukan di Institute Rotary Cancer Hospital, AIIMS, New Delhi, oleh bagian anesthesia. Izin etika local serta informed consent dari 100 pasien wanita dengan status fisik ASA 1 dan 2, rentang usia 30- 70 tahun dengan jadwal ca cervik untuk ICRT (Intra Cavitory Radio Therapy) diambil untuk study ini. Pasien dengan adanya riwayat alergi propofol, lignocaine, atau pethidine, akses vena yang sulit serta pasien dengan defek hantaran jantung dikeluarkan dari study. Pasien dilakukan pengacakan ke dalam empat kelompok dengan masing- masing kelompok beranggotakan 25 pasien menggunakan table yang dibuat oleh computer dengan jumlah acak. Kelompok 1: pasien menerima 1% 2 ml lignocaine Kelompok 2: pasien menerima 25 mg pethidine dalam 2 ml normal saline Kelompok 3: pasien menerima 4 mg deksamethasone dalam 2 ml normal saline Kelompok 4: pasien menrima 2 ml normal saline Semua pasien dilakukan premedikasi menggunakan Diazepam oral 5 mg pada malam hari sebelum proses pembedahan. Pada saat kedatangannya di kamar operasi, canul 2o G ditempatkan tanpa menggunakan anesthesia local pada vena yang paling besar di permukaan dorsum tangan dan melekat pada infuse larutan ringer asetat. Personel tidak dilibatkan dalam persiapan jarum yang identik. Penutupan vena dilakukan secara manual dengan menekan lengan atas menggunakan tornikuet karet selama 1 menit. Obay yang digunakan dalam study diinjeksikan selama 10 detik dan setelah penutupan tersebut terbuka propofol 2, 5 mg/kgBB dimasukkan melalui canul intravena ini. Selama 10 detik setelah 25% penyuntikan dari jumlah propofol yang diberikan, pasien tersebut diberikan instruksi untuk memberikan informasi kepada peneliti, yang tidak tahu tentang penandaan kelompoknya, tentang intensitas nyeri yang dialaminya.

Intensitas nyeri dibuat derajatnya dengan menggunakan angka skala verbal. 0- Tidak ada (responnya negative terhdap pertanyaannya) 1- Nyeri ringan (nyeri dilaporkan hanya respon terhadap pertanyaan tanpa adanya tanda perilaku) 2- Nyeri sedang (nyeri dilaporkan timbul sebagai respon terhadap pertanyaan disertai dengan tanda perilaku atau nyeri dilaporkan terjadi spontan tanpa adanya pertanyaan) 3- Nyeri parah (respon suara yang kuat atau respon yang disertai dengan wajah yang meringis, penarikan lengan atau dengan timbulnya air mata)

Setelah itu, induksi anesthesia dilanjutkan dengan sisa dari dosis propofol yang diberikan dan untuk analgesia fentanyl diberikan kepada semua pasien. Anesthesia dipertahankan dengan isoflurane 0,52% dan nitrous oxide 60% dalam oksigen, dengan ventilasi spontan. Injeksi intra muscular sodium diclofenac dengan dosis 75 mg diberikan segera setelah induksi untuk post prosedur nyeri. Semua pasien diobservasi selama 2 jam dalam ruang pemulihan. Pasien diminta untuk mengingat kembali jika masih ada nyeri selama injeksi propofol dalam ruang pemulihan serta insiden nyeri dibuat derajatnya 0- tidak ada ingatan akan nyeri serta 1- jika ada ingatan akan nyeri. Untuk variable yang berkelanjutan one- way ANOVA dilakukan. Test Chi- sguare digunakan untuk perbedaan yang signifikan bagi kelompok dengan skor nyeri dan ingatan akan nyeri.

Paket Statistik SAS 8.0 untuk analysa statistic Nilai P < 0.05 dipertimbangkan sebagai signifikan menurut statistic.

HASIL Seratus pasien ikut ambil bagian dalam study ini: ada 25 pasien dalam masing- masing kelompok perlakuan. Kelompok tersebut sama dalam hubungannya dengan usia (p- 0, 143) dan berat badan (p- 0,648) (Tabel 1)

Angka dasar untuk HR, SBP, DBP, SPO2 dibandingkan untuk semua kelompok. Tidak ada dari pasien tersebut yang menunjukkan perbedaan signifikan dalam variabel hemodinamik setelah pemberian obat tes dan setelah pemberian propofol. Tidak ada perbedaan yang signifikan untuk skor nyeri di antara kelompok 1, 2, dan 3 (p- 0,28) Meskipun terdapat perbedaan yang signifikan di antara kelompok 4 (placebo) dan kelompok yang lainnya (p- 0,002). Insiden secara keseluruhan dari nyeri selama injeksi propofol dalam keragaman kelompok ditunjukkan dalam table 2. Insiden nyeri pada kelompok 4 adalah 76% dibandingkan dengan 40%, 60%, dan 52% dalam kelompok 1, 2, dan 3 secara berturut- turut. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam insiden keparahan nyeri di antara kelompok 1, 2, dan 3 (p=0, 60 ketika kelompok 1 dibandingkan dengan kelompok 2, dan 3, p= 0, 47 ketika kelompok 2 dibandingkan dengan kelomppok 3) meskipun ada perbedaan yang signifikan antara kelompok placebo dan tiga kelompok yang lainnya (p= 0,02) Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam ingatan akan nyeri di antara kelopok 1, 2, dan 3 (p0,43) Tabel 3. Meskipun ada perbedaan yang signifikan dalam ingatan akan nyeri antara kelompok 4 (placebo) dan tiga kelompok yang lainnya (p=0,009). Tidak ada pasien yang menderita efek samping seperti erythema, gatal- gatal, bradikardia, dan arrhythmia.

Diskusi Penggunaan propofol sebagai agent anesthesia intravena telah mengalami peningkatan secara cepat karena kualitasnya yang bagus meliputi anesthesia dan pemulihan dengan segera. Meskipun begitu, nyeri pada saat injeksi propofol, yang telah dilaporkan terjadi pada 30- 90% pasien, adalah kekurangannya yang utama. Beragam metode untuk meminimalkan nyeri telah direncanakan berdasarkan mekanisme yang direncanakan dan faktor yang berhubungan dengan nyeri saat injeksi propofol, beberapa metode untuk pencegahan nyeri telah dicoba dengan beragam derajat keberhasilan. Propofol adalah kelompok phenol yang dapat menimbulkan iritasi pada kulit, membrane mukosa, dan interna vena. Scott dan kawan- kawan memperkirakan nyeri pada saat injeksi disebabkan karena aktivasi dari system kalikrein- kinin baik oleh propofol sendiri atau pun oleh pelarut lipidnya, dengan membangkitkan kinins, mungkin juga bradikynin. Bradykinin, dengan

menghasilkan vasodilatasi dan hyper permeabilitas, mungkin meningkatkan kontak antara propofol fase cairan dan akhiran saraf yang bebas menghasilkan nyeri pada saat injeksi. Nyeri ini memiliki onset yang tertunda sampai dengan 10- 20 detik. Tetapi nyeri yang timbul dengan segera mungkin juga disebabkan oleh iritasi langsung akhiran saraf afferent di dalam vena. Jalan yang terbaik untuk mengukur nyeri dalam situasi klinis adalah dengan respon verbal atau dengan turunannya, Visual Analogue Scale (VAS). VAS nampaknya sensitive dengan perubahan yang lebih kecil dalam efek sepanjang waktu daripada pengukuran kategorikal. Empat point system skor category verbal dipilih dalam study ini daripada VAS karena penggunaannya yang sangat sederhana untuk pasien dan koordinasi yang tepat antara tangan dan mata yang diperlukan untuk VAS mungkin tidak ada pada semua pasien selama perubahan singkat cepat akan status kesadaran dari induksi anesthesia. Penggunaan pretreatment untuk mengurangi nyeri dari injeksi propofol telah menjadi standard praktek. Nyeri saat injeksi induksi anesthesia dapat menyebabkan agitasi dan menghalangi induksi yang mulus untuk anesthesia sehingga metode yang efektif untuk pencegahan akan memberikan keuntungan. Beberapa penulis telah menemukan bahwa lignocaine pada propofol mengurangi nyeri saat injeksi. Study kami juga memberikan hasil yang sama. Efek analgesic dari lignocaine mungkin dapat timbul karena efek anesthesia local atau efek penghambatan kaskade enzymatic yang menyebabkan pelepasan kinin. Konsentrasi yang berbeda dari lignocaine digunakan dalam beberapa penelitian yang berbeda seperi P Lee dan kawan- kawan yang menggunakan lignocaine 4 ml dari konsentrasi 0,1% (40 mg) dan 2 ml dengan konsentrasi 2% (40 mg) lignocaine untuk mendapatkan efek yang memuaskan. Sharon dan kawan- kawan menggunakan 1 ml dari 0,5% (5 mg) lidocaine, 1% (10 mg) lidocaine dan 2% (20 mg) lidocaine dicampur dengan 19 ml propofol dan mereka mendukung penggunaan 20 mg lignocaine untuk meminimalkan ketidaknyamanan karena injeksi propofol. Dalam study kami, konsentrasi lignocaine adalah 2 ml dari 0,1% (20 mg) dan 60% pasien tidak merasakan nyeri pada saat injeksi propofol, yang signifikan secara statistic ketika dibandingkan dengan kelompok placebo. Sama dengan tersebut pethidine adalah opioid sintetik yang memberika efek anesthesia local. Kerja anesthesia local paling banyak disebabkan oleh strukturnya yang sama dengan kokain. Telah ditunjukkan dapat menghasilkan blok pada sensory baik sentral maupun perifer. B Lyon dan kawankawan menemukan bahwa pethidine (25 mg) nampaknya adalah obat yang cocok digunakan sebelum

injeksi propofol. Insiden yang sangat rendah dari nyeri sedang atau pun parah (<10%) membuat pretreatment yang atraktif untuk membantu induksi secara mulus dari anesthesia dengan menggunakan propofol. Sama dengan hal tersebut, dalam study kami nyeri yang parah adalah 4%. Wei Wu dan kawa- jwan membandingkan efek anelgesik radi ftanyl, seprti morpine, dan lidokain di dalam vena perifer serta menemukan bahwa lidocaine 60 mg atau meperidine 40 mg secara efektif mengurangi nyeri pada penyuntikan propofol tetapi 74% pasien memberikan complain kemerahan pada kulit bagian distal bekas tornikuet. Penemuan kami mirip dengan study ini. Kami menggunakan 25 mg dalam 2 ml larutan, 40% pasien tidak merasakan nyeri pada injeksi propofol, berlawanan dengan 24% dalam kelompok 4. Tidak ada dari pasien yang memberikan complain kulit menjadi kemerahan setelah diberikan meperidine. Kami menggunakan dosisi yang rendah dari pethidine seperti 25 mg, ini menjadi alasan bahwa kita tidak menemui masalah. Penyuntikan propofol tanpa obat apa pun (kelompok 4) menyebabkan nyeri pada 76% pasien, 44% memberikan complain nyeri yang parah. Tetapi kebalikannnya insiden nyeri pada kelompok 1, 2, dan 3 adalah 40%, 60%, dan 52% serta persentase dari pasien yang menderita nyeri parah adalah 12%, 4%, dan 4% secara berturut- turut. Deksamethason juga telah digunakanan untuk nyeri post operatif serta emesis setelah intratechal neostigmin dan setelah dilakukan tonsilektomy pada anak- anak. Mekanisme Anti nociceptive dari kortikosteroid masih tidak diketahui. Deksamethason menghambat sintesa prostaglandin. Tetapi tidak ada data terdahulu yang memberikan pemikiran perannya pada pencegahan nyeri saat injeksi propofol, sehingga kami membuat desain study ini untuk membandingkan lignocaine, pethidine, deksamethasone, dan placebo. Dalam study, kami menggunakan 4 mg deksamethasone dalam 2 ml normal saline, dan ini secara efektif mengurangi nyeri saat penyuntikan propofol, 48% pasien tidak merasakan nyeri. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara lignocaine, pethidine, dan deksamethasone. Sebagai kesimpulan analisa data menunjukkan bahwa lidocaine 20 mg, pethidine 25 mg dan deksamethasone 4 mg secara signifikan mengurangi insiden nyeri saat injeksi propofol lebih daripada placebo (p< 0,05). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam skor nyeri antara kelompok 1, 2, dan 3 (p>0,05).