TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIO

Sumrios Executivos. Nova Srie

Avaliao das Aes de Ateno Sade Mental

Programa Ateno Sade de Populaes Estratgicas e em Situaes Especiais de Agravos

Relator

Auditor Lincoln Magalhes da Rocha

Braslia, Brasil, 2005

 Copyright 2005, Tribunal de Contas da Unio Impresso no Brasil / Printed in Brazil www.tcu.gov.br

Para leitura completa do Relatrio, do Voto e do Acrdo n 654/2005-TCU - Plenrio, acesse a pgina do TCU na Internet no seguinte endereo: www.tcu.gov.br/avalicaodeprogramasdegoverno

Brasil. Tribunal de Contas da Unio. Avaliao das Aes de Ateno Sade Mental : Programa Ateno Sade de Populaes Estratgicas e em Situaes Especiais de Agravos / Tribunal de Contas da Unio ; Relator Auditor Lincoln Magalhes da Rocha. Braslia : TCU, Secretaria de Fiscalizao e Avaliao de Programas de Governo, 2005. 40p. (Sumrios Executivos. Nova srie ; 1) 1. Sade mental. 2. Doente mental, proteo. 3. Programa de governo, avaliao. I. Programa Ateno Sade de Populaes Estratgicas e em Situaes Especiais de Agravo (Brasil). II. Ttulo.

Catalogao na fonte: Biblioteca Ministro Ruben Rosa

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIO

Ministros Adylson Motta, Presidente Walton Alencar Rodrigues, Vice-Presidente Marcos Vinicios Vilaa Valmir Campelo Guilherme Palmeira Ubiratan Aguiar Benjamin Zymler

Auditores Lincoln Magalhes da Rocha Augusto Sherman Cavalcanti Marcos Bemquerer Costa

Ministrio Pblico Lucas Rocha Furtado, Procurador-Geral Paulo Soares Bugarin, Subprocurador-Geral Maria Alzira Ferreira, Subprocuradora-Geral Marinus Eduardo de Vries Marsico, Procurador Cristina Machado da Costa e Silva, Procuradora Jlio Marcelo de Oliveira, Procurador Srgio Ricardo C. Carib, Procurador

RESPONSABILIDADE EDITORIAL
Secretrio-Geral de Controle Externo Paulo Roberto Wiechers Martins Secretria de Fiscalizao e Avaliao de Programas de Governo Selma Maria Hayakawa Cunha Serpa Diretor da 1 Diretoria Tcnica da Seprog Dagomar Henriques Lima Gerente do Projeto de Aperfeioamento do Controle Externo com Foco na Reduo da Desigualdade Social - CERDS Glria Maria Merola da Costa Bastos

EQUIPE DE AUDITORIA
Andr Kirchheim Cristiane Maria Pereira Coutinho Jucival Santana de Souza (TCE/BA) Milton de Oliveira Santos Jnior Milton Gomes da Silva Filho Joo Germano Lima Rocha (coordenador) Dagomar Henriques Lima (supervisor)

COLABORADORES DAS SECEX NOS ESTADOS

Fbio Moreno de Andrade Almeida Luis Fernando Giacomelli Mrcio Amrico Leite Brito

PROJETO GRFICO, CAPA E EDITORAO

Grupodesign

REVISO
Eliane Vieira Martins

FOTO DA CAPA
Equipe de Auditoria

Endereo para contato

TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIO Secretaria de Fiscalizao e Avaliao de Programas de Governo - SEPROG SAFS, Quadra 4, Lote 1 Edifcio Anexo I, Sala 456 70.042-900 - Braslia-DF seprog@tcu.gov.br

Solicitao de exemplares
TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIO Instituto Serzedello Corra Centro de Documentao SAFS, Quadra 4, Lote 1 Edifcio-Sede, Sala 003 70.042-900 - Braslia-DF editora@tcu.gov.br

SUMRIO
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Apresentao Ateno Sade Mental

O que foi avaliado pelo TCU Por que foi avaliado Como se desenvolveu o trabalho Quanto custa para a Unio

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O que o TCU encontrou

Distribuio de leitos psiquitricos e a organizao dos servios substitutivos Pacientes em condies asilares Realocao das AIH e o controle social Servios prestados pelos Hospitais Psiquitricos Distribuio dos medicamentos essenciais e de alto custo Freqncia de capacitao dos profissionais de sade da rede extra-hospitalar Relao dos CAPS com as equipes de ateno bsica Disponibilidade de psiquiatras no Brasil Formao acadmica dos profissionais de sade A reinsero social e a insero no mercado de trabalho O auxlio-reabilitao do Programa De Volta Para Casa Mecanismos de avaliao dos resultados das aes em Sade Mental e superviso tcnica-institucional Campanhas de divulgao das aes em sade mental Acesso dos usurios aos CAPS Boas prticas

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O que pode ser feito para melhorar o desempenho das aes de ateno sade mental Benefcios da implementao das recomendaes do TCU para as aes de ateno sade mental ACRDO

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APRESENTAO
Esta publicao integra uma srie de sumrios executivos editados pelo Tribunal de Contas da Unio, que visam a divulgar para rgos governamentais, parlamentares e sociedade civil os principais resultados das avaliaes de programas governamentais realizadas pelo TCU, com o intuito de verificar o desempenho da gesto pblica em reas estratgicas do governo e em programas prioritrios e relevantes para a sociedade. Os sumrios executivos contm, de forma resumida, aspectos importantes das auditorias e melhorias propostas pelo Tribunal execuo de programas. Essas medidas visam promover maior racionalidade e eficincia da administrao pblica, maior visibilidade aos benefcios gerados para a sociedade e subsidiar os mecanismos de responsabilizao por desempenho. Este nmero traz as principais informaes sobre a avaliao realizada nas aes de ateno sade mental (Ateno Sade Mental, AuxlioReabilitao Psicossocial aos Egressos de Longas Internaes Psiquitricas no Sistema nico de Sade DeVolta para Casa, e Apoio a Servios Extra-hospitalares para Transtornos de Sade Mental e Decorrentes do Uso de lcool e outras Drogas), vinculadas ao Programa de Ateno Sade de Populaes Estratgicas e em Situaes Especiais de Agravos, gerenciado pela Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade. O respectivo processo (TC-011.307/2004-9) foi apreciado em Sesso do Plenrio de 25/5/2005, sob a relatoria do Auditor Lincoln Magalhes da Rocha. Cabe ao TCU, na tarefa de fortalecer as aes de controle e a melhoria do desempenho da gesto pblica, prestar informaes precisas sobre a implementao dos programas de governo, para que os resultados contribuam, de forma efetiva, para a soluo de problemas afetos s polticas pblicas.
Adylson Motta Ministro-Presidente

ATENO SADE MENTAL

O Tribunal de Contas da Unio realizou, entre agosto e novembro de 2004, auditoria com a inteno de avaliar as aes de ateno sade mental (Ateno Sade Mental, Auxlio -Reabilitao Psicossocial aos Egressos de Longas Internaes Psiquitricas no Sistema nico de Sade - De Volta para Casa, e Apoio a Servios Extrahospitalares para Transtornos de Sade Mental e Decorrentes do Uso de lcool e outras Drogas), vinculadas, no Plano Plurianual 2004/ 2007, ao Programa de Ateno Sade de Populaes Estratgicas e em Situaes Especiais de Agravos, gerenciado pela Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS), por meio da Coordenao Geral de Sade Mental. As aes de ateno sade mental tm como objetivos a insero social dos pacientes longamente internados, expanso e melhoria da qualidade da ateno em sade mental e reverso do atual modelo hospitalocntrico para o de intensificao da ateno extra-hospitalar ao portador de transtorno mental e aos dependentes de lcool e outras drogas. Mediante processo de reabilitao psicossocial, devem ser concedidas s pessoas portadoras de transtornos mentais oportunidades de atingir seu potencial de autonomia em sua comunidade. Os portadores de doenas mentais foram, por muito tempo, considerados alienados. Eram vistos como pessoas que viviam fora da realidade, sem capacidade para entender ou exercer seus direitos. Hoje, o esforo para que os usurios de servios de sade mental possam ter um tratamento diferenciado e para que a sociedade os respeite como seres humanos comuns, mesmo com capacidades restritas e algumas limitaes. O Brasil se encontra em pleno desafio de implementar um processo de desospitalizao no tratamento de portadores de sofrimento psquico. O objetivo da Reforma Psiquitrica transformar o quadro da sade mental em uma nova realidade, que tenha como lema Cuidar, sim, excluir, no.

Avaliao das Aoes de Ateno Sade Mental

Os beneficirios das aes de sade mental so, primeiramente, os prprios portadores de transtornos mentais, os quais, segundo a Organizao Mundial de Sade - OMS, desejam obter as mesmas garantias que as outras pessoas: renda adequada; lugar decente para morar; oportunidades educacionais; treinamento para o emprego, levando a colocaes reais e significativas; participao nas vidas de suas comunidades; amizades e relaes sociais; e relaes pessoais amorosas.

O que foi avaliado pelo TCU

A auditoria orientou-se pela anlise de trs questes principais: i) Em que medida as aes da poltica de desospitalizao garantem, em ritmo adequado, a implementao da reforma psiquitrica? ii) Como os mecanismos de capacitao em ateno sade mental tm contribudo para o alcance dos resultados quanto qualidade do atendimento s pessoas portadoras de transtornos mentais? iii)Em que medida o programa promove a reinsero social da pessoa com transtornos mentais e contribui para o seu bem-estar e de sua famlia? Alm disso, a auditoria objetivou construir indicadores de desempenho, para o monitoramento e avaliao dos resultados das aes em anlise, e identificar boas prticas de gesto, para disseminar entre os gestores.

Porque foi avaliado

Alguns dados importantes, estimados pela OMS, reforam a necessidade de uma atuao governamental na rea: 3% da populao geral sofre com transtornos mentais severos e persistentes; 6% da populao apresenta transtornos psiquitricos graves decorrentes do uso de lcool e outras drogas; 12% da populao necessita de algum atendimento em sade mental, seja ele contnuo ou eventual; 24% apresenta algum tipo de transtorno mental.

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A melhoria da ateno Sade Mental tornou-se diretriz do Sistema nico de Sade (SUS), responsvel pela quase totalidade do tratamento psiquitrico. O SUS contempla os princpios da universalidade, integralidade, igualdade e descentralizao poltico-administrativa (Constituio Federal de 1988, arts. 196 e 198). No planejamento da auditoria, foram identificadas ameaas e fraquezas referentes s aes examinadas, com grande probabilidade de afetar negativamente seu desempenho: insuficincia da rede extra-hospitalar; dificuldade na capacitao dos recursos humanos; restrio de gastos dos municpios com pessoal em razo da Lei de Responsabilidade Fiscal; problemas de logstica na aquisio e fornecimento de medicamentos; estigmatizao dos beneficirios pela sociedade; avaliao deficiente das aes pela ausncia de indicadores no PPA e inexistncia de informaes necessrias para a gesto das aes de sade mental nos sistemas do SUS. Levantamentos preliminares indicaram oportunidades de melhoria de desempenho nas dimenses de articulao institucional, descentralizao, eficcia, efetividade e eqidade das aes, bem assim quanto sua operacionalizao e execuo. As anlises iniciais indicaram que as medidas adotadas pelo Programa ainda so insuficientes para consolidar e ampliar uma rede de ateno de base comunitria e territorial, promotora da reintegrao social e da cidadania da pessoa portadora de transtorno mental.

Como se desenvolveu o trabalho

No curso da auditoria, foram analisados trabalhos tcnicos e acadmicos; documentos oficiais encaminhados pelo Ministrio da Sade e coordenaes estaduais e municipais de sade mental; e dados secundrios das bases de dados do Departamento de Informtica do SUS (DATASUS ), SIAFI e Congresso Nacional.

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Foram visitados os estados do Par, Maranho, Cear, Paraba, Pernambuco, Sergipe, Mato Grosso, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, e os municpios de Belm/PA, Ananindeua/PA, So Lus/MA, Fortaleza/CE, Sobral/CE, Joo Pessoa/PB, Recife/PE, Aracaju/SE, Cuiab/MT, Vrzea Grande/MT, Belo Horizonte/MG, Barbacena/MG, Betim/MG, Rio de Janeiro/RJ, So Gonalo/RJ, Paracambi/RJ, So Paulo/SP Campinas/SP Itanham/SP, Curitiba/ , , PR, Londrina/PR, Florianpolis/SC, So Jos/SC, Joinville/SC e Porto Alegre/RS, tendo sido realizadas entrevistas estruturadas com as respectivas coordenaes estaduais e municipais de sade mental, com os gerentes de 28 (vinte e oito) Centros de Ateno Psicossocial - CAPS, 15 (quinze) Servios Residenciais Teraputicos - SRT e 6 (seis) Hospitais Psiquitricos - HP Alm disso, foram conduzidos 4 (quatro) grupos . focais com familiares e portadores de transtornos mentais. Para a seleo dos estados e municpios a serem visitados, foram utilizados os critrios de existncia de rede extra-hospitalar (Centro de Ateno Psicossocial CAPS e Servio Residencial Teraputico- SRT), de leitos psiquitricos e referncias de boas prticas ou de problemas na execuo, e ainda os indicadores de ndice de Desenvolvimento Humano (IDH). A estratgia metodolgica utilizada na anlise das questes de auditoria incluiu o encaminhamento, por via postal, de questionrios a 27 coordenaes estaduais e distrital de sade mental, 207 hospitais psiquitricos, 520 CAPS, 231 SRT, e a todos os gestores municipais (331) que tivessem em suas localidades CAPS ou SRT ou hospital psiquitrico em funcionamento e, tambm, uma amostra de outros 682 municpios que no mantivessem nenhum desses servios.

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Recursos federais alocados ao Programa

Os valores alocados no PPA 2004/2007 e no oramento de 2004 para as trs aes diretamente relacionadas ateno em sade mental (Auxlio -Reabilitao Psicossocial aos Egressos de Longas Internaes Psiquitricas no Sistema nico de Sade (De Volta para Casa) 0843, Apoio a Servios Extra-hospitalares para Transtornos de Sade Mental e decorrentes do Uso de lcool e outras Drogas 0844, Ateno Sade Mental 6233), inseridas no Programa Ateno Sade de Populaes Estratgicas e em Situaes Especiais de Agravos - 1312, esto indicados na Tabela 1, que contm tambm os valores pagos at 15/01/2005.
Tabela 1 - Previso oramentria em 2004-2007 e valores pagos em 2004 nas aes de ateno sade mental

Ao

Previso PPA 2004/2007

28.525.000 55.601.191 2.717.000 86.843.191

Previsto Oramento 2004

6.300.000 10.316.000 586.999 17.202.999

Valores pagos at 15/01/2005

1.587.283 776.846 111.700 2.475.829

% Execuo financeira em 2004

25,19 7,53 19,03 14,39

0843 0844 6233 Total

Fonte: SIAFI/STN e Prodasen, relatrio 145 RelDespesas por ProjAtiv Banco de Dados do stio da Cmara dos Deputados (www.camara.gov.br), atualizado at 15/01/2005

Ressalve-se que a Coordenao Geral de Sade Mental informou que os pagamentos dos incentivos financeiros aos CAPS e SRT repassados em 2004 aos fundos municipais dos municpios em que houve implantao de unidades, que deveriam onerar esta ao, esto sendo lanados na conta do MAC, fundo da Mdia e Alta Complexidade, o que

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causa menor execuo financeira da ao 0844. Alm disso, os recursos de custeio dos 609 servios tipo CAPS, j cadastrados no SUS, so repassados fundo a fundo com recursos do FAEC (Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao). O mesmo acontece com os recursos repassados para pagamento dos procedimentos ambulatoriais e de internao por meio do Programa Ateno Hospitalar e Ambulatorial no Sistema nico de Sade.

O QUE O TCU ENCONTROU Distribuio de leitos psiquitricos e a organizao dos servios substitutivos
A poltica de desospitalizao opera em duas vertentes: na diminuio do nmero de leitos em hospitais psiquitricos e na ampliao da rede extra-hospitalar. Hoje, a relao de leitos por mil habitantes, no Brasil, de cerca de 0,37, estando dentro dos padres internacionais, mesmo comparado com pases onde a reforma psiquitrica est mais avanada. No entanto, distribuem-se desigualmente entre os estados da federao, concentrando-se nos grandes centros urbanos. A distribuio desigual dos leitos entre os estados da federao pode ser observada na Figura 1. A Regio Sudeste apresenta ndices semelhantes ao da Europa enquanto que a Regio Norte tem ndice de leitos por mil habitantes comparvel com o do Sudeste da sia e regies da frica. Essa situao traz conseqncias como a desassistncia em locais com baixo ndice de leitos, a migrao de pessoas com transtornos mentais entre os municpios e mesmo entre os estados, gerando dificuldades para o planejamento da ateno sade, a para a formulao e conduo da poltica de desospitalizao.

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Figura 1 - Leitos por mil habitantes por estado da Federao

Fonte: DATASUS - Rede assistencial do SUS - posio de jul/2003 e IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica), Censo Demogrfico 2000

Parte dos pacientes asilares permanece internada nos Hospitais Psiquitricos porque a rede extra-hospitalar de ateno s pessoas portadoras de transtorno mental - PPTM ainda incipiente, dificultando a desinstitucionalizao dos pacientes crnicos. Confirmando a queda de leitos em hospitais psiquitricos, nota-se tambm um decrscimo no nmero de AIH (Autorizao de Internao Hospitalar) pagas nos ltimos anos, relativas a internaes psiquitricas. Na vertente oposta, observa-se que a rede extra-hospitalar foi ampliada nos ltimos oito anos. Tomando como parmetro a criao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), que o principal servio alternativo no novo modelo teraputico, tem-se que o nmero de unidades foi elevado de 154 em 1996 para 546 em 2004. Entretanto, a mesma observao feita para os leitos psiquitricos quanto distribuio geogrfica desigual vlida para a rede extra-hospitaAvaliao das Aoes de Ateno Sade Mental

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lar. Os servios concentram-se nas regies Sul e Sudeste, que possuem 67% do nmero de CAPS cadastrados, enquanto a populao dessas regies correspondem a 57% da populao total. Segundo o gestor, as simulaes realizadas tm apontado uma necessidade final de um nmero entre 1100 e 1300 CAPS. A meta, portanto, ainda est longe de ser alcanada, apesar dos avanos de anos recentes. Mais grave, no entanto, a disparidade na oferta de servios nos diferentes estados da Federao. O estado do Amazonas, com uma populao de R$ 2,8 milhes de habitantes, no possui nenhum CAPS cadastrado, enquanto o estado do Rio Grande do Sul tem a melhor relao de CAPS cadastrados, 0,66 para cada 100 mil habitantes, que ainda pode ser considerada insuficiente. Importante assinalar que os municpios menores so fortemente dependentes de estmulos dos estados e da Unio para a elaborao de planos nas diversas reas da poltica pblica e assim ocorre tambm na rea de sade mental. Cerca de 64% dos municpios que tm hospitais psiquitricos em seu territrio no pactuaram com os estados os planos de sade mental. Esses planos, entre outros objetivos, visam reduo de leitos e ampliao da rede extra-hospitalar. Outra situao constatada foi a inexistncia de servios substitutivos em locais onde seriam necessrios em razo da presena de unidades de sade de maior complexidade. A quantidade insuficiente de CAPS no o nico problema a ser enfrentado. Constatou-se a existncia de vrios CAPS e SRT instalados dentro de complexos hospitalares, com os atendimentos prestados aos pacientes realizados pelos mesmos profissionais dos hospitais psiquitricos, como em So Lus/MA e em So Jos/SC. A principal conseqncia disso a dificuldade de desinstitucionalizar os pacientes e os servios substitutivos, pois estes devem ter natureza extra-hospitalar.

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Verificou-se, ainda, que alguns CAPS funcionam sem estrutura fsica adequada para o atendimento e no dispem de veculo para as visitas domiciliares. O nmero de unidades psiquitricas em hospitais gerais em todos os estados visitados ainda baixo, havendo pouca disponibilidade desses leitos, mesmo nos hospitais universitrios. As alegaes para a dificuldade em criar leitos psiquitricos nos hospitais gerais so a falta de pessoal especializado, a lotao saturada com outras clnicas e a falta de estrutura fsica adequada ao atendimento. A unidade psiquitrica em hospital geral componente importante da rede substitutiva pois contribui para a reduo do estigma social contra a pessoa portadora de transtorno mental - PPTM, propiciando acesso mais fcil ao servio pela maior proximidade, menor isolamento dos pacientes e maior controle social das prticas assistenciais. A ateno bsica em sade outra pea fundamental para a rede substitutiva, especialmente nos municpios com menos de 20 mil habitantes, onde, segundo a lgica de organizao proposta pelo Ministrio da Sade no h necessidade de se estruturar CAPS. Nas visitas aos municpios, pde-se constatar que o processo de formao de equipes matriciais ainda se mostra bastante incipiente. A relao dos CAPS com a ateno bsica nos municpios visitados inexiste ou ainda ocorre de forma muito tmida, segundo as entrevistas realizadas junto aos responsveis pelos CAPS. Entre as provveis causas para a falta de integrao esto a dificuldade de interiorizao dos profissionais de sade, especialmente dos psiquiatras, a falta de adeso ao modelo proposto por parte dos gestores municipais nos municpios onde h CAPS e a falta de capacitao dos profissionais.

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Importante frisar que mesmo com o problema de insuficincia da rede substitutiva, principalmente de CAPS, detectou-se alto ndice de satisfao dos usurios dos CAPS e de seus familiares com o atendimento recebido. As causas declaradas foram: melhora clnica considervel dos pacientes; atendimento mais humanizado; maior dedicao dos profissionais envolvidos; acompanhamento multiprofissional oferecido e a ocorrncia de reunies com os familiares para discutir tratamento e evoluo clnica dos pacientes. Como conseqncia, h incremento no convvio do paciente com seus familiares e aumento da adeso ao tratamento, gerando uma melhor resposta teraputica.

Pacientes em condies asilares

No se tem um nmero exato de pacientes na condio de asilares, aqueles cujo perodo de internao ininterrupta supera dois anos, mas relato da Coordenao de Sade Mental do Estado de Minas Gerais, confirmada pela Coordenao Geral de Sade Mental do Ministrio da Sade, aponta para a existncia de 20 mil pessoas no Brasil nessas condies que ocupariam cerca de 30% dos leitos psiquitricos atualmente existentes. As iniciativas do Governo Federal para desospitalizar esses pacientes so importantes, cabendo destacar o Programa De Volta para Casa que remunera com um auxlio mensal de R$ 240,00 os pacientes de longa internao egressos de hospitais psiquitricos. Destaca-se, ainda, o Programa de Reduo de Leitos PRH (Portaria GM n 52/2004) que busca reduzir o nmero de leitos por hospital psiquitrico no sentido de humanizar o tratamento. A eficcia dessas aes para reduzir o nmero de asilares limitada pois, at janeiro de 2005 apenas 952 pessoas receberam o benefcio do De Volta para Casa, e no h relao direta entre a reduo de nmero de leitos por hospital e do nmero de asilares. Apesar de estmulos financeiros, o processo da desospitalizao dos asilares no avana no ritmo desejado. A razo para que assim venha

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ocorrendo deve ser creditada necessidade de um grande esforo em recursos humanos especializados para a realizao da tarefa, especialmente quando se lida com hospitais com grande nmero de leitos, e o desconhecimento da tecnologia para realizar essas desinternaes nos estados e municpios.

Realocao das AIH e o controle social

A Portaria GM n. 106/2000 define os Servios Residenciais Teraputicos e vincula que a cada transferncia de paciente do hospital psiquitrico para as residncias teraputicas, seja reduzido ou descredenciado do SUS igual nmero de leitos naquele hospital, realocando o recurso da AIH correspondente para os tetos oramentrios do estado ou municpio que se responsabilizar pela assistncia ao paciente e pela rede substitutiva de cuidados em sade mental. Entretanto, no est clara qual destinao deve ser dada s respectivas AIH, em especial quando o paciente retorna a um municpio diverso daquele do qual estava hospitalizado. Observou-se a pouca participao da sociedade civil em sade mental e no acompanhamento do processo da Reforma Psiquitrica. Verificou-se que os Conselhos estaduais e municipais de Sade so pouco atuantes no que tange s aes de sade mental, fato constatado nas entrevistas e estudos de caso. Mesmo nos estados e municpios nos quais os respectivos Conselhos de Sade possuem comisses em sade mental, a atuao dessas era incipiente. Entrevistas com conselheiros e gestores evidenciaram o desconhecimento da poltica e diretrizes em sade mental e falta de representao das pessoas portadoras de transtornos mentais e familiares nos conselhos de sade.

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Servios prestados pelos Hospitais Psiquitricos

Os hospitais especializados em psiquiatria visitados, sejam pblicos ou credenciados pelo SUS, apresentam servios e instalaes precrias. A ausncia de projetos teraputicos individualizados, a nfase no tratamento medicamentoso, a existncia de instalaes fsicas antigas e sem a devida manuteno e a cultura de manter as pessoas portadoras de transtornos mentais internadas por longo perodo, acaba perpetuando o estado de dependncia e cronificao desses pacientes. O Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/PSIQUATRIA), institudo para subsidiar o processo de melhoria dos servios hospitalares, foi regulamentado pela Portaria 251/ 2002. O PNASH baseia-se na aplicao de instrumento qualitativo que envolve tanto a avaliao da estrutura fsica e dinmica de funcionamento dos fluxos hospitalares, entre outros componentes identificados pela rea de vigilncia sanitria, quanto componente de avaliao qualitativa do prprio processo teraputico em sade mental, assim como adequao e insero da instituio hospitalar rede de ateno em sade mental daquele espao territorial e s normas tcnicas gerais do SUS. No entanto, alm da anlise qualitativa, o instrumento para avaliao dos hospitais psiquitricos pontua todos os quesitos qualitativos do instrumento gerando um escore final, o que permite classificar o hospital dentro de 4 (quatro) grupos diferenciados. Como o PNASH/Psiquiatria foi implantado em 2002 e, em dois anos de ao, vem demonstrando resultados, com intervenes e fechamento de hospitais, percebe-se que sua instituio necessria ao processo de desospitalizao, a fim de garantir atendimento digno aos pacientes assistidos.

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Distribuio dos medicamentos essenciais e de alto custo

Entrevistas com os gestores estaduais e municipais, com responsveis pelos CAPS e SRT, alm de relatos de familiares e pacientes, evidenciaram deficincias na distribuio dos medicamentos destinados aos portadores de transtornos mentais, traduzida pela descontinuidade na distribuio dos medicamentos essenciais e demora na distribuio dos medicamentos de alto custo. Problemas de ordem administrativa, como atrasos na aquisio dos medicamentos; insuficincia dos recursos recebidos, j que valores esto inalterados desde 1999 (Portaria GM/MS n. 1.077/1999), ao passo que est ocorrendo ampliao da rede; dispensao centralizada de medicamentos e o excesso de burocracia no processo de concesso de medicamento de alto custo tm acarretado descontinuidade do tratamento medicamentoso dos pacientes.

Freqncia de capacitao dos profissionais de sade da rede extra-hospitalar

Mediante entrevistas com profissionais dos CAPS e coordenadores de sade mental nos estados e municpios visitados, verificou-se que a capacitao oferecida aos profissionais de sade que atuam na rede extra-hospitalar esparsa e no sistematizada. Muito embora o Ministrio da Sade tenha criado Ncleos ou Plos Regionais de Capacitao e Produo de Conhecimento em diversas localidades do pas, observou-se que alguns deles ainda esto em fase de implantao. Os que j esto instalados so recentes e tm organizado poucos cursos, mesmo assim de forma no sistematizada, Apesar de a Coordenao Geral de Sade Mental afirmar oferecer orientaes programticas e os contedos dos cursos, por meio de circulares eletr-

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nicas para os Coordenadores Estaduais e Municipais de Sade Mental, mediante divulgao nos Fruns de Coordenadores de Sade Mental e nos Boletins Eletrnicos Sade Mental no SUS, coordenadores municipais de sade mental relataram reiteradamente no terem tomado conhecimento desses cursos. Outra causa detectada para a oferta limitada de capacitao nesses ncleos/plos tem sido a demora do Ministrio da Sade em avaliar os projetos e celebrar convnios para realizao de capacitao em sade mental nos estados. Observou-se, ainda, a ausncia de incentivo aos estados para a implantao desses ncleos/plos de capacitao e para o aumento da oferta dos cursos j oferecidos e a ausncia de participao direta do Ministrio da Sade na oferta desses cursos, enquanto esses Ncleos/Plos no so implantados. A capacitao assistemtica tem levado promoo de cursos diversificados entre os estados, acarretando capacitao em nveis e/ou enfoques diferentes; de cursos em nmero insuficiente, prejudicando a qualidade dos servios prestados e provocando iniciativas pessoais de aprimoramento nessa rea, custeada pelo prprio profissional; e de falta de tempestividade na realizao de alguns cursos.

Relao dos CAPS com as equipes de ateno bsica

Dentro da Rede de Ateno Sade Mental o CAPS no o nico local de oferta de servios, mas um articulador estratgico dessa rede, quer ao cumprir suas funes na assistncia direta e na regulao da rede de servios de sade, trabalhando em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade, quer ao promover a vida comunitria e a autonomia dos usurios.

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Verificou-se deficincias na relao dos CAPS com as equipes de ateno bsica. Em todos os lugares visitados, ou essa relao se restringia ao simples encaminhamento ou estava em fase de implementao de maior integrao com a rede de sade mental, seguindo um modelo matricial de atuao. A baixa integrao das equipes de ateno bsica com as de sade mental atribuda ausncia de capacitao sistemtica em sade mental para as equipes da ateno bsica, deficincia de articulao institucional, sobrecarga de CAPS em regies com baixa cobertura de servios extra-hospitalares, falta de implementao do modelo de referncia e contra-referncia, e resistncia de profissionais de sade da ateno bsica em atuar em sade mental.

Disponibilidade de psiquiatras no Brasil

Considerando que, conforme estipulado na Portaria GM/MS n. 36, de 19.02.2002, exceo dos CAPS I e CAPSi, que podem ter mdicos com formao em sade mental, os demais centros devem possuir pelo menos um mdico psiquiatra em seus quadros, a disponibilidade desse profissional em nmero suficiente em todos os estados brasileiros se mostra fundamental. No entanto, a quantidade de psiquiatras insuficiente, especialmente fora do estado de So Paulo. As causas levantadas para esse nmero insuficiente de psiquiatras so a concentrao de maiores salrios e maior clientela na regio Sudeste e Sul, em especial em So Paulo, a ausncia de incentivo salarial para migrao desses profissionais para outros estados, principalmente para o interior do pas, e a quantidade reduzida de mdicos que optam pela residncia em psiquiatria. Percebe-se, portanto, que a carncia e a distribuio desigual de psiquiatras no pas se torna um grande empecilho para a criao e am-

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pliao de uma rede substitutiva e tambm para o aumento na quantidade de hospitais gerais que ofertem leitos psiquitricos.

Formao acadmica dos profissionais de sade

Os profissionais de sade de CAPS e coordenadores de sade mental nos municpios visitados informaram que os profissionais de sade, em especial os psiquiatras, no tm formao acadmica voltada para o novo modelo de tratamento em sade mental.A razo para isso que os currculos acadmicos dos cursos de sade ainda no incorporaram a filosofia por trs da reforma psiquitrica e do novo modelo de atendimento aos portadores de transtornos mentais.

A reinsero social e a insero no mercado de trabalho

Como destacado pela Coordenao Geral de Sade Mental, a reinsero social uma idia ampla que abrange variados componentes relacionados promoo da vida comunitria e da autonomia dos usurios dos servios. Nesse sentido, a insero das pessoas portadoras de transtornos mentais no mercado de trabalho um desafio ao qual os servios substitutivos no podem se furtar. Na pesquisa postal dirigida aos CAPS, 52,35% informaram no desenvolver qualquer tipo de atividade de gerao de renda ou de carter profissionalizante. A carncia de oficinas para a gerao de emprego e renda pode ser explicadas pela falta de articulao com outras reas da administrao pblica e por falta de uma poltica para incentivar a contratao de pessoas portadoras de transtornos mentais. A Coordenao Geral de Sade Mental do Ministrio da Sade informou que tem parceria com a Secretaria Nacional de Economia Solidria, do Ministrio do Trabalho.

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Ainda na pesquisa de campo, constatou-se a pouca interao dos CAPS com os equipamentos comunitrios, exceto onde foram criados os Centros Comunitrios. Alm disso, o preconceito ainda presente na sociedade dificulta e adia a implantao de atividades teraputicas comunitrias. evidente, portanto, que as atividades teraputicas so, em sua maioria, realizadas sem maior interao com a comunidade, o que termina por dificultar a insero social do paciente, prejudicando sua evoluo clnica. Outro fato que chama a ateno nos projetos teraputicos dos CAPS o reduzido nmero de visitas domiciliares que so realizadas, em geral apenas em algumas situaes, por solicitao dos pacientes ou de seus familiares, mas no fazem parte de uma atividade sistemtica (Figura 2). As principais causas relatadas pelos CAPS para isso acontecer foram a carncia de pessoal, diante da elevada demanda, falta de veculo para o transporte das equipes e a no remunerao dessas atividades pelo SUS. Os principais efeitos desse reduzido nmero de visitas so o distanciamento dos profissionais em relao s famlias dos pacientes, permanncia da estigmatizao e dificuldades no processo de reinsero social.
Figura 2 - Tipos de atividades desenvolvidas pelos CAPS em 2004

Fonte: Respostas dos questionrios enviados via postal aos CAPS.

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O auxlio-reabilitao do Programa De Volta Para Casa

Segundo dados do Ministrio da Sade, o nmero de beneficirios potenciais desse auxlio de aproximadamente 15.000 pessoas, entretanto, ainda reduzido o nmero de pessoas que recebem o auxlio. Em novembro de 2004, segundo o Ministrio, em torno de 800 pessoas receberam o auxlio. Detectou-se, na maioria dos municpios visitados, que a principal causa relatada para o no recebimento do auxlio, desde que resolvido o lugar de moradia (famlia ou residncia teraputica), a ausncia de documentos dos pacientes asilares, como certido de nascimento e CPF, dificultando o cadastro dos potenciais beneficirios do programa. Outro obstculo observado nessa pesquisa a existncia de pacientes que estavam para completar 2 (dois) anos ou completaram esse tempo mnimo de internao aps a publicao da Lei n. 10.708, de 31 de julho de 2003, considerado o ponto de corte para que o beneficirio tenha direito ao auxlio. Pode ser considerada causa indireta dessa situao a falta de Servio Residencial Teraputico nos municpios, pois necessrio que os pacientes asilares tenham que sair dos hospitais psiquitricos. Mas, como a maioria no tem famlia, as residncias teraputicas tornam-se necessrias para que haja um local para onde encaminhar esses pacientes aps a alta. Sem SRT no h alta e sem alta no h preenchimento do prrequisito para direito de gozo do benefcio. Como conseqncia de todos esses problemas, observa-se uma lentido no processo de desospitalizao dos pacientes crnicos, pois, alm da rede substitutiva incipiente, h dificuldades de se conseguir o benefcio para os beneficirios potenciais, o que pe obstculos ao seu processo de autonomia e o priva de um direito que lhe cabe.

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Mecanismos de avaliao dos resultados das aes em Sade Mental e superviso tcnica-institucional
Segundo informaes colhidas em entrevistas com os responsveis pelos CAPS visitados, detectou-se que no h um sistema de armazenamento e manipulao de dados com informaes tcnicas e gerenciais. So da mesma opinio os gestores estaduais e municipais que alegaram a ausncia de um sistema de informaes que subsidie o planejamento, a regulao, o controle e a avaliao das aes de sade mental, alm da disseminao da informao. Tambm no existem avaliaes sistemticas das aes de sade mental. Tal cenrio gera deficincias no planejamento das aes de sade mental, que acabam ocorrendo apenas pela demanda dos beneficirios. Em 19 de julho de 2000, foi publicada a Portaria GM/MS n. 799, que instituiu, no mbito do SUS, o Programa Permanente de Organizao e Acompanhamento das Aes Assistenciais em Sade Mental e determinava que a Secretaria de Ateno Sade/SAS estruturasse o Grupo Tcnico de Organizao e Acompanhamento das Aes Assistenciais em Sade Mental. As atividades realizadas pelos Grupos Tcnicos, tanto da Secretaria de Assistncia Sade, quanto dos estados e municpios, no substituem as aes e competncias de superviso, controle, avaliao e auditoria dos gestores do SUS federal, estaduais e municipais. Apesar da regulamentao supracitada, houve reiterados relatos de ausncia de superviso tcnica e institucional dos CAPS e SRT. Superviso Institucional aquela exercida por um profissional externo, de reconhecida competncia tcnico-terica, que sistematicamente auxilie a equipe na prtica da autocrtica e na colocao de novos objetivos. A superviso tcnica deve ocorrer quando houver problemas especfi-

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cos, ligados ao exerccio de tcnicas ou implantao de novos programas ou tcnicas, sendo exercida por um supervisor especfico, por tempo limitado, a partir de um acordo da equipe com o supervisor institucional. Alm disso, a maioria dos CAPS no vm exercendo a superviso das unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio e no vm exercendo a funo de regulao da porta de entrada dos servios envolvidos com a sade mental, como determina a Portaria GM n 336/2002.

Campanhas de divulgao das aes em sade mental

Detectou-se, ao longo da fase de entrevistas nos trabalhos de campo, carncia de campanhas sistemticas de divulgao das aes de sade mental e campanhas educacionais contra o estigma das pessoas portadoras de transtornos mentais. A principal causa identificada para que esta falha ocorra a pouca atuao do Ministrio da Sade e demais gestores de sade na promoo de campanhas sistemticas de divulgao e de educao contra o estigma das pessoas portadoras de transtornos mentais.

Acesso dos usurios aos CAPS

O tratamento em sade mental, etapa necessria para a desinstitucionalizao, no prescinde de continuidade e regularidade. Um dos pontos levantados em todos os grupos focais realizados diz respeito dificuldade dos usurios e familiares no acesso aos CAPS por falta de recursos financeiros para transporte. Nos termos do art. 196 da Constituio Federal de 1988, a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo dos risco de doena e de outros

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agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. As legislaes municipais, no entanto, no costumam contemplar o portador de transtorno mental como beneficirio para concesso de passe livre ou vale transporte. Esses benefcios ficam restritos s pessoas portadoras de deficincia.

Boas prticas
Identificaram-se boas prticas que podem contribuir para o melhor desempenho das aes de ateno sade mental, a saber: 1. Ampliao rpida no nmero de CAPS: cabe apontar o estado do Mato Grosso que est prximo de atingir a meta formal de pelo menos um CAPS para cidades acima de 20 mil habitantes at o fim de 2004, como fruto do trabalho de convencimento realizado pela Coordenao Estadual de Sade Mental junto aos municpios, bem como do mecanismo de financiamento dos CAPS que recebem um valor fixo de custeio pago pelos cofres estaduais; 2. Alocao dos recursos liberados com a reduo das internaes: constatou-se, no estado do Rio de Janeiro, a criao da Comisso de Avaliao e Acompanhamento do Teto da Ateno Psicossocial Extrahospitalar, que acompanha o redirecionamento dos recursos do sistema SIH para o SIA, com o objetivo de implementar a rede extra-hospitalar; 3. Integrao das equipes de ateno bsica com as de sade mental: destacam-se o Estado do Rio de Janeiro, com a realizao de fruns mensais de sade mental, com a participao intersetorial de representantes dos distritos de sade, incluindo agentes do PSF; o Municpio de Paracambi/RJ, onde um integrante da sade mental acompanha as equipes de PSF; a promoo de cursos para a ateno bsica no municpio de Belm/PA; e a criao de mdulo especfico para a sade mental no curso de formao dos PSF em Porto Alegre/RS;
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4. Nmero insuficiente de psiquiatras: cabe ressaltar a iniciativa da Secretaria Municipal de Curitiba/PR em conceder bolsas de estudo para residncia mdica em psiquiatria j voltada para a viso da reforma psiquitrica; 5. Capacitao especfica dos profissionais de sade que atuam na rea de sade mental: em alguns estados h iniciativas, como a Secretaria Estadual de Sade de Santa Catarina e a Secretaria Municipal de Sade de Curitiba/PR que esto iniciando residncia mdica em psiquiatria que conta com carga horria em atividades em CAPS, bem como no Cear existe um mestrado em sade mental, oferecido pela Universidade Estadual do Cear. 6. Projetos de gerao de renda: Projeto Ita Sabor, no CAPS II do municpio de Itanham/SP que produz e vende doces e salgados na co, munidade; Associao civil SURICATO criada em Belo Horizonte, que trabalha com marcenaria e mosaicos; e Cooperativa laboral no CAPS SER III de Fortaleza, vinculado ao Hospital da Universidade Federal do Cear, com 30 pessoas associadas, entre usurios e familiares.

O QUE PODE SER FEITO PARA MELHORAR O DESEMPENHO DAS AES DE ATENO SADE MENTAL
Com o intuito de contribuir para a melhoria do desempenho das aes de ateno sade mental, foram propostas recomendaes Secretaria de Ateno Sade SAS/MS e ao titular daquela Pasta, entre as quais destacam-se: articule junto ao Ministrio da Educao e Instituies de Ensino Superior e Pesquisa a criao de cursos de especializao stricto sensu em psiquiatria e lato sensu em sade mental; implemente, em articulao com o Ministrio do Trabalho, mecanismos de estmulo criao das cooperativas sociais, como definidas na
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Lei n. 9.867/1999, bem como o estabelecimento de polticas de incentivo contratao de pessoas portadoras de transtornos mentais; implemente, juntamente com o Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome, uma poltica de incentivo para a implantao de Centros de Convivncia e o desenvolvimento de atividades de interao dos pacientes com a comunidade; promova campanhas de divulgao e de educao nos meios de comunicao de ampla cobertura, que expliquem e orientem a populao sobre a Reforma Psiquitrica e sobre a criao da rede substitutiva; crie um incentivo de custeio fixo para os CAPS recm instalados por um perodo determinado, a ser reduzido paulatinamente no decorrer da estabilizao do faturamento de procedimentos mediante APAC; estabelea um cronograma para realizao de aes conjuntas com os estados e municpios, oferecendo aporte financeiro e suporte tcnico, para realizao de censos psicossociais nos hospitais psiquitricos com vistas a identificar os pacientes asilares; elabore cartilha com orientaes sobre a Reforma Psiquitrica e oferea treinamento aos conselheiros de sade estaduais e municipais, acerca do controle necessrio nas aes de sade mental; reavalie os valores repassados para os medicamentos essenciais; implemente e expanda, em quantidade e abrangncia territorial, a oferta de cursos nos Ncleos e Plos de Capacitao e Produo de Conhecimento; estude a criao de benefcios que apoiem a desinstitucionalizao de pacientes excludos do Programa De Volta Para Casa.

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BENEFCIOS DA IMPLEMENTAO DAS RECOMENDAES DO TCU

Os principais benefcios esperados, como conseqncia do cumprimento das recomendaes propostas, so a melhoria da gesto e da operacionalizao das aes em sade mental, sobretudo na intensificao da reforma psiquitrica, acelerando a diminuio do nmero de leitos em Hospitais Psiquitricos e a implantao, em nvel nacional, da rede substitutiva em quantidade e qualidade necessrias. A implementao das recomendaes contribuir para disseminar boas prticas de gesto e produzir informaes para a prestao de contas por desempenho.

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ACRDO N 654/2005 - TCU - PLENRIO

1. Processo TC-011.307/2004-9 (com 1 volume). 2. Grupo I Classe V Relatrio de Auditoria 3. Responsveis: Jorge Jos Santos Pereira Solla (CPF n. 195.307.73587); Tereza de Jesus Campos Neta (CPF n. 147.506.944-87) e Pedro Gabriel Godinho Delgado (CPF n. 117.786.286-72) 4. rgo: Secretaria de Ateno Sade /Ministrio da Sade 5. Relator: Auditor Lincoln Magalhes da Rocha 6. Representante do Ministrio Pblico: no atuou 7. Unidade Tcnica: SEPROG 8. Advogado constitudo nos autos: no h 9. Acrdo: VISTOS, relatados e discutidos estes autos que versam sobre Relatrio de Auditoria de Natureza Operacional realizada na Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade, com objetivo de avaliar sua atuao na promoo de aes de sade mental, em especfico a Ateno Sade Mental, o Auxlio-Reabilitao Psicossocial aos Egressos de Longas Internaes Psiquitricas no Sistema nico de Sade - De Volta para Casa, e o Apoio a Servios Extra-hospitalares para Transtornos de Sade Mental e Decorrentes do Uso de lcool e outras Drogas. ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da Unio, reunidos em Sesso Plenria, diante das razes expostas pelo Relator, em: 9.1. recomendar ao Ministro da Sade que:

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9.1.1. articule junto ao Ministrio da Educao e Instituies de Ensino Superior e Pesquisa a criao de cursos de especializao stricto sensu em psiquiatria e lato sensu em sade mental, voltados para as diretrizes da Reforma Psiquitrica, bem como a alterao ou atualizao de currculo dos cursos existentes na rea de sade, principalmente de psiquiatria, fazendo incluir, por exemplo, atividades prticas em servios extra-hospitalares de sade mental, oferecendo aos futuros profissionais uma formao mais condizente com a Reforma Psiquitrica; 9.1.2. implemente, em articulao com o Ministrio do Trabalho, mecanismos de estmulo criao das cooperativas sociais, como definidas na Lei n. 9.867/1999, bem como o estabelecimento de polticas de incentivo contratao de pessoas portadoras de transtornos mentais, a exemplo da Lei Estadual n. 4.323, de 12 de maio de 2004, do Rio de Janeiro, que criou a Poltica Estadual para Integrao da Pessoa Portadora de Transtornos Mentais; 9.1.3. implemente, juntamente com o Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome, uma poltica de incentivo para a implantao de Centros de Convivncia e o desenvolvimento de atividades de interao dos pacientes com a comunidade; 9.1.4. promova, por meios prprios ou por intermdio de acordos e incentivos aos gestores estaduais e municipais, campanhas de divulgao e de educao nos meios de comunicao de ampla cobertura, que expliquem e orientem a populao sobre a Reforma Psiquitrica e sobre a criao da rede substitutiva, informando que a diminuio de leitos psiquitricos no compromete a assistncia s pessoas portadoras de transtornos mentais, caso seja implementada a rede de servios extra-hospitalares, e que essas pessoas podem e devem ser reinseridas no convvio social; 9.1.5. estabelea grupo de contato de auditoria, com a participao de representante da Secretaria Federal de Controle Interno, da Secre-

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taria de Ateno Sade SAS/MS e da Departamento de Aes Programticas Estratgicas DAPE/SAS/MS, a fim de atuar como canal de comunicao com este Tribunal e para acompanhar a implementao das recomendaes desta Corte de Contas, a evoluo dos indicadores de desempenho e o alcance das respectivas metas; 9.2. determinar Secretaria de Ateno Sade SAS/MS que remeta ao Tribunal, no prazo de 60 dias, plano de ao, contemplando o prazo de implementao dos indicadores de desempenho recomendados pelo TCU, bem como cronograma de adoo das medidas necessrias implementao das recomendaes prolatadas pelo Tribunal, com indicao dos responsveis pela implementao dessas medidas; 9.3. recomendar Secretaria de Ateno Sade SAS/MS que: 9.3.1. implemente programas de avaliao dos CAPS, juntamente com as Secretarias de Sade dos estados, por meio de Planos Anuais de Fiscalizao, de forma a garantir populao a qualidade dos servios oferecidos; 9.3.2. identifique, em conjunto com as Coordenaes de Sade Mental dos estados, os municpios com mais de 20 mil habitantes que ainda no possuem CAPS, para realizao de trabalho de divulgao, sensibilizao e orientao tcnica, priorizando os municpios com menor relao CAPS/habitante; 9.3.3. crie um incentivo de custeio fixo para os CAPS recm instalados por um perodo determinado, a ser reduzido paulatinamente no decorrer da estabilizao do faturamento de procedimentos mediante APAC; 9.3.4. realize trabalho de convencimento junto aos dirigentes dos hospitais gerais e, em especial, dos hospitais universitrios, de modo a continuar sensibilizando-os para importncia da criao de unidades psiquitricas, segundo o preconizado pela reforma psiquitrica, institu-

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indo, ainda, incentivo financeiro para a implantao desses leitos, considerando que h custos para adaptao da estrutura fsica desses hospitais para viabilizar a prestao do servio; 9.3.5. realize trabalho de convencimento junto aos gestores locais sobre a necessidade de os municpios aderirem sistemtica de integrao da ateno bsica com a sade mental, por meio das equipes matriciais, conforme preconizado no documento Sade mental no SUS: os centros de ateno psicossocial; 9.3.6. estabelea um cronograma para realizao de aes conjuntas com os estados e municpios, oferecendo aporte financeiro e suporte tcnico, para realizao de censos psicossociais nos hospitais psiquitricos com vistas a identificar os pacientes asilares; 9.3.7. oriente aos estados e municpios a implementar mecanismos para acompanhar o redirecionamento dos recursos referentes reduo de leitos em hospitais psiquitricos para a rede substitutiva extra-hospitalar, como modo de efetivar o item 9 da Portaria GM/MS n. 52/2004, a exemplo da Comisso de Avaliao e Acompanhamento do Teto da Ateno Psicossocial Extra-hospitalar, criada no Estado do Rio de Janeiro, por meio da Resoluo CIB-RJ n. 175, de 11/03/2004; 9.3.8. elabore cartilha com orientaes sobre a Reforma Psiquitrica e oferea treinamento aos conselheiros de sade estaduais e municipais, acerca do controle necessrio nas aes de sade mental; 9.3.9. reavalie os valores repassados para os medicamentos essenciais com base na Portaria GM n. 1.077/1999; 9.3.10. estabelea diretriz no sentido de aperfeioar o acesso aos medicamentos para os pacientes que residem distante dos centros de dispensao, incentivando os estados a, por exemplo, desconcentrar a dispensao, desde que sejam garantidos os requisitos mnimos para a

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qualificao das unidades, ou adotar solues alternativas para fazer chegar os medicamentos aos usurios, informando a esses estados sobre experincias locais bem sucedidas na facilitao do acesso; 9.3.11. implemente e expanda, em quantidade e abrangncia territorial, a oferta de cursos nos Ncleos e Plos de Capacitao e Produo de Conhecimento, no restringindo a apenas os grandes centros urbanos; 9.3.12. aperfeioe a articulao dos Ncleos e Plos de Capacitao e Produo de Conhecimento com as coordenaes estaduais e municipais de sade mental, objetivando a disseminao e uniformizao dos contedos programticos dos cursos oferecidos; 9.3.13. institua canal de comunicao permanente, entre o Ministrio e os demais gestores das aes, principalmente com as coordenaes municipais de sade mental, como por exemplo por meio da criao de um stio na internet para divulgao de informaes e encaminhamentos de interesse das aes de sade mental e concurso de boas prticas; 9.3.14. incentive a integrao das equipes da sade bsica e da sade mental nos municpios, com o objetivo de contribuir para a implementao da rede de ateno sade mental mediante, por exemplo, fomento realizao de cursos de capacitao em sade mental para equipes de ateno bsica, em especial onde a rede extra-hospitalar seja deficiente, e promoo de eventos tcnicos entre coordenadores municipais e estaduais das duas reas, nos quais se discutam temas como o sistema de referncia e contra-referncia; 9.3.15. reveja a remunerao e o modelo de faturamento das APAC, com o intuito de prover a cobertura financeira dos servios prestados pelos CAPS, previstos na Portaria GM/MS n. 336/2002;

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9.3.16. inclua, no incentivo para a criao dos CAPS, recursos para aquisio de veculos a fim de viabilizar as atividades fora dessas unidades, previstas na Portaria GM/MS n. 336/2002; 9.3.17. inicie o processo de cadastramento dos beneficirios junto Caixa Econmica Federal, sem a necessidade de apresentar a certido de nascimento e do CPF, condicionando o incio do pagamento apresentao dos documentos; 9.3.18. articule com os rgos federais e estaduais competentes a criao de mecanismos que permitam a agilizao da emisso dos documentos de identificao dos beneficirios potenciais do Programa De Volta para Casa; 9.3.19. estude a criao de benefcios que apoiem a desinstitucionalizao de pacientes excludos do Programa De Volta Para Casa; 9.3.20. crie instrumentos de avaliao e indicadores de desempenho, para aferir a efetividade do servio prestado, como os previstos na Tabela 12 do Relatrio de Auditoria, sem prejuzo de outros que achar convenientes, para auxiliar na avaliao e no monitoramento das aes de sade mental; 9.3.21. estude incentivos para implantao de hardware e software nos CAPS que permita informatizar os pronturios e extrair informaes tcnicas e gerenciais como o nmero de pacientes internados; 9.3.22. estude, em conjunto com o DATASUS, alteraes no sistema SIH/SUS que possibilite gerar relatrios com informaes gerenciais especficas da sade mental como o nmero de pessoas internadas em hospitais psiquitricos; 9.3.23. crie diretrizes que orientem a superviso tcnica-institucional das aes de ateno sade mental pelos gestores do SUS;

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9.3.24. promova treinamento de servidores dos CAPS responsveis pelo preenchimento das APAC; 9.3.25. crie meios para custear o deslocamento das pessoas portadoras de transtornos mentais e seus acompanhantes at as unidades da rede substitutiva, nos termos dos art. 196 da Constituio Federal, juntamente com as secretarias estaduais e municipais de sade, a exemplo do que j ocorre no Programa Ateno Pessoa Portadora de Deficincia; 9.4.remeter cpia deste Acrdo, acompanhada dos respectivos Relatrio e Voto, e do Relatrio de Auditoria: 9.4.1. ao Ministro de Estado da Sade; ao titular da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade; ao Ministro Chefe da Casa Civil da Presidncia da Repblica; ao Assessor Especial de Controle Interno do Ministrio da Sade; ao Secretrio Federal de Controle Interno; ao Ministro do Trabalho e Emprego; aos Secretrios Municipais de Sade de Belm e Ananindeua no Par; So Lus no Maranho; Fortaleza e Sobral no Cear; Joo Pessoa na Paraba; Recife em Pernambuco; Aracaju em Sergipe; Cuiab e Vrzea Grande no Mato Grosso; Belo Horizonte, Barbacena e Betim em Minas Gerais; Rio de Janeiro, So Gonalo e Paracambi no Rio de Janeiro, So Paulo, Campinas e Itanham em So Paulo; Curitiba e Londrina no Paran; Florianpolis, So Jos e Joinville em Santa Catarina; e Porto Alegre no Rio Grande do Sul; e aos Secretrios de Sade dos Estados do Par, Maranho, Cear, Paraba, Pernambuco, Sergipe, Mato Grosso, Minas Gerais, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul; 9.4.2. aos Presidentes da Cmara dos Deputados e das Comisses de Fiscalizao Financeira e Controle e de Seguridade Social e Famlia; 9.4.3. aos Presidentes do Senado Federal, da Comisso de Assuntos Sociais e da Comisso Mista do Oramento;
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9.5. determinar Seprog a realizao do monitoramento da implementao das determinaes e recomendaes constantes do Acrdo que vier a ser prolatado nestes autos, nos termos do art. 243 do RI/TCU, combinado com o item 9.2 do Acrdo n. 778/2003-TCU-Plenrio; 9.6. arquivar os autos na Seprog e encaminhar para a 4 Secex cpia do Acrdo que vier a ser adotado nestes autos, acompanhada dos respectivos Relatrio e Voto, e do Relatrio de Auditoria para subsidiar a anlise das contas da Secretaria de Ateno Sade referentes a 2004. 10. Ata n 18/2005 Plenrio 11. Data da Sesso: 25/5/2005 Ordinria 12. Especificao do qurum: 12.1. Ministros presentes: Adylson Motta (Presidente), Marcos Vinicios Vilaa, Valmir Campelo, Walton Alencar Rodrigues, Guilherme Palmeira, Ubiratan Aguiar, Benjamin Zymler e o Ministro-Substituto Lincoln Magalhes da Rocha (Relator). 12.2. Auditor presente: Augusto Sherman Cavalcanti. ADYLSON MOTTA Presidente LINCOLN MAGALHES DA ROCHA Relator Fui presente: PAULO SOARES BUGARIN Procurador-Geral, em substituio

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