OSTEOPOROSIS EN EL ANCIANO

La osteoporosis se define actualmente como una enfermedad esqueltica en la que hay una reduccin de la masa sea, acompaada de alteraciones del micro arquitectura del esqueleto, de tal manera que hay un aumento significativo del riesgo de fractura. La OMS ha definido la osteoporosis como un trastorno esqueltico sistmico caracterizado por una baja densidad mineral sea y un deterioro microarqitectnico del tejido seo, con un consecuente incremento de la fragilidad sea y del riesgo de fractura. De esta manera los huesos se hacen ms frgiles, resisten peor los golpes y se rompen con mayor facilidad. Las fracturas son, efectivamente, el sntoma y la principal consecuencia de esta enfermedad. TIPOS DE OSTEOPOROSIS A efectos prcticos se utiliza ms la clasificacin tradicional de: Osteoporosis primaria: Tipo I o postmenopusica. Tipo II o senil. Osteoporosis secundaria. CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Enfermedades endocrinas: Hiperparatiroidismo primario. Hipertiroidismo. Hipercortisolismo. Diabetes mellitus. Hipogonadismo. Tumores pancreticos. Pseudohiperparatiroidismo. Enfermedades digestivas. Hepticas: cirrosis biliar primaria, hepatitis crnica, alcohlica, hemocromatosis. Gastrointestinales: Crohn, gastrectomizados, malabsorciones. Enfermedades renales: Insuficiencia renal crnica. Enfermedades respiratorias: EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Enfermedades reumticas inflamatorias: Artritis reumatoide. Lupus eritematoso sistmico. Polimialgia reumtica. Espondiloartropatas. Neoplasias: Bronquial. Esofgico. Mieloma. Crvix. Mama. Linfoma. Frmacos: Glucocorticoides (> 7,5 mg/da oral > 6 meses). Anticomiciales. Heparina Inmunosupresores. Litio. Tiroxina. Antiandrgenos. Anticidos con fosfato o aluminio. Tamoxifeno. Inmovilidad prolongada.

FACTORES DE RIESGO sexo femenino raza blanca o asitica posmenopausia (con mayor riesgo en caso de menopausia precoz quirrgica o natural). antecedentes personales de fractura antes de los 45 aos o antecedente de fractura por osteoporosis en un familiar directo Tabaquismo Alcoholismo enfermedad crnica ingesta de calcio y la actividad fsica inadecuadas. ndice de masa corporal bajo (<19) Sedentarismo Ingesta baja de calcio Frmacos (corticoides, heparina, anticonvulsivantes) PERDIDA OSEA EDAD DEPENDIENTE El proceso de envejecimiento conduce a la prdida de masa sea despus de los 35 aos de edad.2 Algunos factores relacionados con la edad y que producen cambios en el esqueleto y en la homeostasis del calcio han sido implicados en este mecanismo: el incremento de la reabsorcin y de la remodelacin sea. la deficiencia de estrgenos la reduccin de la ingesta de calcio y vitamina

los trastornos en la absorcin de la vitamina una elevacin de los niveles de interleucinas la disminucin en la secrecin de inmunoglobulina

FISIOPATOLOGIA El hueso se encuentra sometido a un continuo proceso de formacin y reabsorcin perfectamente equilibrado. Con la disminucin de la secrecin de hormonas sexuales, el ciclo de remodelado seo se desacopla, predominando reabsorcin sobre formacin, con lo que se produce una prdida neta de hueso. El hueso trabecular es ms activo (metablicamente hablando) por lo que tanto la prdida sea como la presencia de fracturas osteoporticas son ms importantes donde existe un mayor componente trabecular, como ocurre en las vrtebras. En la mujer, la prdida sea es muy rpida en los primeros 5 a 10 aos tras la menopausia, llegando a perder hasta el 50 % del calcio total del esqueleto. En los varones cuya masa sea es superior en el momento de comenzar el proceso, la osteoporosis comienza unos 10 aos ms tarde como promedio. La actividad fsica tiene un papel fundamental en el mantenimiento de la fuerza y la salud del esqueleto seo ya que tanto la masa muscular como la propia contraccin de sus fibras suponen un estmulo para la formacin y el incremento de la masa sea. La inmovilidad, as como los largos perodos de encamamiento conducen a una prdida sea acelerada. El reposo prolongado lleva a una prdida sea rpida de aproximadamente un 1 % semanal, que se extiende unos 6 meses cuando se alcanza un estado estable. Menopausia Normalmente ocurre entre los 51-52 aos (rango de 42 a 60). Los valores circulantes de estrona y estradiol descienden alrededor de un 25 y 75 %. Hipogonadismo Por las mismas razones que en la menopausia, constituyen factores de riesgo para osteoporosis otras situaciones asociadas a dficit de estrgenos, como la anorexia nerviosa o la amenorrea de las deportistas de lite. Incremento de la reabsorcin sea Con el aumento de la edad, la ingestin de calcio y su absorcin disminuyen lo mismo ocurre con la vitamina D, debido al adelgazamiento de la piel y a la menor exposicin a los rayos del sol. Defectos en la funcin osteoblstica A nivel celular la osteoporosis exhibe ciertas anormalidades especialmente en la funcin osteoblstica. Con el incremento de la edad tiende a disminuir la duplicacin de la poblacin al decrecer la sntesis de colgeno y otros factores osteotrpicos. Osteoporosis involutiva en el hombre Tradicionalmente se consideraba al hipogonadismo como el factor ms importante a ser considerado en la patognesis de la osteoporosis masculina. Por el contrario, los modernos conceptos demuestran que la insuficiencia de estrgenos es tambin en el hombre, la causa primordial de la osteoporosis. El control inadecuado de la diabetes mellitus insulinodependiente puede dar lugar a disminucin de la masa sea. La diabetes no insulinodependiente no suele hacerlo seguramente por asociarse con obesidad. FACTORES AMBIENTALES Nutricin El calcio cumple funciones simultneas en todo el organismo. Sus concentraciones sricas ocurren dentro de estrechos lmites y muchas hormonas participan en su homeostasis. Se absorbe a nivel del duodeno bajo la accin de la vitamina D. En casos de deplecin o disminucin de su absorcin el hueso acta como buffer asegurando los niveles de calcio circulantes por la accin de la reabsorcin osteoclstica. La ingesta mnima para las necesidades del esqueleto es difcil de determinar, pero en general si la ingestin de calcio es muy baja, comienzan a operar mecanismos compensatorios como el incremento de Parathormona ocasionando efectos negativos sobre la masa sea. Actividad fsica Los osteoblastos son sensibles a estmulos mecnicos. Diferentes estudios han demostrado cambios en la estructura sea despus de estmulos fsicos. La disminucin de la actividad fsica en la poblacin es, probablemente uno de los principales factores responsables en el incremento de la prevalencia de la osteoporosis en los ltimos aos. Peso corporal Varios estudios entre los que se cuenta el de Framinghan han coincidido en sealar la existencia de una relacin inversa entre el peso corporal y la fractura de cuello femoral. La obesidad parece proteger al esqueleto de varias maneras: a) por aumento de los depsitos de vitamina D en el tejido adiposo, b) por la produccin de estrona en el tejido adiposo, c) por amortizacin del impacto en las cadas por el panculo adiposo. Aspectos clnicos Las manifestaciones de la osteoporosis son las ocasionadas por las fracturas. La osteoporosis por s misma es asintomtica ya que la disminucin de la masa sea no estimula los receptores de dolor. De acuerdo con esto, las manifestaciones de la enfermedad cuando se dan- son las de la fractura: dolor, deformidad e impotencia funcional. De acuerdo al estudio de Framinghan la deformidad vertebral es la ms comn en la osteoporosis y generalmente iba asociada a limitaciones en las actividades del paciente y dolores de espalda. La ms habitual en el esqueleto axial es la fractura vertebral (de la 5ta vrtebra dorsal hacia abajo). Clsicamente se manifiesta como dolor agudo localizado en la lnea media que se exacerba con el movimiento y tiende a irradiarse por la metmera correspondiente. Suele presentarse 2 a 3 semanas despus de una cada. De forma ocasional, las fracturas de huesos largos pueden presentarse de forma indolora en el anciano. Algunos pacientes pueden tambin referir disminucin de la talla, como resultado de ello, aparecen pliegues cutneos redundantes en la pared anterior del abdomen y el hundimiento del trax en el abdomen, hasta el punto que los arcos costales pueden llegar a contactar la cresta ilaca.

DIAGNOSTICO Los grupos poblacionales en los que determinar la densidad sea puede ser beneficioso de cara a un posible tratamiento son: mujeres con menopausia precoz, historia familiar de osteoporosis y aquellos pacientes en tratamiento con corticoides. Los pacientes pertenecientes a grupos de alto riesgo, como los mayores de 80 aos y todos aquellos que han presentado alguna fractura por fragilidad no precisan una medida de densidad sea.6 Se deben realizar de modo complementario algunas determinaciones como test de funcin tiroidea, valores plasmticos de FSH y LH, testosterona en varones y electroforesis de protenas, para excluir osteoporosis secundaria. De igual manera, los valores plasmticos de parathormona y vitamina D ayudan a excluir la presencia de osteomalacia y enfermedades de la glndula paratiroides.

TRATAMIENTO Medidas no farmacolgicas Corregir deficiencias nutricionales, asegurando unos aportes adecuados de calcio y vitamina D. Los requerimientos diarios para las personas mayores son 1.500 mg/da de calcio y 800 V.I de vitamina D. Modificacin del estilo de vida. Hay que evitar la inmovilidad, recomendando un paseo diario y pautas fisioterpicas que disminuyan la deformidad y el dolor. Evitar alcohol y tabaco, ya que interfieren en el metabolismo del calcio y tienen accin txica sobre osteoblastos. Actuaciones sobre el riesgo de cada y la fuerza del impacto. Hay causas de cadas en el anciano que se pueden modificar: valoracin de los frmacos, corregir los dficits visual, la hipotensin postural, terapia ocupacional para valorar los riesgos en domicilio y soporte social. El uso de protectores externos reduce el riesgo de fractura de cadera, pero el cumplimiento y la aceptacin son escasos. Apoyo psicolgico. El miedo a caer es mayor en los ancianos que han cado anteriormente y han sufrido una fractura, limitndoles la movilidad y aumentando el riesgo de dependencia. ARTRITIS REUMATOIDE La AR es una enfermedad poliarticular crnica caracterizada por una inflamacin de las articulaciones con tendencia a la simetra, acompaada a veces de manifestaciones sistmicas extraarticular. Los progresos en el tratamiento en las ltimas dcadas han tenido como consecuencia una mejora tanto del pronstico funcional como del pronstico vital de los enfermos, por lo que el nmero de pacientes que alcanza la edad geritrica se ha incrementado La OA es una enfermedad de las articulaciones que con frecuencia avanza con lentitud y generalmente se ve en personas de mediana edad y de la tercera edad. La enfermedad se produce cuando el cartlago de la articulacin se deteriora, con frecuencia debido a tensin mecnica o alteraciones biomecnicas, lo cual hace que el hueso que se encuentra debajo del cartlago falle. La OA puede producirse junto con otros tipos de artritis, tales como la gota o la artritis reumatoide. La OA tiende a afectar a articulaciones que se utilizan con frecuencia, como las manos y la columna y a articulaciones que cargan peso, como las caderas y las rodillas. Los sntomas incluyen: dolor y rigidez de la articulacin; hinchazn prominente en la articulacin; crujidos o rechinado al mover la articulacin; menor funcionamiento de la articulacin De forma arbitraria se considera dentro de este concepto a los pacientes que inician la sintomatologa despus de los 60 aos. La razn de la distincin entre AR del adulto y AR geritrica es que la edad de presentacin influye en el desarrollo de la enfermedad, aprecindose, al comparar ambos grupos de edad, caractersticas peculiares de la enfermedad en los ancianos respecto a la que se desarrolla a edades ms tempranas. El diagnstico de AR en el anciano puede ser difcil debido a su forma de presentacin atpica, la presencia concomitante de artrosis, y la dificultad de distinguirla de la polimialgia reumtica (PMR). La AR clsica, con afectacin sistmica de las articulaciones de las manos, muecas, pies, y tobillos, con factor reumatoide positivo, predominio femenino y con un curso progresivo y destructivo se puede ver en ancianos como en jvenes1 5. Sin embargo, un 25-40% de individuos que desarrollan artritis despus de los 60 aos tienen AR benigna de la edad. Estos pacientes, a menudo hombres, presentan un comienzo abrupto de la enfermedad, afectacin predominante de grandes articulaciones proximales (hombros, caderas y rodillas), factor reumatoide negativo, y frecuentemente presentan remisin espontnea en un ao. Existe un sndrome llamado sinovitis simtrica seronegativa remitente con edema; este sndrome es de comienzo brusco, con sinovitis simtrica, que afecta a las vainas tendinosas de los flexores de los dedos, muecas, manos y pies, con edema con fvea de las manos y pies, factor reumatoide negativo y remisin con contracturas residuales en flexin de los dedos y las muecas. Estos tres modelos, que en el anciano se consideran AR, nos confirman la heterogeneidad de este sndrome. A veces es difcil distinguir la AR benigna de la edad de la PMR. Las dos se caracterizan por marcada rigidez matutina de las cinturas escapular y pelviana, anemia y velocidad de sedimentacin globular aumentada. La tumefaccin de metacarpofalngicas, tobillos y codos, y la prdida de movilidad pasiva de las muecas, glenohumeral y caderas, apuntan a una artritis inflamatoria. Es importante distinguir la PMR de la AR a la hora de considerar el tratamiento inductor de remisin en la AR. Un frmaco como la hidroxicloroquina o sulfasalazina est indicado si el paciente no responde a dosis bajas de prednisona (menor de 10 mg al da), tiene sinovitis de las pequeas articulaciones de las manos y pies, factor reumatoide positivo o signos de que la enfermedad va a seguir un curso deformante. ARTROSIS Las articulaciones son los componentes del esqueleto que nos permiten el movimiento y, por tanto, nuestra autonoma funcional y la vida de relacin. Se forman por la unin de dos huesos a travs de la cpsula articular. En el interior de las mismas existe, generalmente, un fluido llamado lquido sinovial que es producido por la membrana sinovial. Los extremos seos que se unen para formar la articulacin estn recubiertos por el cartlago articular La artrosis es una enfermedad que lesiona el cartlago articular y origina dolor, rigidez e incapacidad funcional. Habitualmente se localiza en la columna cervical y lumbar, algunas articulaciones del hombro y de los dedos de las manos, la articulacin de la raz del pulgar, la cadera, la rodilla y la articulacin del comienzo del dedo gordo del pie. La frecuencia con que afecta a las personas aumenta con la edad (sobre todo a partir de los 40-50 aos), aunque no se debe considerar a esta enfermedad como una consecuencia ineludible del envejecimiento articular. POR QU SE PRODUCE? No conocemos, de forma definitiva, la causa de la artrosis. Las investigaciones realizadas hasta la fecha sugieren que existen determinados factores que aumentan el riesgo de padecer esta enfermedad; la obesidad, determinadas ocupaciones y actividades laborales, la herencia y la raza, y el excesivo ejercicio fsico se cuentan entre ellas.

El exceso de peso corporal incrementa el riesgo de artrosis en la rodilla. Tambin hay personas que desarrollan artrosis en otros lugares por un uso excesivo o inadecuado de las articulaciones correspondientes. Es conocido, efectivamente, el riesgo incrementado de padecer artrosis de rodilla que presentan los futbolistas por haber recibido golpes y lesiones repetidas en la misma.

esqueleto resultan especialmente tiles en personas menores de 60 aos de edad, donde existe una buena relacin entre los sntomas y las anomalas radiolgicas. Las medidas fsicas suponen una serie de procedimientos destinados a mejorar la sintomatologa y la habilidad para desempear las tareas laborales, domsticas, de la vida de

Algunos enfermos con artrosis pueden notar episodios de hinchazn y derrame en las articulaciones, con acumulacin de lquido en las mismas. Efectivamente, aunque la membrana sinovial no es un componente de la articulacin que enferme de principio en la artrosis, en determinados momentos de la evolucin de la enfermedad y en ciertos lugares, puede resultar irritada y originar un cierto grado de inflamacin. En estas circunstancias pueden cambiar algo las caractersticas del dolor del paciente y su distribucin en la jornada diaria. Una caracterstica no exclusiva de la artrosis es la atrofia muscular, por dolor y prdida de la funcin. El adelgazamiento del muslo es tpico de la artrosis de rodilla, lo que unido al dolor aumenta la inestabilidad e inseguridad, especialmente al bajar escalones. En la artrosis de la columna vertebral se produce dolor de cuello o de la regin lumbar, dificultad para el movimiento y contractura de los msculos de la regin afectada. En determinadas ocasiones, por irritacin de los nervios que salen entre las vrtebras, el dolor puede transmitirse a las extremidades, especialmente a las inferiores, con crisis de citica. Otra posibilidad cuando el paciente aqueja dolor en el muslo (por dolor irradiado) es que la artrosis se localice en la cadera. CMO SE DIAGNOSTICA? Los datos fundamentales que permiten el diagnstico de la artrosis son los sntomas que usted refiere como paciente y las alteraciones que observe su mdico tras el examen adecuado de sus articulaciones. Los anlisis de sangre y orina no resultan alterados por esta enfermedad. A veces, se puede extraer lquido de las articulaciones artrsicas y analizarlo. Esto resulta til para aliviar el dolor y eliminar la posibilidad de otras enfermedades en la articulacin. Las radiografas simples de las articulaciones ayudan a confirmar el diagnstico, informan de la intensidad del dao y permiten descartar otras lesiones. Las radiografas simples del

relacin y del cuidado personal. Se aconseja realizar las tareas fsicas de forma intermitente, alternando con perodos de descanso. Para la artrosis de manos es conveniente no abusar de movimientos repetitivos como la costura y diversas manualidades. Se incluyen aqu el aprendizaje y, sobre todo, la prctica diaria de ejercicios fsicos destinados a mejorar la movilidad articular y a potenciar la fuerza muscular, as como el uso juicioso del calor y fro, y de frulas y sistemas ortopdicos que ayuden a disminuir la sobrecarga de una articulacin artrsica. El calor local puede aliviar temporalmente el dolor, pudiendo aplicarse en forma de baos de agua (en la artrosis de las manos), manta elctrica o similar. El ejercicio aerbico (natacin, paseo) practicado regularmente ayuda al control de la enfermedad y a prevenir la atrofia muscular. Existen frulas para mantener en reposo la articulacin dolorida, como en la base del pulgar (muequera) o en los dedos de los pies (plantillas). La artrosis de rodilla o cadera podra beneficiarse del uso apropiado de un bastn o muleta para llevarlo en la mano contraria al lado que duele. En el caso de los pies, se aconseja zapato de suela blanda y gruesa para que absorba los impactos con un tacn no demasiado alto. Piense en la posibilidad de modificar la disposicin de los muebles y aparatos en el trabajo para evitar la sobrecarga de las articulaciones, y tambin en el domicilio, como el poner ducha en lugar de baera. Eliminar o atenuar la obesidad resulta particularmente til y necesario en la artrosis de rodilla, y tambin puede disminuir el dolor en otras articulaciones de carga, como la cadera y la columna lumbar. Se ha demostrado que el sobrepeso aumenta el riesgo no slo de padecer artrosis de rodilla sino tambin de su progresin.

DIABETES EN EL ANCIANO La diabetes mellitus es una enfermedad de elevada prevalencia en la edad avanzada y es un agente coadyuvante de las enfermedades cardiovasculares. El diabtico de edad avanzada presenta un riesgo aumentado de muerte prematura y de limitaciones funcionales, cognitivas y sociales. Supone un modelo de envejecimiento acelerado, con necesidad de un abordaje integral y multidisciplinar por presencia de una prdida de funcin, complejidad por pluripatologa y polifarmacia y la asociacin con sndromes geritricos. Manifestaciones clnicas del paciente diabtico anciano Es necesario destacar una escasa sintomatologa inicial, lo que explica el retraso en el diagnstico de la enfermedad, detectndola en estudios rutinarios o bien por la aparicin de complicaciones clnicas. Las manifestaciones frecuentes en el joven, polifagia, polidipsia, poliuria, son infrecuentes en el abuelo, y se ver tambin afectada por la pluripatologa, la polifarmacia y la situacin funcional y cognitiva. La hiperglicemia aumenta el riesgo de deshidratacin, empeora la visin y el estado cognitivo, aspectos que contribuyen a una bajada funcional con riesgo de cadas. Por otro lado, en pacientes diabticos la transgresin diettica, deficiente ingesta hdrica, incumplimiento teraputico, o uso de frmacos como diurticos o glucocorticoides puede favorecer su aparicin en el paciente ya conocido. Tambin son ms susceptibles de presentar hipoglicemia por deterioro de la funcin del sistema nervioso autnomo, mala respuesta contrarreguladora, insuficiencia heptica o renal, polifarmacia, nutricin irregular o deficiente que condiciona el riesgo de cadas y exacerbacin de patologas concomitantes y suele relacionarse con la utilizacin de sulfonilureas o insulina. Es ms frecuente la presentacin como: Sntomas inespecficos: astenia, anorexia, prurito, alteraciones dermatolgicas, infecciones Aparicin de sndromes geritricos: estado confusional, incontinencia, depresin, cadas, prdida funcional y de peso, disminucin de la agudeza visual, deterioro neurosensorial. Complicaciones agudas: situacin hiperosmolar coincidiendo con patologas intercurrentes (infecciones, sd. coronario, AVC...) y que a veces es la primera manifestacin de la DM tipo II en el anciano. Manifestaciones relacionadas con la afectacin vascular: a) Macrovasculares: Enfermedad vascular cerebral: aumenta su riesgo 2 a 4 veces que se ha asociado a una mayor prevalencia de HTA en este grupo de poblacin. Cardiopata isqumica: con lesiones coronarias ms extensas e irregulares y mayor nmero de fracasos de forma precoz despus de maniobras intervencionistas. Enfermedad vascular perifrica: frecuentemente asintomtica. Su presencia aumenta el riesgo de afectacin coronaria y/o cerebrovascular. Es necesario investigar su presencia y una herramienta que nos ayuda a detectarla es la determinacin del ndice tobillo/brazo. Microangiopata: Retinopata: Nefropata

c)

Neuropata

Tambin es necesario tener presentes los trastornos por neuropata autonmica: Hipomotilidad gastrointestinal: disfagia, enfermedad por reflujo, alteracin del ritmo intestinal. Cardiovascular: hipotensin ortosttica (que puede acentuarse en periodo postprandial), isquemia miocrdica silente, riesgo de arritmias y de muerte sbita. Falta de respuesta taquicardizante al esfuerzo. Genito-urinario: cistopata diabtica 27-85% que se presenta con aumento del intervalo entre micciones por hipotona vesical, con aumento del residuo post miccional. Pie diabtico: Son condicionantes principales de las lesiones en el pie del paciente diabtico: Problemas vasculares y neuropticos. Deformidades locales de los pies. Alteraciones de la marcha, movilidad articular limitada, mal apoyo sobre el calzado. Personas diabticas que viven solas. Ancianos de ms de 80 aos. Antecedentes de lceras en los pies. Disminucin de la agudeza visual. Requerir una exploracin detallada, y una educacin progresiva del paciente. Evaluacin de la circulacin perifrica: palpacin de pulsos, determinacin del ndice tobillo/brazo. Valoracin neurolgica de la sensibilidad superficial y profunda. Exploracin de la arquitectura sea: hallux valgus Inspeccin de lesiones cutneas: uas, espacios interdigitales Educacin sanitaria del paciente y de la familia o del cuidador principal. Ante una ulceracin en la piel (ms frecuente en los tacones y en la regin de las cabezas de los metatarsianos) es necesario un tratamiento precoz y un seguimiento estricto.

PATOLOGA VASCULAR PERIFRICA La enfermedad arterial perifrica (EAP) engloba todas aquellas entidades nosolgicas que son resultado de la estenosis u obstruccin del flujo sanguneo en las arterias, excluyendo los vasos coronarios e intracraneales. En la mayora de los casos, sobre todo en poblacin anciana, la EAP es una manifestacin de aterosclerosis sistmica. De ah su gran importancia puesto que ms de la mitad de los pacientes con EAP tendrn afectacin coronaria y/o cerebrovascular, y su riesgo de mortalidad por cualquier causa es tres veces superior a los pacientes sin EAP.

b)

c)

a) b)