Repaso para el 2o Examen de Pediatra

1. Faringoamigdalitis, Otitis y Sinusitis a. Faringoamigdalitis aguda i. inflamacin aguda de faringe y amgdalas ii. Agentes causales ms frecuentes son los virus (40%) #1Adenovirus, #2 herpes simplex, #3 coxsackie Se autolimitan. iii. La bacteria (30%) de mayor importancia es el estreptococo B hemoltico del grupo A- S. pyogenes por las complicaciones no supurativas (glomerulonefritis, fiebre reumtica) 1. La protena M es el principal antgeno de patogenicidad de los estreptococos del grupo A 2. Las cepas ricas en esta protena son resistentes a la fagocitosis de los leucocitos PMNs iv. Afecta ms a la poblacin infantil entre los 3 y los 15 aos de edad v. Ms frecuentemente en invierno, reas densamente pobladas, guarderas y escuelas vi. La infeccin se propaga por pequeas gotas de saliva (gotas de Flugge) diseminadas por el aire o travs de las manos del futuro husped y el polvo. La inflamacin inespecfica de la mucosa farngea se inicia con hiperemia, asi como edema y tumefaccin del tejido conectivo de la submucosa e infiltrado de polimorfonucleares. Aumento en la formacin de moco y descamacin de las capas superiores del epitelio con salida de leucocitos. La formacin de pus, membranas o ulceras depende del agente etiolgico. 1. Se requiere aprox. 20 millones de estreptococos depositados en la faringe para producir infeccin vii. Periodo de incubacin de 1 a 4 das, viii. Sntomas Menores de 3 aos Tos, rinitis y conjuntivitis vesculas o ulceraciones en el paladar exudado de apariencia purulenta en las amgdalas Menores de 6 aos Irritabilidad fiebre secrecin nasal serosa dolor abdominal vomito adenopatas cervicales dolorosas Escolares (6-15) Inicia repentinamente, con fiebre mayor de 38 C, escalofros, dolor faringeo, disfagia, cefalea, dolor abdominal, vomito

Puede haber ataque al estado general, con hiporexia, artralgias y mialgias, y erupcin cutnea (escarlatina) ix. Diagnstico 1. No se puede diferenciar entre faringitis viral o bacteriana 2. La trada de fiebre, exudado faringeo y linfadenitis cervical faringitis estreptoccica (15%)

3. El cultivo de exudado faringeo sigue siendo el mtodo ms preciso 4. La aglutinacin por ltex procedimiento rpido que detecta infeccin por estreptococo (realizado en el consultorio) x. Crecimiento de amgdalas: Grado I = 25% Grado II = 25 a 50% Grado III = 50 a 75% Grado IV = mayor de 75% xi. Tratamiento 1. Penicilina Benzatinica IM dosis nica: Nios < 27 kg 600,000 UI dosis nica Nios > 27 kg 1,200,000 UI dosis unica 2. En pacientes alrgicos eritromicina 20-40 mgr x Kg en 3 dosis con alimentos durante 10 das xii. Complicaciones 1. Otitis media 2. Sinusitis 3. Mastoiditis 4. Absceso retrofaringeo 5. Absceso periamigdalino 6. Neumona 7. Meningitis 8. Endocarditis 9. Fiebre reumtica 10. Glomerulonefritis xiii. Indicaciones para ciruga de amgdalas (amigdelectomia): a. Indicaciones absolutas = cncer de amgdalas, obstruccion grave de la via area con desaturacion o retencin de Co2. b. Indicaciones relativas = 7 infecciones x ao, 5 episodios x ao (2 aos consecutivos), 3 episodios x aos (x 3 aos), abseso periamigdalino. c. No indicativo = otitis media aguda o crnica, sinusitis aguda o crnica, sordera, infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, y enfermedades sistmicas. < 3 aos : Febrcula, rinorrea hialina, no secrecin farngea, no adenopata = viral = tx. Sintomtico (3 a 7 dias) = curacin. Febrcula o fiebre alta, adenopata cervical, odinofagia, secrecin farngea, y /o amigdalina, vomitos, no rinorrea. = cultivo de exudado farngeo. Negativo = adenovirus = tx. Sintomtico (3 a 7) das = curacin. Positivo = estreptococo beta hemoltico = penicilina benzatinica combinada. Curacin o

Continua sintomatologa = presencia de microorganismos productores de beta lactamasas = penicilina benzatinica + 4 dias de rifampicina o cefadroxilo x 10 dias = curacin.

> 3 aos: febrcula, rinorrea hialina, no adenopatas, no secrecin farngea, ni amigdalina, disfona = viral = tx. Sintomtico (3 a 7 dias) = curacin. Odinofagia, fiebre alta, faringe y amgdalas enrojecidas, lengua roja e hipertrofia papilar, exudado en amgdalas y/o faringe, paladar blando enrojecido con o sin petequias, adenopata submaxilar y erupcin escarlatiniforme = faringoamigdalitis estreptoccica = penicilina benzatinica combinada = 85% a 96% curacin = 4 a 15% persiste sintomatologa = cultivo de exudado farngeo. Negativo = revaloracin. Positivo = estreptococo beta hemoltico y microorganismo beta lactamasa positivo. = penicilina benzatinica combinada + 4 dias de rifampicina o cefadroxilo x 10 dias = curacin.

b. Otitis media i. Es la inflamacin del odo medio, incluyendo la trompa de Eustaquio y la mastoides ii. Usualmente se acompaada de una infeccin de vas areas superiores iii. Las bacterias son los agentes ms frecuentes 1. Estreptococo pneumoniae haemophilus influenzae moraxella estafilococo iv. Ms frecuente entre los 6 y 24 meses de edad, en varones y en invierno v. Durante la infancia el tubo de Eustaquio es ms corto y esta horizontalizado, lo cual permite la migracin de grmenes de vas areas hacia el odo medio vi. Proceso infeccioso: inflamacin aguda supuracin perforacin de la membrana timpnica vii. Sntomas Inicio sbito, IVAS, rinitis alrgica, obstruccion nasal, otalgia, sensacin de odo obstruido, secrecin otica, disminucin de audicin, fiebre, malestar general, llanto, nistagmus, vrtigo y acufenos. Nios Menores Otalgia intensa, con llanto intenso, fiebre malestar general Cuando se perforarse la membrana timpnica hay salida de secrecin purulenta del odo viii. Dx: otoscopia directa confirma que la membrana timpnica esta hipermica, abombada, tensa, con prdida del tono luminoso 1. Cuando hay salida de pus cultivo con antibiograma Nios Mayores Sensacin de plenitud tica, nistagmus, vrtigo y acufenos, as como disminucin de la audicin

ix. Tx. Amoxicilina 40 mg/Kg/da TID va oral 1. Pacientes alrgicos eritromicina/sulfisoxasol 40 mg/Kg 2. Resistencia amoxicilina con clavulanato o una cefalosporina x. Complicaciones 1. Mastoiditis 2. Laberintitis 3. Parlisis facial 4. Meningitis 5. Encefalitis 6. Abscesos cerebrales c. Sinusitis i. Inflamacin aguda de la mucosa que reviste los senos paranasales ii. Clasificaciones 1. Aguda: < de 4 semanas 2. Subaguda: entre 1-3 meses 3. Crnica: > de 3 meses iii. Ms frecuente en nios que asisten a guarderas iv. Senos paranasales 1. Los senos maxilares y etmoidales se forman durante el tercero y cuarto mes de la gestacin 2. Los senos etmoidales alcanzan su desarrollo completo en la pubertad y los maxilares alrededor de los 15 aos. 3. El seno frontal se forma despus del nacimiento, invade el hueso en los dos primeros aos de vida, crece con mas rapidez alrededor de los nueve aos de edad, y alcanza su tamao definitivo a los 20 aos 4. Los senos esfenoidales no estn desarrollados al nacer, crecen con rapidez alrededor del tercer ao de edad, y terminan su crecimiento en la pubertad v. Funciones de los senos paranasales 1. Calentar y humedecer el aire inhalado 2. Secretar moco 3. Captar materiales extraos 4. Aumentar la sensibilidad olfatoria 5. Brindarle resonancia a la voz vi. Agentes causales 1. H. Influenza 2. S. pneumoniae vii. Sntomas 1. Resfriado comn que se prolongue ms de 10 das 2. Fiebre mayor de 39 C con descarga nasal purulenta 3. Cuando se asocia a edema periorbitario y dolor facial Nios menores de 5 aos Tos nocturna, acompaada de descarga nasal y tambin la halitosis es ms frecuente a esta edad Escolares y adolescentes Cefalea, dolor facial, fiebre elevada, pueden quejarse de obstruccin nasal, perdida del olfato, sabor metlico

viii. Diagnstico 1. Transiluminacin til en nios mayores de 10 aos 2. Rayos X opacificacin difusa de los senos, engrosamiento de la mucosa de ms de 4 milmetros, niveles hidro-areos 3. TAC sinusitis recurrente y crnica 4. Aspiracin de senos paranasales a. Nios graves con datos de toxi-infeccin b. Fracaso de tratamientos adecuado c. Complicaciones como celulitis orbitaria d. Estados de inmunodeficiencia ix. Tx: antibiticos durante 10 a 14 das 1. Amoxicilina: 40 mgr/kg/dia TID 2. Amoxicilina/Clavulonato: 40/10 mg/kg/da TID x. Complicaciones 1. Intracraneales: Meningitis, abscesos (cerebrales, epidurales, subdurales), trombosis del seno cavernoso. 2. Extracraneales : Celulitis periorbitaria, sndrome de fisura orbitaria superior, osteomielitis 2. Bronquiolitis Aguda/Laringotraqueitis a. Bronquiolitis Aguda i. Inflamacin aguda del bronquiolo terminal ii. Ms frecuente en lactantes menores de 1 ao iii. Los virus son los agentes ms frecuentes: 1. RSV Parainfluenza Adenovirus iv. Sntomas 1. Rinorrea, hiporexia, febrcula de 3 a 4 das 2. Posteriormente se agregan, tos, disnea y sibilancias espiratorias, con datos de insuficiencia respiratoria 3. En la auscultacin de trax se encuentra disminucin de la ventilacin con sibilancias v. Diagnstico 1. BH: Leucocitosis con linfocitosis 2. Tele de Trax PA y lateral: Datos de atrapamiento de aire con horizontalizacin de los espacios intercostales, hiperlucidez y abatimiento de diafragmas 3. Gases arteriales: Puede haber hipoxemia con acidosis respiratoria vi. Tx: 1. Menores de 6 aos: hospitalizacin 2. Oxigeno del 30 al 40 % en insuficiencia respiratoria leve / moderada 3. En hipoxemia severa hay que brindar ventilacin asistida 4. Lquidos intravenosos, 100 a 120 ml/kg/da 5. La Rivabirina (antiviral) nebulizada, 20 Mg/ml de solucin fisiolgica solo se indica en: a. Cardiopata congnita b. HTN pulmonar c. Displasia Broncopulmonar d. Inmunodeficiencia e. Neuropata crnica

f. Fibrosis Qustica g. Prematurez h. Lactantes < de 6 semanas vii. Complicaciones 1. Bronconeumona 2. Insuficiencia cardiaca 3. Otitis media b. Laringotraqueitis (CROUP) i. Inflamacin de laringe, traquea y bronquios, lo que produce obstruccin de las vas respiratorias ii. Ms frecuente virus (85%): Parainfluenza RSV Adenovirus Influenza A y B Bacteriana (15%) iii. Ms frecuente en varones, entre los 6 meses y los 3 aos de edad iv. Sntomas 1. Se precede de un cuadro gripal de 2 o 3 das de evolucin 2. Fiebre moderada 3. Triada caracterstica: a. Tos perruna b. Disfona c. Estridor larngeo 4. Clasificacin de FORBES para Insuficiencia Respiratoria a. GRADO I : Fiebre, tos seca, disfona, estridor inspiratorio al esfuerzo b. GRADO II : Estridor continuo, retraccin costal inferior, participacin de msculos accesorios c. GRADO III : Inquietud, ansiedad, palidez, sudoracin, taquipnea, signos de hipoxemia e hipercapnia d. GRADO IV : Cianosis la cual puede ser intermitente o permanente, riesgo de paro respiratorio v. Dx: rayos X de cuello en la cual se encuentra, el signo de punta de lpiz, o de aguja (Steeple sign) vi. Tx. 1. Dexametasona 0.5 Mg/Kg IM (dosis nica). 2. Epinefrina racmica: 0.3 a 0.5 ml mezclados con 3 ml de solucin fisiolgica al 0.9% con sesiones de presin positiva intermitente. 3. Los grados III y IV de Forbes requieren hospitalizacin durante 48 horas a. La epinefrina racmica se aplica en forma continua, en caso necesario se coloca tubo traqueal y se aplica ventilacin asistida vii. Complicaciones 1. Obstruccin de la va area 2. Bronconeumona 3. Atelectasia pulmonar 4. Insuficiencia cardiaca 5. Desequilibrio cido base

3. Cuerpos extraos a. Ms afectados son los lactantes mayores y preescolares b. El objeto se puede alojar en laringe, glotis, epiglotis, cuerdas vocales, trquea, bronquios o bronquolos c. Sntomas i. Primera Fase: Tos traqueal, disnea, estridor y cianosis, puede ocurrir la muerte por hipoxia severa ii. Segunda Fase: Tambin se le conoce como fase de estabilizacin y es cuando el cuerpo extrao obstruye en forma parcial permitiendo la entrada y salida de aire. 1. Hay dificultad respiratoria en forma leve a moderada, a la EF podemos encontrar, sibilancias, periodo espiratorio alargado, hipoventilacin del lado afectado y aumento de volumen del hemitrax afectado iii. Tercera Fase: Representada por las complicaciones, como serian las atelectasias, neumonas, absceso pulmonar y estenosis bronquial d. Tx: maniobra de Heimlich aumenta la presin intratorcica con la expulsin del cuerpo extrao. Solo se lleva a cabo esta maniobra durante el momento de obstruccion inicial, no minutos ni horas despus. e. Complicaciones i. Neumona ii. Neumotrax iii. Atelectasia iv. Absceso pulmonar v. Neumomediastino 4. Inmunizaciones Vacunas BCG Va de administracin Intradrmica Cuando se administra Nacimiento Dosis 0.1 ml Uso Proteccin contra Tb extrapulmonar *Contraindicacion: ninos <2kg e inmunosuprimidos

Poliomielitis tipo Sabin Quntuple

Va Oral IM

Nacimiento 2, 4 y 6 meses 2, 4 y 6 meses

2 gotas Cada dosis en frasco individual 0.5 ml Difteria, Tos ferina, Ttano, H. Influenzae y Hepatitis B Sarampin, Rubola y Paperas *Complicaciones: anafilaxis, encefalitis No aplicada despus de los 7 aos de edad hipersensibilidad

Triple Viral

SC

1 ao 6 aos (refuerzo)

DPT

IM

2 y 4 aos

*Complicaciones: Crisis convulsivas, shock anafilctico, fiebre, dolor, inflamacin H. Influenza IM 2, 4 y 6 meses 15-18 meses (refuerzo) 1,2 y 6 meses 2,4, y 6 meses 18 meses (refuerzo) En nios mayores de 1 ao

Hepatitis B Neumococo

IM IM

Varicela

IM

5. Quemaduras a. Lesiones de piel y otros tejidos producidas por agentes fsicos o qumicos resultante de la aplicacin de energa trmica b. El grupo ms afectado es el pre-escolar c. Clasificacin i. Grado I lesin superficial que se caracteriza por eritema y dolor afectando la epidermis ii. Grado II existe muerte del tejido epidrmico y de una porcin variable de la dermis 1. Formacin de flictenas (lesin cutnea elemental que consiste en una ampolla o vescula formada por la epidermis levantada llena de suero) es la caracterstica ms importante en este grado 2. La cicatrizacin tendr lugar con poca o nula formacin de cicatriz al cabo de 10 a 12 das iii. Grado III es una lesin de espesor completo, en la que la zona necrtica se extiende por todas las capas de la piel hacia la grasa hipodrmica 1. Este tipo de quemadura cicatriza por contractura si es muy pequea, pero por lo general necesita cierre quirrgico 2. Su aspecto vara desde seco y carbonizado hasta un rojo que no palidece a la presin no es sensible al tacto iv. Grado IV lesin profunda que afecta hueso, articulacin o msculo y por lo general es consecutiva a una lesin elctrica de alto voltaje d. Criterios de hospitalizacin i. Quemaduras de grado II que afecten ms del 10 al 15% de superficie quemada ii. Quemadura de grado II III que afecten cara, manos, perin, pies y genitales iii. Quemadura III grado mayores del 3% de la superficie total quemada iv. Quemaduras circunferenciales de trax o extremidades e. Clculo de la extensin de la quemadura i. La regla de los 9 ii. La regla de Lund y Browder f. Tx. Manejo hidroelectroltico inmediato

i. En las primeras 24horas de acuerdo al esquema de PARKLAND: 1. Solucin hartman a razn de 4ml/kg/SCQ g. Complicaciones i. Infeccin pseudomona, E. Coli y Klebsiella ii. Cardiovasculares iii. Insuficiencia renal aguda iv. Disfuncin pulmonar v. Anemia acentuada vi. Obnubilacin vii. Ileon viii. Falla orgnica mltiple 6. RCP a. El paro cardiaco en el grupo peditrico es raramente de origen primario cardiaco, resulta de hipoxemia secundaria a causa pulmonar circulatoria b. Los eventos mayores que requiere reanimacin son: i. Accidentes ii. Sofocacin por cuerpo extrao iii. Inhalacin de humo iv. Sndrome de muerte sbita v. Infecciones del aparato respiratorio c. Vas areas i. Determinar si la victima esta inconsciente, si presenta trauma a la cabeza o cuello, si hay esfuerzo respiratorio, o si est consciente ii. Colocar a la victima en posicin supina y en una superficie plana y firme, evitar flexin y extensin del cuello y cabeza iii. Abrir la va area iv. Inclinar la cabeza y elevacin del mentn o cuando hay trauma del cuello traccionar la mandbula sin inclinar la cabeza d. Respiracin i. Determinar si la victima esta respirando ii. Despus de abrir la va area, colocar su odo cerca de la boca y nariz de la victima, y al mismo tiempo mirar hacia el pecho y abdomen, escuchar si exhala aire, sentir flujo de aire en la mejilla y observar si el pecho sube y baja iii. Si la victima es un infante menor de 1 ao se deber inhalar y hacer un sello hermtico en la boca y nariz de la victima iv. Si es un nio mayor, la nariz se cierra con los dedos pulgar e ndice de la mano que est en la frente de la vctima, entonces se hace el sello boca a boca v. Se dan dos ventilaciones lentas ( 1- 1.5 seg./ ventilacin) haciendo una pausa entre ellas e. Circulacin i. En mayores de 1 ao, la arteria cartida es la ms accesible ii. En menores de 1 ao, se recomienda palpar la arteria braquial o femoral iii. Si el pulso esta presente, pero respiraciones espontneas estn ausentes, se continua con ventilaciones a un promedio de 20 por minuto iv. Si el pulso no es palpable, se inician las compresiones torcicas coordinadas con ventilaciones

v. Comenzar compresiones torcicas; en el infante se usa dos o tres dedos y el esternn se comprime a una profundidad de 0.5 a 1.0 pulgadas (1.32.5cm) con un promedio de por lo menos 100 por minuto vi. En el mayor de 1 ao; se utiliza el taln de la mano, y el esternn se comprime a una profundidad de 1.0 a 1.5 pulgadas (2.5-3.8 cm) a un promedio de 80-100 por minuto 1. Mantener los dedos separados de las costillas. Coordinar compresiones y ventilaciones: proporcin de 5 compresiones por 1 ventilacin 2. La vctima se re-evala despus de 10 ciclos de compresiones (aproximadamente 1 minuto) 7. Meningoencefalitis a. Infeccin del Sistema Nervioso Central b. La causa ms grave de Meningoencefalitis es la etiologa bacteriana i. Son primarias originadas por va hematgena de una infeccin distante 1. + frecuentes en pediatria infecciones de tracto digestivo y respiratorias c. Agentes etiolgicos Recin Nacidos Gram. (-): E. Coli y Klebsiella Gram. (+):Estreptococo del grupo B y Estafilococo d. Cuadro clnico puede dividirse en 5 Sndromes i. Sndrome Infeccioso ii. Sndrome Menngeo iii. Sndrome Enceflico iv. Sndrome de Hipertensin Endocraneana v. Sndromes Focales e. Diagnstico i. Clnico ii. Puncin lumbar y analizar el LCR 1. Presin elevada 2. Aspecto desde turbio hasta francamente purulento 3. Clulas usualmente de >500, con predominio de PMN 4. Glucosa baja o ausente 5. Protenas elevadas iii. Tincin Gram f. Tx. Dexametazona en las primeras 48 hrs para disminuir el edema cerebral i. Antitrmicos ii. Difenilhidantoina o Fenobarbital para proteger el SNC g. Secuela ms frecuente sordera 8. Infecciones de Vas Urinarias a. Presencia de microorganismos y su reproduccin en cualquier sitio del tracto urinario b. Se divide en: i. Uretritis Lactantes y Preescolares H. Influenzae de tipo B y Neumococo Escolares y Adultos Neumococo y rara vez Meningococo.

ii. Cistitis iii. Pielonefritis c. Patgeno ms comn: Fam. De Enterobacteriae i. E. Coli Klebsiella, Proteus Enterobacter, Pseudomonas y Gram+ d. Incidencia es mayor en lactantes e. Vas de acceso i. Ascendente (ms frecuente) ii. Hematgena en neonatos iii. Linftica iv. Directa f. Sntomas i. IVU asintomtica es la ms frecuente Recin nacido y lactantes Distermia, pobre ingesta, irritabilidad, vmitos, letargia, palidez, ictericia, goteo urinario, orina ftida y llanto al orinar Nios >2 aos Disuria, polaquiuria, urgencia o incontinencia urinaria, hematuria, enuresis, dolor lumbar, dolor abdominal, nuseas, vmito, escalofro, fiebre

g. Diagnstico: El examen general de orina puede sugerir IVU i. EGO 1. 10 leucocitos/mm. 2. Nitritos positivos (los nitratos son degradados por las bacterias gramnegativas) 3. Esterasa leucocitaria > 25 leuc/mcl 4. Cilindros leucocitarios ( altamente sugestivos de afeccin renal). 5. Hematuria 6. Microscopa. Ms de 25 bacterias/ campo ii. Urocultivo + > 100,000 UFC/mcl 1. Sugestivo: cifras entre 10,000 Y 90,000 2. Negativo: cifras < 10,000 h. Mtodos para recoleccin de la muestra para urocultivo i. Puncin suprapbica: positivo con cualquier cantidad de bacterias. ii. Cateterismo vesical: bien realizada, es igual al anterior. iii. Bolsa de plstico estril: falsos positivos hasta un 85%, descarta adecuadamente IVU iv. Hemocultivo: indicado en sospecha de afeccin renal, sepsis y en el recin nacido v. B2 Microglobulina: se encuentra muy elevada en pacientes con IVU alta i. Estudios de imagen para descartar reflujo vesicoureteral o malformacin de vias urinarias i. Ultrasonido renal ii. Cistouretrografa miccional iii. Gammagrafa renal con DMSA o glucoheptano til en pielonefritis aguda o crnica j. Tx Oral: 10 das i. Amoxicilina: 40- 50 mg/kg./da TID ii. Trimetropin/Sulfa: 6-12 mg/30-60mg/kg./d BID k. Tx IV: 15 das i. Ceftriaxona: 50 a 100mg/kg./ cada 24 hs ii. Cefotaxime: 100 a 150mg/kg./ 4 dosis

l.

Si se requiere profilaxis i. Amoxicilina (25 mg/kg./da BID ) ii. Trime./Sulfa (2-3 mg/kg./da) iii. Nitrofurantona (1.2 mg/Kg/dia) iv. Cefalexina (2-5 mg/Kg/dia) v. cido nalidixico (30 mg/kg/dia) m. Vigilancia con urocultivos cada 3 meses por un ao 9. Tuberculosis a. Enfermedad infecciosa, contagiosa endmica causada por bacterias del gnero mycobacterium b. Va area (inhalado) fagocitado por los leucocitos PMNs se reproducen lentamente fagocito se rompe exudado inflamatorio formndose un pequeo foco neumnico c. Complejo de Ranke i. Adenitis y linfangitis ocasionada por la deposicin del microorganismo (por histiocitos) en los ganglios peribronquiales y parahilares d. Las formas clnicas de Tb en el nio son: i. Tb pulmonar 1. Primaria asintomticos 2. Crnica 3. De reinfeccin ii. Tb extrapulmonar 1. Diseminacin linfohematgena 2. Diseminacin por secreciones altamente infecciosas del tacto respiratorio y gastro-intestinal 3. Diseminacin contigua de un foco pulmonar o extrapulmonar e. Sntomas i. Tos ii. Fiebre prolongada iii. Mal estado general iv. Prdida de peso v. Sudoracin nocturna f. Diagnstico: i. Triada: prueba cutnea positiva, una radiografa anormal pulmonar y los antecedentes de combe positivos ii. Al menos dos de los siguientes seis criterios 1. Prueba cutnea positiva a la tuberculina 2. Hallazgos clnicos compatibles con tuberculosis pulmonar 3. Antecedentes de contacto positivo 4. Cultivo de micobacteria o baciloscopia positiva 5. Biopsia de cualquier lesin con hallazgos histopatolgico compatible 6. Anormalidades del examen radiolgico del trax a. Hipertrofia de los ganglios hiliares mediastnicos o subcarinianos y modificaciones parenquimatosas. b. Los hallazgos ms frecuentes son enfisema segmentario, atelectasia, focos alveolares, presencia del lquido pleural y opacidades localizadas iii. Dx definitivo: aislamiento de mycobacterium tuberculosis iv. En nios que no expectoran aspirado gstrico

v. Tuberculina: La reaccin de Mantoux aplicada con cinco unidades de tuberculina derivado proteico g. Tx. para TB pulmonar i. Rifampicina, HAIN y pirazinamida administrados durante 2 meses diariamente ii. A los cuatro meses rifampicina y HAIN dos veces por semana h. Complicaciones i. Mediatas 1. Linftica 2. Menngea 3. Miliar ii. Tardis 1. Tb sea 2. Tb renal 3. Tb cutnea 10. Enf. Exantematicas Enfermedad Sarampin (Measles) Agente etiolgico Paramyxovirus (incubacion812 das) Presentacin y contagio * Preescolar y escolar *Contagio: va del 51 da de incubacin al 4to da despus del exantema Cuadro Clnico * Periodo prodrmico (4 das) fiebre, tos, coriza * Periodo exantemtico (5-7 das) lesiones maculopapulares, eritematosas, confluentes; * Inician en cara (rea retro-auricular y reas de implantacin del pelo) * No tiene periodo prodrmico * Fiebre de 3-4 das, adenopatas retroauriculares y occipitales Dx Clnico e identificar Ac IgM Tx Antipirticos Lquidos abundantes Complicacione s Otitis media, bronconeumon a, crup, diarrea, encefalitis, panencefalitis esclelrosante subaguda

Rubola

Paramixovirus, familia de Togaviridae (incubacin1 4 a 21 das)

Escolar y adolescente Contagio: de 7 das antes a 5-7 das despus del exantema

Clnico e Ac IgM

* Encefalitis, artritis y trombocitopenia, *Malformacin en el feto: microcefalia, microftalmia, cataratas, iridociclitis, CIA, CIV, PCA, *Neurolgicas: retrazo mental, ceguera, ictericia

Roseola Fiebre de los tres das, 6a. enfermedad

Herpes Virus tipo 6 (incubacin: 9 das)

6 meses a 4 aos de edad * Inicia en el tronco

Eritema infeccioso (Quinta enfermedad

Parvovirus B19 (incubacin de 4 a 20 das)

5 y 15 aos Contagio antes del inicio y durante exantema

Varicela

Herpes Varicellae o Varicela Zoster (incubacin de 14 a 16 das)

6 meses y 4 aos Contagio: un da antes del exantema hasta 5 das despus

* Periodo prodrmico: fiebre de 3 a 7 das * Periodo exantemtico: rash eritematoso rojo rosado que dura de 12 a 48 * No hay periodo prodrmico * Lesiones maculo papulares de predominio en mejillas de color rojo intenso (imagen en bofetada); ms abundante en extremidades superiores, bordes en encaje, progresa a tronco, glteos y piernas * Lesiones maculopapulares vesiculares (mucosas orales, conjuntiva ocular, genitals), con halo eritematoso * Inicia en cabeza y cara, para despus generalizarse, se presenta en tres brotes

clnico o por aislamiento del virus en sangre perifrica

Sintomtico

prolongada Encefalitis, convulsiones febriles

Clnico

Sintomtico

Anemia crnica, crisis aplsicas y en el embarazo puede causar Hidrops fetalis y muerte

Clnico Prueba de Tzank o inmunoelect roforesis directa (Ac mono.) y Ac sricos de Varicela Zoster

Bao diario, control del prurito con un antihistamnico o locin de calamina,

Escarlatina (Fiebre escarlatina)

Estreptococo Beta Hemoltico del grupo A (Incubacin de 2 a 5 das en casos de faringitis y 7 a 10 das en Imptigo)

Escolares Contagiosa hasta despus de 24 hs del inicio del antimicrobiano * Lesiones drmicas: faringoamigdalit is purulenta, hay petequias en el paladar,

* Inicio agudo con fiebre y odinofagia; * Periodo exantemtico: eritema difuso, puntiforme, spero al tacto * Inicia en tronco, respeta la cara, dura entre 5 a 7 das * Descamacin de la piel en colgajos,

Clnico Strept. Test

Penicilina Antipirticos

Superinfeccin bacteriana, trombocitopenia, artritis, hepatitis, encefalitis o meningitis, glomerulonefritis, sndrome de Rey (aspirina), embriopata *Tempranas: absceso retrofarngeo, absceso periamigdalino otitis media, sinusitis, bronquitis, neumona o bronconeumona, endocarditis,

hipertrofia de papilas gustativas, lengua de fresa

inicia de 24 a 48 hs signo de Pastia * Signo de Philatow

pericarditis * Tardas: Glomerulonefritis aguda postestrep.

11. Parasitos Intestinales a. Amibiasis i. Entamoeba histolytica (protozoario) ii. Ciclo vital: Trofozoito (forma vegetativa) responsable de los cuadros agudos intestinales iii. Quiste: contagio es a travs de alimentos contaminados con quistes de E.H iv. Cuadro Clnico 1. Evacuaciones lquidas con moco y sangre 2. Pujo y tenesmo 3. Ataque al estado general 4. Dolor abdominal 5. Prolapso rectal v. Diagnstico 1. Tcnica de Olarte 2. CPS seriado 3. Hemoaglutinacin 4. Contrainmunoelec-troforesis 5. Aglutinacin de ltex 6. Amiba en fresco vi. Tx. Metronidazol 40 mg/k/da por 10 das b. Ascariasis i. scaris lumbricoides (helminto) ii. Ciclo vital: ingesta de huevos embrionados se disemina por va sangunea a pulmones asciende por la traquea hasta faringe y son deglutidos llegan al intestino delgado donde se hacen adultos y comienzan su postura de huevo en 45-60 das. iii. Hbitat: Intestino delgado; el contagio es a travs de contacto directo con suelos infectados iv. Cuadro clnico 1. Etapa intestinal a. Dolor y distensin abdominal b. Evacuaciones diarreicas c. Hiporexia d. Palidez, prdida de peso, ataque al estado general, 2. Fase de larva produce: a. Neumona eosinoflica (Sx loefler) v. Diagnstico. CPS seriado vi. Tx. Mebendazol 200 mg c/12 hrs x 3 das 1. Albendazol 400 mg D.U. c. Tricocefalosis i. Trichuris trichura (helminto)

ii. Ciclo vital: Ingestin de tierra contaminada con huevos enbrionados se desarrollan a fases larvarias se fijan en la mucosa del ciego y del colon ascendente en 3 meses e iniciando la produccin de huevos. iii. Hbitat: intestino grueso iv. Contagio es a travs de alimentos contaminados v. Cuadro clnico 1. Asintomtico en infecciones ligeras 2. Dolor abdominal epigstrico 3. Evacuaciones diarreicas con sangre 4. Anemia 5. Prdida de peso 6. Prolapso rectal 7. Tenesmo vi. Diagnstico. Bsqueda de huevecillos en heces fecales o en mucosa rectal prolapsada 1. CPS seriado vii. Tratamiento. Mebendazol 200 mg divididos c/12 hrs. x 3 das 1. Albendazol 400 mg D.U. d. Oxiuriasis i. Enterobius vermicularis ii. Ciclo vital: Inicia con la ingesta de huevos que se depositan en duodeno liberan larvas que pasan a intestino delgado y se alojan en pliegues y criptas del yeyuno e ilen se fijan en la regin cecal y se desarrollan hasta la edad adulta iii. Hbitat: intestino grueso (ciego ) y porciones adyacentes de intestino delgado iv. Contagio es a travs de autonfeccin por mano-ano-boca v. Cuadro clnico 1. Prurito anal 2. Insomnio 3. Irritabilidad 4. Vulvitis 5. Dolor abdominal, NV 6. Cefalea 7. Bruxismo vi. Diagnstico. Mtodo de Gram. 1. CPS seriado vii. Tratamiento. Mebendazol 200 mg 2 tomas c/12 hrs x 3 das e. Uncinariasis i. Necator americanus ii. Ciclo vital: penetracin de la piel de las formas larvariformes del suelo secrecin de cido hialurnico (facilita el paso de las larvas infectantes a travs de la dermis y epidermis) iii. Hbitat: intestino delgado iv. Contagio es a travs del contacto directo con suelos infectados v. Cuadro clnico 1. Disnea 2. Anorexia 3. Edema podlico 4. Heces alquitranadas 5. Anemia severa

6. Insuficiencia cardiaca 7. Prurito y eritema en sitio de penetracin 8. Dolor abdominal 9. Diarrea con restos de sangre digerida vi. Diagnstico. CPS seriado 1. Biopsia de piel vii. Tx. Mebendazol 200 mg dos tomas c/12hrs.x 3 das 1. Tiabendazol 50mg/k/da c/12hrs. x 3 das 2. Pamoato de pirantel 20 mg/da c/24hrs. x 3 das

f.

Anquilostomiasis i. Ancylostoma duodenale ii. Ciclo vital: penetracin por la piel de las larvas filariformes del suelo pasan a va linftica son llevadas al corazn derecho y luego a pulmones las larvas se rompen dentro de los alvolos migran por los bronquios hasta trquea y faringe se fijan a la pared duodenal iii. Habitat: intestino delgado (duodeno alcanzan su madurez) iv. Contagio es a travs de suelos infectados ingestin de larvas infectantes v. Cuadro clnico 1. Dermatitis eritematosa, pruriginosa, maculopapular o vesicular 2. Neumonitis puede haber esputo teido con sangre y febrcula 3. Ulceraciones en intestino 4. Diarrea, dolor abdominal y sangrado 5. Heces alquitranadas 6. Palidez de piel y mucosas 7. Anemia vi. Diagnstico. Demostracin de huevos en las heces con frotis directo vii. Tx. Albendazol 400 mg. dosis nica 1. La dosis para nios (1-2 aos) es de 200mg/dosis nica g. Giardiasis i. Giardia lamblia (protozoario) ii. Ciclo vital: ingesta de un nmero importante de quistes (+ 25) se rompen en duodeno los trofozoitos se adosan a la mucosa intestinal causando inflamacin y trastornos mecnicos en la absorcin de diversos nutrientes iii. Hbitat: intestino delgado (duodeno) iv. Contagio es a travs de alimentos contaminados con quistes v. Cuadro clnico 1. Diarrea 2. Dolor en epigastrio 3. Distensin abdominal 4. Anorexia 5. Meteorismo 6. Cefalea y bruxismo 7. Retardo en el crecimiento 8. Trastornos en absorcin de diversos nutrientes vi. Diagnstico. CPS seriado 1. Sondeo duodenal

2. Cpsula de Beal vii. Tx. Furazolidona 5mg/kg/da c/8hrs. x 5 das 1. Metronidazol 20mg/kg/da c/8hrs. x 5 das 12. Neumona a. Es la sustitucin de aire de los alveolos y ductos alveolares por un proceso inflamatorio. Se caracteriza por consolidacin fibrinopurulenta. b. Formas de presentacin i. Neumona lobar ii. Bronconeumona iii. Neumona necrosante iv. Granuloma caseoso v. Super infeccin bacteriana c. Neumona adquirida en la comunidad i. Se presenta en pacientes que no han sido hospitalizados en los 14 das previos al inicio de los sntomas o en aquellos con periodos de hospitalizacin menores a 4 das al inicio de los sntomas ii. Pseudomona aeruginosa causa neumona en pacientes con neutropenia, fibrosis qustica, HIV y bronquiectasias d. Bronconeumonia i. Inflamacin aguda de los bronquios mas pequeos y de los alveolos peribronquiolares e. Neumona lobar i. Localizada en un lbulo con consolidacin completa del lbulo afectado. f. Sx de neumonitis i. Se observa en nios de 1 a 3 meses de edad, quienes usualmente estn afebriles, y presentan tos, taquipnea, y dificultad respiratoria progresiva g. Factores de riesgo: i. Prematuridad ii. Fibrosis qustica iii. Malnutricin iv. Exposicin pasiva al humo de tabaco v. Enfermedades cardiopulmonares subyacentes vi. Enfermedad del sistema inmune h. Fisiopatologa El organismo se defiende de la agresin de los agentes patgenos mediante: filtracin de aire nasofarngeo, mecanismos larngeos para evitar el ingreso a la va area de lquidos orales y gstricos, reflejo normal de la tos, inmunidad humoral y celular (fagocitos, IgA, lizosimas), flora bacteriana). i. Etiologa = la neumona puede ser ocasionada por virus, bacteria, por aspiracin o combinaciones. i. Los organismos anaerbicos estn implicados en neumona por aspiracin y abscesos pulmonares ii. La neumona con sibilancias (broncoespasmo) puede estar asociada con los siguientes patgenos: VSR (virus sincicial respiratorio) , parainfluenza 1,2,3, adenovirus, influenza A y B, mycopasma pneumoniae y enterovirus iii. De acuerdo a la edad:

Neonatos: 0 a 20 das GBS(*), E Coli, Klebsiella, Listeria monocitogenes, Estaphilococo aureus. Citomegalovirus VHS Sarampin

3 semanas a 3 meses.

4 meses a 4 aos.

5 aos a 15 aos

Clamydia VSR Parainfluenza 1,2,3 Adenovirus, CMV Estrep. pneumoniae, Bordetella pertusis, Estafilococo aureus

VSR Parainfluenza, influenza, adenovirus, rinovirus. Estrep. pneumoniae, Hemophilus influenzae tipo B. Mycoplasma Mycobacterium tuberculosis.

Mycoplasma pneumoniae, clamydia pneumoniae, Micobacterium tuberculosis

j.

Cuadro Clnico i. Etapa congestiva (12-24 horas de inicio) 1. Se ingurgitan los vasos del rea y los alvolos se llenan de lquido con abundantes bacterias y escasos neutrfilos, ocasionando vasodilatacin y exudado seroso ii. Hepatizacin roja (2-3 das despues) 1. Se caracteriza por un exudado masivo de neutrfilos, hemates y fibrina iii. Hepatizacin gris (4-5 da) 1. Los alvolos estn repletos de exudado fibrinoso y abundantes neutrfilos y capilares exsangues, por la desintegracin de hemates con presencia de exudado fibrinopurolento. iv. Etapa de resolucin 1. El exudado consolidado se digiere enzimticamente y se produce un residuo semilquido granuloso que es reabsorbido, fagocitado por los macrfagos o expulsado por la tos Nios y adolescentes Escalofros, fiebre elevada, taquicardia, taquipnea, tos seca y posteriormente hmeda, cianosis peribucal, dolor pleurtico, retracciones intercostales, aleteo nasal, matidez, frmito tctil y vocal disminuidos, estertores crepitantes

Lactantes Inquietud, disminucin del apetito, fiebre, tos productiva, toxicidad sistmica, taquipnea, taquicardia, retracciones intercostales, cianosis, matidez localizada, estertores bronquiales, distensin abdominal. Hepatomegalia

v. Neumona atpica 1. Causada por M. pneumoniae, C.pneumoniae, C. trachomatis y C. burnetti 2. Inicio sbito, mialgias, cefalea, fotofobia, tos no productiva, datos leves de signos respiratorios k. Diagnostico i. Biometra hemtica, VSG, PCR, gasometra, cultivo de secrecin traqueal, hemocultivos, ii. Rx de trax

1. Infiltrado lobar con o sin derrame sugiere etiologa bacteriana (neumona lobar) 2. Infiltrados difusos bilaterales es comn encontrarlos en etiologa viral, P carinni, Micoplasma 3. Linfadenopatia hiliar o calcificaciones sugieren tuberculosis o histoplamosis 4. La presencia de neumotoceles se asocian con estafilococo aureus y con neumona necrotizante (Strept. B hemoltico grupo A, anaerobios, SBHGB)

INICIO SEVERIDAD TOS ESPUTO DOLOR PLEURITICO TEMPERATURA FACIES HERPES LABIAL CONSOLIDACION LEUCOCITOS GRAM

NEUMOCOCO Sbito Escalofros aislados Productiva Purulento Frecuente Alta Toxica Frecuente Frecuente Mas de 15,000 PMNL (diplococo)

VIRAL / MYCOPLASMA Gradual Escalofros constantes No productiva Mucoide Raro Febrcula No toxica Raro Raro Menos de 15,000 Monos (flora mixta)

l.

Tx: i. Edad de 1a 6 meses. Ampicilina-sulbactam o cefuroxima o ceftriaxona. 1. Si el paciente esta afebril puede considerar la eritromicina ii. Preescolares: Ampicilina-sulbactam o cefuroxima iii. Escolares y adolescentes: Ampicilina o penicilina G (IV). o en sospecha de resistencia: ceftriaxona o macrlidos iv. Criterios de Hospitalizacin 1. Menor de 6 meses 2. Apariencia txica (ataque al estado general) 3. Hipoxemia 4. Insuficiencia respiratoria severa que requiera aporte de O2 5. Intolerancia de la va oral (vmitos y deshidratacin) 6. Presencia de enfermedad coexistente o complicaciones 7. Nula respuesta a antibiticos orales 8. Husped inmunocomprometido v. Medicamento y Dosis 1. Penicilina: 150,000 Us / Kg / dia c/6 hs 2. Ampicilina: 100 MGS/ Kg / dia C/6 HS 3. Ceftriaxona: 75 MGS/KG/ dia C/12 A 24 HS 4. Eritromicina: 40 MGS/KG/dia C/6 HS vi. Neumona Leve manejo ambulatorio: 1. TMP sulfa

2. Amoxicilina 3. Ampicilina 4. Penicilina procanica m. Tratamiento especifico por germen aislado: Neumococo Penicilina: benzatinica: 100,000 Us/kg/dia Resistencia: cefotaxima (150 mgs/kg/24hrs), ceftriaxona (75 mgs/kg/24 hrs). Penicilina benzatinica: 600,000 Us < 27kgs 1,200,000 Us > 27kgs Nafcilina: 200mgs/kg/24hrs Resistentes: vancomicina: lactantes < 12 aos: 45 a 60mgs/kg/dia (mximo 1g x dosis), adolescentes: 0.5 g/6hrs, hasta 1g c/12 hrs. Ceftriaxona: 75mgs/kg/24hrs cefotaxima: 150 mgs/kg/24 hrs si es sepa sensible: ampicilina. Macrolidos: eritromicina = 30 a 50 mgs/kg/dia c/6hrs VO 15 a 20 mgs/kg/dia c/6hrs IV azitromicina: 10mgs/kg/dia, monodosis nios y adolescentes: 500 mgs1er dia seguido por 250 mgs/dia en 4 dias subsecuentes(3).

Streptococo B hem. Grupo A (pyogenes)

Estafilococo aureus

Haemophilus influenzae

mycoplasma

n. Comlicaciones i. Pleuropulmonares 1. Absceso pulmonar 2. Atelectasias 3. Fugas areas 4. Neumatocele 5. Derrame pleural ii. Hemodinmicas 1. Insuficiencia cardiaca iii. Septicemia iv. Secuelas tardas 1. Bronquiectasias 2. Estenosis bronquiales 3. Fibrosis y atelectasias recidivantes

13. Intoxicaciones a. La intoxicacin puede ocurrir: por ingestin, absorcin drmica e inhalacin b. Sntomas MIOSIS (COPS) C.- Colinrgicos, clonidina O.- Opiaceos, organofosforados P.- Pilocarpina, "Phenotiacidas" S.- Sedantes-hipnticos DIAFORESIS (SO) S.- Simpaticomimticos O.- Organofosforados c. Tx i. Soporte vital (ABCs) ii. Prevenir o disminuir la absorcin 1. Jarabe de ipecacuana en desuso 2. Lavado gstrico cuando es < 1 hora de ingesta 3. Carbn activado < 6 aos 1-2 g/Kg., adolescentes y adultos 50100g 4. Solucin electroltica de polietilen glycol (Colyte, Golytely) por sonda nasogstrica, usar en ingestin de hierro o drogas de liberacin prolongada 500 ml/hr en pre-escolares, 1-2 L/hr en adolescentes y adultos. iii. Aumentar la excrecin 1. Alcalinizacin de orina 2. Intoxicacin por salicilatos y fenobarbital 3. Con cristaloides intravenosos en exceso para intoxicacin significativa por litio o bromuro 4. Hemodilisis en intoxicacin por metanol, etilenglycol, salicilatos, fenobarbital, teofilina y litio iv. Administracin de antdotos 1. Acetaminofn N-acetilcisteina 2. Insecticidas anticolinrgicos Atropina, 2-PAM 3. Plomo Succimero DMSA, EDTA 4. Neurolpticos Difenhidramina 5. Hierro Deferoxamina 14. Sepsis Es la respuesta inflamatoria sistmica secundaria a una infeccin, demostrada con cultivos positivos o infeccin clnicamente evidente. Bacteremia = presencia de bacterias viables en la sangre. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica = respuesta inflamatoria sistmica a diversos agentes que se manifiesta x 2 o mas delas siguientes condiciones: o Taquicardia Infantes = FC > 160 x min Nios = FC > 150 x min o Taquipnea Infantes = FR > 60 x min Nios = FR > 50 x min MIDRIASIS (AAAS) A.- Antihistamnicos A.- Antidepresivos A.- Atropina, anticolinrgicos S.- Simpaticomimeticos (cocaina, anfetaminas) Piel roja. Monxido de carbono, cido brico Piel azul. Cianosis, metahemoglobina

o Leucocitos: > 12,000 o < 5,000 o Bandas > 10% o PaCo2 < 32 mmHg a nivel del mar Sepsis grave = alteraciones en la perfusin, con acidosis lctica, hipoxemia, oliguria, cambios del estado mental, hipotensin que responde a la administracin de liquidos IV. Hipotensin: infantes < 65 mmHg, nios < 75 mmHg. Choque sptico = la hipotensin NO RESPONDE a la administracin de liquidos, pero SI RESPUESTA A FARMACOS. Choque sptico refractario = la hipotensin dura mas de una hora, y requiere medicamentos vasopresores. Sndrome de disfuncin organica multiple = alteraciones de las funciones organicas en pacientes crticamente enfermos, se combina de disfuncin hepatobiliar, insuficiencia renal, dificultad respiratoria, coagulacin intravascular diseminada, disfuncin del sistema nervioso central, requiere intervencin para conservar la homeostasia. Epidemiologia: mas frecuencia en etapa neonatal. Factores de riesgo: o Relacionadas con el husped: Extremos de la vida Inmunodeficiencias y neoplasias Enfermedades crnicas: DM, Insuf. Renal crnica, cardiopatas congnitas (cianogenas), enfermedades hepticas. o Relacionadas con el manejo del paciente: Intervenciones quirrgicas extensas Procedimientos invasivos Inmunodeficiencias secundarias a medicamentos Hipotermia Uso de antimicrobianos de amplio espectro Medio hospitalario Inmunosupresin: citotoxicos, esteroides, radiaciones. Neoplasias Factores de riesgo en SEPSIS NEONATAL: o Prematurez o Bajo peso al nacer o Ruptura prematura de membrana prolongada o Fiebre materna o Corioamnionitis o Parto prolongado o IVUs o Hospitalizacin prolongada o Procedimientos invasivos o Personal de salud portador de patgenos Fisiopatologa: o La lesin tisular que aparece en el husped es una respuesta a ciertos productos bacterianos, como la endotoxina de las bacterias gram - , y el complejo de acido lipoteicoico-peptidoglicanos de las bacterias gram +. o En sepsis por gram -, se debe a la endotoxina y el factor de necrosis tumoral, y que al administrar anticuerpos anti factor de necrosis tumoral se disminuyen las manifestaciones de choque sptico. o Al liberarse los componentes de la pared bacteriana y penetrar a la sangre, se activan las citocinas = deterioro fisiolgico, y estas intervienen en el sndrome de

respuesta inflamatoria sistmica. Tambin (FNT, interleucinas, factor activador de plaquetas y el interferon). o Todo esto desencadena reacciones fisiolgicas dirigidas a detener las bacterias: Activacin del sistema de complemento Activacin del factor hageman XIII (activa cascada de coagulacin) Liberacin de la hormona adenocorticotropa y beta-endorfinas. Estimulacin de los polimorfonucleares neutrofilos. Estimulacin del sistema calicreina-cininas. o FNT = aumenta la permeabilidad vascular = fugas capilares difusas, disminucin del tono vascular, y un desequilibrio entre el riego sanguneo y las demandas metabolicas de los tejidos. o En el choque sptico aumenta el consumo de oxigeno a nivel tisular, por lo que el aporte de O2 es insuficiente, este desequilibrio se debe a la vasodilatacin perifrica precoz, la vasoconstriccin tardia, la disminucin del funcionamiento cardiaco, la hipotensin, la insuficiencia ventilatoria y la anemia. o El gasto cardiaco es insuficiente y produce hipoxia tisular = acidosis lctica. o Se altera la funcin pulmonar = pulmon de choque o sndrome de dificultad respiratoria del adulto (mal pronostico). o Tardamente se presenta insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica, alteraciones del SNC, CID, falla organica multiple y muerte inminente. Etiologa. LACTANTES Y ESCOLARES Y PACIENTES PREESCOLARES ADOLESCENTES INMUNOCOMPROMETIDOS Estreptococo neumoniae Enterobacterias Haemophilus influenza B Neiseria meningitidis Estafilococo aureus Estreptococo neumoniae Estafilococo aureus Pseudomona Estafilococo aureus Candida albicans Neiseria meningitidis Mycobacterium tuberculosis En la etapa neonatal predominan las bacterias gram (E.coli, Klebsiella) = 80%, en su mayora son infecciones nosocomiales en nios prematuros o de bajo peso. Cuadro clnico: o Fiebre, escalofros o Hiperventilacin, taquicardia o Lesiones cutneas (equimosis, petequias, ectima gangrenoso, eritema difuso y celulitis) o Trastornos de la conciencia, confusin, inquietud, ansiedad, letargia, obnibulacion, estado de coma. o Hipotensin o Cianosis o Purpura fulminante, gangrena perifrica o Oliguria, anuria o Ictericia o Signos de insuficiencia cardiaca o Choque frio = palidez y cianosis o No respuesta a ordenes verbales ni a estimulos dolorosos Manifestaciones clnicas de sepsis neonatal: o Rechazo al alimento o Distensin abdominal o Diarrea, vomitos,

o Ictericia o Hepatomegalia/splenomegalia o Fiebre / hipotermia o Dificultad respiratoria / apnea o Irritabilidad o Crisis convulsivas Formas de presentacin: CARACTERISTICAS INICIO COMPLICACIONES FUENTE DE INFECCION EVOLUCION CLINICA FOCO INFECCIOSO MORTALIDAD TEMPRANA < 4 dias Frecuentes Materna Fulminante Pulmones 15 a 50% TARDIA >5 dias Raras Ambiente Lenta Meninges 10 a 20%

Laboratoriales: o Bh, plaquetas, Ego, Gram o Cultivos: sangre, orina, heces, secreciones, liquido cefalorraqudeo o QS o Pruebas funcionales hepticas o Pruebas de coagulacin, fibringeno o Gasometria arterial o Lactato o Rayos x,gabinete,etc Tratamiento: o Ante sospecha de sepsis se debe iniciar tx con antibiticos previo a la toma de cultivos. o Neonatos: Cefotaxima 100 mgr x kg x dia IV c/12 hrs Amikacina 7.5mgr x kg x dosis IV c/12 hrs o Lactantes, preescolares, escolares: Cefotaxima 100 mgr x kg x dia IV c/6 hrs Amikacina 15 mgr x kg x dia IV c/8hrs o En pacientes inmunosuprimidos o que tengan neutropenia severa con fiebre = triple esquema: Cefalosporina + aminoglucosido + antimictico o Otros: Liquidos IV para corregir el choque, drogas vasopresoras para normalizar la presin arterial y componentes sanguneos en caso se anemia, trombocitopenia y trastornos de coagulacin. Hipoxia = oxigeno con mascarilla o ventilacin asistida. 15. Asma Enfermedad multifactorial de fisiopatologa compleja. Factores envueltos: situaciones ambientales adversas, infecciones frecuentes, aumento de la contaminacin ambiental por la industrializacin, y la exposicin precoz a alrgenos.

 Los ataques de asma aguda son la causa ms frecuente de consultas de emergencia en la infancia, ingreso a hospital y ausentismo escolar. La necesidad de hospitalizacin no es muy frecuente gracias al mejor manejo ambulatorio y a la mayor sensibilizacin de la poblacin a medidas profilcticas y mayor tcnicas de terapia inhaladora en los centros de urgencias. Edad escolar mas frecuente en varones. Adolescencia mas frecuente en mujeres. Edad de inicio entre los 2 a 4 aos de edad. Definicin: enfermedad crnica de las vas respiratorias, recurrente, generalmente reversible al tratamiento, secundaria a estmulos que ocasionan hiperreactividad bronquial, edema e inflamacin de la mucosa con produccin exagerada de moco y consecuentemente espiracin forzada y que se manifiesta clnicamente por dificultad respiratoria, ms o menos sbita, de intensidad variable, opresin de pecho, tos y sibilancias. Se clasifica en 2 tipos: asma alrgica (extrnseca), asma no immunitaria (intrnseca). El asma alrgica o inmunitaria (extrnseca) = es mediada por IgE, y se presenta desde los lactantes. Los agentes desencadenantes mas frecuentes son: las sustancias alergenicas de los acaros dermatofagoides, y la cucaracha que contiene el polvo casero; con menos frecuencia los polenes, hongos, caspa de animales domesticos como el perro y el gato, y de manera ocasional algunos alimentos. El asma no inmunitaria (intrnseca) = mas frecuentes en la edad peditrica, mayormente causados por infecciones virales, cambios climaticos, el ejercicio, las emociones, los irritantes como el humo del tabaco, contaminantes atmosfricos, analgsicos o antiinflamatorios no esteroideos y en el adulto el uso de B-bloqueadores. Periodo pre-patogenico = factores de riesgo: o Agente: Alrgenos Infecciones virales Factores emocionales Ejercicio Husped: Antecedentes de atopia Displasia broncopulmonar Prematurez Antecedente de bronquilitis Dermatitis atpica Rinitis alrgica Croup alrgico Ambiente: Clima: frio, hmedo, etc Contaminacin intramuros y extramuros Condiciones socioeconmicas y culturales deficientes que promueven: el hacinamiento, mala higiene, y escasos recursos de ayuda medica.

 Periodo patognico: etapa clnica: o Tos en accesos o Dificultad respiratoria o Sibilancias o Sensacin de presin de pecho

curacin cronicidad crisis de asma asma mixta

asma mixta complicada Invalidez muerte

Etapa subclinica: mastocitos sens. Estudios IgE aumentada Inmunolgicos Husped Susceptible Estudios no Inmunolgicos Lesin epitelio respiratorio. estado colinrgico

broncoespasmo Liberacin de mediadores qumicos. inflamacin obstruccion via Area respirat

Parasimptico Hipersecrecin

irregularidad vent/perfusin

Fisiopatogenia: contraccin del musculo liso bronquial (broncoconstriccion), hipersecrecin de moco (hipercrinia), discrinia (viscosidad anormal del moco), o mucostasis, edema e inflamacin de mucosa y submucosa con depsitos de colgeno e inmunoglobulinas. Ocasionalmente, atelectasias, enfisema y rotura de septos alveolares. Clasificacin: o Leve: tos, sibilancias, y disnea leve, SaO2 > 95%, y flujo espiatorio mximo (FEM) < 75%. o Moderado: tos, sibilancias, disnea, retracciones intercostales y supraesternales, SaO2 entre 92 a95%, FEM de 40 a 75%. o Grave: ansiedad, confusin, fatiga, disminucin del nivel de conciencia, disnea con dificultad al hablar o comer, FR arriba de dos desviaciones estndar para la edad, signos de obstruccion respiratoria grave, pulso paradjico mayor de 20mmHg, sibilancias espiratorias marcadas, FEM menor de 40%, ruidos respiratorios dbiles o ausentes, SaO2 menos de 91%. Datos subjetivos: o Lactantes: episodios agudos precedidos por proceso respiratorio de origen viral (RSV), cambios ambientales, primer cuadro de sibilancias puede deberse a bronquiolitis (RSV).

Nios mayores: historia de procesos atpicos, cuadros de bronquiolitis a edad temprana, sntomas diversos: estornudos en salva, disfona, tos traqueal, o persistente espasmdica, sibilancias, disnea, sensacin de opresin de pecho, fatiga. Antecedentes de procesos respiratorios agudos o crnicos como sinusitis, adenoiditis obstructiva, otitis recurrentes, historia de cuadros catarrales y amigdalares. o Escolares: estrs, y problemas emocionales. Datos objetivos: o Lactantes: sibilancias audibles a distancia, respiracin entrecortada, torax distendido. Auscultacin = sibilancias respiratorias diseminadas y estertores alveolares incostantes, taquicardia. o Nios mayores: focos infecciosos a nivel de nariz, senos paranasales, odos, dientes, faringe y pulmones. Taquipnea y disnea con espiracin prolongada, sibilancias, hiperinsuflacion del torax, taquicardia, pulso paradjico, y cianosis, y datos neurolgicos si el cuadro es grave. Dolor abdominal por el uso de musculos accesorios y el diafragma. La sobredistencion pulmonar puede ocasionar abatimiento del hemidiafragma con hgado y bazo palpables, sudoracin profusa y ansiedad, mas vomitos y febrcula. Auscultacin: si no se auscultan sibilancias a pesar del broncoespasmo severo, constituye un signo de gravedad. Prevencin primaria: o Promocin de la salud = educacin de la comunidad, corregir habitos y costumbres, nutricin adecuada, disposicin de excretas, eliminacin de la basura, control de fauna nociva, higiene de los alimentos, mejoramiento de la vivienda. o Proteccin especfica = evitar la ingestin de alimentos alergenicos en la madre durante el embarazo, seno materno >6 meses, ablactacin despus de los 4 meses, evitar contacto con almohada de plumas, cobijas de lana, muecos de peluche, perros, gatos y animales con plumas, evitar contacto con humo de cigarro y otros irritantes, prevenir contacto con polvo casero. Prevencin secundaria: o Diagnostico precoz y tratamiento oportuno = historia clnica, estudios de lab y gabinete: BH, citologa nasal, CPS o IgE total, Rx de torax y tomografa de senos paranasales, pruebas cutneas. Pruebas de funcin pulmonar, uso adecuado de medicamentos durante la crisis y en la fase crnica, inmunoterapia, orientacin a familia, estudios epidemiolgicos. o Limitacin del dao = fisioterapia respiratoria,indicacin de medicamentos profilcticos para evitar recaidas, asma por ejercicio, erradicacin de focos de infeccin, valoracin por diferentes especialistas. Prevencin terciaria: Rehabilitacion. Rx torax: o o o o o o Torax en tonel Hiperclaridad pulmonar Acentuacin de la trama bronquial y parahiliar Horizontalizacion de los arcos costales Espacios intercostales separados Abatimiento diafragmtico

 Tratamiento: o o o Fase aguda: controlar la dificultad respiratoria ocasionada por la broncoconstriccion, inflamacin y el edema. Prevenir las complicaciones, el deterioro fsico y psquico. Farmacoterapia: aumentar la oxigenacin tisular: oxigeno por mascarilla o puntas nasales (2 a 3 L x min) en el ataque agudo, mas control clnico y oximetra de pulso. Beta adrenrgicos (B2) = broncodilatadores. Incremento de la produccin de 3,5 cAMP del ATP en presencia de adenilatociclasa: epinefrina, terbutalina, orciprenalina, isoetarina, efedrina; salbutamol o albuterol, isoproterenol, metaproterenol, salmeterol. Epinefrina: medicamento de eleccin en crisis agudas. Efectos adversos: palidez, temblor, palpitaciones, ansiedad, cefalea. Broncodilatadores en aerosol: alivian rpidamente los signos y sntomas del asma. Salbutamol: es eficaz a dosis de 0.15 mg/kg (sin sobrepasar 5 mg). En intervalos de 20 a 30 min hasta obtener respuesta. Presentacin comercial: solucin al 0.5% (5mg/5ml) para diluirse en 2 a 3 ml de solucin salina isotnica y como preparado ya diluido al 0.083% para dosis nicas de 2.5 mg (0.83 mg/ml). La nebulizacon con 6 L/min de oxigeno previene ampliamente la hipoxemia. Salbutamol + bromuro de ipratropio (nebulizado) 250 a 500 microgramos. Metilxantinas: teofilina Corticoesteroides para disminuir el edema de la mucosa bronquial: prednisona, metilprednisona, dipropionato de beclametasona, budesonida, acetonido de triamcinolona y el propionado de fluticasona. Estos actan inhibiendo la degradacin de los mastocitos y por tanto la liberacin de histamina y dems mediadores qumicos de la reaccin alrgica. Antileucotrienos: mejoran la funcin pulmonar y reducen los sntomas del asma. Protegen al paciente de la broncoconstriccion inducida por ejercicio, aire frio, el factor activador de las plaquetas, y los alrgenos. Zafirlukast, montelukast y zileuton. Antihistamnicos = contraindicados en asma aguda. Mequitacina, terfenadina, astemizol, azatadina, cetirizina, loratadina, ebastina.

o o o

o o o o o o

CRISIS ASMTICA : EVOLUCIN: Deterioro lento, progresivo La crisis asmtica se clasifica en : leve, moderada o grave. Al servicio de emergencias acuden con cuadros de intensidad moderada a grave. Ver tabla en resumen de asma pdf pag. 5.