Anda di halaman 1dari 30

REFERAT ENDOMETRIOSIS

Pembimbing Klinik dr. M Birza Rizaldi, Sp.OG

Disusun oleh: Puspa Sarah Amithia Hamam Kusumagani

RUMAH SAKIT RIDWAN MEURAKSA DEPARTEMEN ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN 2012

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

ENDOMETRIOSIS

Diajukan sebagai syarat kegiatan kepaniteraan klinik Ilmu Kandungan dan Kebidanan Rumah Sakit Ridwan Meureksa Jakarta

Disetujui dan disahkan Pada Tanggal .

Pembimbing

dr. M Birza Rezaldi, Sp.OG

KATA PENGANTAR Assalamu alaikum wr. wb Alhamdulillah dengan mengucapkan puji syukur kepada Allah SWT karena dengan dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan referat ini dengan judul Endometriosis. Penyusunan referat ini merupakan tugas prasyarat mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSRM. Penulis sangat menyadari bahwa referat ini jauh dari sempurna, baik mengenai materi maupun teknik penyusunannya. Mengingat kemampuan penulis yang masih dalam tahap belajar. Oleh karena itu penulis mengharapkan adanya kritik dan saran membangun dari berbagai pihak sebagai perbaikan dari referat ini. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya atas bimbingan, bantuan serta dukungan kepada pihakpihak yang telah membantu pembuatan referat ini. Akhir kata, penulis mengharapkan penyusanan referat berjudul Endometriosis ini dapat diterima dan bermanfaat bagi para pembaca. Wassalamu alaikum Wr. Wb Jakarta, 15 September 2012

Penulis

ii

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ............................................................................. Kata Pengantar .................................................................................. Daftar Isi ............................................................................................ BAB I PENDAHULUAN
1.1

i ii iii 1 2 2 3 3 4 9 10 10 12 13 15 17 18 18 20 23

Latar Tujuan ..................................................................................... Manfaat ...................................................................................

Belakang ............................................................................
1.2

...
1.3

..... BAB II ENDOMETRIOSIS


2.1

Definisi Lokasi Patogenesis ............................................................................. Patologi ................................................................................... Gambaran Gambaran klinis Patofisiologi ............................................................................ Klasifikasi Diagnosis Diagnosis

endometriosis ..................................................................
2.2

endometriosis ....................................................................
2.3

....
2.4

....
2.5

mikroskopik .....................................................................
2.6 2.7

....
2.8

endometriosis ............................................................... 2.9


2.10

endometriosis ..............................................................

iii

diferensial ................................................................... BAB III PENGOBATAN ENDOMETRIOSIS


3.1 3.2 3.3

Pencegahan ................................................................................ Terapi medis .............................................................................. Terapi pembedahan ....................................................................

Daftar Pustaka ....................................................................................

iv

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Endometriosis sudah diketahui sejak berabad yang lampau berdasarkan catatan pada Papyrus 1600 SM. Endometriosis merupakan penyebab umum morbiditas pada wanita usia reproduktif. Endometriosis mempengaruhi 610% dari wanita usia reproduktif, 5060% dari wanita dan remaja putri dengan nyeri panggul, dan sampai 50% wanita dengan infertilitas.1 Meskipun endometriosis ini berhubungan dengan siklus menstruasi, dapat juga mengenai wanita postmenopause (25%), dan umumnya terjadi sebagai efek samping dari pengunaan hormon. Endometriosis postmenopause meningkatkan risiko rekurensi dan transformasi keganasan. Beberapa lesi endometriosis berpredisposisi untuk terjadinya kanker clear cell dan endometriod ovarium. Endometrioma ovarium yang berdiameter 9 cm atau lebih merupakan prediktor kuat perkembangan kanker ovarium pada wanita postmenopause yang berumur 45 tahun atau lebih. 2 Endometriosis selama kurang lebih 30 tahun terakhir ini menunjukan angka kejadian yang meningkat. Angka kejadian antara 5-15 % dapat ditemukan diantara semua operasi pelvik. Endometriosis jarang didapatkan pada orang-orang Negro, dan lebih sering didapatkan pada perempuan-perempuan dari golongan sosio-ekonomi yang kuat. Yang menarik perhatian adalah bahwa endometriosis lebih sering ditemukan ada perempuan yang tidak kawin pada umur muda, dan yang tidak mempunyai banyak anak. Rupanya fungsi ovarium secara sikllis yang terus menerus tanpa diselingi oleh kehamilan, memegang peranan dalam terjadinya endometriosis.3 Penanganan endometriosis yang baik memerlukan diagnosis yang tepat. Pengobatan secara hormonal masih merupakan pilihan utama dan beberapa peneliti menyatakan bahwa gabungan pengobatan hormonal dengan tindakan pembedahan memberikan hasil yang lebih baik.4

1.2

Tujuan Referat ini disusun sebagai salah satu tugas persyaratan mengikuti

kegiatan kepaniteraan klinik Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan. 1.3 Manfaat Manfaat yang diharapkan dari penyusunan referat ini, yaitu: a) Bagi Institusi Pendidikan: Sebagai bahan masukan bagi institusi pendidikan untuk menjadi kepustakaan untuk penyusunan karya ilmiah lainnya.
b) Bagi rekan sejawat: 1. Mampu mengaplikasikan semua ilmu yang telah diperoleh selama

proses penyusunan referat ini. 2. Menambah wawasan dalam memahami ilmu yang diperoleh selama proses penyusunan referat ini.

BAB II ENDOMETRIOSIS
2.1

Definisi Endometriosis Endometriosis merupakan suatu keadaan dimana jaringan endometrium

yang masih berfungsi terdapat baik diluar endometrium kavum uteri maupun di miometrium (otot rahim).3 Endometriosis adalah jaringan ektopik (tidak pada permukaan dalam uterus) yang memiliki susunan kelenjar atau stroma endometrium atau keduaduanya dengan atau tanpa makrofag yang berisi hemosiderin dan fungsinya mirip dengan endometrium karena berhubungan dengan haid dan bersifat jinak, tetapi dapat menyebar ke organ-organ dan susunan lainnya.4 Bila jaringan endometrium tersebut berimplantasi di dalam miometrium disebut endometriosis interna atau adenomiosis, sedangkan jaringan endometrium yang berimplantasi di luar kavum uteri disebut endometriosis eksterna atau endometriosis sejati. Pembagian ini sekarang sudah tidak dianut lagi karena baik secara patologik, klinik ataupun etiologik adenomiosis dan endometriosis berbeda.3
2.2

Lokasi Endometrosis

Gambar 1. Lokasi anatomis implantasi endometriosis melalui laparaskopi5

Berdasarkan urutan tersering endometrium ditemukan ditempat-tempat sebagai berikut, seperti digambarkan pada gambar 1:3
1) Ovarium; 2) Peritoneum dan ligamentum sakrouterinum, kavum Douglasi, dinding

belakang uterus, tuba Fallopi, plika vesiko uterina, ligamentum rotundum, dan sigmoid. 3) Septum rektovaginal; 4) Kanalis inguinalis;
5) Apendiks;

6) Umbilikus; 7) Serviks uteri, vagina, kandung kencing, vulva, perineum; 8) Parut laparotomi; 9) Kelenjar limfe; dan 10) Walaupun sangat jarang, endometriosis dapat ditemukan di lengan, paha, pleura, dan perikardium. 2.3 Patogenesis Sampai saat ini belum ada yang dapat menerangkan secara pasti penyebab terjadinya endometriosis. Namun demikian beberapa ahli mencoba menerangkan kejadian endometriosis, antara lain : 2.3.1 Teori implantasi dan regurgitasi (John A. Sampson 1927) Teori ini juga dikenal sebagai teori implantasi jaringan endometrium yang viable (hidup). Seperti digambarkan pada gambar 2, menurut teori ini endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali (regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sel-sel yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis/ peritoneum dengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi. Teori ini paling banyak penganutnya, tetapi teori ini belum dapat menerangkan kasus endometriosis di luar pelvis.3,4,7

Gambar 2. Teori regurgitasi6 2.3.2 Teori metaplasia (Rober Meyer) Teori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-20 oleh Meyer. Teori ini menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan pleura). Perubahan metaplasia ini dirangsang oleh beberapa faktor seperti infeksi, hormonal dan rangsangan induksi lainnya. Teori ini dapat menerangkan endometriosis yang ditemukan pada laki-laki, sebelum pubertas dan gadis remaja, pada wanita yang tidak pernah menstruasi, serta yang terdapat di tempat yang tidak biasanya seperti di pelvik, rongga toraks, saluran kencing dan saluran pencernaan, kanalis inguinalis, umbilikus, dimana faktor lain juga berperan seperti transpor vaskular dan limfatik dari sel endometrium.4,7 Secara endokrinologis, epitel germinativum dari ovarium, endometrium dan peritoneum berasal dari epitel selom yang sama. Teori Robert Meyer akhir-akhir ini semakin banyak ditentang. Disamping itu masih terbuka kemungkinan timbulnya endometroisis dengan jalan penyebaran melalui darah atau limfe, dan dengan implantasi langsung dari endometrium saat operasi.1,2 2.3.3 Teori penyebaran secara limfogen (Halban) Teori ini dikemukakan atas dasar jaringan endometrium menyebar melalui saluran limfatik yang mendrainase rahim, dan kemudian diangkut ke
5

berbagai tempat pelvis dimana jaringan tersebut tumbuh secara ektopik. Jaringan endometrium ditemukan dalam limfatik pelvis pada sampai 20% dari penderita endometriosis.7 2.3.4 Teori genetik dan autoimun Semua teori diatas tidak dapat menjawab kenapa tidak semua wanita yang mengalami haid menderita endometriosis, kenapa pada wanita tertentu penyakitnya berat, wanita lain tidak, dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi. Penelitian tentang genetik dan fungsi imun wanita dengan endometriosis dan lingkungannya dapat menjawab pertanyaan diatas.4,7 Endometriosis 6-7 kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan anak dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai suatu dasar genetik. Matriks metaloproteinase (MMP) merupakan enzim yang menghancurkan matriks ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan endometrium baru yang dirangsang oleh estrogen. Tampilan MMP meningkat pada awal siklus haid dan biasanya ditekan oleh progesteron selama fase sekresi. Tampilan abnormal dari MMP dikaitkan dengan penyakit-penyakit invasif dan destruktif. Pada wanita yang menderita endometriosis, MMP yang disekresi oleh endometri-um luar biasa resisten (kebal) terhadap penekanan progesteron. Tampilan MMP yang menetap didalam sel-sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi invasif terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan invasi dari permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi proliferasi sel.7,8 Pada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang menyebabkan pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif. Makrofag merupakan bahan kunci untuk respon imun alami, bagian sistem imun yang tidak antigen-spesifik dan tidak mencakup memori imunologik. Makrofag mempertahankan tuan rumah melalui pengenalan, fagositosis, dan penghancuran mikroorganisme yang jahat dan juga bertindak sebagai pemakan, membantu untuk membersihkan sel apoptosis dan sel-sel debris. Makrofag mensekresi berbagai macam sitokin, faktor pertumbuhan,

enzim dan prostaglandin dan membantu fungsi-fungsi faktor diatas disamping merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe sel yang lain. Makrofag terdapat dalam cairan peritoneum normal dan jumlah serta aktifitasnya meningkat pada wanita dengan endometriosis. Pada penderita endometriosis, makrofag yang terdapat di peritoneum dan monosit yang beredar teraktivasi sehingga penyakitnya berkembang melalui sekresi faktor pertumbuhan dan sitokin yang merangsang proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi pemakannya. Natural killer juga merupakan komponen lain yang penting dalam proses terjadinya endometriosis, aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada wanita dengan stadium endometriosis yang lanjut.4,7,8 2.3.5 Faktor endokrin Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen (estrogen-dependent disorder). Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen telah diimplikasikan dalam patogenesa endometriosis. Aromatase ialah suatu enzim yang merubah androgen, androstenedion dan testosteron menjadi estron dan estradiol. Aromatase ini ditemukan dalam banyak sel manusia seperti sel granulosa ovarium, sinsisiotrofoblas di plasenta, sel lemak dan fibroblas kulit.7,8 Lihat gambar 3.

Gambar 3. Biosintesa estrogen wanita usia reproduksi7 Kista endometriosis dan susukan endometriosis diluar ovarium menampilkan kadar aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang

tinggi pula. Dengan kata lain, wanita dengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan membantu perkembangan produksi estrogen endometrium lokal. Disamping itu, estrogen juga dapat merangsang aktifitas siklooksigenase tipe-2 lokal (COX-2) yang membuat prostaglandin (PG)E2, suatu perangsang poten terhadap aromatase dalam sel stroma yang berasal dari endometriosis, sehingga produksi estrogen berlangsung terus secara lokal. 7,8 Lihat gambar 4.

Gambar 4. Sintesis estrogen pada susukan endometriosis7 Estron dan estradiol saling dirubah oleh kerja 17-hidroksisteroid dehidrogenase (17HSD), yang terdiri dari 2 tipe: tipe-1 merubah estron menjadi estradiol (bentuk estrogen yang lebih poten) dan tipe-2 merubah estradiol menjadi estron. Dalam endometrium eutopik normal, progesteron merangsang aktifitas tipe-2 dalam kelenjar epitelium, enzim tipe-2 ini sangat banyak ditemukan pada kelenjar endometrium fase sekresi. Dalam jaringan endometriotik, tipe-1 ditemukan secara normal, tetapi tipe-2 secara bersamaan tidak ditemukan. Progesteron tidak merangsang aktiftas tipe-2 dalam susukan endometriotik karena tampilan reseptor progesteron juga abnormal. Reseptor progesteron terdiri dari 2 tipe: PR-A dan PR-B, keduanya ini ditemukan pada endometrium eutopik normal, sedangkan pada jaringan endometriotik hanya PR-A saja yang ditemukan.7,9

2.4

Patologi Pada ovarium tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar berisi darah

tua menyerupai coklat (disebut kista coklat atau endometrioma). Kista coklat kadang-kadang dapat mengalir dalam jumlah banyak ke dalam rongga peritoneum karena robekan dinding kista, dan menyebabkan acute abdomen.3 Penampakan kasar endometriosis dapat berupa suatu penebalan atau kista yang berisi darah baru, merah atau biru hitam. Semakin lama lesi-lesi tersebut berubah menjadi rata dan berwarna coklat tua. Struktur kista besar bisa tetap berisi darah tua dan disebut kista cokelat. Lesi-lesi yang sudah lama bisa tampak pucat, tersebar, dan mengerutkan jaringan setempat. Ukuran lesi bervariasi dari kecil kurang dari 1 mm sampai dengan kista besar berukuran lebih dari 10cm. Lihat gambar 5 dan gambar 6.10

Gambar 5. Kista cokelat pada ovarium11

Gambar 6. Lesi merah pada berbagai organ11 2.5 Gambaran Mikroskopik Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan ciri-ciri khas bagi

endometriosis yakni kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium, serta perdarahan bekas dan baru berupa eritrosit, pigmen hemosiderin dan sel-sel makrofag berisi hemosiderin. Disekitarnya tampak sel-sel radang dan jaringan ikat, sebagai reaksi dari jaringan endometriosis.3
2.6

Gambaran Klinis Aktivitas jaringan endometriosis sama halnya dengan endometrium yakni

sangat bergantung pada hormon. Aktivitas jaringan endometriosis akan terus meningkat selama hormon masih ada dalam tubuh, setelah menopause gejala endometriosis akan menghilang.3 Gejala-gejala yang dapat ditemukan pada penyakit endomeriosis berupa :
1) Dismenorea adalah nyeri haid siklik merupakan gejala yang sering

dijumpai. Terjadi 1-3 hari sebelum haid dan dengan makin banyaknya darah haid yang keluar keluhan dismenorea pun akan mereda. 1 penyebab

10

dari dismenorea ini belum diketahui, tetapi diduga berhubungan dengan adanya vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid.3
2) Dispareunia merupakan gejala tersering dijumpai setelah dismenorea,

keluhan ini disebabkan adanya endometriosis di dalam kavum Douglasi.3


3) Diskezia atau nyeri waktu defekasi terutama pada waktu haid, disebabkan

adanya endometriosis pada dinding rektosigmoid.3


4) Gangguan miksi dan hematuria bila terdapat endometriosis di kandung

kencing, tetapi gejala ini jarang terjadi.3


5) Gangguan haid dan siklusnya dapat terjadi pada endometriosis apabila

kelainan pada ovarium demikian luasnya sehingga fungsi ovarium terganggu.3


6) Infertilitas juga merupakan suatu gejala endometriosis yang masih sulit

dimengerti.7 Tetapi faktor penting yang menyebabkan infertilitas pada endometriosis ialah mobilitas tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan disekitarnya.3 Kelompok Gabungan Gejala Kemungkinan endometriosis 1 2 3 4 Nyeri haid, tumor >2x2 atau nodul, infertilitas Nyeri haid, tumor >2x2 atau nodul Nyeri haid, infertilitas Tumor >2x2 atau nodul, infertilitas Tabel 1. Kemungkinan endometriosis berdasarkan gejala8 (%) 89,09 65,45 60,00 52,73

Pada pemeriksaan ginekologik, khususnya pada pemeriksaan vagino-rektoabdominal, ditemukan pada endometriosis ringan benda-benda padat sebesar butir beras sampai butir jagung di kavum Douglasi, dan pada ligamentum sakrouterinum dengan uterus dalam retrofleksi dan terfiksasi. Ovarium mula-mula dapat diraba sebagai tumor kecil, akan tetapi dapat membesar sampai sebesar tinju, seringkali bilateral dan susah digerakkan.3 2.7 Patofisiologi
11

Gambar 7. Patofosiologi Nyeri dan Infertilitas Berhubungan Dengan Endometriosis Jaringan dan sel-sel endometrium transplantasi retrograde melekat pada permukaan peritoneal, membentuk suplai darah, dan menginvasi struktur di dekatnya. Mereka disusupi oleh saraf sensorik, simpatik, dan parasimpatis dan mendatangkan respons inflamasi. Implan endometriotik mengeluarkan estradiol (E2) serta prostaglandin E2 (PGE2), zat-zat yang menarik makrofag (monocyte chemotactic protein 1 [MCP-1]), peptida neurotropik (nerve growth factor [NGF]), enzim untuk remodeling jaringan (matrix metalloproteinases [MMPs]), tissue inhibitors of MMPs (TIMPs), dan zat proangiogenik seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan interleukin-8 (lihat gambar 7). Lesi mengeluarkan haptoglobin, yang menurunkan adhesi makrofag dan fungsi fagositosis. Lesi dan makrofag teraktivasi, yang berlimpah dalam cairan peritoneum pada wanita dengan endometriosis, juga mensekresi sitokin pro inflamasi (interleukin-1, interleukin-8, interleukin-6, dan tumor necrosis factor [TNF-]). Secara lokal dan sistemik estradiol dapat merangsang lesi untuk memproduksi PGE2, yang dapat mengaktifkan serabut nyeri, meningkatkan invasi
12

saraf lesi dengan merangsang produksi NGF dan neurotrophins lainnya, dan meningkatkan pertumbuhan dari nosireseptor yang berkontribusi terhadap nyeri inflamasi persisten dan menghambat apoptosis neuron.1,12 Infertilitas yang merupakan hasil dari efek racun dari proses inflamasi pada gamet dan embrio, berkompromi dengan fungsi fimbrial, dan endometrium eutopik yang resisten terhadap aksi progesteron dan tidak cocok terhadap implantasi embrio. Progesteron tidak meregulasi gen HoxA10, HoxA11 dan integrin V3, dan dengan demikian endometrium tidak cocok terhadap implantasi embrio. Bahan kimia yang mengganggu endokrin dapat berkontribusi pada resistensi progesteron dan juga disfungsi kekebalan tubuh. ERFFI1 (ErbB receptor feedback inhibitor 1) terekspresi dan adanya kelebihan sinyak mitogenik.1,12
2.8

Klasifikasi Endometriosis 1) Ringan Endometriosis menyebar tanpa perlekatan pada anterior atau posterior kavum Douglasi atau permukaan ovarium atau peritoneum pelvis. 2) Sedang Endometriosis pada satu atau kedua ovarium disertai parut dan retraksi atau endometrioma kecil. Perlekatan minimal juga di sekitar ovarium yang mengalami endometriosis. Endometriosis pada anterior atau posterior kavum Douglasi dengan parut dan retraksi atau perlekatan, tanpa implantasi di kolon sigmoid. 3) Berat
Endometriosis pada satu atau dua ovarium, ukuran lebih dari 2x2 cm2.

2.7.1 Klasifikasi endometriosis menurut Acosta (1973)13

Perlekatan satu atau dua ovarium atau tuba atau kavum Douglasi karena endometriosis. Implantasi atau perlekatan usus dan/ atau traktus urinarius yang nyata.

13

2.7.2 Klasifikasi endometriosis menurut Revisi American Fertility Society (2007) The American Society for Reproductive Medicine merupakan pedoman yang digunakan untuk klasifikasi endometriosis. Pembagian ini berdasarkan permukaan, ukuran, dan kedalaman implantasi ovarium dan peritoneum (gambar 9).3 Nilai 1-4 adalah minimal (stadium I), 5-15 adalah ringan (stadium II), 16-40 adalah sedang (stadium III) dan lebih dari 40 adalah berat (stadium IV).14

Gambar 8. American Society for Reproductive Medicine Revised Classification of Endometriosis11

14

Gambar 9. Klasifikasi Endometriosis Revisi The American Fertilty Society14 2.9 Diagnosis Diagnosis biasanya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, ginekologik, dan dipastikan dengan pemeriksaan:
1. USG Pelvis secara transabdomnial (USG-TA), transvaginal (USG-TV)

atau secara transrektal (TR).7


2. Rontgen (kontras barium), gambaran filling defect pada rektosigmoid.3 3. CT Scan dan pencitraan resonansi magnetik telah digunakan secara nir-

invasif

untuk

mengenali

implan

endometriosis

yang

besar

dan

endometrioma.7

15

4. Laparoskopi untuk membedakan dengan kelainan lain di pelvis. Pada

endometriosis yang ditemukan pada lokasi seperti forniks vaginae posterior, perineum, parut laparotomi dan sebagainya (tabel 2, gambar 10 dan 11).3 Warna Aktivitas Biologis Sangat tervaskularisasi dan proliferatif; aktivitas produksi prostaglandin F 2 alpha sama dengan lesi hitam Putih Sedikit sekali tervaskularisasi, metabolik tak aktif, jaringan fibrosa Aktivitas produksi prostaglandin F 2 alpha sama dengan lesi merah Lesi yang sembuh atau laten, kurang nyeri dibandingkan lesi hitam atau merah Stadium lanjut endometriosis (76-93%) terpastikan secara Makna Klinis

Merah

Stadium dini endometriosis

Hitam

histopatologis Tabel 2. Hubungan Warna Lesi Endometriosis Peritoneal Secara Laparoskopi dan Makna Klinisnya.8

Gambar 11. Diagnosa laparoskopi15

16

5. MRI, metode pencitraan ini dapat mendeteksi endometrioma ovarium

dengan baik, dengan kisaran sensitivitas 80 - 90% dan spesifisitas 60 98% seperti halnya USG. Namun USG lebih disukai karena biaya yang lebih rendah.12
6. Sigmoidoskopi dan sistoskopi: memperlihatkan tempat perdarahan waktu

haid.3
7. Biopsi, menampilkan jaringan-jaringan endometrium dan stroma dalam

berbagai bentuk (distrofik, glanduler, stroma, atau diferensiasi progresif).3


8. Pemeriksaan laboratorium CA-125, kadar rata-rata CA 125 preoperatif

pada setiap stadium menunjukkan hasil yang semakin besar sesuai dengan derajat stadium endometriosis.16 Tetapi tes ini tidak dianjurkan untuk tujuan diagnostik karena rendahnya sensitivitas dan spesifisitas.12
2.10

Diagnosis Diferensial Diagnosa banding dari endometrosis adalah adenomiosis uteri, radang

pelvik dengan tumor adneksa. Endometriosis sering ditemukan bersamaan dengan adenomiosis uteri atau mioma uteri. Endometriosis ovarii harus dibedakan dengan kista ovarii, sedangkan pada endometriosis rektosigmoid perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.3 Diagnosis banding endometriosis berdasarkan gejala, yakni 4: 1) Dismenorea : dismenorea primer, dismenorea sekunder yang disebabkan antara lain adenomiosis, mioma, infeksi, dan stenosis servikalis.
2) Dispareunia : kurangnya lubrikasi,kelainan gastrointestinal (irritable

bowel syndrome), kongestif vaskular pelvik, dan sebagainya. 3) Infertilitas : anovulasi, defisiensi fase luteal, infeksi atau penyakit tuba.

17

BAB IV PENGOBATAN ENDOMETRIOSIS 3.1 Pencegahan Kehamilan adalah cara pencegahan yang paling baik untuk endometriosis. Gejala-gejala endometriosis memang berkurang atau hilang pada waktu dan sesudah kehamilan karena regresi endometrium dalam sarang-sarang endometriosis. Oleh sebab itu hendaknya perkawinan jangan ditunda terlalu lama, dan sesudah perkawinan hendaknya diusahakan supaya mendapat anak-anak yang diinginkan dalam waktu yang tidak terlalu lama. Sikap demikian itu tidak hanya merupaka profilaksis yang baik terhadap endometriosis, melainkan menghindari terjadinya infertilitas sesudah endometriosis timbul. Selain itu jangan melakukan pemeriksaan yang kasar atau melakukan kerokan pada waktu haid, karena dapat menyebabkan mengalirnya darah haid dari uterus ke tuba dan ke rongga panggul.3 3.2 Terapi Medis Standar terapi medis pada pasien endometriosis meliputi : analgesik (NSAID atau acetaminophen), pil kontrasepsi oral, agen androgenik (danazol [Danocrine ]), agen progestogen (medroksiprogesteron asetat [Provera ]), hormon pelepas-gonadotropin [Zoladex ],

(GnRH)

misalnya

leuprolid

[Lupron ],

goserelin

triptorelin

[Trelstar

Depot ],

nafarelin

[Synarel ]),

and

antiprogestogen (gestrinone). Lihat tabel 3.4 Dasar pengobatan hormonal endometriosis ialah bahwa pertumbuhan dan fungsi jaringan endometriosis sama seperti jaringan endometrium yang normal, dimana jaringan endometriosis juga dikontrol oleh hormon-hormon steroid. Data laboratorium menunjukkan bahwa jaringan endometriosis mengandung reseptor estrogen, progesteron dan androgen, yakni estrogen merangsang pertumbuhan jaringan endometriosis, androgen menyebabkan atrofi, sedang progesteron masih diperdebatkan, namun progesteron sintetik yang mengandung efek androgenik tampaknya menghambat pertumbuhan endometriosis.3 Dari dasar tersebut, prinsip pertama pengobatan hormonal endometriosis adalah menciptakan lingkungan hormon rendah estrogen dan asiklik, sehingga

18

diharapkan

kadar

estrogen

yang

rendah

menyebabkan

atrofi

jaringan

endometriosis dan keadaan yang asiklik mencegah terjadinya haid yang berarti tidak terjadinya pelepasan jaringan endometrium yang normal maupun jaringan endometriosis. Kemudian prinsip kedua adalah menciptakan lingkungan hormon tinggi androgen atau tinggi progestogen yang secara langsung menyebabkan atrofi jaringan endometriosis. Di samping itu, prinsip tinggi androgen atau tinggi progestogen juga menyebabkan keadaan rendah estrogen yang asiklik karena gangguan pada pertumbuhan folikel.3 Efek Samping

Jenis

Kandungan

Fungsi

Mekanisme

Dosis Medroxyproges-

MenciptaProgestin Progesteron kan kehamilan palsu

Menurunkan kadar FSH, LH, dan estrogen Mencegah keluarnya FSH, LH, dan pertumbuhan endometrium Menekan sekresi hormon GnRH dan endometrium

teron acetate: 10 30 mg/hari; Depo-Provera 150 mg setiap 3 bulan

Depresi, peningkatan berat badan

MenciptaDanazol Androgen lemah kan menopause palsu

Jerawat, 800 mg/hari selama 6 bulan berat badan meningkat, perubahan suara Penurunan densitas tulang, rasa kering mulut, gangguan emosi

Leuprolide 3.75 mg / bulan; Nafareline 200 mg 2 kali sehari; Goserelin 3.75 mg / bulan

MenciptaGnRH agonis Analog GnRH kan menopause palsu

Tabel 3. Jenis-jenis Terapi Medik Endometriosis

3.3

Terapi Pembedahan

19

Endometriosis yang cukup berat (stadium III atau IV) dapat menyebabkan kelainan anatomis pelvis, dimana hal tersebut sangat memungkinkan merusak fertilitas (kesuburan) dengan cara mengganggu jangkauan oosit dan transportasi sepanjang tuba fallopi. Keadaan ini umumnya diterapi dengan cara pembedahan.7 Pada umumnya terapi pembedahan pada endometriosis bersifat bedah konservatif yakni mengangkat saranng-sarang endometriosis dengan mempertahankan fungsi reproduksi dengan cara meninggalkan uterus dan jaringan ovarium yang masih sehat, dan perlekatan sedapat mungkin dilepaskan. Pembedahan konservatif dapat dilakukan dengan dua cara pendekatan yakni laparotomi atau laparoskopi operatif. Pembedahan konservatif pada pasien usia duapuluhan akhir dan awal empatpuluhan terutama bila fertilitas di masa depan dikehendaki, maka endometriosis yang cukup luas diterapi dengan 1) reseksi endometriomata; 2) melepaskan perlekatan tuba dengan atau tanpa neurektomi presakral (untuk mengurangi dismenorea); 3) suspensi uterus (melepaskan fiksasi retroversi fundus uteri dari kavum Douglasi akibat perlekatan endometriotik); 4) menghilangkan apendiks dikarenakan tidak jarang sarang-sarang endometriosis terdapat pada serosa apendiks.3,7 Pembedahan radikal dilakukan pasien usia 40 tahun dengan menderita endometriosis yang luas disertai banyak keluhan. Pilihan pembedahan radikal histerektomi total, salpingo-ooforektomi bilateral dan pengangkatan sarang-sarang endometriosis yang ditemukan.3,7,12 Komplikasi tersering pembedahan adalah pecahnya kista, tidak dapat terangkatnya seluruh dinding kista secara baik dan sempurna. Hal ini mengakibatkan tingginya perlekatan pasca-pembedahan. Untuk mencegah pecahnya kista, dianjurkan pengobatan terapi hormonal praoperatif selama beberapa bulan. Cara lain untuk mencegah pecahnya kista dengan pungsi kista per-laparaskopi yang kemudian dilanjutkan terapi hormonal selama 6 bulan, tetapi cara ini masih belum banyak dilakukan dan masih diperdebatkan (lihat tabel 4).1,7,12

20

Jenis Terapi

Keuntungan 1. Biaya lebih murah

Kerugian 1. Sering ditemukan efek samping 2. Tidak memperbaiki fertilitas 3. Beberapa obat hanya dapat digunakan untuk waktu singkat 1. Biaya mahal

Terapi medik

2. Terapi empiris (dapat di modifikasi dengan mudah) 3. Efektif untuk menghilangkan rasa nyeri

1. Efektif untuk menghilangkan rasa nyeri Terapi pembedahan 2. Lebih efisien dibandingkan terapi medis 3. Melalui biopsi dapat ditegakkan diagnosa pasti

2. Resiko medis penetapan kurang baik dan penaksiran kurang baik sekitar 3% 3. Efisiensi diragukan, efek menghilangkan rasa

nyeri temporer Tabel 4. Keuntungan dan Kerugian Terapi Medik dan Terapi Pembedahan15

21

BAB V RESUME Pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri yang merujuk pada endometriosis, maka setelah dilakukan serangkaian pameriksaan medis, bedah, genekologi dan riwayat keluarga, maka perlu dilakukan pemeriksaan pelvis lebih lanjut. Jika pemeriksaan pelvis menunjukkan adanya nyeri adneksa, pelunakan dengan atau tanpa rasa penuh, pasien harus disarankan melakukan pemeriksaan USG transvaginal untuk melihat adanya endometrioma ovarium atau penyakit panggul lainnya, meskipun penyakit peritoneal tidak akan terdeteksi dengan metode pencitraan ini. Bagi kebanyakan wanita, hilangnya gejala nyeri merupakan tujuan utama dalam pengobatan endometriosis. Meskipun ada banyak pilihan terapi medis yang tersedia, tindakan bedah mungkin diperlukan pada pasien yang gagal dengan pengobatan medis, disertai komplikasi akut, atau mengalami efek samping obat yang signifikan. Intervensi bedah baik konservatif maupun definitif dapat dilakukan dengan mempertimbangkan usia pasien, ekstensi penyakit, tujuan reproduksi, risiko pengobatan, efek samping, dan pertimbangan biaya. Anti inflamasi non-steroid dan kontrasepsi oral kombinasi siklik direkomendasikan sebagai terapi lini pertama bila tidak ada kontraindikasi. Bila nyeri menetap, maka direkomendasikan untuk beralih pada kontrasepsi oral kombinasi kontinu selama 3 6 bulan atau sistem levonogestrel intrauterin. Jika pendekatan ini tidak efektif, terapi GnRH agonis dengan terapi penambahan kembali estrogen-progestin merupakan pilihan yang tepat. Laparoskopi diindikasikan untuk mengevaluasi dan mengobati nyeri persisten, massa pada panggul, atau keduanya. Pasien harus dikonseling tentang hubungan antara endometriosis dengan infertilitas, tetapi juga harus diyakinkan bahwa mungkin tidak bermasalah dengan kehamilan dan bahwa pengobatan untuk infertilitas terkait endometriosis sering efektif.

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Giudice Linda C. 2010. Endometriosis. N Engl J Med 2010;362:2389-98. 2. Manero M.G, Royo P, Olartecoechea B, Alczar J.L. 2009. Endometriosis in

a postmenopausal woman without previous hormonal therapy: a case report. Journal of Medical Case Reports 2009, 3:135.
3. Prabowo, Raden P. Endometriosis. Dalam : Wiknjosastro H, Saifuddin AB,

Rachimhadhi T, editor. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Edisi Ke-2, Jakarta 2008; 314-27.
4. Baziad A, Jacoeb TZ, Basalamah A, Rachman IA. Endometriosis. Dalam :

Baziad A, Jacoeb TZ, Surjana EJ, Alkaff Z, editor. Endokrinologi Ginekologi. Kelompok Studi Endokrinologi Reproduksi Indonesia (KSERI), Edisi Ke-1, Jakarta 1993; 107-23.
5. What

is

endometriosis.

Location

of

implants.

Available

at:

http://www.endogyn.de/db/img/specialtreat/endometriosis/endo1.2.gif. Diakses tanggal 20 September 2012.


6. Retrograde

menstruation.

Available

at:

http://ars.els-

cdn.com/content/image/1-s2.0-S0140673604174035-gr1.jpg. Diakses tanggal 20 September 2012.


7. Moore JG. Endometriosis dan Adenomiosis. Dalam : Christina Y, editor.

Esensial Obstetri dan Ginekologi. Penerbit Buku Hipokrates, Edisi Ke-2, Jakarta 2001; 401-9.
8. Endometriosis. Universitas Sumatra Utara. Available at: www.repository.-

usu.ac.id/bitstream/123456789/30234/4/Chapter II.pdf. Diakses tanggal 20 September 2012.


9. Taber B. Endometriosis. Dalam : Melfiawati, editor. Kapita Selekta Obstetri

dan Ginekologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 1994; 200-5.


10. Rayburn, W. F., Christopher C. 2001. Obstetri dan Ginekologi. Widya

Medika. Jakarta. Hal 278-282.


11. Dharmesh Kapoor. Endometriosis. Royal Bournemouth Hospital. Medscape.

Available

at:

http://emedicine.medscape.com/article/271899-overview.

Diakses tanggal 20 September 2012.

23

12. Bedaiwy Mohamed A, Liu James. 2010. Pathophysiology, diagnosis, and

surgical management of endometriosis: A chronic disease. SRM e-journal Vol. 8, No. 3, Aug 2010, 4-8.
13. Adamson David G. Endometriosis: Disease Classification and Behavior.

Fertility Physician of Northern California and Standford University, Palo Alto, CA, USA. Endometriosis: Science and Practice 2012. hal 81-8. 2012.
14. Rusdi, G. 2009. Tesis Sebaran Kadar Sel T Regulator Cairan Peritoneum

Pasien

Endometriosis.

FK

UI.

Jakarta.

Available

at:

http://www.scribd.com/doc/ 22327442/sebaran kadar sel t regulator cairan peritoneum pasien endometriosis. Diakses pada tanggal 20 September 2012.
15. American Society for Reproductive Medicine. Infertility: An Overview.

Available

at:

http://www.asrm.org/Booklet_Infertility_An_Overview/.

Diakses pada tanggal 20 September 2012. 16. Heriansyah Rizka. Tesis: Hubungan Antara Kadar CA-125 Preoperatif dengan Stadium Endometriosis. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. RSUP. H. Adam Malik RSUD. Dr. Pirngadi. Medan. 2011.
17. Widjarnako,

B.

2009.

Endometriosis.

(http://obfkumj.blogspot.com/

Endometriosis.html, diakses pada tanggal 20 September 2012.

24