Mod 5 Enfermagem

Especializao em
UnA-SUS
Sade da Famlia
Modalidade a Distncia
Eixo II - Assistncia e Processo de Trabalho na Estratgia Sade da Famlia Mdulo 5: Sade da Criana: Enfermagem
Sade da Criana: enfermagem
Mdulo 5
GOVERNO FEDERAL Presidente da Repblica Ministro da Sade Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) Diretora do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES) Coordenador Geral de Aes Estratgicas em Educao na Sade Responsvel Tcnico pelo Projeto UNA-SUS Reviso Geral UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Reitor Alvaro Toubes Prata Vice-Reitor Carlos Alberto Justo da Silva Pr-Reitora de Ps-Graduao Maria Lcia de Barros Camargo Pr-Reitora de Pesquisa e Extenso Dbora Peres Menezes CENTRO DE CINCIAS DA SADE Diretora Kenya Schmidt Reibnitz Vice-Diretor Arcio Treitinger DEPARTAMENTO DE SADE PBLICA Chefe do Departamento Walter Ferreira de Oliveira Subchefe do Departamento Jane Maria de Souza Philippi Coordenadora do Curso Elza Berger Salema Coelho COMIT GESTOR Coordenador Geral do Projeto Carlos Alberto Justo da Silva Coordenadora do Curso Elza Berger Salema Coelho Coordenadora Pedaggica Kenya Schmidt Reibnitz Coordenadora Executiva Rosngela Leonor Goulart Coordenadora Interinstitucional Sheila Rubia Lindner Coordenador de Tutoria Antonio Fernando Boing EQUIPE EaD Alexandra Crispim Boing Antonio Fernando Boing Ftima Bchele Juliana Regina Destro Mnica Motta Lino Sheila Rubia Lindner Rodrigo Moretti AUTORES Ana Izabel Jatob de Souza Marcela Dhms Daniela Lemos Carcereri Heitor Tognoli Astrid Eggert Boehs Jane Cristina Anders ORGANIZADORES Heitor Tognoli Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos Calvino Reibnitz Jnior
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Sade da Criana: enfermagem
Eixo II
Assistncia e Processo de Trabalho na Estratgia Sade da Famlia

Florianpolis Universidade Federal de Santa Catarina 2010
@ 2010. Todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de Santa Catarina. Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte. Edio, distribuio e informaes: Universidade Federal de Santa Catarina Campus Universitrio 88040-90 Trindade Florianpolis - SC Disponvel em: www.unasus.ufsc.br Ficha catalogrfica elaborada pela Escola de Sade Pblica de Santa Catarina. Bibliotecria responsvel: Eliane Maria Stuart Garcez CRB 14/074
U588s
Universidade Federal de Santa Catarina. Centro de Cincias da Sade. Curso de Especializao em Sade da Famlia - Modalidade a Distncia Sade da criana: enfermagem [Recurso eletrnico] / Universidade Federal de Santa Catarina; Heitor Tognoli... [et al.]. Florianpolis, 2010. 126 p. (Eixo 2. Assistncia e Processo de Trabalho na Estratgia Sade da Famlia) Modo de acesso: www.unasus.ufsc.br Contedo: Parte I Aes integradas na sade da criana. Programas, polticas e pactos de sade para a infncia no Brasil e no mundo A equipe de sade da famlia e o planejamento de aes voltadas a sade da criana A criana, o meio ambiente, e a famlia Parte II Aes especficas: enfermagem. Promoo e proteo do crescimento e desenvolvimento infantil Aes relacionadas ao acompanhamento de crescimento e desenvolvimento no mbito da ateno bsica Aes da clnica e do cuidado nos principais agravos sade da criana. ISBN: 978-85-61682-42-2 1. Sade da criana. 2. Poltica de sade. 3. Criana. 4. Enfermagem. 5. Desenvolvimento infantil. I. UFSC. II. Tognoli, Heitor. III. Ttulo. IV. Srie. CDU: 616-053.2
EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL Coordenadora de Produo Giovana Schuelter Design Instrucional Master Mrcia Melo Bortolato Design Instrucional Soraya Falqueiro Reviso Textual Heloisa Pereira Hbbe de Miranda Reviso textual para Impresso Flvia Goulart Design Grfico Ariana Schlosser, Natlia de Gouva Silva Ilustraes Aurino Manoel dos Santos Neto, Rafaella Volkmann Paschoal Design de Capa Andr Rodrigues da Silva, Felipe Augusto Franke, Rafaella Volkmann Paschoal Projeto Editorial Andr Rodrigues da Silva, Felipe Augusto Franke, Rafaella Volkmann Paschoal Reviso Geral Eliane Maria Stuart Garcez Assistente de Reviso Carolina Carvalho e Thays Berger Conceio
SUMRIO
PARTE I - AES INTEGRADAS NA SADE DA CRIANA
unidade 1
prograMas, polticas e pactos de sade para a infncia no Brasil e no Mundo ..................... 17
referncias ...................................................................... 25 unidade 2 a equipe de sade da faMlia e o planejaMento de aes voltadas sade da criana ................... 27
2.1 Cadastramento............................................................................. 27 2.2 Planejamento das Aes em Equipe ............................................. 29 2.3 Qualidade da Ateno................................................................... 31 2.4 A Estratgia de Sade de Famlia e o Matriciamento de Pediatria ..................................................... 34 2.5 Aes Educativas e Intersetoriais de Preveno dos Principais Agravos na Sade da Criana ....................................... 35
1.1 Desafios Contemporneos nas Aes de Cuidado da Sade da Criana....................................................... 17 1.2 Bases Legais de Proteo Infncia ............................................ 18 1.3 Pactos e Programas de Ateno Integral Sade da Criana no Brasil e os seus Principais Eixos ............... 19
referncias ...................................................................... 37 unidade 3 a criana, o Meio aMBiente e a faMlia .................... 39

3.1 A Comunicao com a Criana e a Famlia ................................... 39 3.2 A Criana e a Escola .................................................................... 40 3.2.1 A Escola Promotora de Sade: Maximizando o Desempenho Educacional.............................. 42 3.2.2 Alteraes na Aprendizagem................................................. 43 3.3 A famlia e os limites para a criana ............................................. 45 3.4 Orientaes Importantes de Preveno para a Famlia .................. 46 3.4.1 Fumo ................................................................................. 46 3.4.2 Atividade Fsica .................................................................... 47 3.4.3 Televiso ............................................................................. 48 3.4.4 Proteo Contra Raios Ultravioletas (UV) ................................ 49 3.4.5 Infeco de Vias Areas Superiores (IVAS) ............................. 49 3.4.6 Posio para dormir e Sndrome da Morte Sbita (SMS) ......... 50 3.4.7 A Chupeta ........................................................................... 50 3.4.8 Leitura para Pr-escolares ................................................... 50 3.4.9 Preveno de Acidentes ....................................................... 51
referncias ...................................................................... 53
PARTE II - AES ESPECFICAS - ENFERMAGEM

unidade 4
proMoo e proteo do cresciMento e desenvolviMento infantil .................................... 59
referncias ......................................................................... 75 unidade 5

aes relacionadas ao acoMpanhaMento de cresciMento e desenvolviMento no MBito da ateno Bsica ............................................... 77
4.1 Noes Gerais de Crescimento e Desenvolvimento....................... 59 4.1.1 A Curva de Crescimento ....................................................... 62 4.1.2 A Avaliao do Crescimento.................................................. 63 4.2 Desenvolvimento Neuropsicomotor .............................................. 70
referncias ......................................................................... 97 unidade 6

aes da clnica e do cuidado nos principais agravos sade da criana................................... 99
referncias ....................................................................... 126 autores............................................................................ 127
6.1 Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: Fatores de Risco Relacionados aos Agravos Sade Infantil .......................... 99 6.2 Promovendo a Sade ................................................................. 115 6.3 A Famlia e os Limites para a Criana ......................................... 123
APRESENTAO DO MDULO
Ao darmos incio aos estudos referentes ao Mdulo 5, importante lembrarmos que a Ateno Sade da Criana Medicina, a ser abordada nesse mdulo, representa uma rea prioritria no mbito dos cuidados sade das populaes. Para que essa se desenvolva de forma adequada, alm do conhecimento sobre as caractersticas relacionadas aos indicadores de morbimortalidade, incluindo aspectos biolgicos, demogrficos e socioeconmicos, e demais determinantes sociais no processo de sade-doena, importante destacar o papel relevante que desempenham os profissionais que atuam nos servios de sade. Inmeros tm sido os problemas encontrados que so, de forma evidente, impeditivos para uma adequada ateno sade. Nesse contexto, a Ateno Primria da Sade apresenta grande relevncia como uma real possibilidade para o enfrentamento dos problemas, podendo reduzir significativamente a ocorrncia de diversas situaes indicativas de cuidados insatisfatrios. Com a implantao do Programa Sade da Famlia (PSF), hoje Estratgia Sade da Famlia (ESF), incorporada poltica pblica brasileira, constata-se um maior acesso aos cuidados bsicos de sade, tornando o sistema mais resolutivo no mbito da Ateno Primria. Este mdulo est dividido em duas partes: a primeira, comum a todos os profissionais da Equipe de Sade da Famlia, onde discutimos os programas, polticas e pactos de sade para infncia no Brasil e no mundo, a Equipe de Sade da Famlia e o planejamento das aes voltadas Sade da Criana e por ltimo, a criana o meio ambiente e a famlia. Neste particular, veremos que a Sade da Criana prioridade, se faz presente e expressa no contexto da gesto federal do SUS, atravs de polticas e programas, e reafirmada em vrios pactos firmados pelos gestores das trs esferas governamentais. Tal poltica visa fundamentalmente a implementao dos princpios norteadores do SUS, com nfase na promoo da sade, ampliando o espectro de aes at ento propostas Na segunda parte, algumas questes sero retomadas nas especificidades de cada profissional. Agora, com a base conceitual e geral j construda no estudo anterior, vamos aprofundar o contedo relacionado Ateno Sade da Criana dentro da especificidade de sua rea, a Enfermagem, sendo discutidos os seguintes temas: alimentao saudvel e crescimento infantil, evidncias para o acompanhamento clnico de puericultura, aes da clnica e do cuidado nos principais agravos da sade da criana. Assim, convidamos voc a aprofundar seus conhecimentos no que se refere s aes e polticas que integram a Ateno Sade da Criana no mbito da Estratgia Sade da Famlia e do SUS no contexto brasileiro e mundial.
Ementa
Indicadores de morbi-mortalidade nacionais e estaduais em sade da criana. Pactos, polticas e programas de sade para a infncia no Brasil e no mundo. Papel dos membros da equipe de Sade da Famlia no planejamento de aes e avaliao de riscos em sade da criana. A criana, o meio ambiente, e a famlia. Promoo e proteo do crescimento e desenvolvimento infantil. Aes da clnica e do cuidado nos principais agravos da sade da criana.
Objetivos
a)
Compreender as implicaes dos pactos, polticas e programas de sade da criana no mbito da Ateno Bsica; Perceber a importncia do planejamento em equipe para as aes integradas voltadas sade da criana; Analisar as inter-relaes da criana com o meio ambiente e com a famlia e a influncia destas relaes no processo sade e doena. Revisar as noes gerais de crescimento e desenvolvimento, maturao e diferenciao; Destacar aes relacionadas ao acompanhamento no nvel da ateno bsica e aes da enfermagem na promoo e proteo do crescimento e desenvolvimento; Relembrar noes sobre Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia e suas caractersticas.
b)
c)
d)
e)
f)
Carga horria: 45 horas. Unidades de Contedo

Unidade 1: Programas, Polticas e Pactos, e de sade para a infncia no Brasil e no mundo. Unidade 2: A Equipe de Sade da Famlia e o planejamento de aes voltadas sade da criana. Unidade 3: A criana, o meio ambiente e a famlia. Unidade 4: Promoo Desenvolvimento Infantil. e Proteo do Crescimento e
Unidade 5: Aes Relacionadas ao Acompanhamento de Crescimento e Desenvolvimento no mbito da Ateno Bsica. Unidade 6: Aes da Clnica e do Cuidado nos Principais Agravos Sade da Criana.
PALAVRAS DOS PROFESSORES

Prezados profissionais! O cotidiano de trabalho em uma unidade de sade possui baixa densidade tecnolgica, com altssima complexidade. S quem j trabalhou em uma unidade, percebe o desafio de se trabalhar em equipe, de se realizar planejamento de aes. Ao encerrar a primeira etapa, comum a todos os profissionais da Equipe de Sade da Famlia (ESF), ressaltamos a necessidade de habilidades e atitudes especiais de toda a equipe com relao ao atendimento de crianas. Trabalhar com elas exige postura diferenciada e uma ateno especial, incluindo a abordagem psicolgica, social e biolgica. Lembre sempre: voc faz parte de uma equipe multidisciplinar e sua atuao s poder atingir um alto grau de qualidade se suas aes forem integradas s aes de outros profissionais. Interaja com seus colegas de trabalho e de curso. Juntos, todos podero conferir aes de promoo da sade e preveno dos principais agravos sade da criana, desde o processo educativo at a criao de um ambiente favorvel para o crescimento e desenvolvimento de crianas saudveis. nessa perspectiva que preparamos este estudo para voc. Bons estudos! Ana Izabel Jatob de Souza Marcela Ceci Dhms Daniela Lemos Carcereri Heitor Tognoli Astrid Eggert Boehs Jane Cristina Anders
Parte i
Mdulo 5
Unidade 1
Mdulo 5
1 PACTOS, POLTICAS E PROGRAMAS DE SADE PARA A INFNCIA NO BRASIL E NO MUNDO

Voc sabe como se estruturam as polticas e programas em favor da infncia no Brasil e no mundo? J se perguntou sobre a importncia deste tema? As preocupaes tericas e prticas sobre a problemtica da infncia e da adolescncia so mais recentes do que imaginamos. Desde os tempos bblicos e ao longo da histria, a criana nunca teve valor para os adultos. Ao longo dos anos, aconteceram mudanas com consequncias legais e institucionais que desembocaram nos movimentos atuais em prol da proteo e assistncia criana. O profissional de sade necessita conhecer os aspectos histricos, sociais e legais que se referem ao perodo infanto-juvenil, a fim de se situar diante dos importantes desdobramentos ocorridos, e ainda por fazer, na construo da cidadania de crianas, em suas mais variadas dimenses. E em virtude da vulnerabilidade prpria do perodo da infncia, esta necessita de profissionais que lhe oportunizem crescimento e desenvolvimento saudveis. Diante de tal organizao de contedos, desejamos que, ao final deste estudo, voc: consiga identificar os desafios contemporneos nas aes de cuidado da sade da criana; conhea as bases legais de proteo infncia; reconhea os principais eixos de ateno integral sade da criana; e, tambm, reflita sobre os pactos e programas de ateno sade da criana no Brasil e no mundo. Preparado? Vamos iniciar.
1.1 Desafios Contemporneos nas Aes de Cuidado da Sade da Criana

Ao analisarmos os aspectos histricos e sociais da construo das polticas e programas de assistncia criana, no podemos nos esquecer dos desafios contemporneos que permeiam tais aes. Dentre estes, se destacam:
a) b) c)
os atuais problemas familiares e sociais; os problemas escolares e de comportamento; a violncia e os maus-tratos;
d) as injrias fsicas; e)
o risco de suicdio;
Unidade 1 - Programas, Polticas e Pactos de sade para a infncia no Brasil e no mundo
17
f) g) h) i) j)
obesidade e anorexia por conta de hbitos alimentares inadequados; a influncia da mdia; o uso e abuso de drogas ilcitas; o consumo de lcool de forma precoce e abusiva; o risco da atividade sexual cada vez mais cedo e sem proteo.
Provavelmente, voc, em sua atividade profissional e em contato direto com as crianas e suas famlias, deve ter se deparado com alguns destes desafios. Estes, muitas vezes, exigem a construo de uma rede de apoio e de atendimento que ultrapassa os protocolos e os fluxos de encaminhamento e resoluo.
1.2 Bases Legais de Proteo Infncia

Promulgado em julho 1 de 1990, o ECA j est transitando pela adolescncia, contudo muito de seu contedo ainda continua em implementao.
As bases legais de proteo infncia esto aliceradas na Constituio Federal de 1988 que garante a proteo integral criana e ao adolescente, Lei n 80691, de 13 de julho de 1990. Este documento trata do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). No ECA, encontram-se as bases fundamentais que garantem o direito sade e educao, dentre outros (BRASIL, 1990). Saiba Mais
importante que voc, profissional da sade, saiba o contedo deste material: BRASIL. Ministrio da Sade. Presidncia da Repblica. Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ Leis/L8069.htm>. Acesso em: 20 fev. 2010. PRMENINO. Disponvel em: <http://www.promenino.org.br/>. Acesso em: 21 jan. 2010. PRMENINO. A turma da Mnica em: o estatuto da criana e do adolescente. Disponvel em: <http://www.fundacaofia.com.br/ceats/eca_gibi/capa. htm>. Acesso em: 21 jan. 2010.
Para alguns autores, como Santana (2000, p. 28), o ECA fruto de movimentos organizados que objetivavam enfatizar a falncia de modelos anteriores, que tinham como base a correo e a represso.
18
Souza, Dhms, Carcereri e Tognoli
Sade da criana: Enfermagem
Alm disto, a referida autora refora que o ECA surge, de igual forma, para preservar crianas e adolescentes de explorao por adultos e como meio para reivindicar uma sociedade mais igualitria e menos excludente. O que o ECA pretende, dentre outros aspectos, estabelecer:
[...] redirecionamento da ateno criana e ao adolescente no pas, considerando a humanizao dos procedimentos, a capacitao dos agentes, a modernizao das estratgias, a maior alocao de recursos, a compreenso da infncia e da adolescncia como momentos singulares no desenvolvimento desses sujeitos e a proteo integral necessria construo da cidadania (SANTANA, 2000, p. 28).
Na Prtica
Voc j se perguntou o que sabe a respeito do ECA e quais as suas implicaes sobre a sade das crianas de sua comunidade? Quais as relaes contidas neste documento com os pactos e programas de sade voltados para esta faixa etria?
1.3 Pactos e Programas de Ateno Integral Sade da Criana no Brasil e os seus Principais Eixos
Dentre as aes programticas direcionadas para a criana, daremos nfase especial aos aspectos correlacionados ao ano de 2004, quando se estabeleceram alguns compromissos, tais como: Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil (Figura 1), gerados, principalmente, em funo dos altos ndices de indicadores de mortalidade infantil e de internao por pneumonia e diarreia. Tal agenda tinha como princpios norteadores os textos do Sistema nico de Sade (SUS) e dos Direitos da Criana e do Adolescente e, como estratgias, preconizavam: a vigilncia sade pela equipe de ateno bsica; vigilncia sade materna e infantil; educao continuada das equipes de ateno criana e organizao de linhas de cuidado (BRASIL, 2004), valorizando-se as aes intersetoriais, educativas e de ateno primria. Nestes eixos, as diretrizes bsicas so:
a) b)
Figura 1: Agenda de compromisso para sade integral da criana. Fonte: Brasil, 2004.
crescimento e desenvolvimento; programa de sade bucal;
19
c)
sade mental;
d) erradicao do trabalho infantil; e) f) g) h) i)
incluso do portador de deficincia; programas de imunizao; preveno de acidentes; preveno violncia; alimentao saudvel. contedos sero desenvolvidos nas unidades
Muitos destes subsequentes.
importante destacar que, segundo a rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento Materno do Ministrio da Sade, estes eixos so consoantes com os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), com o Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, com o Pacto pela Sade e com o Programa Mais Sade (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 2010). Vale lembrar que os ODM um compromisso assumido por todos os 191 Estados-Membros da Organizao das Naes Unidas (ONU), para ser implementado at 2015 (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 2010). Os objetivos so (ver figura 2):
Erradicar a extrema pobreza e fome Atingir o ensino bsico universal Promover a igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres Reduzir a mortalidade na infncia
Melhorar a sade materna
20
Souza, Dhms, Carcereri e TognoliHIV/Aids, a malria e outras doenas Sade da criana: Enfermagem Combater o
Reduzir a mortalidade na infncia
Melhorar a sade materna
Combater o HIV/Aids, a malria e outras doenas
Garantir a sustentabilidade ambiental Estabelecer uma Parceria Mundial para o Desenvolvimento

Figura 2: Objetivos do desenvolvimento do milnio. Fonte: Organizao das Naes Unidas, 2010.
Saiba Mais
Sobre os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), voc encontra mais informaes em: ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS. Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento. Objetivos de desenvolvimento do milnio. Disponvel em: <http://www.pnud.org.br/odm/index.php>. Acesso em: 20 jan. 2010.
Em nosso pas, muitas crianas morrem antes de completar o primeiro ano de vida, mas, nos ltimos anos, essa situao est se alterando. A mortalidade infantil no Brasil caiu para menos da metade entre 1990 e 2007, conforme estatsticas divulgadas em maio de 2009, pela Organizao Mundial de Sade (OMS). As mortes entre crianas de at um ano de idade diminuram de 49 para 20, por mil nascidos vivos, enquanto as mortes de crianas at cinco anos de idade recuaram de 58 para 22, por mil nascidos vivos. Os dados constantes no relatrio Estatsticas Sanitrias Mundiais, de 2009, confirmam a tendncia j indicada pela Organizao das Naes Unidas no comeo deste ano. Para que estes ndices continuem diminuindo, a ao da Equipe de Sade da Famlia fundamental. Veja a seguir, na figura 3, a sistematizao das diretrizes para a reduo da mortalidade infantil:
21
Vigilncia sade da criana Sade da mulher Planejamento familiar Pr-natal Parto Triagem neonatal - teste do pezinho - triagem auditiva Aleitamento materno CRESCIMENTO DESENVOLVIMENTO Alimentao e hbitos saudveis Sade bucal Sade mental Imunizao
Nascimento saudvel
Criana com de cincia Puerprio Sade da mulher - Desnutrio
Distrbios nutricionais - Sobrepeso/Obesidade - Anemias carenciais
Distrbios infecto-parasitrias - Diarreias - S lis congnita - HIV/aids Distrbios respiratrias - Pneumonias - Asma - Alergias - Maus-tratos Violncia - Acidentes - Trabalho Infantil
Vigilncia da mortalidade infantil
Figura 3: Sistematizao das diretrizes para a reduo da mortalidade infantil. Fonte: Brasil. 2004. p. 34.
Os pactos, polticas e programas apresentados so frutos de todo um movimento social que aconteceu, e segue acontecendo, ao longo da histria de diversos pases, e que todos desenvolvem, com maior ou menor nfase, em suas prprias polticas e diretrizes. importante que voc, profissional da sade, conhea as aes desenvolvidas por entidades como a Organizao Mundial da Sade (OMS), o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), a Organizao das Naes Unidas (ONU) e outras organizaes nacionais e internacionais que trabalham em prol da sade da criana. Estas entidades tm grande influncia na reflexo e na construo de polticas voltadas para a infncia.
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Saiba Mais
Sade Virtual Informaes sobre medicamentos genricos, banco de dados de empresas e produtos farmacuticos, alm de links para vrias pginas sobre sade esto disponveis neste site: http://www.saude.inf.br/. Organizao Panamericana de Sade (OPAS) O site dispe de importantes informaes sobre sade em todo o continente americano, alm do perfil dos pases que fazem parte do continente. Tambm podem ser encontradas publicaes e notcias acerca da atuao dos Ministrios da Sade, alm de links para rgos governamentais. Disponvel em: http://new.paho.org/. Centro de Controle e Preveno de Doenas (CD) Notcias sobre os ltimos avanos da cincia na rea de sade e tpicos por ordem alfabtica. Contm ainda links afins. Disponvel em: http:// www.cdc.gov/. Escritrio das Naes Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC), no Brasil e Cone Sul Apresenta projetos em prol do desenvolvimento sustentvel e da segurana humana, assim como programas relativos ao controle de drogas, preveno e combate ao crime organizado. Disponvel em: http://www.unodc.org/brazil/pt/index.html. Organizao Mundial da Sade (OMS) Site com informaes sobre aes e campanhas pr-sade em todo o mundo. Dados estatsticos de pases, links para Ministrios da Sade e outros rgos governamentais, projetos e relatrios, documentos e publicaes. Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) Informaes sobre programas educacionais e sociais para crianas em todo o mundo: campanhas, patrocnios, projetos culturais, aes de Organizaes no Governamentais (ONGs), da ONU e de rgos de governo. Disponvel em: http://www.unicef.org/. Organizao das Naes Unidas (ONU) O portal oficial da ONU, no Brasil rene o noticirio atualizado diariamente, links para todas as agncias das Naes Unidas no pas e material de pesquisa. Disponvel em: http://www.onu-brasil.org.br/.
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SNTESE DA UNIDADE
A presente Unidade possibilitou o estudo da forma como se estruturam as polticas e os programas em favor da infncia, no Brasil e no mundo. Foram apresentados os desafios contemporneos para as aes de cuidado da sade da criana, como a violncia, uso de drogas ilcitas, obesidade e anorexia, problemas familiares e influncia da mdia entre outros, bem como as bases legais de proteo infncia e os principais eixos de ateno integral sade da criana.
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REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurdicos. Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm>. Acesso em: 20 fev. 2010. SANTANA, J. S. da S. Sistematizao da assistncia de enfermagem em creche: reflexes de uma prtica. Revista Nursing, n. 24, p. 24-29, maio, 2000. ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS. Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento. Objetivos de desenvolvimento do milnio. Disponvel em: <http://www.pnud.org.br/odm/index.php>. Acesso em: 20 jan. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes. Programticas Estratgicas. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e reduo da mortalidade infantil. Braslia, 2004. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/agenda_ compro_crianca.pdf>. Acesso em: 13 jan. 2010.
25
Unidade 2
Mdulo 5
2 A EQUIPE DE SADE DA FAMLIA E O PLANEJAMENTO DE AES VOLTADAS SADE DA CRIANA

A reunio da Equipe de Sade da Famlia um momento estratgico para o planejamento. Mas o que discutir na reunio de equipe para melhorar a Ateno Sade da Criana? Como cada membro da equipe pode contribuir? Nesta unidade, vamos resgatar o planejamento discutido no Mdulo 4 do Eixo 1 e os indicadores estudados na Epidemiologia (Mdulo 3 do Eixo 1), para discutir em equipe e us-los associados sade da criana. Porm, preciso questionar: sua equipe planeja em conjunto as visitas domiciliares, pensa sobre grupos que podem promover aes atreladas sade da criana e procura saber a respeito da rede de apoio existente no territrio? Ser que sua equipe conhece sua prpria produo relacionada sade da criana? Se no sabemos como estamos, no podemos saber como melhorar... importante lembrar que rever o previamente planejado uma necessidade cotidiana, um processo permanente, capaz de fazer, a cada dia, uma releitura da realidade, para corrigir rumos, enfrentar imprevistos e pensar junto como melhorar a Ateno Sade da Criana no territrio da sua equipe. Portanto, organizamos seu estudo para motiv-lo a conhecer os indicadores de morbimortalidade nacionais e estaduais em sade da criana e a perceber sua inter-relao com o planejamento e a avaliao do impacto das aes desenvolvidas pela Equipe de Sade da Famlia. Para tanto, necessrio que conhea e analise os dados disponveis do territrio da Equipe de Sade da Famlia, relacionados sade da criana, e planeje, em equipe, aes individuais e coletivas neste sentido.
2.1 Cadastramento
O primeiro passo para se trabalhar a sade da criana no seu territrio fazer um levantamento para verificar se esto cadastradas em sua equipe, e com registros atualizados, todas as crianas da rea com idade at cinco anos, ou mais, caso sua equipe j esteja estruturada para isso. Para a busca de tais dados, de fundamental relevncia reunir toda a equipe e verificar os registros que esto sendo realizados pelos Agentes Comunitrios de Sade, bem como consultar os dados existentes nas bases disponibilizadas pelo Organismos Oficiais, DATASUS, Secretarias Municipais de Sade, entre outros.
Unidade 2 - A equipe de sade da famlia e o planejamento de aes voltadas sade da criana
27
Ficha C: usada 2 para registrar o acompanhamento da criana. a cpia do Carto da Criana padronizado pelo Ministrio da Sade. utilizada somente pelo agente comunitrio de sade.
Nesse momento, tambm, apropriado discutir se existe alguma dificuldade de registro pelos agentes ou algum outro ponto que seja relevante de ser questionado, para se propor atividades de educao permanente para os agentes. Geralmente, algumas questes no preenchimento da Ficha C2 deixam dvidas, como as vacinas, o crescimento, o desenvolvimento, etc. Ambiente Virtual
No material complementar disponvel no AVEA, voc encontra uma Ficha C padro que pode ser usada de modelo para seu municpio, caso faltem dados importantes na ficha que vocs vm utilizando (digital). Acesse e imprima.
Nos casos em que o registro no esteja atualizado, importante identificar os motivos e traar estratgias para que 100% das crianas tenham o registro atualizado. Aps essa verificao, algumas questes fundamentais devero ser identificadas para que se possa priorizar o cuidado especfico a algumas crianas. No Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), a equipe deve focar algumas informaes que serviro de base para a priorizao de aes com relao sade da criana, como exemplo:
a)
mortalidade proporcional por idade, para faixa etria de menores de um ano; Taxa de Mortalidade Infantil (TMI); TMI por diarreia;
b) c)
d) TMI por Insuficincia Respiratria Aguda; e) f) g) h)
% de crianas at um ano com vacinas em dia; % de crianas at um ano pesadas; % de crianas at um ano desnutridas; taxa de hospitalizao em menores de cinco anos por pneumonia e desidratao/ 1.000 nascidos vivos; % de cobertura de puericultura.
i)
28
2.2 Planejamento das Aes em Equipe

Uma das aes a serem tomadas em virtude do levantamento de problemas atravs dos indicadores a visita domiciliar, que pode ser realizada, por exemplo, nas seguintes situaes:
a)
visita domiciliar purpera e ao recm-nascido (RN) nas primeiras 24 horas aps a alta hospitalar, para a melhora do vnculo com a famlia. Deve-se avaliar precocemente dificuldades na amamentao, observar a interao da famlia com a criana e orientar outros familiares que convivem com a criana, que geralmente no vo consulta individual. O planejamento pode ser a partir da notificao das maternidades pela Declarao dos Nascidos Vivos (DN) e/ou por aviso do nascimento pela prpria famlia; situaes de risco para a criana: desnutrio, obesidade, suspeita de maus-tratos; adeso insatisftoria a algum tratamento.
b)
c)
Pode-se, tambm, fazer visitas institucionais escola, para conversar com o professor a respeito de distrbios de aprendizado, o que pode ajudar na avaliao dos casos. Relembramos que esse tipo de interveno deve ser feito de forma no autoritria, respeitando o consentimento da famlia. Nesse momento do planejamento de aes em equipe, importante a utilizao da ferramenta Programao para Gesto por Resultados na Ateno Bsica (PROGRAB), conforme visto no Mdulo 4 do Eixo 1. Com relao sade da criana e do adolescente, o PROGRAB ir propiciar a programao de atividades nos seguintes grupos:
a) b)
crescimento e desenvolvimento; assistncia a doenas prevalentes contagiosas, asma e diarreia); sade visual; obesidade infantil); na infncia (infecto-
c)
d) alimentao e nutrio (anemia, desnutrio, hipovitaminose A,
e)
imunizaes.
O nmero de consultas a serem realizadas em puericultura, normalmente aparece quando iniciamos as discusses dessas aes no PROGAB (BRASIL, 2006).
29
Saiba Mais
Acesse o manual: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Prograb: programao de gesto por resultados na ateno bsica. Braslia, 2006. Acesso em: <http://dab. saude.gov.br/docs/prograb/manual_usuario_prograb.pdf>. Acesso em: 14 mar. 2010.
Esse calendrio das consultas de puericultura at hoje no conseguiu consenso e, provavelmente, no conseguir, pois os objetivos da puericultura (well-child care) variam de local para local, tornando muito difcil a correlao dos estudos. No h, ainda, evidncia cientfica de qualidade que determine o nmero ideal de consultas para cada faixa etria. No entanto, gostaramos de fazer uma sugesto de rotina, que deve ser pensada e discutida em equipe e com a gesto municipal, caso ainda no tenha sido estabelecido um protocolo de atendimento criana em seu municpio:
a) b)
Primeira consulta entre o quarto e o stimo dia de vida; Consultas mensais alternadas entre enfermeiros e mdicos no primeiro ano de vida; Consultas trimestrais no segundo ano de vida;
c)
d) Consultas semestrais do terceiro ao quinto ano de vida; e)
Consultas anuais do sexto ao dcimo quarto ano de vida.
O nmero de consultas em um ano poder ser visualizado pela ferramenta, que ir se basear na populao adscrita da sua equipe. A seguir, apresentamos o fluxograma 4, com os principais eixos no cuidado com a criana a serem trabalhados pela equipe, de acordo com o momento de vida:
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PRINCIPAIS EIXOS
e Crescimento ento Desenvolvim
Nascimento saudvel
Portad or de de cincia
Anticoncepo e concepo Preveno, diagnstico e tratamento das DST/aids Sade dos adolescentes Ateno ao pr-natal, parto e puerprio Urgncia, emergncia materna e neonatal
Imunizao
Sade bucal
Menor de 1 ano
Sade l menta
Cuidados com o recm-nascido: Primeira Semana Sade Integral Acompanhamento do RN de risco Aleitamento materno Sade coletiva em instituies de educao infantil s Ateno s doenas prevalentes: desnutrio, diarreias, Acidente ncia ou viol anemias carenciais, doenas respiratrias
o Trabalh l infanti
1 a 6 anos 7 a 10 anos
o nta Alime vel ud sa
Sade coletiva em instituies de educao Ateno s doenas prevalentes: desnutrio, diarreias, anemias carenciais, doenas respiratrias
Fluxograma 4: Principais eixos no cuidado com as crianas. Fonte: Brasil. 2004. p. 37.
2.3 Qualidade da Ateno

No planejamento dessas consultas, outro ponto de fundamental importncia o preenchimento correto da caderneta de sade da criana. Todo o atendimento, por qualquer membro da equipe, deve ser registrado na caderneta. necessrio discutir com a equipe cada um dos pontos abordados pela caderneta de sade em utilizao no seu municpio. Se algum membro tiver alguma dvida, indicado sanar na mesma hora,
31
ou programar uma atividade de educao permanente, caso seja pertinente. E, aproveitando esse momento de discusso sobre o preenchimento da caderneta, importante, tambm, discutir o fluxograma de abordagem de risco sade da criana na unidade de sade, conforme o modelo que consta na pgina 73 da Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil, publicada em 2004, que apresentamos a seguir na figura 6:
ABORDAGEM DE RISCO DA CRIANA NA UNIDADE DE SADE Acolhimento
Avaliao de fatores de risco
Figura 5: Caderneta de sade da criana. Fonte: Brasil, 2006.
- Residente em reas de risco - Baixo peso ao nascer - Criana com doena crnica grave - Prematuras - Desnutridas - Internao prvia - Menores de 1 ano (destaque < de 3 meses) - Carto de vacinas atrasado
Veri car queixas, sinais e sintomas - Cefaleia - Febre - Tosse - Coriza - Obstruo Nasal - Garganta vermelha - Dor de garganta - Dor de ouvido - Secreo no ouvido - Di culdade para respirar - Chieira - Vmitos - Diarreia
Identi car sinais e sintomas gerais de perigo - prostrao mesmo sem febre - agitao/irritabilidade intensas - recusa alimentar/suco dbil - vmito ao ingerir alimento/lquido - convulso - cianose - palidez intensa - hipotonia/hipertonia - < de 2 meses com FR < 30/min - temperatura corporal muito baixa:
< 35,5C (principalmente em menores de 2 meses
- respirao rpida
0 a 2 meses: > 60/min 2 a 12 meses: > 50/min 1 a 5 anos: > 40/min 6 a 8 anos: > 30/min
- esforo respiratrio - diarreia com sangue - desidratao - secreo purulenta no ouvido - febre persistente h mais de 3 dias - apneia (pausa respiratria prolongada)
Atendimento mdico imediato
Figura 6: Agenda de compromissos para a sade integral da criana. Fonte: Brasil, 2004, p. 73.
Uma ltima ferramenta que gostaramos de apresentar para colaborar
32
no planejamento das aes a Avaliao para Melhoria da Qualidade (AMQ), j abordada no Mdulo 4 do Eixo 1, Processo de trabalho. Os tpicos de sade de crianas e sade de adolescentes, que constam do Caderno 5 da AMQ (Figura 7), devem ser preenchidos quando essa discusso sobre o planejamento estiver sendo realizada.
Cadernos Avaliativos
Caderno 1 Gesto Municipal da Sade
Caderno 3 Unidade Sade da Famlia
Caderno 2 Coordenao Municipal da Estratgia Sade da Famlia
Caderno 5 Equipe de Sade da Famlia - Parte II Caderno 4 Equipe de Sade da Famlia - Parte I
Figura 7: Cadernos de avaliao para a melhoria da qualidade da estratgia sade da famlia. Fonte: Brasil, 2004.
Apesar de o Caderno 5 ser direcionado apenas aos profissionais de nvel superior da equipe, sugerimos que toda equipe participe da discusso, pois de fundamental importncia que todos saibam em que nvel de qualidade as aes da equipe se encontram. Em um primeiro momento, dificilmente ser possvel obter o nvel de excelncia desejado no preenchimento dos itens. Mas no devemos nos preocupar com isso, j que o mais importante saber como faremos para avanar na qualidade da ateno. Ao preencher os itens do instrumento, notaremos que muitos deles j foram contemplados na discusso que fizemos nesta unidade, o que foi feito de forma intencional. No incio dos estudos deste mdulo, descrevemos todos os itens do planejamento que devem ser realizados em equipe, conforme reforamos aqui. Neste momento, ressaltamos a importncia de se definir o nvel de atuao da equipe e quais aes foram planejadas inicialmente para a melhoria da qualidade da ateno sade da criana.
33
2.4 A Estratgia de Sade de Famlia e o Matriciamento de Pediatria

Uma das caractersticas da puericultura prestada pelos dez pases desenvolvidos com a menor taxa de mortalidade infantil do mundo, observou similaridades em suas abordagens sade da criana, como consultas peridicas e orientaes antecipatrias. Na maioria destes, a puericultura, como definida anteriormente, dividida entre mdicos e enfermeiros, ou prestada exclusivamente por enfermeiros materno-infantis. Na maior parte dos pases estudados, os pediatras atuam exclusivamente como especialistas em desenvolvimento/ comportamento e/ou em condies peditricas crnicas especficas. O profissional que conduz a avaliao de desenvolvimento e as triagens varia de um pas para outro. Algumas cidades usam o modelo de matriciamento, no qual enfermeiros e mdicos de famlia e comunidade/mdicos generalistas so responsveis pela puericultura e ateno a condies agudas e crnicas. Os pediatras devem trabalhar de forma matricial, apoiando as equipes de sade de famlia em questes sobre desenvolvimento/ comportamento e/ou em condies peditricas crnicas especficas, e realizar atividades transversais, que visem melhoria das condies de sade das crianas das unidades pela qual responsvel. Em Florianpolis (SC), muitas unidades adotam este modelo, com os mdicos da Equipe de Sade da Famlia alternando-se com os enfermeiros. Esta a primeira entrada no sistema. O mdico encaminha o paciente para o pediatra apenas quando necessrio, atravs das discusses de casos que ocorrem periodicamente, com os objetivos de trabalhar promoo, proteo e recuperao da sade da criana.
H a necessidade de que enfermeiros, dentistas, mdicos de famlia/generalistas e pediatras trabalhem de forma coordenada, construindo uma rede de proteo social e se corresponsabilizando pela ateno integral sade da criana.
34
2.5 Aes Educativas e Intersetoriais de Preveno dos Principais Agravos na Sade da Criana
No mbito da sade integral da criana importante retomarmos os principais eixos que pretendem diminuir os agravos sade da criana. O principal propsito destas aes o de promover a qualidade de vida para que a criana possa crescer e desenvolver todo o seu potencial. Procure acessar a especificidade de cada aspecto listado anteriormente, pois deles derivam inmeros outros desafios para a prtica do mdico e da equipe.
Neste sentido, relevante destacar que, para a implementao de tais aes e sua efetivao, indispensvel estabelecer parcerias.
A ao intersetorial um processo de aprendizagem e determinao dos sujeitos, que deve resultar em uma gesto integrada, capaz de responder com eficcia a soluo de problemas da populao de um determinado territrio. Isso implica o desenvolvimento de aes com base territorial, a integrao com instituies e organizaes sociais, assim como a construo de parcerias, para garantir a cidadania. Tais aspectos fazem parte dos princpios gerais da atual Poltica Nacional de Ateno Bsica no Brasil.
Questes para refletir: Quais so os atores que podem contribuir positivamente para a promoo da sade da criana em seu municpio e em sua rea de abrangncia? Quais as estratgias que precisam ser articuladas a fim de diminuir os agravos e os riscos para a sade da populao infantil? O que voc, como profissional da equipe de sade da famlia, tem feito para ampliar as parcerias e realizar aes desta natureza? Ser que voc e sua equipe poderiam pensar em grupos educativos voltados para a melhoria da sade das crianas do seu territrio, no seu centro de sade?
35
Agora, relembre os contedos sobre Promoo da Sade, abordados no Mdulo 2 do Eixo 1, e o trabalho com grupos, do Mdulo 4. Disponibilizamos no AVEA os Objetos de Aprendizagem sobre estes contedos. Recomendamos que voc os revise.
Saiba Mais
Consulte no Portal da Sade os materiais informativos da cartilha da Sade da Criana, disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/cartilha_materiais_infomativos_saude_crianca.pdf.
SNTESE DA UNIDADE
Esta Unidade salientou a importncia da reunio de equipe de sade da famlia para o planejamento estratgico de aes voltadas ateno sade da criana e como cada membro da equipe pode dar sua contribuio. Tambm foi visto que planejar uma necessidade cotidiana, um processo permanente, capaz de fazer, a cada dia, uma releitura da realidade, apoiando-se nos indicadores de sade para corrigir rumos, enfrentar imprevistos e pensar em conjunto como melhorar a ateno sade da criana no territrio de ao.
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REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Prograb: programao de gesto por resultados na ateno bsica. Braslia, 2006. Acesso em: <http://dab.saude.gov.br/docs/ prograb/manual_usuario_prograb.pdf>. Acesso em: 14 mar. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes. Programticas Estratgicas. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e reduo da mortalidade infantil. Braslia, 2004. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/agenda_ compro_crianca.pdf>. Acesso em: 13 jan. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da criana: materiais informativos. Braslia, 2008. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/cartilha_materiais_infomativos_saude_crianca.pdf>. Acesso em: 22 fev. 2010.
37
Unidade 3
Mdulo 5
3 A CRIANA, O MEIO AMBIENTE E A FAMLIA

A criana, desde a sua concepo, parte integrante da sociedade na qual foi gerada e, portanto, est cercada por condies sociais, histricas e familiares de diversas naturezas. Voc j parou para pensar o que h em torno das crianas que cuidamos diariamente? O quanto, na atualidade, cada vez mais as crianas sofrem a influncia do meio ambiente em que vivem e o quanto isto influencia no processo sade-doena. Alguma vez voc j parou para refletir como ns, profissionais de sade, podemos contribuir para o aprendizado de prticas saudveis desde as primeiras etapas da infncia? Ser que sua abordagem na ateno criana no pode ser melhorada? Lembre-se de que a famlia das crianas pode e deve ser nossa grande aliada neste processo. A famlia considerada a primeira unidade de cuidado de seus membros. Portanto, muito importante que o mdico, o enfermeiro e o dentista tenham uma comunicao com a criana e sua famlia que seja clara, objetiva e acolhedora. Seu objetivo neste estudo identificar a influncia do meio ambiente e da famlia no processo sade/doena da criana e, consequentemente, planejar aes que promovam um meio ambiente saudvel.
3.1 A Comunicao com a Criana e a Famlia

O profissional da sade da Ateno Primria, por (idealmente) acompanhar toda a famlia na Estratgia Sade da Famlia, tem um vnculo especial com todos e, assim, tem a oportunidade de conhecer melhor a dinmica familiar, o que ajuda muito no acompanhamento.
Muitas vezes o profissional da sade da ateno primria fez o pr-natal da me, atende o pai e a av.
Muitos problemas se resolvem de forma espontnea e, muitas vezes, o mais importante dar apoio e segurana famlia. Para melhor obter informaes, o mdico, o enfermeiro ou o dentista pode lanar mo de perguntas facilitadoras, especficas e abertas. Desta forma, possibilita e auxilia a exposio de sentimentos negativos
Unidade 3 - A criana, o meio ambiente e a famlia.
39
ou problemas familiares previamente no percebidos. Informaes, muitas vezes, teis ao planejamento de aes eficazes. Esta estratgia est bem desenvolvida no projeto Bright Futures, que mostra dezenas de sugestes do que os autores chamam de perguntas-gatilho, em todas as faixas etrias (DUNCAN; SCHMIDT; GIUGLIANI, 2004). Verifique alguns exemplos: Quais preocupaes voc gostaria de me contar hoje? Ocorreu alguma mudana importante na famlia, desde a nossa ltima consulta? Como vocs esto se dando na famlia? Como est a comunicao na famlia? Existe algo no comportamento do seu filho que lhe preocupa? Segundo Murahovschi (2006) importante entrar com sutileza na vida do casal, nos seus conceitos, cdigos, padres ticos e religiosos, pensamentos, estrutura familiar e cuidados. Ouvir, trocar ideias, informar e deixar o casal falar. As consultas mais producentes costumam ser aquelas baseadas nas questes levantadas pela famlia ou pela criana. Tentar se colocar no lugar dos pais, entender suas fragilidades e ao mesmo tempo criar identificao com a criana. Procurar sempre tirar todas as dvidas e buscar uma aliana teraputica com a famlia. Alm disso, evitar a ansiedade na famlia pode prevenir somatizaes e perturbaes emocionais. A comunicao com a famlia envolve uma carga emocional, s vezes, difcil para o profissional de sade, e isso normal. Mas importante procurar sempre se perceber e refletir sobre os seus sentimentos, ao invs de neg-los.
til falar acerca de suas angstias na consulta, em reunies clnicas, discusses de casos e supervises.
3.2 A Criana e a Escola

A importncia de um bom comeo: promoo da sade em creches. Conforme defende Moyses (2008), evidncias cientficas nos mostram que o fato de a criana estar matriculada e frequentar uma creche,
40
por si s, j promove sua sade. Para as famlias de baixa renda, em especial, o filho na creche possibilita me entrar no mercado de trabalho e contribuir com o bem-estar da criana e da famlia.
Todos os estabelecimentos oficiais de ensino e educao, como creches e escolas, se mostram como ambientes favorveis ao desenvolvimento de aes promotoras de sade.
Dentre as aes promotoras, destacam-se as polticas relativas alimentao infantil. Em relao ao consumo da sacarose na infncia, este est condicionado a mltiplos fatores e, portanto, requer uma abordagem abrangente conforme Tipo de estratgia e Abordagens, detalhado no quadro a seguir:
Educao - Informao sobre o uso da sacarose para professores, crecheiras, cuidadores de crianas, merendeiras, pais e pro ssionais de sade. - Estabelecimento de novos hbitos (consumo inteligente de acar), informaes, aconselhamento e instruo.
Substituio - De produtos industrializados, utilizados na merenda, por produtos naturais. - Do acar re nado por adoante natural.
Preos - Avaliar com a famlia, comparativamente, preos de frutas da estao X guloseimas. - Avaliar a possibilidade da aquisio de produtos naturais diretamente de pequenos produtores (que podem ser da prpria comunidade).
Reguladoras - Orientar os pais a scalizarem o cumprimento da legislao que probe a venda de guloseimas nas cantinar escolares. - Incentivar a Associo de Pais e Mestres a manter um dilogo constante com o Poder Legislativo, propondo leis que regulamentem: Troca de lixo reciclvel por frutas da poca; Incentivo s creches/escolas na adoo de dietas naturais; Dimunuio na tributao de adoantes naturais.
Quadro 8 Estratgias de abordagem de dieta nos cenrios de vivncia das crianas Fonte: SBF, Sociedade Brasileira de Pediatria, 2006.
41
3.2.1 A Escola Promotora de Sade: Maximizando o Desempenho Educacional

A noo de que a escola tem um papel fundamental na promoo de sade dos jovens no nova, e a viso atual de promoo de sade nas instituies de ensino s pode ser plenamente compreendida dentro do amplo contexto de desenvolvimento. Definio de Escola Promotora de Sade (EPS): de acordo com a OMS, a EPS aquela que fortalece constantemente sua capacidade como estabelecimento saudvel para viver, aprender e trabalhar. As principais diferenas entre a Escola Promotora de Sade e programas tradicionais de sade na escola so mostradas no quadro 9:
Enfoque Tradicional Enfoque: Na doena; Na cura; No comportamento dos jovens; A sade como um conceito fechado; Abordagem didtica prescritiva; Possui um estilo diretivo no qual o objetivo assegurar a mudana de comportamento para evitar a doena; Professor como um modelo vivo; Ambientes restritivos: encoraja o profissional de sade a invadir o espao escolar, dar a sua mordida e depois ir embora; Na avaliao, procura a mudana do comportamento entre os alunos usando mensuraes quantitativas. Escola Promotora de Sade (EPS) Enfoque: Nas condies de vida; No estilo de vida; Considera o bem-estar; A sade como um conceito aberto; A abordagem sociointeracionista; Alm da cura apenas, ela um processo democrtico que objetiva desenvolver as competncias do jovem em entender a sade e adotar um estilo de vida saudvel; Integrao da promoo de sade no interior da fbrica escolar e a certeza de que no se chega sade por uma estrada nica; Construo da competncia com medidas qualitativas de sade.
Quadro 9: Diferena entre o enfoque tradicional de sade na escola e escola promotora de sade. Fonte: Florianpolis, 2009.
importante que um profissional da Equipe de Sade da Famlia saiba se existem programas sobre Sade do Escolar no seu municpio. Informe-se.
42
Saiba Mais
Visite os seguintes sites: WORLD HEALTH ORGANIZATION. School and youth health. Disponvel em: <http://www.who.int/school_youth_health/en/>. Acesso em: 15 fev. 2010. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Regional Office for Europe. Disponvel em: <http://www.euro.who.int/healthtopics/ HT2ndLvlPage?HTCode=school_health_promotion>. Acesso em: 15 fev. 2010. WELCOME to the australian health promoting schools association. Disponvel em: <http://www.ahpsa.org.au/>. Acesso em: 15 fev. 2010. RIO DE JANEIRO. Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil. Escola de sade do Rio de Janeiro. Sade presente. Disponvel em: <http://www. saude.rio.rj.gov.br/>. Acesso em: 15 fev. 2010.
3.2.2 Alteraes na Aprendizagem

Crianas com problemas escolares constituem um desafio e devem ser alvo de cuidado para os profissionais da Equipe de Sade da Famlia. A abordagem atravs de uma equipe multidisciplinar a forma mais adequada de avaliar e gerir os complexos problemas de aprendizagem (que muitas vezes so a causa do mau desempenho escolar) e sintomas de problemas de sade. O papel principal do profissional de sade, neste processo, identificar e excluir as causas mdicas que provocam as dificuldades de aprendizagem. As crianas com problemas escolares podem ser ajudadas a alcanarem seu potencial pleno, por meio da obteno da histria clnica, social e familiar e da realizao de uma avaliao clnica. Tambm til que se esteja familiarizado com o sistema escolar da comunidade e dos direitos da criana educao apropriada. Alm de garantir que o paciente esteja fisicamente saudvel, relevante apoiar os pais e advogar a favor do mesmo. Isto pode envolver a familiarizao com as leis educacionais voltadas construo de ambientes menos restritivos e a comunicao com os funcionrios da escola, quando necessrio.
43
Exames complementares s se justificam se o exame fsico ou a histria sugerir uma condio clnica como a deficincia de ferro, intoxicao por chumbo ou disfuno da tireoide. Outros exames laboratoriais, geralmente, no so teis. H evidncias de que a opinio materna potencialmente til como subsdio identificao de crianas com atraso no desenvolvimento, principalmente se a escolaridade materna for alta (DUNCAN, 2004). Os problemas emocionais nas crianas so muitas vezes ignorados ou minimizados como uma razo para o mau desempenho. Mas essencial tomar cuidado para que uma criana com pequena variao de comportamento no seja estigmatizada e medicada desnecessariamente. Alteraes de Aprendizagem ou Dificuldade de Aprendizagem (AD) foi definida pelo National Joint Committee for Learning Disabilities como: grupo heterogneo de transtornos que se manifestam por dificuldades significativas na aquisio e uso da escuta, da fala, na leitura, na escrita, dificuldades de raciocnio ou habilidades matemticas. Conforme Schirme; Fontoura; Nunes (2004): No Brasil, cerca de 40% das crianas em sries iniciais de alfabetizao apresentam dificuldades escolares. Sabe-se que se um aluno com dificuldades de aprendizagem for bem conduzido pelos profissionais de sade e educao, em conjunto com a famlia, poder obter xito nos resultados escolares.
Saiba mais
Para obter maiores informaes sobre o tema, leia os seguintes artigos: CARVALHO, M. S. C. Dificuldades de aprendizagem. Disponvel em: <http://www.artigonal.com/educacao-artigos/dificuldadesde-aprendizagem-1228106.html?>. Acesso em: 5 fev. 2010. CORREIA, L. de M. Para uma definio portuguesa de dificuldades de aprendizagem especficas. Revista Brasileira de Educao Especial, Marlia, v.13, n. 2, Maio/Ago. 2007. Disponvel em: <http://www.scielo. br/scielo.php?pid=S1413-65382007000200002&script=sci_arttext>. Acesso em: 11 fev. 2010.
44
3.3 A Famlia e os Limites Para a Criana

Sabemos o quanto o estabelecimento de limites faz parte da formao da criana. importante para o seu desenvolvimento que ela conviva com regras claras que lhe indiquem como agir e quais as consequncias de sua conduta. Mais tarde, tais normas sero imprescindveis nas mais variadas formas de relao dessa criana. Dar os limites necessrios, no momento certo, auxiliar no seu desenvolvimento sadio. O estabelecimento de regras e limites crucial para o saudvel desenvolvimento infantil. Debater o tema precocemente com a famlia uma ao preventiva que a Equipe de Sade da Famlia deve assumir visando ao desenvolvimento saudvel da criana. Confira algumas orientaes que devem ser passadas aos pais:
a) b)
encorajar os pais a serem bons exemplos; reforar um padro emocional positivo em casa, atravs de brincadeiras, ternura e afeio pela criana; prover interaes para a reduo de resistncia, transmisso de respeito e amenizao de situaes estressantes; momentos especiais, em todas as idades;
c)
d) prover ateno positiva regular, chamando a ateno aos
e)
escutar cuidadosamente a criana e ajud-la a usar palavras que expressem seus sentimentos; flexibilizar, principalmente com crianas mais velhas e adolescentes, ouvindo e negociando, para reduzir os episdios de discordncia do comportamento da criana com as expectativas dos pais; envolver as crianas nas tomadas de deciso; prover a criana de oportunidades de escolha, sempre que opes apropriadas existirem, e ensin-la a avaliar as possveis consequncias de tais escolhas; reforar os pontos positivos com elogios; prezar e reforar o respeito, a comunicao respeitvel e as estratgias de resoluo colaborativa de problemas;
f)
g) h)
i) j)
45
k)
estabelecer e explicitar regras, porm relaxando em ocasies especiais (doenas, frias, acontecimentos excepcionais); ser sempre coerente (agir sempre da mesma maneira) primordial;
l)
m) evitar gritos ou punio fsica.
3.4 Orientaes Importantes de Preveno para a Famlia

As relaes familiares os mundos conhecidos da rotina da casa tornam-se as primeiras referncias da criana. no seio da famlia que ocorre o desenvolvimento humano e as experincias de vida da primeira infncia (primeiros seis anos de vida) so fundamentais para uma vida adulta saudvel. Assim, atender a criana integralmente significa possibilitar que ela organize suas experincias de ser criana, de tal maneira que sejam atendidas suas necessidades humanas essenciais, ou seja, de transitar de sua condio biolgica para um ser da cultura, com identidade e subjetividade prprias e singulares. Nesta perspectiva, cabe famlia orientar e preservar as crianas de todas as agresses do meio ambiente e da sociedade. Cabe, portanto, ao profissional da Equipe de Sade da Famlia orientar os familiares para as aes preventivas e educativas que possibilitem a criana a se tornar um adulto saudvel fsica, emocional e socialmente. Trataremos a seguir de alguns temas propcios a uma orientao mais direta dos profissionais da Equipe de Sade da Famlia s famlias atendidas em seu territrio. Veja com ateno.
3.4.1 Fumo
a) b)
avaliar exposio ao fumo; se houver algum fumando prximo criana, referir-se a criana como fumante passivo; encorajar o fumante a parar de fumar, ressaltando que o fumo passivo uma das principais causas de hospitalizao em crianas por doenas como bronquiolite e pneumonia, e que causa frequente de infeco de ouvido e de colonizao pelo Streptococcus mutans (germe causador da crie). Ressaltar, ainda, a maior chance de ocorrer retardo no desenvolvimento das funes pulmonares das crianas, a maior chance de os filhos fumarem quando ficarem mais velhos e a importncia, para a sade de quem fuma, de deixar o cigarro;
c)
46
d) familiares que esto dispostos a parar de fumar devem ser
apoiados e encorajados a comear a planejar seriamente como isto vai acontecer. Se possvel, devem ser encaminhados para um grupo antitabagista de referncia e receber material didtico.
Saiba Mais
BRASIL. Ministrio da Sade. Programa de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Cncer. Disponvel em: <http://www.inca. gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=programa&link=introducao. htm>. Acesso em: 30 jan. 2010.
3.4.2 Atividade Fsica

Avaliar, com a famlia, o nvel dos exerccios e o tempo gasto com atividades fsicas;
a)
avaliar o tempo sedentrio (televiso, telefone, jogos eletrnicos e computador); enfatizar para a famlia os benefcios da atividade fsica regular; discutir o fato de que os hbitos para uma vida saudvel iniciamse na infncia; 2h) e aumentar o tempo brincando;
b) c)
d) encorajar a diminuio do tempo de sedentarismo (no mais que
e)
individualizar os benefcios da atividade fsica, inclusive a sensao de bem-estar; incentivar, precocemente, a adoo de um estilo de vida ativo, a ser iniciado, idealmente, aos dois anos e mantido pelo resto da vida; incentivar atividades fsicas moderadas, regulares, por 30 a 60 minutos/dia, na maior parte dos dias 150 a 300 minutos/semana. (Atividade fsica moderada: aquela que precisa de algum esforo fsico e que faz respirar um pouco mais forte do que o normal.); mesmo os pequenos aumentos na atividade fsica so benficos; encorajar atividades que promovam benefcios sade. Estas atividades devem:
f)
g)
h) i)
47
aumentar o gasto calrico; melhorar o condicionamento cardiovascular; ter um baixo risco; desenvolver e manter o tnus muscular e a flexibilidade das articulaes.
j)
encorajar atividades que promovam adeso por longos perodos. Estas atividades devem procurar ser: prazerosas, convenientes, no custarem caro, produzir baixa percepo do ato de exercitar-se; incentivar os que j se encontram em atividade fsica regular a se manterem na mesma; instruir os pais a planejar atividade fsica (jogos, brincadeiras e esportes) ao invs de refeies como parte da recompensa ao bom desempenho da criana; vida ativo e de oportunizarem aos filhos o aumento contnuo da atividade fsica.
k)
l)
m) instruir os pais da importncia de serem modelos de um estilo de
3.4.3 Televiso
Estimular as seguintes aes:
a)
promover aes com maior interatividade como conversar, brincar, cantar e ler em conjunto; limitar o tempo gasto com TV, filmes, video games e afins a no mais do que uma a duas horas por dia; monitorar os programas assistidos por crianas e adolescentes. A maioria dos programas deve ser informativo, educacional e no violento; contedo;
b)
c)
d) assistir programas de televiso com as crianas e discutir seu
e)
encorajar entretenimentos alternativos para as crianas como ler, atividades fsicas, hobbies e brincadeiras criativas.
48
3.4.4 Proteo Contra Raios Ultravioletas (UV)

O profissional de sade deve prover informaes sobre o tema nas consultas de puericultura.
a)
todos os pais e crianas devem receber informaes a respeito de proteo solar, no importando a idade ou a cor da pele; crianas menores de seis meses devem ser mantidas fora da luz solar direta, estando desaconselhados os banhos de sol. Estas crianas devem ser mantidas sob rvores, sombrinhas ou carrinhos cobertos, lembrando que as sombrinhas e as coberturas de carrinho reduzem em apenas 50% os raios UV. Usar o protetor solar, em pequenas superfcies, somente se a proteo fsica for inadequada; crianas maiores de seis meses devem receber protetor solar com fator maior ou igual a 15 sempre que estiverem em situaes em que haja possibilidade de irradiao solar. Protetores labiais tambm devem ser aconselhados; 10h e 16h;
b)
c)
d) as atividades devem ser selecionadas para evitar exposio entre
e)
considerar vestir as crianas com calas compridas leves e camisas de manga comprida durante o vero, em situaes em que possam ocorrer queimaduras. Tomar cuidado com dias nublados, pois apresentam o maior ndice de queimadura; bons devem ser usados com aba para a frente, para a proteo da face e dos olhos.
f)
3.4.5 Infeco de Vias Areas Superiores (IVAS)

Prover informaes a pais de crianas com idade menor ou igual a dois anos (preferencialmente no primeiro ano e alguns meses antes de iniciar o inverno) a respeito de:
a) b) c)
preveno das IVAS; frequncia, sintomas e histria natural das IVAS; tipos de doenas respiratrias que acometem as crianas;
d) sintomas sugestivos de outras doenas que no IVAS;
49
e) f) g)
avaliao do estgio da doena e sinais de alerta; cuidado domiciliar das IVAS; higiene adequada das mos.
3.4.6 Posio para Dormir e Sndrome da Morte Sbita (SMS)

a)
colocar a criana para dormir sempre em posio supina, mesmo em breves perodos de sono, principalmente se esta j a posio de costume da criana; usar superfcie firme para dormir; manter a temperatura do quarto agradvel; pais, mas em leito prprio;
b) c)
d) at o sexto ms, colocar a criana para dormir no quarto dos
e)
desaconselhar que pais durmam em coleito com a criana.
3.4.7 A Chupeta
Se possvel, deve ser evitada, mas se houver uso, orientar:
a) b)
a chupeta no deve ser molhada em solues adocicadas; a chupeta dever ser oferecida apenas no momento do sono, no devendo ser reinserida uma vez que a criana durma; crianas amamentadas ao peito no necessitam de bicos, chupetas e mamadeiras.
c)
3.4.8 Leitura para Pr-Escolares

a)
promover e estimular que pais leiam precocemente (seis meses a cinco anos) para as crianas;
50
Saiba mais
Para maiores informaes sobre mtodo de promoo de leitura precoce para pacientes de baixa renda, acessar o site do: REACH OUT AND READ NATIONAL CENTER. Disponvel em: <http://www. reachoutandread.org/>. Acesso em: 31 jan. 2010.
3.4.9 Preveno de Acidentes

a)
Os acidentes so um dos maiores problemas mundiais de sade pblica. As causas externas respondem por 53% da sobrecarga total das dez principais doenas entre cinco a 14 anos de idade; h evidncias suficientes para recomendar orientao sobre este tema em todas as consultas de rotina. Saiba Mais
Ver tabela de Guia de Procedimentos em puericultura na prxima unidade. Ver tambm: DUNCAN, B. B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. Medicina Ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. Cap. 21.
b)
51
SNTESE DA UNIDADE
Nesta Unidade estudamos as questes complexas com as quais o profissional da equipe de sade da famlia deve estar apto a lidar em seus atendimentos criana. No incio abordou-se a importncia da comunicao com a criana e a famlia. O texto enfocou tambm o ambiente escolar como espao para o trabalho de educao em sade e preveno de doenas e agravos com escolares. Foram analisadas as questes familiares que envolvem o desenvolvimento saudvel da criana, como o estabelecimento de limites e dos exemplos. Por fim, abordou-se questes que podem ser trabalhadas e estimuladas pelo profissional de sade, bem como as orientaes diretas famlia em relao a hbitos nocivos como o tabagismo, proteo contra os raios UV, preveno de acidentes, estmulo s atividades fsicas e outros temas bsicos.
52
REFERNCIAS
DUNCAN, B. B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. MOYSS, M. A. A institucionalizao invisvel: crianas que no aprendem na escola. 2. ed. rev. e ampl. Campinas: Mercado de Letras; FAPESP, 2008. MURAHOVSCHI, J. Pediatria: diagnstico + tratamento. 6. ed. So Paulo: Sarvier, 2006. FLORIANPOLIS. Secretaria Municipal de Educao. Secretaria Municipal de Sade. Grupo de Discusso para Implantao da Rede de Escolas Promotoras de Sade de Florianpolis. Bases conceituais para o desenvolvimento da rede de escolas promotoras de sade de Florianpolis: uma breve reviso. Florianpolis, 2007. Disponvel em: <http://iv.org.br/docman/view. php/754/89822/Bases%20conceituais%20para%20documento%20final. doc>. Acesso em: 11 jan. 2010. SCHIRMER, C. R. ; FONTOURA, D. R. ; NUNES, M. L. Distrbios da aquisio da linguagem e da aprendizagem. Jornal de Pediatria, v. 80, n. 2, 2004. Disponvel em: <http://www.jped.com.br/conteudo/04-80-S95/port. asp#autor1>. Acesso em: 25 fev. 2010. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (So Paulo). Departamento de Nutrologia. Manual de orientao: alimentao do lactente, alimentao do pr-escolar, alimentao do adolescente, alimentao na escola. So Paulo, 2006.
53
Parte ii
Mdulo 5
PARTE II
APRESENTAO DO MDULO
Ao darmos incio aos estudos referentes ao Mdulo 5, importante lembrarmos que a Ateno Sade da Criana Enfermagem, a ser abordada nesse mdulo, representa uma rea prioritria no mbito dos cuidados sade das populaes. Para que essa se desenvolva de forma adequada, alm do conhecimento sobre as caractersticas relacionadas aos indicadores de morbimortalidade, incluindo aspectos biolgicos, demogrficos e socioeconmicos, e demais determinantes sociais no processo de sade-doena, importante destacar o papel relevante que desempenham os profissionais que atuam nos servios de sade. Inmeros tm sido os problemas encontrados que so, de forma evidente, impeditivos para uma adequada ateno sade. Nesse contexto, a ateno primria DA sade apresenta grande relevncia como uma real possibilidade para o enfrentamento dos problemas, podendo reduzir significativamente a ocorrncia de diversas situaes indicativas de cuidados insatisfatrios. Com a implantao do Programa Sade da Famlia (PSF), hoje Estratgia Sade da Famlia (ESF), e a Estratgia de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da Infncia (AIDPI), incorporadas s polticas pblicas brasileiras, constatase um maior acesso aos cuidados bsicos de sade, tornando o sistema mais resolutivo no mbito da ateno primria. Este mdulo est dividido em duas partes: a primeira, comum a todos os profissionais da Equipe de Sade da Famlia, onde discutimos os pactos, polticas e programas de sade para infncia no Brasil e no mundo, a Equipe de Sade da Famlia e o planejamento das aes voltadas Sade da Criana e por ltimo, a criana, o meio ambiente e a famlia. Neste particular, veremos que a Sade da Criana prioridade, se faz presente e expressa no contexto da gesto federal do SUS, atravs de polticas e programas, e reafirmada em vrios pactos firmados pelos gestores das trs esferas governamentais. Tal poltica visa fundamentalmente a implementao dos princpios norteadores do SUS, com nfase na promoo da sade, ampliando o espectro de aes at ento propostas. Na segunda parte, algumas questes sero retomadas nas especificidades de cada profissional. Agora, com a base conceitual e geral j construda no estudo anterior, vamos aprofundar o contedo relacionado Ateno Sade da Criana dentro da especificidade de sua rea, a Enfermagem, sendo discutidos os seguintes temas: promoo e proteo do crescimento e desenvolvimento infantil, aes relacionadas ao acompanhamento de crescimento e desenvolvimento no
mbito da ateno bsica, aes da clnica e do cuidado nos principais agravos agudos da sade da criana. Assim, convidamos voc a aprofundar seus conhecimentos no que se refere s aes e polticas que integram a Ateno Sade da Criana no mbito da Estratgia Sade da Famlia e do SUS no contexto brasileiro e mundial.
Ementa
Indicadores de morbi-mortalidade nacionais e estaduais em sade da criana. Pactos, polticas e programas de sade para a infncia no Brasil e no mundo. Papel dos membros da equipe de Sade da Famlia no planejamento de aes e avaliao de riscos em sade da criana. A criana, o meio ambiente, e a famlia. Promoo e proteo do crescimento e desenvolvimento infantil. Aes da clnica e do cuidado nos principais agravos da sade da criana.
Objetivo
a)
Revisar as noes gerais de crescimento e desenvolvimento, maturao e diferenciao; Destacar aes relacionadas ao acompanhamento no nvel da ateno bsica e aes da enfermagem na promoo e proteo do crescimento e desenvolvimento; Relembrar noes sobre Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia e suas caractersticas.
b)
c)
Unidades de Contedo:
Unidade 4: Promoo Desenvolvimento Infantil. e Proteo do Crescimento e
Unidade 5: Aes Relacionadas ao Acompanhamento de Crescimento e Desenvolvimento no mbito da Ateno Bsica. Unidade 6: Aes da Clnica e do Cuidado nos Principais Agravos Sade da Criana.
PALAVRAS DOS PROFESSORES

Iniciamos agora o estudo da segunda parte deste mdulo. Ao encerrar a primeira etapa, comum a todos os profissionais da Equipe de Sade da Famlia (ESF), ressaltamos a necessidade de habilidades e atitudes especiais de toda a equipe com relao ao atendimento de crianas. Trabalhar com elas exige postura diferenciada e uma ateno especial, incluindo a abordagem psicolgica, social e biolgica. Nesta segunda parte, questes sero retomadas nas especificidades de cada profissional. Agora, com a base j construda no estudo anterior, vamos aprofundar o contedo dentro da sua rea, a enfermagem. Lembre sempre: voc faz parte de uma equipe multidisciplinar e sua atuao s poder atingir um alto grau de qualidade se suas aes forem integradas s aes de outros profissionais. Interaja com seus colegas de trabalho e de curso. Juntos, todos podero conferir aes de promoo da sade e preveno dos principais agravos sade da criana, desde o processo educativo at a criao de um ambiente favorvel para o crescimento e desenvolvimento de crianas saudveis. Bons estudos! Ana Izabel Jatob de Souza Astrid Eggert Boehs Jane Cristina Anders
Unidade 4
Mdulo 5
4 PROMOO E PROTEO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL

Quando se fala em promoo e proteo do crescimento e desenvolvimento infantil, o que lhe vem mente? Provavelmente voc se recordar das aulas que teve durante a graduao, quando cada faixa etria era desdobrada em seus mais minuciosos detalhes. Outra imagem provavelmente ser a de seus encontros com as crianas nas consultas em seu dia a dia. Tais imagens e conhecimentos, com certeza, sero muito teis no desdobramento deste contedo. Como os espaos de cada mdulo so pequenos para trazermos um compndio que cada fase merece, ser necessrio que voc retome textos e materiais pertinentes a esse tema e acesse fontes bibliogrficas a serem indicadas em cada parte. Gostaramos de enfatizar que o conhecimento acerca do crescimento e desenvolvimento infantil riqussimo em detalhes a compreenso dos marcadores para cada faixa etria, por exemplo, j retoma parte da complexidade do processo envolvido em cada etapa. Voc certamente j acompanhou e vem acompanhando o crescimento e o desenvolvimento de muitas crianas, em especial se j for pai, me ou tiver sobrinho ou irmos pequenos. Como mudam a cada dia desde o nascimento! Esse processo j acontecia desde a concepo, mas, quando nascem, podemos perceber as mudanas e o quanto o nosso corpo e os processos biopsicofsicos so espantosamente maravilhosos. Nesta unidade vamos rever e acompanhar um pouco dessa mgica da vida e de como podemos, como profissionais da sade, ampliar nossos padres de percepo e avaliao das mudanas de cada faixa etria. Tambm retomaremos aspectos instrumentais de como fazer tais avaliaes e acompanhamento, alm de refletirmos sobre o papel do enfermeiro e de outros profissionais nesse processo. Vamos rever a nossa responsabilidade diante dessa assistncia como ao de promoo da sade.
4.1 Noes Gerais de Crescimento e Desenvolvimento

Nesta seo, importante que voc retome o contedo que j teve durante o seu processo de formao na graduao e revise conceitos como os de crescimento, desenvolvimento, maturao
Unidade 4 - Promoo e proteo do crescimento e desenvolvimento infantil
59
e diferenciao. Aqui faremos uma breve reviso acerca dessas noes a fim de destacar a importncia do tema em sua atividade profissional. De acordo com Marcondes (2003), a delimitao dos grupos etrios est assim configurada: Perodo Pr-Natal:
a) b) c)
embrionrio - primeiro trimestre; fetal precoce - segundo trimestre; fetal tardio - terceiro trimestre.
Perodo Ps-Natal:
a) b)
neonatal: 0 a 28 dias; Infncia: lactente: 29 dias a 2 anos de idade, exclusive; pr-escolar: 2 a 6 anos de idade, exclusive; escolar: 6 a 10 anos de idade, exclusive.
Nesse contexto, no quadro 1, a seguir, voc encontra algumas definies que provavelmente so familiares.
Crescimento Aumento no nmero e no tamanho das clulas medida que elas se dividem e sintetizam novas protenas; resulta em tamanho e peso aumentados da totalidade ou de qualquer uma de suas partes.
Desenvolvimento Alterao e expanso gradual; avano a partir de estgios mais inferiores para os mais avanados de complexidade; capacidades emergentes e em expanso do indivduo atravs de crescimento, maturao e aprendizado.
Maturao Aumento na competncia e na adaptabilidade; envelhecimento usualmente empregado para descrever uma alterao qualitativa; uma alterao na complexidade de uma estrutura que possibilita comear a funcionar para Souza, Boehs, Andersmais elevado. Sade da Criana: Enfermagem atuar em um nvel
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Alterao e expanso gradual; avano a partir de estgios mais inferiores para os mais avanados de complexidade; capacidades emergentes e em expanso do indivduo atravs de crescimento, maturao e aprendizado.
Maturao Aumento na competncia e na adaptabilidade; envelhecimento usualmente empregado para descrever uma alterao qualitativa; uma alterao na complexidade de uma estrutura que possibilita comear a funcionar para atuar em um nvel mais elevado.
Diferenciao Processo pelo qual as clulas e as estruturas iniciais so sistematicamente modi cadas e alteradas para alcanar propriedades fsicas e qumicas espec cas e caractersticas; desenvolvimento de funes mais simples para as mais complexas.
Quadro 1: Definies no mbito do crescimento e desenvolvimento. Fonte: Whaley e Wong 1999, p. 75.
importante nos questionarmos: em que medida a compreenso desses conceitos nos ajuda na prtica? Compreend-los nos ajuda a distinguir os processos de crescimento e desenvolvimento, bem como nos retoma a importncia de dois aspectos significativos: a maturao e a diferenciao.
Portanto, crescimento e desenvolvimento expressos em peso, altura, peso em relao altura e ndice de massa corprea so fundamentais para o acompanhamento da criana.
um dos melhores indicadores de sade da criana, em razo de sua estreita dependncia de fatores ambientais, tais como alimentao, ocorrncia de doenas, cuidados gerais e de higiene, condies de habitao e saneamento bsico, acesso aos servios de sade, refletindo, assim, as condies de vida da criana, no passado e no presente (CASTILHO; BERCINI, 2005, p. 129).
Cabe ainda enfatizar que o crescimento e o desenvolvimento esto diretamente relacionados a medidas de proteo, como o planejamento familiar, a assistncia adequada no pr-natal, parto e puerprio, e a medidas de promoo, proteo e recuperao da sade nos primeiros anos de vida (BRASIL, 2002). Alm disso, ressaltamos alguns fatores que interferem diretamente no processo de crescimento e desenvolvimento.
61
De acordo com a publicao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2002), o crescimento sofre influncias de: a) fatores intrnsecos genticos, metablicos e malformaes, muitas vezes correlacionados; b) fatores extrnsecos dentre os quais se destacam a alimentao, a sade, as infeces, a higiene, a habitao e os cuidados gerais com a criana.
Os fatores genticos apresentam a sua influncia marcada na criana maior, no adolescente e no jovem. Nas crianas menores de cinco anos, a influncia dos fatores ambientais muito mais importante do que a dos fatores genticos para expresso de seu potencial de crescimento.
1 Com relao ao crescimento linear (estatura), pode-se dizer que a altura final do indivduo o resultado da interao de sua carga gentica 1 e dos fatores do meio ambiente 2 que permitiro a maior ou menor expresso do seu potencial gentico. 2
4.1.1 A Curva de Crescimento

A interpretao da curva de crescimento e desenvolvimento mostra os sinais de alerta relacionados s alteraes no desenvolvimento da criana. A avaliao bsica do crescimento envolve a mensurao do peso e da estatura ou altura e a comparao dos resultados obtidos com as curvas de crescimento. Seu objetivo determinar se a criana est crescendo normalmente. A mensurao, a plotagem e a interpretao correta dos dados obtidos so fundamentais para identificar problemas. Caso qualquer desvio seja diagnosticado, necessria uma abordagem mais aprofundada para que se estabelea sua causa. Em 2008, a Organizao Mundial de Sade (OMS) lanou grficos, por ela desenvolvidos, baseados em amostra de crianas de seis pases entre eles o Brasil dos cinco continentes. Para a seleo da amostra, uma srie de pr-requisitos, como aleitamento exclusivo at os seis meses, acompanhamento de sade e ausncia de tabagismo parental, necessitou ser cumprida. O estudo seguiu as crianas do nascimento aos dois anos de idade. Outro grupo foi seguido dos 18 aos 71 meses para a confeco dos grficos at os cinco anos. Os novos grficos mostraram que o crescimento pode ser atingido com a alimentao e os cuidados de sade recomendados (como, por exemplo, imunizaes e cuidados durante a doena). Tais grficos podem ser utilizados em qualquer parte do mundo, pois o estudo revela que as crianas dos cinco continentes crescem de forma similar quando suas necessidades de nutrio, cuidado e sade so satisfeitas (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE, 2006).
62
Souza, Boehs, Anders
Sade da Criana: Enfermagem
Saiba Mais
Para obter mais informaes sobre a Interpretao de grficos de crescimento e desenvolvimento, visite o seguinte endereo e leia: WORDL HEALTH ORGANIZATION. Child gowth standards. Disponvel em: http://www.who.int/childgrowth/training/en/. Acesso em: 8 abr. 2009.
Outros benefcios dos grficos gerados pela OMS so:

a)
estabelecimento de crianas amamentadas como modelo de crescimento e desenvolvimento normais; melhor identificao de crianas emancipadas ou com sobrepeso/ obesas; melhor avaliao da pandemia de obesidade.
b)
c)
Os grficos de peso e altura so uma excelente forma de as mes e demais familiares visualizarem de maneira fcil e rpida os indicadores do crescimento. Essa visualizao tambm os ajuda a compreender que tais medidas devem ser realizadas regularmente, favorecendo o no abandono das consultas de avaliao de crescimento e desenvolvimento. As curvas de peso e altura so uma importante ferramenta de educao para a sade, no sentido de mostrar para a famlia que, se o peso acompanha o desenho, a criana est indo bem; se est paralelo ao eixo X, ela est em risco; e, se est descendente, a criana est em processo de desnutrio. Assim, tanto a famlia como os profissionais tm uma viso longitudinal do crescimento e do desenvolvimento da criana (ZEFERINO et al., 2003).
Os grficos constam na Caderneta de Sade da Criana e devem ser preenchidos corretamente pelos profissionais nas consultas de avaliao de crescimento e desenvolvimento.
4.1.2 A Avaliao do Crescimento

Acompanhe algumas observaes importantes a serem consideradas na avaliao do crescimento. Para a interpretao das curvas de crescimento, observe estes indicadores:
63
a)
estatura/altura para a idade: a aferio da estatura/altura para a idade reflete o crescimento em comprimento ou a altura da criana de acordo com a idade em uma dada visita. Esse indicador pode ajudar a identificar as crianas que esto baixas devido desnutrio prolongada ou a repetidos episdios de doena. Crianas que so altas para a sua idade tambm podem ser identificadas, mas uma altura elevada raramente um problema, a menos que seja excessiva, podendo refletir desordens endcrinas incomuns; peso para a idade: reflete o peso corporal em relao idade da criana em um determinado dia. O referido indicador usado para avaliar se uma criana est com baixo ou muito baixo peso, mas no pode ser utilizado de forma isolada para classificar uma criana como estando com sobrepeso ou obesidade. relativamente fcil medir o peso, logo, esse indicador geralmente usado, mas no deve ser invocado em situaes em que a idade da criana no pode ser determinada com exatido. importante notar tambm que uma criana pode ter baixo peso, quer por um baixo comprimento/estatura (nanismo), quer por magreza, ou por ambos. O peso como ndice de crescimento um indicador nutricional que deve ser relacionado com outras variveis: idade, sexo e altura. peso para estatura/comprimento: reflete a proporo do peso corporal para um dado crescimento em comprimento ou altura. Esse indicador especialmente til em situaes nas quais a idade da criana desconhecida. Os grficos de peso para estatura/comprimento ajudam a identificar crianas com baixo peso para a altura, que podem estar desnutridas ou severamente desnutridas. A desnutrio normalmente causada por uma doena aguda recente ou restrio alimentar que provoque uma severa perda de peso, embora desnutrio ou doenas crnicas tambm possam causar essa condio. Tais grficos tambm ajudam a identificar crianas com elevado peso para estatura/comprimento que possam estar em risco de adquirirem sobrepeso ou de se tornarem obesas. de Massa Corporal (IMC) para a idade um indicador especialmente til para a triagem de sobrepeso e obesidade. Os grficos de IMC para a idade e de peso para estatura/ comprimento mostram resultados muito similares.
b)
c)
d) ndice de Massa Corporal (IMC) para a idade: o ndice
64
As linhas curvas impressas nos grficos de crescimento servem para ajudar a interpretar o traado de crescimento da criana. A linha marcada como 0 em cada grfico representa a mediana, que , em geral, a mdia. As outras linhas curvas so chamadas linhas de z-score 4, ou desvio padro, e indicam distncia a partir da mdia. Em geral, um ponto que est longe da mediana, em ambos os sentidos (por exemplo, perto dos 3 ou -3 z-score), pode representar um problema de crescimento. Outros fatores tambm devem ser considerados, como a tendncia do crescimento, o estado de sade da criana e a altura dos pais. O quadro 2, a seguir, traz a identificao de alguns problemas de crescimento. Acompanhe e reflita a respeito do que voc tem encontrado no seu dia a dia de atendimento com a criana.
z-score
4 As linhas de z-score so
numeradas positivamente (1, 2, 3) e negativamente (-1, -2, -3), e representam desvios em relao a mdia.
estatura/altura
para a idade
peso para a
idade
peso para
estatura/altura
ndice de Massa corporal

para a idade
>3 2 1 0 -1 -2 <-3
Veja nota 1
Veja nota 2
Obeso Sobrepeso Possvel sobrepeso (veja nota 3)
Obeso Sobrepeso Possvel sobrepeso (veja nota 3)
Baixa estatura (veja nota 4) Muito baixa estatura (veja nota 4)
Baixo peso Muito baixo peso
Emanciado Severamente Emanciado
Emanciado Severamente Emanciado
Quadro 2: Problemas de crescimento. Fonte: Brasil, 2002.
Agora acompanhe as notas referentes aos problemas de crescimento descritos no quadro anterior. Observe. Nota 1: Uma criana nessa faixa muito alta. A altura raramente um problema, a no ser que seja to excessiva que possa indicar desordem endocrinolgica, como um tumor produtor de hormnio de crescimento. recomendvel referendar pacientes nessa faixa ao se suspeitar de doena endocrinolgica (exemplo: pais com tamanho normal e criana muito acima da estatura para a sua idade). Nota 2: Uma criana cujo peso para a idade caia nessa faixa pode apresentar problemas de crescimento (sobrepeso/obesidade), mas isso pode ser melhor avaliado atravs do peso para a estatura/altura ou pelo ndice de Massa Corporal para a idade.
65
Nota 3: Um ponto plotado acima de 1 mostra um possvel risco. Uma tendncia em direo ao 2 z-score define o risco. Nota 4: possvel que crianas baixas ou muito baixas tornem-se obesas. Crianas baixas e com sobrepeso devem ser avaliadas devido possibilidade de problemas endocrinolgicos.
Para identificar as tendncias do crescimento da criana, deve-se olhar para a curva de crescimento formada pelos pontos plotados em uma srie de visitas.
As tendncias podem indicar que uma criana est bem e em crescimento constante; ou, por outro lado, que ela tem um problema de crescimento ou que est em risco de ter algum problema e deve ser reavaliada em breve. Normalmente, a criana cresce acompanhando a tendncia que , em geral, paralela mediana e s linhas de z-scores. A maioria das crianas ir crescer em um trilho, isto , sobre ou entre linhas de z-score.
Lembre-se de que o trilho pode ficar abaixo ou acima da mediana.
Ao interpretar grficos de crescimento, deve-se estar alerta para as seguintes situaes que podem indicar um problema ou sugerir risco: A linha de crescimento de uma criana atravessa uma linha de z-score. Existe uma forte inclinao positiva ou negativa na linha de crescimento da criana. A linha de crescimento da criana permanece plana (estagnada), ou seja, no h ganho de peso ou estatura/altura. Uma curva inclinada, atravessando z linha no necessariamente um problema, depende de onde a mudana na tendncia de crescimento comeou e como se comportou. Por exemplo, se uma criana ficou doente e perdeu peso, um rpido ganho (indicado por uma acentuada inclinao no grfico) pode ser bom e indicar um catch-up. Do mesmo modo para uma criana com sobrepeso, um ligeiro declnio ou uma curva plana pode indicar uma tendncia de crescimento desejvel em direo ao peso mdio, um catch-down.
66
muito importante considerar a situao clnica da criana ao interpretar as tendncias de crescimento dos grficos.
Lembre-se de que, alm da altura e do peso, outros importantes marcadores no processo de avaliao do crescimento e desenvolvimento so a idade ssea e a dentio. Esses dois dados informam de maneira precisa o padro e o perodo maturacional em que a criana est. importante considerar que outro aspecto significativo nesse processo a maturao neurolgica 5. Lembre-se tambm de que a mielinizao est 90% completa at os dois anos, os 10% restantes at o final da adolescncia. Nesse teor, relevante enfatizar que o crescimento e o desenvolvimento obedecem a padres previsveis, ordenados e progressivos, cujas tendncias direcionais se fazem de maneira cfalo-caudal, prximodistal e a partir de um processo de diferenciao que envolve o desenvolvimento fsico e a maturao das funes neuromusculares. No que tange velocidade de crescimento e ao desenvolvimento de algumas partes do corpo, interessante verificar o grfico 3, a seguir, que ilustra tais aspectos. Perceba que o sistema linfoide um dos que alcanam uma maior maturidade apenas aos 10 anos. Isso importante ao considerarmos as razes que levam os lactentes e pr-escolares a ficarem mais suscetveis a processos infecciosos.
5 A maturao neurolgica
se d mais rapidamente antes do nascimento. Depois, de 15 a 20 semanas e com 30 semanas at 1 ano de idade at o incio da infncia. A maturao neurolgica a base para o desenvolvimento da linguagem, do aprendizado e do comportamento.
Tamanho atingido em % do crescimento total ps-natal
200% 180 160 140 120 100% 80 60 40 20 0 2 4 6 Reprodutivo 8 10 12 14 16 18 20 Geral Cabea e crebro Linfoide
Idade em anos
Grfico 3: Curvas de crescimento de diferentes partes e tecidos do corpo. Fonte: BRASIL, 2001, p. 11.
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Lembre-se de que o peso o indicador que melhor retrata o que ocorre durante a fase fetal. Pesos, ao nascer, menores que 2.500 g podem ser decorrentes de prematuridade e/ou dficit de crescimento intrauterino. Recm-nascidos com menos de 2.500 g so classificados genericamente como de baixo peso ao nascer. Os bebs de baixo peso ao nascer podem ser apenas bebs prematuros, assim classificados porque no completaram seu tempo normal de gestao e, portanto, de seu crescimento intrauterino, sendo chamados de bebs com peso adequado para a idade gestacional (AIG). No entanto, podem ser tambm bebs a termo (=>37 semanas) que no tiveram bom crescimento no tero, ou seja, apresentam retardo de crescimento, sendo chamados de pequenos para a idade gestacional (PIG). Pode ocorrer que bebs prematuros sejam tambm pequenos para a idade gestacional. Outros bebs podem ser grandes para a sua idade gestacional (GIG), como ocorre com bebs filhos de mes diabticas.
O estiro da adolescncia 6 ocorre em torno dos 11 anos de idade nas meninas e dos 13 anos nos meninos.
O crescimento ps-natal particularmente elevado at os 2 primeiros anos de vida, com declnio gradativo e pronunciado at os 5 anos de idade. A partir do quinto ano, a velocidade de crescimento praticamente constante, de 5 a 6 cm/ano, at o incio do estiro da adolescncia 6. Para Whaley e Wong (1999, p. 77), h no quadro 4, a seguir, informaes importantes para o enfermeiro avaliar adequadamente as tendncias de ganho de peso e altura de acordo com cada perodo etrio. Acompanhe.
grupo etrio
Lactentes Nascimento 6 meses
peso
Ganho semanal de 140 120 g. O peso do nascimento duplica ao trmino dos primeiros 4 7 meses. Ganho de peso: 85 140 g. O peso do nascimento triplicado ao final do primeiro ano.
altura
Ganho mensal: 2,5 cm.
6 12 meses
Ganho mensal: 1,25 cm; o comprimento do nascimento aumenta em 50% ao trmino do primeiro ano.
Infantes
A altura aos 2 anos de idade de O peso do nascimento quadruplica aproximadamente 50% da eventual altura em torno dos 2,5 anos. Ganho anual do adulto; ganho durante o segundo ano: de 2 a 3 kg. cerca de 12 cm; ganho durante o terceiro ano: cerca de 6 a 8 cm. Ganho anual: 2 3 kg. Altura do nascimento duplica em torno dos 4 anos de idade; ganho anual: 5 7,5 cm.
Pr-escolares
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Escolares
Ganho anual: 2 3 kg.
Ganho anual aps 7 anos de idade: 5 cm; altura de nascimento triplica em torno dos 13 anos de idade. Ganho de altura: 5 25 cm; aproximadamente 95% da altura madura, atingida em torno do incio da menarca ou na idade esqueltica de 13 anos. Mdia: 20,5 cm. Ganho de altura: 10 30 cm; aproximadamente 95% da altura madura atingida em torno do incio da menarca ou na idade ssea de 15 anos. Mdia: 27,5 cm.
Estiro de Crescimento Puberal Meninas 10 14 anos Meninos 11 16 anos
Ganho de peso: 7 25 kg. Mdia: 17,5 kg. Ganho de peso: 7 30 kg. Mdia: 23,7 kg.
Quadro 4: Tendncias gerais no ganho de peso e altura durante a infncia. Fonte: Whaley e Wong, 1999, p. 77.
Devemos considerar que, em termos de crescimento biolgico e desenvolvimento fsico, o tecido linfoide contido no bao, timo, linfonodos, tonsilas, adenoides e nos linfcitos sanguneos segue um padro diferente de crescimento em relao a outros tecidos. Aquele tecido se encontra bem desenvolvido ao nascimento, aumenta at atingir dimenses adultas aos 6 anos e continua a crescer, alcanando seu tamanho mximo em torno de 10 12 anos. No que se refere ao desenvolvimento dos sistemas orgnicos, as alteraes fisiolgicas acontecem em vrias dimenses.
Neste momento, tambm importante ressaltar informaes sobre o metabolismo, a temperatura, o sono, o repouso e o temperamento: fatores que contribuem para o entendimento e a avaliao da criana. Confira.
O metabolismo determina os requisitos calricos da criana e as necessidades hdricas. Seu ritmo elevado no neonato e diminui at a maturidade; meninos tm um metabolismo mais elevado. A temperatura reflete o metabolismo. A temperatura corporal diminui da infncia maturidade, e sua regulao instvel no neonato. A produo de calor declina medida que o lactente entra na infncia. Cada grau de febre aumenta o metabolismo basal em 10%, com exigncia correspondente de lquidos. Lactentes e crianas jovens so altamente suscetveis s flutuaes de temperatura. Alm disso, a temperatura aumenta com a prtica de exerccio fsico, o choro e o desconforto emocional. Tambm importante enfatizar que as
69
infeces aumentam mais rapidamente a temperatura em lactentes e em crianas jovens. Quanto ao sono e ao repouso, ambos tm como funo proteger o organismo. Os neonatos dormem grande parte do tempo. Nos lactentes, o perodo de sono diminui gradualmente e, no final do primeiro ano, a criana dorme noite e tira dois cochilos durante o dia. Dos 12 aos 18 meses, a maioria eliminou o segundo cochilo diurno. Aps os 3 anos, a criana eliminou os cochilos. Dos 4 aos 10 anos, o perodo de sono diminui discretamente, aumentando durante o estiro de crescimento da puberdade.
4.2 Desenvolvimento Neuropsicomotor

Os limites etrios podem 7 ser compreendidos como o meio para descrever as caractersticas associadas maioria das crianas nos perodos em que as alteraes ntidas do desenvolvimento aparecem e que as tarefas especficas devem ser realizadas. As tarefas de 8 desenvolvimento se referem s competncias e habilidades de cada estgio.
H diversas teorias sobre o desenvolvimento neuropsicomotor das crianas. Genericamente, importante relembrar que os estgios de desenvolvimento se definem pelos limites etrios 7 e pelas tarefas do desenvolvimento 8. A velocidade do desenvolvimento codependente de diversos fatores. Entretanto, h perodos de crescimento acelerado e desacelerado no crescimento corporal total e nos subsistemas. O ritmo de expanso corporal geralmente diminui na fase intermediria da infncia, aumenta na adolescncia e estabiliza na fase adulta. Vale lembrar que, ao nascer, a criana apresenta os reflexos arcaicos. medida que a criana cresce e se desenvolve os reflexos arcaicos vo desaparecendo e dando lugar s habilidades e aos comportamentos voluntrios. No primeiro ano de vida, nas avaliaes do desenvolvimento, preciso atentar para os marcos bsicos do desenvolvimento neuropsicomotor e para o desaparecimento dos reflexos. Ambiente Virtual
Como exemplo, observe os perodos citados na Caderneta de Sade disponvel nas leituras complementares, veja principalmente: 1 Trimestre a) b) c) d) esttica da cabea; fixao do olhar em 180; sorriso social; jogo das mos.
2 Trimestre a) b) c) modificao total do tnus de base; preenso voluntria; jogo dos ps.
70
Ambiente Virtual
3 Trimestre a) posio sentada sem apoio; b) reaes equilibratrias; c) preenso tipo pina inferior; d) estranhar. 4 Trimestre a) b) c) d) posio ortosttica; marcha; inicia as primeiras palavras; pina superior.
Alm dos grficos de crescimento fsico, o trabalho da Organizao Mundial da Sade (OMS) resultou na seleo de seis marcos do desenvolvimento motor que crianas saudveis devem atingir em uma faixa etria especfica entre os 4 e os 18 meses, so eles:
1) 2) 3) 4) 5) 6)
sentar sem apoio; ficar em p com apoio; engatinhar; andar com apoio; ficar em p sem apoio; andar sem apoio.
importante que o enfermeiro tenha noo desses marcadores para poder avali-los. O temperamento a maneira pela qual uma pessoa lida com a vida. Refere-se s tendncias comportamentais, e no a atos comportamentais discretos. Inexistem implicaes de bom ou mau. Os atributos de temperamento so:
a) b)
atividade; ritmicidade;
71
c)
aproximao-retirada;
d) adaptabilidade; e) f) g) h) i) j)
limiar de responsividade (limiar sensorial); intensidade de reao; humor; disperso; espectro de ateno; persistncia.
Saiba Mais
Alm disso, existem vrios outros aspectos que podem contribuir para a nossa compreenso da criana, em especial na construo da personalidade. Sugerimos a leitura sobre os estgios de construo da personalidade a partir de vrios autores, como pode ser encontrado em: WHALEY, L. F.; WONG, D. L. Enfermagem peditrica: elementos essenciais interveno efetiva. 5. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
Outro ponto significativo que o enfermeiro necessita saber concerne avaliao dos reflexos. A seguir, no quadro 5, voc encontra e relembra alguns conhecimentos importantes nesse processo. noMe
Retirada
resposta
O beb retira o p quando a sola estimulada com um alfinete.
significado
Protege o beb de estmulos desagradveis e perigosos.
Suco
O beb suga quando algum objeto colocado em sua boca. Quando o beb seguro na posio ereta por um adulto e depois movido para a frente, comea a mover-se como que dando passos ritmados.
Permite a alimentao.
Marcha
Precursor do andar voluntrio.
72
Rotao
Quando a face do beb tocada, ele vira Ajuda o beb a encontrar o mamilo a cabea na direo do toque e abre a para se alimentar. boca. Quando um objeto colocado na palma da mo do beb, ele o agarra. Em resposta luz ou rudos fortes, o beb fecha os olhos. Quando a sola do p acariciada do calcanhar em direo aos dedos, os dedos dos ps do beb se distendem. Precursor do andar voluntrio.
Preenso palmar
Piscar
Proteo dos olhos.
Babinski
Desconhecido.
Moro
Preenso plantar
Em resposta a um rudo alto ou quando a cabea pende, o beb abre os braos e possvel que esteja ligado proteo, fecha num movimento semelhante a um ajudando o beb a se agarrar me. abrao. Desaparece no 5 ms. Ocorre quando tocamos a planta do p, abaixo dos artelhos, e os mesmos assumem a posio de garras; quando para o estmulo, os artelhos se estendem. At os 9 meses, os dedos se fletem quando na posio em p, que quando ele desaparece.
Quadro 5: Avaliao dos reflexos primitivos no recm-nascido. Fonte: Olhweiler e Rotta, 2005.
relevante considerar que, medida que a criana cresce, os parmetros vo se aproximando dos referenciais dos adultos tais como os valores dos sinais vitais e as habilidades adquiridas. Na Carteira de Sade da Criana, voc encontra marcadores para cada limite etrio. Voc j deve ter percebido que h muitas informaes para a famlia e para os profissionais. importante que voc e os demais profissionais que a manuseiem faam as anotaes necessrias: isso ajudar no cuidado criana. Saiba Mais
Sobre os limites etrios e os marcadores na Caderneta de Sade da Criana, voc pode consultar: BRASIL. Ministrio da Sade. Caderneta de sade da criana Disponvel_em:_<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf caderneta_crianca_2007.pdf >. Acesso em: 10 jan. 2010.>
73
SNTESE DA UNIDADE
Nesta unidade relembramos noes gerais de crescimento e desenvolvimento: revisamos conceitos de crescimento, desenvolvimento, maturao e diferenciao; vimos como acontece o crescimento biolgico e o desenvolvimento fsico e seus padres. Alm disso, conferimos fatores que influenciam em tais etapas da vida: fatores intrnsecos e extrnsecos; indicadores de sade da criana e a relao com os fatores que influenciam no processo de crescimento e desenvolvimento. Assim sendo, foi possvel rever tais caractersticas de acordo com a faixa etria e seus perodos etrios (recm-nascido, lactente, pr-escolar e escolar).
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REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Acompanhamento do desenvolvimento e do crescimento da sade da criana. Braslia, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Fundamentos tcnico-cientficos e orientaes prticas para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Braslia, 2001. (Crescimento, 1). CASTILHO, S. G. de; BERCINI, L. O. Acompanhamento de sade da criana: concepes das famlias do municpio de cambira, paran. Cincia e Cuidado a Sade, Maring, v. 4, n. 2, p. 129-138, maio/ago. 2005. MARCONDES, E. et al. Pediatria bsica. 9. ed. So Paulo: Savier, 2003. OLHWEILLER, L.; SILVA, A. R.; ROTTA, M. I. Estudo dos reflexos primitivos em pacientes recm-nascidos pr-termo normais no primeiro ano de vida. Arquivo de Neuro-psiquiatria [On-line], v. 63, n. 2a, p. 294-297, 2005. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE. Escolas promotoras de sade: fortalecimento da iniciativa regional. Washington, 2006. Disponvel em: www.who.int/schoolyouthhealth/en/. Acesso em: 15 nov. 2009. WHALEY, L. F.; WONG, D. L. Enfermagem peditrica: elementos essenciais interveno efetiva. 5 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. ZEFERINO, A. M. B. et al. Acompanhamento do crescimento. Jornal de Pediatria, n. 79, p. 23-32, 2003. Suplemento.
75
Unidade 5
Mdulo 5
5 AES RELACIONADAS AO ACOMPANHAMENTO DE CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO NO MBITO DA ATENO BSICA

O objetivo do Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento (ACD), tambm denominado de puericultura, garantir que as crianas estejam em uma trajetria tima de crescimento e desenvolvimento, identificando influncias que possam afetar negativamente sua sade. Essas aes esto alinhadas com a promoo da sade visando qualidade de vida atual e futura das crianas. Todos os membros da equipe de Sade da Famlia devem estar integrados e atentos ao acompanhamento. Em todas as instncias de atendimento da criana (visitas domiciliares, busca de atendimentos de urgncia/emergncia, frequncia sala de vacina e outros), os profissionais devem sempre observar se a criana est realizando regularmente o ACD, examinar atentamente a Caderneta de Sade e encaminhar para consulta, se necessrio. A consulta de ACD deve ser preferencialmente especfica para esse fim. Tal acompanhamento deve estar perfeitamente integrado com o que a famlia observa e vivencia no dia a dia da criana.
A Caderneta de Sade deve se constituir em instrumento de comunicao e elo integrador entre os profissionais e famlias.
Segundo a rotina do servio, habitualmente a criana tem, no primeiro ano de vida, consultas alternadas com o enfermeiro e com o mdico. Todavia, alm das consultas individuais, outras formas criativas de ACD podem ser introduzidas, como por exemplo, grupos nos quais possvel fazer a integrao dos profissionais e compartilhar as experincias das mes e familiares. (GEHRMANN et al., 2007). imprescindvel que tanto nas consultas como em atividades grupais se desenvolva um processo sistematizado para a realizao do ACD.
Qual o papel da enfermagem no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento? O que voc vem desenvolvendo em suas atividades? Uma das aes exercidas pelo enfermeiro em parceria com outros profissionais a consulta de puericultura.
Unidade 5 - Aes relacionadas ao acompanhamento de crescimento e desenvolvimento no mbito da ateno bsica
77
Cada encontro da criana e sua famlia, independentemente da queixa, uma oportunidade para fortalecer os laos com a Equipe de Sade, assim como desenvolver atividades ligadas promoo da sade. A puericultura pode ser definida como cuidados de preveno para com as crianas, que incluem:
a)
superviso de sade (abrangendo orientaes antecipatrias em nutrio, dejees, sono, disciplina, preveno de injrias, entre outros); inqurito sobre marcos do desenvolvimento e performance escolar; avaliao das condies psicossociais da criana e da famlia; recursos/servios comunitrios necessrios);
b)
c)
d) coordenao de cuidados (ou seja, os encaminhamentos a
e)
imunizaes, exame fsico e triagens adicionais (peso, altura, nvel de hemoglobina, viso, audio, entre outros).
Lembre-se de que a avaliao peridica de ganho de peso permite que se acompanhe o progresso individual de cada criana, identificando aquelas de maior risco de morbi-mortalidade, sinalizando o alarme precoce para a desnutrio, causa bsica da instalao ou do agravamento da maior parte dos problemas de sade infantil. Se a caracterizao do risco e o diagnstico precoce forem subestimados, a condio de sade da criana pode deteriorar-se e at levar morte, se no forem tomadas medidas adequadas. A partir da consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, tambm possvel o estabelecimento de condutas curativas dirigidas aos processos patolgicos presentes e de condutas preventivas, adequadas a cada idade, sobre vacinao, alimentao, estimulao e cuidados gerais com a criana, em um processo contnuo de educao para a sade.
78
A identificao de um ou mais fatores de risco, tais como baixo peso ao nascer, baixa escolaridade materna, idades maternas extremas (<19 anos e >35 anos), gemelaridade, intervalo intergestacional curto (inferior a dois anos), criana indesejada, desmame precoce, mortalidade em crianas menores de 5 anos na famlia, condies inadequadas de moradia, baixa renda e desestruturao familiar, exige um acompanhamento especial, pois aumenta a probabilidade da existncia de doena perinatal e infantil.
importante que o enfermeiro desenvolva um processo sistematizado para a sua realizao. A consulta pode incluir algumas etapas, tais como a entrevista com a criana e com a famlia; o exame fsico e a avaliao de exames laboratoriais; o registro dos dados encontrados, das orientaes e dos cuidados realizados. Vamos agora retomar rapidamente alguns dos passos da consulta de enfermagem. Para a realizao dessas consultas, o enfermeiro deve dispor de uma sala prpria com conforto trmico e de todos os materiais necessrios para realizar a avaliao de desenvolvimento, exame fsico e antropometria. O ambiente deve ser acolhedor para a criana e a famlia. Para a avaliao do desenvolvimento, o consultrio deve dispor de brinquedos para as diferentes idades que possibilitem estimular a criana e ainda permitam a observao dos comportamentos e atitudes esperados para a idade. Para o exame fsico, h necessidade de mesa, antropmetro ou rgua antropomtrica, balana para as vrias faixas etrias, escala mtrica para medir as crianas em idade pr-escolar, estetoscpio e esfigmomanmetro com tamanhos apropriados para lactente, pr-escolar e escolar, termmetro, fita mtrica para a verificao dos permetros abdominal, torcico e ceflico, otoscpio, esptula e lanterna. As consultas de ACD so realizadas em uma sequncia, de forma que as primeiras consultas so efetuadas pelo mdico. Assim, a consulta inicial de enfermagem j se constitui em uma consulta de retorno da criana unidade.
79
Na primeira consulta de enfermagem, o enfermeiro deve levantar cuidadosamente as informaes sobre a criana e atualizar o que for necessrio. Relembre pontos fundamentais dessa etapa. Dados de identificao: Da criana: nome, data e local de nascimento, sexo. Da famlia: endereo atual com ponto de referncia, tempo de residncia no local e nmero de pessoas que habitam, nome e idade dos pais, nmero e idade dos irmos. Preferencialmente, construir um genograma em que se possa visualizar a posio da criana na famlia. Para mais detalhes, ver Engel (2003). Pesquisar sobre doenas que ocorreram na famlia. Ainda importante conhecer as condies de moradia, bem como as condies socioeconmicas. Tais dados devem ser buscados no pronturio, levantados ao longo das consultas da criana e nas visitas domiciliares. Alm disso, voc pode e deve evitar fazer essas perguntas todas de uma vez. Histria da criana: dados sobre a gestao, o parto, a fase neonatal, possveis intercorrncias, consultas anteriores e condutas prescritas. De uma forma geral, em cada consulta de ACD de retorno, o enfermeiro deve seguir uma sequncia de aes que iro variar de acordo com a idade da criana. Ambiente Virtual
Confira no ambiente virtual uma sugesto de sequncia para a consulta de ACD.
Atente para o fato de que comum a criana ser trazida para a consulta de enfermagem de ACD e apresentar alguma intercorrncia de doena infantil. O enfermeiro deve estar preparado para avaliar os sinais, os sintomas e o nvel de gravidade e encaminhar ao mdico.
80
Saiba Mais
Para mais informaes, voc pode acessar: CAMPINAS (SP). Prefeitura Municipal. Protocolo de ao para assistncia de enfermagem. Disponvel em: <http://www.campinas. sp.gov.br/saude/enfermagem/protoc_acao_enferm/protoc_assist_ enferm.pdf>. Acesso: 10 set. 2009.
Lembre-se de que a entrevista com a criana e a famlia a parte inicial da consulta e deve propiciar a formao de um vnculo entre as crianas, seus acompanhantes e o profissional. Durante a entrevista, devem estar presentes padres de comunicao que facilitem o processo, como vimos em unidades anteriores. Sobre a verificao dos permetros e dos sinais vitais, importante voc rever tais valores de acordo com cada faixa etria. Para tal, volte a consultar a bibliografia recomendada. A seguir, trazemos algumas consideraes mais especficas acerca da presso arterial, como tambm algumas recomendaes. A presso arterial deve ser aferida em toda consulta de puericultura a partir do 3 ano de vida, ou mais precocemente se houver fatores de risco. Lembre-se de que a largura do manguito deve ser 40% da circunferncia do brao, na metade da distncia entre o acrmio e o olecrano. O comprimento deve envolver 80 a 100% da circunferncia do brao. Acompanhe, na tabela 6, a seguir, os manguitos disponveis para a aferio da presso arterial. circunferncia
MxiMa do Brao (cM)
Manguito
Recm-nascido Lactente Criana
largura (cM)
4 6 9
coMpriMento (cM)
8 12 18
10 15 22
81
Adulto pequeno Adulto Adulto grande Coxa
10 13 16 20
24 30 38 42
26 34 44 52
Tabela 6: Manguitos para a aferio da presso arterial. Fonte: Mario, 2009.
A classificao da presso realizada de acordo com a idade, sexo e percentil de altura, medida em trs ocasies diferentes, como pode ser visto no quadro 7: noMenclatura
Normal Pr-hipertenso HAS estgio 1 HAS estgio 2
critrio
PAS e PAD em percentis <90 PAS e/ou PAD em percentis >90 e <95 ou sempre que PA > 120/80 PAS e/ou PAD em percentis entre 95 e 99 acrescido de 5 mmHg PAS e/ou PAD em percentis >99 acrescidos de 5 mmHg
Quadro 7: Critrios para a classificao de hipertenso. Fonte: Arq. Bras. Cardiol. vol.87 no.6, 2006.
Alm dos aspectos citados, importante considerar na consulta de puericultura o exame de viso e de audio. O exame dos olhos deve ser realizado, a partir do perodo neonatal, em toda consulta de puericultura. Esteja atento para os pacientes com alto risco de problemas oftalmolgicos: prematuros extremos, histrico familiar de catarata, retinoblastoma ou doena metablica, aqueles que tm atraso importante do Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM) ou dificuldades neurolgicas e aqueles com doenas sistmicas associadas a anormalidades visuais devem ser encaminhados ao oftalmopediatra. Em qualquer faixa etria, pacientes que apresentarem comprovao ou suspeita de anormalidades ou aqueles que, aps duas tentativas de realizao dos exames, no se obteve resultados adequados tambm devem ser encaminhados.
82
Agora vamos acompanhar os procedimentos-padro na avaliao da audio feita na consulta de puericultura. Lembre-se de:
a)
conferir se foi realizada triagem otoacstica neonatal. Se no, orientar a realizao; se alterada, seguir protocolo da prefeitura local; se normal, realizar segmento subjetivo em toda consulta de puericultura, verificando aquisies conforme o quadro 8, a seguir:
O beb acorda ou se assusta com barulho intenso, acalma com a voz da me, sorri e produz sons. Balbucia, produz sons com variao de entonao, procura ou vira sua cabea em direo voz. Emite slabas isoladas (m, p), vira a cabea rapidamente ao ser chamado, aumenta o balbucio na presena de pessoas. Reconhece ordens simples (d tchau, joga beijo, bate palma), emite slabas repetidas (mama, papa). Mostra partes do corpo (cabelo, mo, p), emite palavras com significado (mame, papai), procura e aponta pessoas e objetos familiares. Aumenta intensamente o vocabulrio, combina duas a trs palavras (d bola).
b) c)
3 meses
6 meses
9 meses
12 meses
18 meses
24 meses
Quadro 8: Avaliao da acuidade auditiva. Fonte:
Realizar avaliao objetiva, se qualquer desses fatores estiver alterado. Realizar avaliao objetiva em toda criana por volta dos 4 a 5 anos. Outras consideraes importantes a serem abordadas na consulta de puericultura alm de orientaes que devem ser dadas aos familiares. Uma delas sobre a triagem metablica neonatal ou teste do pezinho.
No Estado de Santa Catarina, o Laboratrio Central, responsvel pela execuo dos exames, foi qualificado pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN)
83
para o diagnstico de cinco patologias, so elas Fenilcetonria, Hipotireoidismo Congnito, Hiperplasia Adrenal Congnita, Fibrose Cstica e Hemoglobinopatias (MATTOZO; SOUZA, 2005, p. 84).
De acordo com o mesmo autor, a maioria dessas enfermidades pode ser tratada com sucesso, desde que sejam identificadas antes mesmo de manifestarem seus sintomas. Desse modo, todos os recm-nascidos devem ser submetidos ao teste, entre o 3 e o 30 dia de vida, contudo o ideal que acontea do 3 ao 5 dia de vida. As orientaes de enfermagem devem se pautar sobre a finalidade desse exame e sua importncia para o futuro da criana. O enfermeiro deve permitir que a famlia expresse suas dvidas a respeito do teste.
Uma vez que sabido que 9 a colonizao da boca da me uma das principais fontes, se no a principal, de colonizao da boca da criana.
Algumas orientaes so fundamentais nas consultas de puericultura, dentre elas as relacionadas alimentao da criana e higiene oral, de acordo com a perspectiva de promover a sade bucal. Sabese que as crianas, aos 28 dias de vida, necessitam passar pela primeira consulta odontolgica. Desta forma, podemos contribuir positivamente se iniciarmos tais orientaes, reforando que a higiene oral deve ser feita pelo menos trs vezes ao dia e desaconselhando o uso de chupeta, a incluso de acares nas frmulas lcteas e nos alimentos quando estiver fora dos perodos de aleitamento materno, entre outros. Lembre-se de que os cuidados com uma boa dentio j comeam no pr-natal com as orientaes para a me 9.
Orientaes Relacionadas Sade Bucal

importante que a enfermeira tenha conhecimento atualizado das orientaes relacionadas sade bucal que deve dar aos pais das crianas desde o perodo pr-natal, passando pelo nascimento at 1 ano, at que a criana possa controlar sozinha a sua higiene bucal e a ingesto de alimentos considerados prejudiciais ao seu crescimento e desenvolvimento.
Perodo Pr-Natal
a)
orientar a futura me para que procure na 1consulta do pr natal na UBS proceder tambm a uma reviso da sua condio de sade bucal. Este exame facilitar a deteco de algum tipo de infeco bucal, principalmente a associada doena periodontal, uma vez que estudos cientficos relacionam esta doena com a induo de parto prematuro. Alm deste fato, sabido que a colonizao bacteriana da boca da me considerada como uma importante fonte precoce de colonizao da boca da criana assim que a mesma nasce;
84
b)
estimular, alm da gestante, os demais membros da famlia a cuidarem de sua sade bucal, explicando a necessidade de escovarem os dentes no mnimo duas vezes ao dia com creme dental fluorado (sobretudo antes de dormir), de usarem o fio dental diariamente, de controlarem a ingesto de alimentos aucarados, alm de procurarem anualmente a consulta odontolgica.
Nascimento ao Sexto Ms:

a)
informar sobre os benefcios da amamentao. Desestimular a substituio do aleitamento pela alimentao artificial, desencorajando o uso da mamadeira. No caso da impossibilidade de se continuar a amamentao, a alimentao artificial dever utilizar- se de copinho ou colher. Se a famlia insistir no uso da mamadeira, orientar para que no ofeream a mamadeira no bero; orientar para que no sejam oferecidas bebidas adoadas artificialmente, e que o suco de frutas deve ser usado com parcimnia, pois no substitui os benefcios da amamentao, evitando assim prejuzos no crescimento da criana; desencorajar o compartilhamento de utenslios como colheres e copos e tambm a limpeza do bico (se a criana fizer uso) atravs da saliva da me ou cuidador. Prticas como embeber o bico em mel ou lquidos adocicados tambm devem ser desencorajadas.
b)
c)
Sexto Ms a 1 Ano:
a)
informar que, a partir do sexto ms, os primeiros dentes iniciam seu processo de erupo. Nesta fase, comum a criana sentir desconforto causado pela erupo dos dentes decduos. Pode-se indicar, para o alvio deste desconforto, que a criana utilize mordedores frios ou a me use gaze embebida em gua gelada (previamente fervida ou filtrada) sobre a parte da gengiva onde h a irritao (local onde o dente ir surgir); estimular a me ou cuidador a escovarem os dentes da criana pelo menos duas vezes ao dia. De acordo com o Guia de recomendaes para o uso de fluoretos editado pelo Ministrio da Sade no incio de 2010, toda a populao deve fazer uso de dentifrcio fluoretado. Em relao s crianas menores de 2 anos, alguns cuidados so necessrios.
b)
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A escovao deve ser realizada pelos pais, com o uso de escova infantil com cabea pequena e cerdas macias, usando uma pequena quantidade de dentifrcio equivalente ao tamanho de um gro de arroz. recomendvel que, ao final da escovao, o excesso de espuma produzida pela pasta dental deva ser retirado, evitando-se assim que a criana faa a sua deglutio. Para a remoo deste excesso, podese usar gaze ou a ponta de uma fralda molhada. A partir do momento em que a criana j tenha condies motoras de bochechar sem engolir, a remoo passa a ser feita atravs dos bochechos com gua.
c)
incentivar o uso do fio dental nos dentes da criana, no mnimo uma vez ao dia, a partir do momento em que os dentes comeam a ter contato lateral entre si; fora do alcance das crianas, evitando-se, desta forma, possveis degluties acidentais;
d) orientar os pais a manterem produtos que contenham flor
e)
desaconselhar os pais e cuidadores a utilizarem alimentos adoados e mamadeiras adocicadas na alimentao da criana. A ingesto de lquido entre as refeies deve se restringir a gua ou leite. Se houver oferta de suco, este no deve ser adoado artificialmente e sua quantidade e frequncia devem ser limitadas. prefervel que a criana coma a fruta do que beba o seu suco.
A Partir dos 18 Meses:

a)
nesta idade, toda criana j deve ter o acompanhamento de sua sade bucal bem estabelecido, tanto pelos pais como pelo dentista ou membro da equipe de sade bucal; a higiene bucal da criana at os 8 anos de idade deve ser supervisionada pelos pais ou cuidadores em casa. Na escola, se for possvel, a superviso pode ficar a cargo de um professor.
b)
Lembre-se, as orientaes dietticas devem focar-se na minimizao do uso do acar e limitao dos lanches e bebidas entre as refeies.
86
Ao enfermeiro cabe um papel importante nesse processo, pois quem deve conhecer aspectos relacionados rede de frios e a forma de conservao e aplicao de cada vacina. Nesse sentido, sugerimos que voc revise temas como rede de frios, tipos e especificidades de cada vacina.
relevante, nesse momento, que voc busque o calendrio de vacinao disponibilizado pelo site do Ministrio da Sade (BRASIL, 2009a). O enfermeiro deve ter conhecimento sobre as vacinas obrigatrias, suas especificidades e reaes, a fim de que possa orientar a famlia nesses casos. Consideraes gerais significativas sobre imunizao:
a)
tornar acessvel a todas as crianas com idade at 5 anos completos, priorizando crianas menores de 1 ano, as vacinas sabin, BCG, tetravalente, contra a hepatite B e contra o rotavrus; a aplicao no mesmo dia de vrias vacinas no oferece risco criana ou ao adulto; estabelecer intervalo de: - 30 dias entre a trplice viral e a vacina contra varicela; - 15 dias entre a trplice viral e a vacina contra febre amarela.
b)
c)
d) se a criana interromper o esquema de vacinao, no ser
preciso reinici-lo, devendo-se apenas completar as doses que faltam e aprazar, na Caderneta de Sade, os prximos retornos. Devemos sempre levar em conta o estado vacinal, no importando o tempo decorrido desde sua aplicao.
e)
toda a me que leva o filho para vacinar deve receber explicaes sobre: - as doenas contra as quais a vacina protege; - as reaes que a vacina pode causar e o que fazer; - a data de retorno para nova dose.
f)
Obter informaes sobre o estado de sade da criana e proceder da seguinte forma:
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- casos de doena febril aguda, com temperatura acima de 38,5 C: adiar a vacinao; - crianas em tratamento com imunossupressores (corticoterapia, quimioterapia antineoplsica, radioterapia etc.): nesses casos, recomendado o adiamento da vacinao para 90 dias aps a suspenso do tratamento, mesmo que a vacina seja de componentes com organismos mortos ou inativados, devido inadequao da resposta.
g)
Mesmo que j tenha tido doenas como sarampo, coqueluche, difteria, ttano ou poliomielite, a criana dever completar o esquema com todas as vacinas, pelas seguintes razes: - sarampo e coqueluche, apesar de determinarem imunidade permanente, podem ser confundidas com outras doenas; desta forma, sem comprovao laboratorial, no justificvel dispensar a aplicao da vacina; - a poliomielite produz imunidade permanente apenas para o tipo especfico de vrus que a causou, assim a criana pode ter novamente a doena, ocasionada por um dos outros dois tipos de vrus.
h)
A vacina dupla tipo adulto indicada: a partir dos 7 anos de idade, para crianas que no receberam nenhuma dose da vacina trplice ou da vacina dupla tipo infantil ou da trplice acelular, para crianas com esquema bsico incompleto de trplice ou tetravalente, como reforo da vacinao efetuada com a trplice ou com a dupla tipo adulto. So contraindicaes gerais vacinao: - reao anafiltica ps-vacinao; - histrico de hipersensibilidade ao componente da vacina; - presena de neoplasia maligna; - tratamento com corticoides, em dose imunossupressora; - tratamento com outras teraputicas imunossupressoras.
i)
importante que o enfermeiro se atualize constantemente na rea referente imunizao para que possa contribuir com o treinamento e a superviso da equipe de enfermagem.
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Alm de todos os aspectos levantados, importante que o enfermeiro tenha condutas como: reforar os benefcios da vacinao junto aos familiares; orientar sobre os efeitos indesejveis das vacinas e a conduta a ser seguida em caso de febre, vermelhido e outras intercorrncias; seguir o calendrio regular de vacinao preconizada pelo Ministrio da Sade; jamais aplicar qualquer vacina com a criana dormindo (acorde-a); obedecer ao rodzio quando houver mltiplas vacinas a serem aplicadas no mesmo dia; no reforar falsas contraindicaes; atentar para as contraindicaes reais das vacinas, tais como uso de imunossupressores e/ou criana em imunossupresso (consulte o pediatra quando tiver dvidas); registrar corretamente a vacina aplicada e aprazar as demais. Em caso de faltosos, procure-os para saber os motivos da ausncia.
Avaliao da Alimentao da Criana

Outro ponto relevante a ser considerado na consulta de puericultura est relacionado alimentao. Portanto, confira a seguir algumas consideraes acerca desse tema. Ademais, sobre a promoo do aleitamento materno exclusivo, consulte o caderno de sade da mulher.
Alimentao Complementar para Crianas Menores de 2 Anos

Esquema para a introduo dos alimentos complementares (ver quadro 9): faixa etria
At completar 6 meses Ao completar 6 meses Ao completar 7 meses Ao completar 8 meses Ao completar 12 meses
tipo de aliMento
Aleitamento materno exclusivo Leite materno, papa de fruta, papa salgada, ovo, carne Segunda papa salgada Gradativamente passar para alimentao da famlia Comida da famlia
QUADRO 9: Orientaes para a alimentao complementar da criana. Fonte: BRASIL, 2009b.
89
Lembre-se de que o leite materno deve ser oferecido em livre demanda, porm o intervalo entre a mamada que antecede as principais refeies deve ser espaado, respeitando, assim, os sinais de fome e saciedade da criana. As frutas e os sucos devem ser oferecidos aps os 6 meses de idade, preferencialmente sob a forma de papas e sempre em colheradas. O tipo de fruta a ser oferecido deve respeitar caractersticas regionais, custo, estao do ano e presena de fibras, lembrando que nenhuma fruta contraindicada. Os sucos naturais podem ser usados preferencialmente aps as refeies principais, e no em substituio a elas, em uma dose pequena. Nos intervalos, preciso oferecer gua tratada, filtrada ou fervida para a criana. A papa salgada deve ser feita com uma consistncia dos alimentos e aumentar gradativamente. A textura deve ser apropriada idade, contendo alimentos dos seguintes grupos: cereais, tubrculos, leguminosas, carnes e hortalias (verduras e legumes). O ovo cozido e as carnes devem fazer parte das refeies desde os seis meses de idade. O leo vegetal deve ser usado em pequena quantidade, deste modo, os alimentos precisam ser cozidos em pouca gua e amassados com o garfo, nunca liquidificados ou peneirados. J com oito a dez meses, a criana pode receber os alimentos da famlia, desde que no muito condimentados ou com grandes quantidades de sal. As carnes devem fazer parte das refeies desde os seis meses de idade: o profissional pode insistir na utilizao de midos uma vez por semana, especialmente fgado de boi, pois so fontes importantes de ferro.
Lembre-se tambm de orientar que crianas que recebem outro leite que no o materno devem consumir no mximo 500 ml por dia.
Cuidados no preparo da alimentao limpa e segura:

a) b)
a gua deve ser tratada, fervida ou filtrada; lavar as mos com gua corrente e sabo antes de preparar e oferecer a alimentao para a criana; todo utenslio que vai ser utilizado para oferecer a alimentao precisa ser lavado e enxaguado com gua limpa;
c)
90
d) os alimentos contidos nas papas salgadas devem ser bem
cozidos e oferecidos em recipientes limpos e higienizados;

e)
as frutas devem ser bem lavadas, em gua corrente, antes de serem descascadas, mesmo aquelas que no sejam consumidas com casca; a sobra do prato no deve ser oferecida novamente, nem a sobra da mamadeira. 10 A mamadeira o maior
veculo de contaminao, aumentando o risco de infeces e diarreia. Orientar para que a higienizao seja adequada.
f)
As mamadeiras 10 e bicos so mais difceis de limpar que os copinhos. A mamadeira e o bico necessitam ser enxaguados com gua fria imediatamente aps o uso, e logo devem ser esfregados com uma escova para mamadeira e gua quente com sabo. Devero ser fervidas pelo menos uma vez ao dia. Isto leva mais tempo e ateno e consome mais combustvel. As formas de esterilizar as mamadeiras lavadas podem incluir:
a)
Ao ferver a mamadeira, esta precisa estar completamente submersa na gua, que deve ferver com muitas borbulhas na superfcie, durante pelo menos 10 minutos; Submergir em uma soluo de hipoclorito de sdio durante pelo menos 30 minutos; Os bicos devem ser revirados de dentro para fora e esfregar com sal ou um abrasivo. Logo devem ser fervidos ou submergidos em hipoclorito de sdio para serem desinfetados.
b)
c)
Alimentao para Crianas no Amamentadas ou Desmame Precoce

importante lembrar que o leite de vaca no modificado deve ser evitado no primeiro ano de vida devido ao pobre teor e baixa disponibilidade de ferro, o que pode predispor anemia, alm de aumentar o risco de desenvolvimento de alergia alimentar, de distrbios hidroeletrolticos e predisposio futura para excesso de peso. Consulte o esquema alimentar dirio para crianas menores de 2 anos no amamentadas no site do Ministrio da Sade (BRASIL, 2009b). A criana tambm deve receber gua em temperatura ambiente no intervalo das refeies, no mnimo 3 a 4 vezes por dia, que pode ser visto no quadro 10.
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idade
Do nascimento 30 dias 30 60 dias 2 3 meses 3 4 meses > 4 meses
voluMe
60 - 120 ml 120 150 ml 150 180 ml 180 200 ml 180 200 ml
nMero de refeies/dia
68 68 56 45 2a3
Quadro 10: Frequncia e volume da alimentao da criana pequena desmamada de acordo com a idade. Fonte: Brasil, 2009b.
O Ministrio da Sade (BRASIL, 2009b) tambm recomenda a diluio correta do leite em p e do leite integral fluido para crianas menores de 4 meses, da seguinte forma:
Leite em P Integral:
a) b) c)
1 colher de sobremesa rasa para 100 ml de gua fervida; 1 colher de sobremesa rasa para 150 ml de gua fervida; 2 colheres de sobremesa rasas para 200 ml de gua fervida; um pouco de gua fervida e, em seguida, adicionar a gua restante necessria.
d) Preparo do leite em p: primeiro, diluir o leite em p em
Leite Integral Fluido:

a) b) c)
2/3 de leite fluido + 1/3 de gua fervida; 70 ml de leite + 30 ml de gua = 100 ml; 100 ml de leite + 50 ml de gua = 150 ml;
d) 130 ml de leite + 70 ml de gua = 200 ml.
Os valores indicados acima so aproximados, de acordo com a variao de peso corporal da criana nas diferentes idades. Aps os quatro meses de idade, o leite integral lquido no mais diludo e deve ser oferecido com outros alimentos. Alm disso, o preparo de
92
frmulas infantis deve seguir as recomendaes do rtulo do produto. preciso que a equipe de sade considere algumas orientaes especiais principalmente para a dupla me e beb no processo do desmame. No desmame natural, a criana autodesmama, o que pode ocorrer em diferentes idades, em mdia entre dois e quatro anos e raramente antes de um ano. Costuma ser gradual, mas s vezes pode ser sbito, como, por exemplo, em uma nova gravidez da me. A me tambm participa ativamente do processo, sugerindo passos quando a criana estiver pronta para aceit-los e impondo limites adequados idade. As razes mais frequentemente alegadas para a interrupo precoce so leite insuficiente, rejeio do peito pela criana, trabalho da me fora do lar, leite fraco, hospitalizao da criana e problemas nas mamas.
Muitos desses problemas podem ser evitados ou manejados pelos profissionais de sade atravs de observao, orientaes e vnculo. Quando o profissional de sade se depara com a situao de a mulher querer ou ter que desmamar antes de a criana estar pronta, importante, em primeiro lugar, que ele respeite o desejo da me. Mas papel do profissional orientar sobre os riscos do desmame precoce e dos benefcios do aleitamento materno exclusivo at os 6 meses.
Sinais indicativos que a criana est madura para o desmame (BRASIL, 2009b):
a) b) c)
idade maior que um ano; diminuio11 do interesse nas mamadas; aceita variedade de outros alimentos;
11 A criana pode estranhar

o gosto do leite, que se altera, e o volume, que diminui.
d) segura na sua relao com a me; e) f) g)
aceita outras formas de consolo; aceita no ser amamentada em certas ocasies e locais; s vezes dorme sem mamar no peito;
93
h)
mostra pouca ansiedade quando encorajada a no amamentar; s vezes prefere brincar ou fazer outra atividade com a me em vez de mamar.
i)
O desmame abrupto deve ser desencorajado, pois se a criana no est pronta, ela pode se sentir rejeitada pela me, gerando insegurana e, muitas vezes, rebeldia. Na me, o desmame abrupto pode precipitar ingurgitamento mamrio, estase do leite e mastite, alm de tristeza ou depresso, e luto pela perda da amamentao ou por mudanas hormonais. importante que a me no confunda o autodesmame natural com a chamada greve de amamentao do beb. Esta ocorre principalmente em crianas menores de um ano, de incio sbito e inesperado, a criana parece insatisfeita e em geral possvel identificar uma causa: doena, dentio, diminuio do volume ou sabor do leite, estresse e excesso de mamadeira ou chupeta. Essa condio usualmente no dura mais do que 2 ou 4 dias. Sobre fatores que facilitam o processo do desmame, encontram-se os seguintes:
a) b)
a me estar segura de que quer (ou deve) desmamar; o entendimento da me de que o processo pode ser lento e demandar energia, tanto maior quanto menos pronta estiver a criana; a flexibilidade, pois o curso do processo imprevisvel;
c)
d) a pacincia (dar tempo criana) e a compreenso; e)
o suporte e a ateno adicionais criana a me deve evitar se afastar nesse perodo; a ausncia de outras alteraes na rotina, como, por exemplo, controle dos esfncteres, separaes, mudana de residncia, entre outras; sempre que possvel, fazer o desmame gradual, retirando uma mamada do dia a cada uma ou duas semanas.
f)
g)
Voc pode dar mais orientaes para o desmame acontecer naturalmente. Leve em conta tambm que a tcnica utilizada para fazer a criana desmamar varia de acordo com a idade. Confira mais algumas dicas que podem ser recomendadas:
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a)
Se a criana for maior, o desmame pode ser planejado com ela. Pode se propor uma data, oferecer uma recompensa e at mesmo uma festa; A me pode comear no oferecendo o seio, mas tambm no recusando;
b)
c)
d) Pode tambm encurtar as mamadas e adi-las; e)
Mamadas podem ser suprimidas distraindo a criana com brincadeiras, chamando amiguinhos, entretendo a criana com algo que lhe prenda a ateno. A participao do pai no processo, sempre que possvel, importante; A me pode tambm evitar certas atitudes que estimulam a criana a mamar, como no sentar na poltrona em que costuma amamentar e evitar os horrios de costume;
f)
Alm dessas aes que podem ser comuns aos profissionais que realizam a avaliao da criana, importante que o enfermeiro igualmente consiga traar uma linha de cuidados voltados para a promoo da sade em vrias dimenses. Aqui destacamos alguns dos aspectos que o enfermeiro precisa considerar. Pense em uma prescrio de enfermagem (individual) de acordo com o DNPM para a idade, aleitamento materno, higiene corporal e oral, vacinao, distrbios do aparelho digestivo (soluo, regurgitao, espirro, vmitos espordicos, constipao fisiolgica, clica). Esperamos ter contribudo para a reviso de seus conhecimentos no mbito da promoo da sade voltada para o crescimento e o desenvolvimento infantil. Gostaramos, para finalizar esta unidade de estudo, de relembrar que a famlia um dos elementos indispensveis para que a criana conquiste novas habilidades e apresente um quadro de sade integral. Portanto, devemos t-las como parceiras. Embora tenhamos enfocado a consulta de enfermagem em puericultura, gostaramos de lembrar que possvel avaliar e observar o crescimento e o desenvolvimento infantil em vrios momentos, inclusive nas visitas domiciliares. Nesse sentido, importante que, durante o desenvolvimento da consulta propriamente dita, o enfermeiro esteja atento ao padro de comunicao entre a criana, a famlia e a equipe e no deixe de realizar os registros de maneira adequada para que as informaes possam ser compartilhadas com toda a equipe.
95
Saiba Mais
Para saber mais sobre os aspectos tratados nesta unidade, voc pode consultar os seguintes materiais: VERDI, M.; BOEHS, A. E.; ZAMPIERI, M. de F. M. Enfermagem na ateno primria de sade: textos fundamentais. Florianpolis: UFSC, 2005. VERDI, M.; SANTANA, M. Assistncia domiciliar. In: VERDI, M; BOEHS, A. E.; ZAMPIERI, M. de F. M. Enfermagem na ateno primria de sade: textos fundamentais. Florianpolis: UFSC, 2005. p.166 181.
SNTESE DA UNIDADE
Nesta unidade, destacamos aes relacionadas ao acompanhamento no nvel da ateno bsica e aes da enfermagem na promoo e proteo do crescimento e desenvolvimento: focamos nosso estudo na consulta de puericultura (entrevista, exame fsico e avaliao do crescimento e desenvolvimento); na consulta odontolgica; na identificao de fatores de risco; em instrumentos utilizados na avaliao do crescimento e desenvolvimento (a balana, a fita mtrica, a rgua antropomtrica, a Carteira de Sade). Lembramos tambm como se d a alimentao na primeira infncia e a importncia da famlia no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento.
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REFERNCIAS
BONATTO, Rossano Csar et al. Curvas de percentis de valores normais de medidas ecocardiogrficas em crianas eutrficas procedentes da regio centro-sul do Estado de So Paulo. Arq. Bras. Cardiol. So Paulo. BRASIL. Ministrio da Sade. Calendrios de vacinao. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1448>. Acesso em: 10 dez. 2009a. BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da criana: nutrio infantil, aleitamento materno e alimentao complementar. Braslia, 2009b. (Caderno de Ateno Bsica, 23). ENGEL, J. Avaliao em pediatria. Rio de Janeiro: Reichemann e Affonso Editores, 2003. GEHRMANN, T. et al. O grupo como estratgia para a ateno integral da criana lactente. Cincia e Cuidado Sade, v. 6, n. 1, p.120-125, jan/ mar. 2007. MATTOZO, M.; SOUZA, L. C. Triagem neonatal em Santa Catarina: relato histrico, aspectos fisiopatolgicos e mtodos de anlise realizados pelo Laboratrio Central da Secretaria de Estado do Estado. News lab, v. 68, p. 84-102, 2005. MAURO, R. Hipertenso arterial sistmica: tcnica de aferio. Disponvel em:<http://www.manuaisdecardiologia.med.br/has/has_Page818.htm>. Acesso em: 12 dez. 2009.
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Unidade 6
Mdulo 5
6 AES DA CLNICA E DO CUIDADO NOS PRINCIPAIS AGRAVOS SADE DA CRIANA

Nesta unidade, resgatamos as discusses realizadas no planejamento em equipe, abordadas na Unidade 2 e na Unidade 3, para aprofundarmos a organizao do fluxo de atendimento criana. Como est o fluxo de atendimento criana na sua unidade de sade? Ser importante o conhecimento sobre os indicadores de sade discutidos anteriormente para a avaliao de fatores de risco sade da criana e para o planejamento de aes individuais e coletivas. Tambm vamos aprofundar o estudo das aes educativas. Para um atendimento integral, preciso, alm das aes de promoo e preveno, resolutividade diante dos principais agravos sade da criana. Ser que voc est atualizado e conhece as intervenes efetivas que podem ser realizadas na abordagem dos problemas mais comuns na sade da criana? preciso saber fazer uma abordagem que avalie os principais sinais de alerta no exame da criana e saber quais condutas tomar diante das alteraes. Alm disso, importante que a comunicao com a criana e a famlia seja acolhedora e efetiva.
6.1 Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia: Fatores de Risco Relacionados aos Agravos Sade Infantil
Para comear, faremos uma breve reviso acerca da Ateno Integral s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDIPI). Voc lembra em que momento ela apareceu como um dos programas de atendimento criana? Na Unidade 1, discutimos sobre o surgimento de vrias polticas pblicas que tinham como objetivo maior a reduo da mortalidade infantil. Muito bem, a AIDIPI uma delas e foi criada em um momento importante, em que os ndices de mortalidade infantil por doenas como diarreia e pneumonia eram alarmantes. A AIDIPI surge por um movimento conjunto do Ministrio da Sade, da Organizao Mundial da Sade (OMS) e do Fundo das Naes Unidas para a Infncia e a Adolescncia (UNICEF). Vamos lembrar algumas das recomendaes acerca do foco da AIDIPI.
Unidade 6 - Aes da clnica e do cuidado nos principais agravos sade da criana
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A estratgia AIDPI se alicera em trs pilares bsicos: o primeiro a capacitao de recursos humanos no nvel primrio de ateno, com a consequente melhoria da qualidade da assistncia prestada; o segundo a reorganizao dos servios de sade, na perspectiva da AIDPI; e o ltimo a educao em sade na famlia e na comunidade, de modo que haja uma participao de todos na identificao, conduo e resoluo dos problemas de sade, especialmente no cuidado aos menores de 5 anos de idade.
Saiba Mais
BRASIL. Ministrio da Sade. AIDIPI: ateno integrada s doenas prevalentes na Infncia: curso de capacitao- introduo: mdulo 1. 2. ed. rev. Braslia: Organizao Mundial da Sade; Organizao PanAmericana da Sade, 2002.
importante ressaltar as normas do Ministrio da Sade relativas promoo, preveno e tratamento dos problemas infantis mais frequentes, como aqueles relacionados ao aleitamento materno, promoo de alimentao saudvel, crescimento e desenvolvimento, imunizao, e tambm o controle dos agravos sade (desnutrio, doenas diarricas, infeces respiratrias agudas e malria, entre outros) (BRASIL, 2002, p. 7). A operacionalizao dessas diretrizes acontece de maneira capilarizada em todo o territrio nacional, assim como a distribuio das Equipes de Sade da Famlia (ESF). Neste momento, podemos nos questionar: como vem acontecendo em nosso municpio a implantao e a execuo da AIDIPI?
O objetivo da estratgia AIDPI no estabelecer um diagnstico especfico de uma determinada doena, mas identificar sinais clnicos que permitam a avaliao e a classificao adequadas do quadro e fazer uma triagem rpida quanto natureza da ateno requerida pela criana: encaminhamento urgente a um hospital, tratamento ambulatorial ou orientao para cuidados e vigilncia no domiclio.
A finalidade desta unidade dar um enfoque diferente do usualmente preconizado pelo Ministrio da Sade, e com isso enfatizar alguns
100
aspectos dessa estratgia de AIDPI, principalmente em funo dos agravos sade mais prevalentes quando tratamos da criana. Tanto o mdico quanto o enfermeiro, em especial ligados ESF, necessitam rever seus conhecimentos a respeito da AIDIPI e realizar um curso de capacitao, pois este ajuda nos encaminhamentos e aes a adotar diante dos agravos comuns na faixa etria peditrica e fornece subsdios para o profissional orientar a famlia sobre as condutas no domiclio. Saiba Mais
Aprofunde seus conhecimentos sobre AIDIPI consultando o site da Editora do Ministrio da Sade, onde esto disponibilizadas as obras que abordam sobre o tema: http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/genero/livros.htm
No quadro 10, a seguir, vamos recordar alguns passos da AIDIPI
1 Avaliar a criana doente de 2 meses a 5 anos de idade ou a criana de 1 semana a 2 meses de idade. 2 Classi car a doena. 3 Identi car o tratamento. 4 Tratar a criana. 5 Aconselhar a me ou o acompanhante. 6 Ateno criana de 1 semana a 2 meses de idade. 7 Consulta de retorno. Nessa estratgia, os itens do quadro acima tm as seguintes signi caes: - Avaliar a criana: histrico de sade da criana, exame fsico completo. - Classi car a doena e identi car sua gravidade para selecionar o tratamento nos quadros de conduta. - Identi car o tratamento da criana. - Tratar signi ca proporcionar atendimento no servio de sade, incluindo a prescrio de medicamentos e outros tratamentos a serem dispensados no domiclio, bem como as recomendaes s mes para realiz-los bem.
101
- Aconselhar a me ou o acompanhante implica avaliar a forma pela qual a criana est sendo alimentada e proceder s recomendaes a serem feitas me sobre os alimentos e lquidos que deve dar criana, assim como instru-la quanto ao retorno ao servio de sade. A ateno integrada s crianas doentes de 2 meses a 5 anos de idade apresentada em trs quadros intitulados: a) avaliar a criana doente de 2 meses a 5 anos de idade; b) tratar a criana; c) aconselhar a me ou o acompanhante. A ateno criana de 1 semana a 2 meses de idade um pouco diferente daquela que dada a crianas de mais idade e descrita em um quadro intitulado AVALIAR, CLASSIFICAR E TRATAR A CRIANA DE 1 SEMANA A 2 MESES DE IDADE.
Quadro 10: Passos da AIDIPI. Fonte: Brasil, 2002.
Desta forma, a enfermagem precisa saber avaliar a criana de acordo com a sua faixa etria e identificar os sinais de risco, tais como: febre, tosse ou dificuldade para respirar, estado de hidratao, condies nutricionais, e tambm verificar o cumprimento de medidas preventivas como o esquema vacinal. As aes de cuidado da enfermagem, da medicina e da odontologia diante dos principais agravos sade da criana esto, tambm, na interao com a famlia da criana doente.
Assim sendo, responda aos seguintes questionamentos: Quais as doenas prevalentes na infncia? Qual o papel do enfermeiro nesse processo? H vrias, entretanto as doenas diarricas e respiratrias so aquelas que mais aparecem em nosso meio.
As infeces respiratrias so classificadas em dois tipos, que so:

a)
do trato respiratrio superior: otite, amigdalite, sinusite, rinofaringite;
102
b)
do trato respiratrio inferior: epiglotite, laringite, traqueobronquite, bronquiolite, bronquite, pneumonia.
Esse documento elaborado em parceria com a Sociedade Brasileira de Pneumologia, Pediatria e Enfermagem surgiu com a finalidade de orientar a conduta diagnstica e teraputica, estimulando o tratamento ambulatorial e a reavaliao obrigatria em 48 horas e estabelecendo critrios para a internao. De igual forma, esse manual foi incorporado s AIDIPI. O papel da enfermagem fundamental na avaliao da condio clnica da criana, tanto na Unidade de Sade como nos domiclios, e na orientao da equipe de enfermagem e dos agentes de sade, bem como nas aes de educao e sade. O processo de avaliao est organizado nos seguintes passos: avaliar a criana quanto ao estado clnico, incluindo a identificao de sinais de risco de vida e a tomada de deciso; classificar a criana de acordo com as seguintes categoriais: menor de 2 meses com tosse ou dificuldade para respirar; de 2 meses a 4 anos com tosse ou dificuldade para respirar; com outros problemas respiratrios, tais como dor de garganta, dor de ouvido, estridor e sibilncia (BOEHS, 2005). No que se refere identificao da criana com risco de vida, segundo Boehs (2005), acompanhe, na sequncia, quais so os sinais de risco que devem ser avaliados. Sinais de risco:
a)
febre ou hipotermia em menores de 2 anos e desnutridos graves; palidez cutneo mucosa acentuada; desnutrio grave;
b) c)
d) edema generalizado; e) f) g) h) i)
desidratao; impossibilidade de beber ou sugar; convulso ou estado ps-convulsivo; agitao e prostrao acentuadas; estridor em repouso;
103
j) k) l)
crises de apneia; cianose; insuficincia respiratria.
O enfermeiro deve avaliar os sinais e os sintomas e lembrar que tosse, dispneia, chiado, coriza, dor de garganta com durao mdia de sete dias caracteriza-se como um caso de IRA. Lembramos que os sinais mais importantes no que tange probabilidade de a criana estar com pneumonia so a tosse e a dificuldade para respirar. Aes de enfermagem:
a)
verificar a frequncia respiratria em 1 minuto com a criana calma e sem choro; observar a presena de tiragem, estridor, sibilncia, gemncia (sobretudo em menores de 2 anos), perodos de apneia, cianose, exantema, distenso abdominal, inapetncia. verificar a temperatura.
b)
c)
Veja no quadro 11, a seguir, algumas diferenas essenciais no que se refere s infeces respiratrias agudas: doena
Amigdalite
sinais e sintoMas Mais freqentes
sinais de gravidade e coMplicaes
Dor de garganta, dificuldade de deglutio, Placas ou membranas (Difteria). hiperemia de orofaringe, exsudato, No consegue engolir (abcesso). adenomegalia cervical dolorosa. Aspecto toxmico. Sinais inflamatrios da Otalgia, otorria aguda, sinais otoscpicos mastoide (Mastoidite). (abaulamento e/ou hiperemia do tmpano). Sinais de irritao menngea. Tosse e secreo purulenta no naso-faringe e Celulite facial. por mais de 7 dias. Sinais de irritao menngea. Hiperemia de orofaringe. Obstruo nasal. Secreo nasal. OMA. Sinusite.
Otite Mdia Aguda (OMA)
Sinusite Rinofaringite Aguda (Resfriado comum) Laringotraqueobronquite Laringite Diftrica, Epiglotite (Sndrome do Crupe)
Tosse, rouquido, estritor sem sibilncia.
Toxemia, cornagem (tiragem extrema com estritor), salivao abundante.
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Pneumonia
Mais de 60 RPM em menores de 2 meses. Mais de 50 RPM de 2 meses a 1 ano. Mais de 40 RPM de 1 a 4 anos.
Aspecto toxmico. Tiragem sub-costal. Cianose.
Bronquiolite
Tosse, taquipnia, dispnia, tiragem, batimentos de asas do nariz. Agitao e ou/ prostrao. Ausculta: crepitaes fixas ou evidncia de Taquipneia acentuada. consolidao pulmonar. Gemido Respiratrio. Pode haver todos os sinais acima e sibilncia.
Quadro 11: Normas para controle e assistncia das infeces respiratrias agudas. Fonte: BRASIL, 1993, p. 5
importante lembrar o que fazer quando houver agravamento de um dos sintomas. No quadro 12, a seguir, encontram-se sintetizados alguns procedimentos significativos que o enfermeiro deve ter antes do encaminhamento. Lembre-se de que a faixa etria mais vulnervel e que apresenta sintomatologias por vezes inespecficas a dos lactentes menores de 2 meses. Muitos dos mencionados sintomas podem se confundir com vrias outras patologias. Dentre os sintomas inespecficos, destacam-se a distenso abdominal, a anorexia, a febre e tiragem subcostal comum ao processo respiratrio dessa faixa etria. Fique atento se a respirao for rpida e maior que 60 mpm e se a tiragem subcostal for mais acentuada.
sinais
classificar coMo
conduta
Referir urgentemente. Manter o beb aquecido. Dar a 1 dose de antibitico se no puder referir. Iniciar oxigenoterapia. Tratar a febre. Orientar a me sobre os cuidados em casa: - manter o beb aquecido; - amament-lo com frequncia; - limpar o nariz; - retornar se a criana: respira com dificuldade; respira rapidamente; tem dificuldade de se alimentar; piora o seu estado geral.
Retrao subcostal persistente e/ou respirao rpida, mantida (60 ou mais/minuto)
Pneumonia
Sem retrao subcostal e sem respirao rpida (menos de 60/minuto)
Pneumonia Pouco Provvel
Quadro 12: Conduta da criana menor de 2 meses com tosse ou dificuldade respiratria. Fonte: BRASIL, 1993, p. 12
105
Alm de todas as medidas de avaliao, necessrio que o enfermeiro institua de igual forma medidas de promoo da sade, preveno e recuperao dos problemas respiratrios levando em considerao a participao da famlia em tal processo. Nesse contexto, sugerimos algumas condutas (SIGAUD e VERSSIMO, 1996): Instituir medidas de controle de disseminao de doenas respiratrias, tais como: manter o ambiente ventilado, atentar para a lavagem das mos, dormir em cama e/ou quarto separado sempre que possvel, tossir e/ou espirrar tomando medidas de proteo para no disseminar as gotculas. Controlar a temperatura e, em caso de febre, instituir medidas no medicamentosas se a temperatura estiver at 38C, tais como desagasalhar; dar banho morno; colocar compressa na regio das grandes artrias; oferecer lquidos frios. Caso necessrio, administre o antitrmico conforme as orientaes mdicas. Manter a alimentao e a hidratao da criana, lembrando aos pais que habitualmente elas podem atravessar um perodo de inapetncia, portanto importante oferecer alimentos lquidos mais vezes e em menos quantidade. Prevenir a desidratao. Para os que ainda so amamentados, fundamental a manuteno da amamentao. No contedo a respeito da sade da mulher, voc encontrar maiores orientaes sobre a amamentao.
Lembre-se de que o aumento da frequncia respiratria, a febre, o vmito e a anorexia podem evoluir muito rapidamente para uma desidratao, portanto estimule a famlia a ser criativa no que se refere ao oferecimento de alimentos e lquidos, utilizando recipientes coloridos, por exemplo.
Em casa, pode-se 12 usar a vaporizao do ambiente com o chuveiro quente ligado at sair vapor ou outros umidificadores de ambiente.
Fluidificar secrees, seja pela administrao de lquidos mais vezes em menor quantidade, seja atravs do processo de vaporizao 12, tal como a nebulizao com soro fisiolgico a 0,9%.
Lembre-se de que muitas vezes a nebulizao pode intensificar o reflexo da tosse em funo da rpida mobilizao das secrees pelo nebulizador.
106
Desobstruir as narinas, lavando-as com soro fisiolgico 13. Injetar 0,5 ml em cada narina sempre que necessrio. Lembre a famlia de desprezar a soluo aps 24 horas. Corticoesteroides de descongestionantes nasais so contra-indicados na pediatria. Orientar a famlia sobre os sinais de gravidade, quais sejam: piora do estado geral, surgimento de febre, dificuldade para mamar e/ou comer, aumento da frequncia respiratria, dificuldade respiratria mesmo aps as medidas de higienizao nasal, gemncia. Orientar a famlia a no expor a criana aos alrgenos, tais como fumaa do cigarro, umidade, mofo, bolor, pelo de animais e de bichinhos de pelcia, aglomeraes e extremos de temperatura. Outros agravos relevantes na faixa etria infantil so a desidratao e a diarreia. A diarreia ainda um fator importante na morbimortalidade em menores de 5 anos, apesar do avano incontestvel na preveno da sua complicao, que a desidratao, atravs do Soro de Reidratao Oral (SRO), em uso desde a dcada de 1980. O nmero de mortes por diarreia no mundo, antes do aparecimento do SRO, era de 5 milhes de crianas/ano, caindo para 3,3 milhes na dcada de 1990. Entretanto, durante esse perodo, a incidncia de casos de diarreia continua a mesma: 2,6 episdios/criana/ano. A diminuio desse ndice depende do acesso gua potvel, ao saneamento ambiental e de hbitos de higiene.
13 Se a famlia no conseguir
esse produto na Unidade de Sade, pode-se orientar a preparar uma soluo caseira com 100 ml de gua fervida ou filtrada e uma colher rasa de sal.
Lembre-se de que a diarreia uma doena aguda, que se caracteriza pela perda de gua e eletrlitos e pelo aumento de volume e frequncia das evacuaes com alterao na consistncia. um processo autolimitado e que habitualmente pode ser de origem infecciosa, parasitria, alimentar ou de alteraes no processo absortivo do organismo. Contudo a diarreia mais comumente causada por um agente infeccioso e que tem como complicaes a desidratao, a septicemia, entre outros.
As doenas diarricas, em parceria com as IRAs e com a desnutrio continuam sendo responsveis por altos ndices de morbimortalidade na faixa etria infantil, em especial nas crianas menores de 5 anos.
107
Saiba Mais
Para saber mais sobre o assunto, consulte a bibliografia: VASCONCELOS, M. J. de O. B. BATISTA FILHO, M. Doenas diarricas em menores de cinco anos no estado de Pernambuco: prevalncia e utilizao de servios de sade. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 11, n. 1, p. 128-138, 2008. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/ pdf/rbepid/v11n1/12.pdf>. Acesso em: 15 jan. 2010.
Lembre-se de que na AIDIPI encontram-se importantes condutas no manejo da diarreia e desidratao. Contudo, devemos reforar que as medidas de preveno e tratamento da desidratao, a manuteno da alimentao da criana aps o episdio diarreico e o uso racional de medicamentos so as condutas mais importantes. De igual forma, o enfermeiro precisa saber identificar os sinais de desidratao quando da presena de diarreia, tais como fontanela deprimida, diminuio do turgor cutneo, encovamento dos olhos, ausncia de lgrima e/ou brilho nos olhos, lbios ressecados, pulso fraco, sede intensa, oligria, torpor. Alm disso, atente para o fato de que uma criana desnutrida sofrer de maneira mais grave o reflexo de uma diarreia com desidratao subsequente. A imunodepresso prpria do estado de nutrio deficiente propicia o aparecimento de infeces intercorrentes, dentre elas a diarreia.
importante verificar a carteira de sade das crianas a fim de identificar falhas no processo de imunizao.
Outro reforo importante junto s famlias est centrado na promoo do aleitamento materno exclusivo pelo menos at o sexto ms de vida. Persistncia e manuteno de condies de saneamento adequadas, higienizao correta das mos, dos alimentos e da gua tambm so fatores relevantes. Outra medida profiltica o uso da reidratao oral nos casos iniciais da diarreia e nos casos sem os sinais de complicao.
108
Lembre-se que a conservao dos alimentos igualmente um fator preponderante na preveno das doenas diarreicas.
Saiba Mais
Consulte no site do Ministrio da Sade os padres de avaliao do estado de hidratao da criana: BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de assistncia no controle das doenas diarreicas. Braslia, 1993. Disponvel em: <http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/partes/doencas_diarreicas1.pdf>. Acesso em: 12 dez. 2009.
Para a criana com diarreia e desidratao leve a moderada, deve-se instituir a Terapia de Reidratao Oral (TRO), na Unidade Bsica de Sade, durando em mdia 4 horas. Atente para os seguintes fatores sobre a Terapia de Reidratao Oral (TRO):
a)
durante a reidratao, a criana deve ser mantida em jejum. Os lactentes devem continuar recebendo apenas leite materno; o SRO deve ser preparado na UBS, e a famlia precisa estar orientada sobre como oferec-lo. Deve ser dissolvido em gua filtrada ou fervida e mantido coberto e em local fresco. No se deve adicionar qualquer ingrediente para tornar o sabor mais agradvel; o volume de soro a ser ingerido depende da aceitao da criana, mas, em regra, dever receber de 50 a 100 ml/kg em 4 horas ou 50 a 100 ml/vez para crianas at 1 ano e 100 a 200 ml/vez para as maiores de 1 ano; os familiares, em intervalos de 15 a 20 minutos, respeitando a capacidade gstrica, que de 20 a 30 ml/kg/hora;
b)
c)
d) deve ser administrado da maneira mais cmoda e fcil para
109
e)
a observao pela equipe de sade deve ser frequente, de 30 em 30 minutos. Espera-se que os sinais de desidratao desapaream nas 4 horas; se aparecerem vmitos, diminuir o volume e a frequncia de oferta do soro; os antiemticos no so indicados, pois costumam sedar a criana, dificultando a ingesto do soro; uma vez hidratada, a criana deve ter alta para casa, recebendo os pais todas as orientaes e envelopes do soro para oferecer criana aos poucos e sempre que esta evacuar/vomitar ou se notar que esto aparecendo sinais de desidratao.
f)
g)
h)
Fique alerta: criana com diarreia e desidratao grave dever ser encaminhada para tratamento em ambiente hospitalar.
Deve-se suspender a hidratao oral e encaminhar ao hospital na presena das seguintes condies:
a) b) c)
Alterao do nvel de conscincia; Vmitos persistentes (mais de 4/hora); Ausncia de ganho ou perda de peso com 2 horas de TRO; abdominal e ausncia de rudos hidroareos).
d) Suspeita de leo paraltico (vmitos biliosos, distenso
Outra intercorrncia, embora representativa de uma srie de alteraes correlacionadas ao processo de adoecimento, a febre. Habitualmente essa a queixa que mais traz famlias s unidades de sade, alm de ser um fator de considervel preocupao no ambiente hospitalar. Voc se lembra de que o controle da temperatura feito pelo hipotlamo a partir dos centros termorreguladores. A febre est associada ao aumento da temperatura interna, podendo ser causada por diversos fatores, dentre eles por toxinas que afetam os centros termorreguladores ou por anormalidades cerebrais (BOEHS, 2005). O controle da temperatura est bem desenvolvido em perodos etrios mais avanados que o infantil. Em especial
110
os recm-nascidos e prematuros tm mais dificuldade no controle da temperatura. A criana, de maneira geral, est mais sujeita s oscilaes de temperatura dos que os demais. Na Prtica
Na prtica, no tratamos a febre, mas sim seus sintomas. importante explicar isso aos pais para evitar a febrefobia.
H argumentos favorveis e contrrios ao tratamento da febre. Em geral, a febre de grau moderado parece melhorar a resposta imunolgica. Em altas temperaturas, no entanto, esses efeitos podem desaparecer ou mesmo reverter. Lembre que a febre altera a avaliao dos dados vitais. Recomenda-se tratar a febre principalmente quando:
a) b)
est acima de 40 C; h histrico de convulses, doena cardiopulmonar real, neurolgica aguda ou metablica; a criana tem idade entre 6 meses e 3 anos e indicao relativa idade inferior a 5 anos; bem mesmo com temperatura elevada).
c)
d) h desconforto do paciente (algumas crianas sentem-se
O que fazer quando a febre a queixa principal? fundamental avaliar o estado geral da criana, instituir medidas e verificar o valor da temperatura. Na seo anterior acerca das infeces respiratrias, encontram-se algumas medidas no medicamentosas que retomaremos a seguir.
Lembre-se que se busca a reduo da febre e no a normalizao da temperatura e usa-se associado aos antipirticos ou nas situaes em que estes no so contraindicados (leses hepticas graves, coagulopatias, sangramento digestivo, etc.).
111
Medidas no farmacolgicas no manejo da febre:

a)
resfriamento externo. Recomendam-se compressas ou espojamento (frico da pele com esponja) de gua morna (30C); hidratao; repouso;
b) c)
d) roupas frescas e ambiente fresco.
O enfermeiro deve, ao avaliar, obter as seguintes informaes: idade da criana, durao e grau da temperatura, sinais e sintomas associados, se a criana fez uso de algum medicamento e em que horrio. De acordo com Duncan (2004), deve-se avaliar imediatamente se:
a) b) c)
a criana tem menos de 3 meses de idade; a temperatura maior do que 40,6 C; a criana est queixosa ou tem choro inconsolvel;
d) a criana chora ao ser tocada ou mobilizada; e) f) g) h)
h dificuldade para acordar a criana; a criana tem rigidez de nuca; h petquias ou manchas purpricas na pele; h dificuldade respiratria, mesmo depois de desobstrudas as narinas; a criana est salivando e no consegue engolir nada; ocorreu uma crise convulsiva; a criana parece estar muito doente;
i) j) k)
Alm disso, segundo o mesmo autor, avaliar dentro de 24h se:

a) b) c)
A criana tem entre 3 e 5 meses de idade; A temperatura maior do que 40 C; H disria;
112
d) A febre tem mais de 24h sem que tenha aparecido uma
causa bvia ou sinal de localizao;

e) f)
A febre desapareceu por mais de 24h e retornou; A febre est presente h mais de 72h, mesmo com sinais de localizao.
Atente tambm para o fato de que, em crianas menores de 36 meses de idade h maior risco de bacteremia oculta e infeces graves. O enfermeiro precisa compartilhar com a famlia algumas informaes que podem ajud-la no controle da febre. Essas informaes podem ser medidas para diminuir a temperatura alm do uso dos farmacolgicos, bem como reconhecer os sinais e os sintomas de agravamento da condio da criana. importante orientar a famlia de que a febre em crianas maiores de 2 meses bem nutridas e sadias deve ser tratada inicialmente atravs de medidas para diminuir a temperatura, deixando a criana confortvel e estando atento quanto sua reao ao tratamento. Isso ajuda a famlia a no sair correndo ao primeiro sinal de elevao da temperatura (BOEHS, 2005).
As anemias
Em termos de doenas carenciais, junto com a desnutrio esto as anemias nutricionais, em especial na realidade brasileira (ALONSO; CARTANA, 2005, p. 352).
importante que voc reveja a definio do que significa anemia. Lembrese de que existem vrios tipos, desde as ferroprivas (hipocrmicas e microcticas), mais comuns, at s relacionadas ausncia de algum elemento, como a falta de vitamina B12, dentre outras.
Dada a estreita correlao da anemia com a deficincia de algum nutriente especfico, importante que o enfermeiro considere em sua avaliao qual tem sido o padro alimentar da criana e que tipo de alimentos ela tem recebido em quantidade e qualidade. Alm da dieta empobrecida, a criana pode, eventualmente, estar tendo perdas sanguneas por micro-hemorragias intestinais, espoliaes por infestao de parasitas intestinais e/ou por infeces recorrentes (ALONSO; CARTANA, 2005).
113
Nesse sentido, a avaliao do enfermeiro, sobretudo durante a avaliao de crescimento e desenvolvimento da criana, de suma importncia. O sinal mais evidente a palidez cutnea (palma das mos, leito ungueal e mucosas). O nvel de hemoglobinas no sangue igualmente uma forma de avaliar. A Organizao Mundial da Sade (OMS) adotou os seguintes pontos de corte na concentrao de hemoglobina para definir anemia em indivduos que moram no nvel do mar:
a) b)
6 meses e 6 anos: 11 g/dL; 6 e 14 anos: 12 g/dL.
importante orientar a famlia que, durante o uso de suplemento de ferro, este deve ser oferecido 1h antes das refeies para melhor absoro, de preferncia acompanhado de suco rico em vitamina C. Ademais, oriente a higienizao dos dentes aps o uso, para evitar colorao escura, e informar aos pais que, caso isso ocorra, reversvel. A recomendao quanto alimentao fundamental. Portanto, oriente a ingesto de alimentos ricos em vitamina C (laranja, goiaba, limo, manga, mamo, melo, banana, folhas verdes, brcolis, entre outros) e suplemento de ferro.
Atente tambm para os sinais de alerta: anemias com Hb < 5 ou com sinais de descompensao cardaca devem ser encaminhadas ao hospital. Muito antes que tratar, importante prevenir. Dessa forma, as aes de promoo da sade e de preveno devem ser o foco da enfermagem. Inicialmente, essa preveno comea j no perodo pr-natal, a fim de que a me tenha uma nutrio adequada durante o perodo gestacional. Posterior a isso, preconiza-se o aleitamento materno exclusivo at pelo menos os seis meses de vida. Ao iniciar a alimentao complementar da criana, esta deve receber uma dieta rica em ferro, como carne, peixes, aves, frutas ctricas, hortalias cruas. Recomenda-se evitar o uso de ch preto, certos tipos de refrigerantes e caf, pois eles reduzem a absoro do ferro. Alm disso, o enfermeiro pode contribuir com campanhas que ajudem a melhorar o saneamento bsico e a preveno de infestaes parasitrias, bem como estabelecer parcerias com outros
114
profissionais para atuar nas escolas explicando a funo correta dos alimentos e as formas adequadas de conservao e utilizao. Acompanhe agora, no quadro 13, alguns problemas comuns por faixa etria e algumas recomendaes relevantes. proBleMas Mais coMuns causas aes de enferMageM
Verificar: o tipo de dieta materna, o horrio das crises de choro, a relao entre as crises e o horrio de alimentao; presena de familiares durante a crise; medidas da famlia para aliviar o choro; atividade da me durante e depois do choro. Clica, sede, fraldas molhadas, frio ou calor, estmulos sensoriais fortes, luz e som, fome, hipertonia, trauma, limitaes de movimento, clica (chora, para de chorar, chora novamente, abdome distendido, fezes esverdeadas). Procure acalmar a me e/ou o cuidador principal; em caso de clica, coloque o lactente de bruos sobre uma superfcie aquecida; faa massagens no abdome no sentido horrio; promova o aleitamento materno mais vezes; coloque-o para eructar aps as mamadas; mude-o de posio frequentemente; evite estimulao excessiva; oriente o revezamento e o descanso dos pais sempre que possvel; oriente para evitar a automedicao ou administrao de chs; permitir que os pais verbalizem seus sentimentos.
Choro
Ictercia fisiolgica do recmnascido comum de 2 a Processo de hemlise prprio 3 dias aps o nascimento do perodo; atividade deficiente antes desse perodo ela da enzima glicorunil-transferase considerada patolgica e no fgado; ausncia da flora exige encaminhamento ao bacteriana e o aumento da hospital. Com durao maior enzima b glicuronidase no que 15 dias, igualmente intestino delgado do recmexige acompanhamento nascido. hospitalar.
Realizar o exame fsico e verificar o perodo de aparecimento, a abrangncia da ictercia no corpo, observar o estado geral da criana e seus reflexos. Orientar a famlia acerca dos sinais e sintomas; manter o recm-nascido em ambiente claro durante o dia; incentivar a amamentao com maior frequncia; orientar os pais quanto ao perodo provvel de desaparecimento da ictercia.
Perda de peso fisiolgica
Orientar a famlia quanto perda fisiolgica do Adaptao do recm-nascido ao recm-nascido. Explicar que o peso do nascimento ambiente extrauterino recuperado em torno do 10 ao 15 dia de vida.
Figura 13: Problemas comuns que acometem as crianas recm-nascidas. Fonte: Boehs, 2005, p. 240.
6.2 Promovendo a Sade

Para prevenir acidentes como intoxicaes com medicamentos, sufocao, engasgos, queimaduras e traumas, por exemplo, confira algumas dicas:
115
a)
Oriente a me a no passar pomadas sobre a mama, pois podem ser sugadas durante a amamentao; Ao administrar medicamento, posicione adequadamente a criana em posio diferente da amamentao e utilize seringa; Manter o recm-nascido no bero em trax elevado e lateralizado aps as mamadas; recm-nascido dorme;
b)
c)
d) Manter proteo na lateral do bero ou no local onde o
e)
Estar atento temperatura da gua do banho para que no seja nem fria nem quente. Recomenda-se que, ao encher a banheira, coloque-se primeiro a gua fria e depois a gua quente; Manter o recm-nascido longe de cigarros, fogo e/ou ambiente que possa causar danos a ele; Evitar extremos de temperatura e aquecimento desnecessrio pelo acmulo de roupas; Estar atento ao local onde ser realizada a troca de fraldas e a higienizao da criana para evitar quedas. No deixar o recm-nascido sozinho no mvel onde ser trocado; Incentivar o aleitamento materno.
f)
g)
h)
i)
O Lactente
Para o lactente, atente para os problemas mais comuns, as causas e as aes de enfermagem, descritos a seguir:
Regurgitao:
Causas mais comuns: Ingesto do alimento alm da capacidade gstrica; imaturidade do controle de passagem do alimento do esfago para o estmago (refluxo).
116
Aes de enfermagem: Recomendar medidas posturais: manter o lactente em bero elevado; incentivar a eructao aps as mamadas; movimentar o menos possvel a criana aps as mamadas; evitar deitar o recm-nascido logo aps as mamadas, manter a boca da criana higienizada; utilizar babadores e/ou proteo da roupa para evitar outros desconfortos. No se recomenda mais decbito lateral nos lactentes, devido ao risco maior de morte sbita.
Dor Abdominal Clica:

Causas mais comuns: Comum em lactentes menores de 3 meses alimentao muito rpida; ingesto excessiva de alimentos; deglutio de ar durante a alimentao; tcnicas inadequadas de alimentao; estresse ou tenso emocional entre a criana e os cuidadores. Em alguns casos, pode ser sintoma de algumas alergias alimentares. Aes de enfermagem: Procurar investigar as possveis causas. Algumas medidas podem ser as mesmas das utilizadas para os recm-nascidos no item anterior.
Constipao Intestinal
Causas mais comuns: Alm das questes dietticas, como o pouco uso de fibra, h outras condies associadas, tais como: Doena de Hirschprung, malformao anorretal, Chagas, pseudo-obstruo intestinal, tumores, hipotireoidismo, hipocalemia, hipercalcemia, espinha bfidas, trauma, mielomeningocele, doena celaca e fibrose cstica. No entanto, 90% dos casos acontecem devido a alteraes funcionais; caso suspeite de doena orgnica, encaminhe para investigao. Aes de enfermagem: Aumentar o uso de fibras na alimentao. No lactente, recomendase caldo de ameixa-preta com acar mascavo (Duncan); aumento de ingesto de lquidos; criao do hbito de sentar no vaso sanitrio aps as principais refeies, sem repreenso,
117
com os ps apoiados e com protetor sanitrio para que a criana se sinta segura. Um banquinho apoiando os ps ajuda na pensa abdominal. O uso de um calendrio com marcador (por exemplo, com carinhas, sol...) do hbito intestinal e reforo positivo no material pode ser til. Estmulo de cotonete com vaselina na ponta do nus tambm. Explicar aos pais e criana sobre constipao funcional. importante estimular uma postura no acusatria, evitando atitudes e comportamentos negativos. Uma das principais causas de falha, recorrncia ou abandono do tratamento da constipao a falta de conhecimento por parte dos pais e da criana do carter prolongado do tratamento. Acompanhe no quadro 15, como avaliar a constipao funcional em crianas, de acordo com os critrios de Roma II: lactentes e crianas at 4 anos
No mnimo dois dos seguintes critrios por pelo menos um ms. Duas ou menos evacuaes por semana. Pelo menos um episdio de incontinncia aps a aquisio de controle esfincteriano Histrico de excessiva reteno fecal. Histrico de movimentos intestinais dolorosos. Presena de grande massa fecal no reto. Histria de fezes grandes que obstruem o vaso sanitrio.
crianas de 4 a 18 anos
No mnimo dois dos seguintes critrios por pelo menos dois meses. Duas ou menos evacuaes por semana.
Pelo menos um episdio de incontinncia por semana.
Histrico de postura retentiva ou reteno voluntria. Histrico de movimentos intestinais dolorosos. Presena de grande massa fecal no reto. Histria de fezes grandes que obstruem o vaso sanitrio.
Figura 15: Critrios para diagnstico de constipao funcional em crianas. Fonte: Motta e Silva, 1998.
Promoo da Sade do Lactente:

a)
Estar atento para a preveno de traumas e quedas, pois as habilidades do lactente para sentar e rolar esto ampliadas;
118
b)
Promover uma alimentao balanceada e adequada para a idade, com utenslios individuais; Promover um ambiente seguro, livre de traumas, risco de quedas, queimaduras, entre outros; alimentos, regurgitaes, entre outros;
c)
d) Prevenir sufocao e engasgo, em especial com brinquedos,
e)
Promover a estimulao do crescimento e desenvolvimento, orientando os pais e/ou cuidadores a oferecer brinquedos coloridos e sonoros, contar histrias, estimular habilidades motoras; Realizar higiene oral pelo menos trs vezes ao dia; Desaconselhar o uso de chupetas; Orientar a proteo de tomadas, proximidade de escadas, piscinas, lagos; Estar atento ao manuseio pelo lactente de pequenos objetos, sacos plsticos, produtos qumicos; Orientar quanto ao transporte adequado se a famlia fizer uso de carro; Higienizar adequadamente o perneo para evitar assaduras e dermatites. Levar a criana ao sol nos horrios compatveis e adequados (antes das 10 horas e depois das 16 horas). Estimular a famlia a manter perodos de sono adequados. Reforar a orientao para a imunizao prpria do perodo etrio.
f) g) h)
i)
j)
k)
l)
O Pr-Escolar
Problemas mais comuns, causas mais comuns e aes de enfermagem:
119
Conjuntivite
Causas mais comuns: Infeco causada por vrus, bactrias, alergias ou uso de corpo estranho. Aes de enfermagem: Avaliar os sinais e os sintomas; recomendar o uso de medicamento de acordo com a orientao mdica; realizar a higiene ocular antes da administrao do medicamento; usar leno de papel, caso necessrio; reforar para os pais a orientao para que a criana no esfregue os olhos.
Parasitoses Intestinais
Causas mais comuns: Contaminao via fecal oral; manuseio de materiais com presena dos ovos dos helmintos e/ou larvas. As crianas menores de 5 anos so as que apresentam maior prevalncia de enteroparasitoses por Giardia sp e Ascaris s. Aes de enfermagem: Orientar a criana e a famlia sobre a correta higienizao das mos e dos alimentos; orientar a famlia sobre o procedimento correto dos exames; orientar a famlia sobre as mltiplas formas de contgio e ciclo dos parasitos mais comuns; reforar a importncia de a criana manter unhas aparadas e limpas; filtrar ou ferver a gua antes do uso; no lavar as fraldas no banheiro; orientar para que a famlia mantenha a tampa do vaso sanitrio fechado ao dar descarga; manter ces e gatos longe das reas de lazer; evitar piscinas frequentadas por crianas que usam fralda; utilizar sapatos e chinelos; orientar a criana para no roer unhas ou chupar os dedos; reforar a higiene adequada antes e depois do uso do banheiro.
Estomatite
Causas mais comuns: Pode ser infecciosa ou no infecciosa por fatores locais ou sistmicos. Tipos: estomatite aftosa (condio benigna pode
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ser ocasionada por traumatismo na gengiva ou bochecha); gengivoestomatite herptica causada por vrus herpes simples tipo 1. Aes de enfermagem: Fazer a higiene oral com gua bicarbonatada; aplicar anestsicos locais de acordo com a orientao mdica; utilizar medicamento adequado ao agente causador; orientar a utilizao de canudos para a administrao de lquidos; orientar a limpeza da boca; reforar a orientao para os pais acerca da higienizao dos objetos que a criana leva boca. Crianas em estado de imunossupresso devem ser mantidas longe de pessoas com outras doenas infectocontagiosas.
Promoo da Sade do Pr-Escolar:

De igual forma, a preveno de acidentes e o reforo s orientaes de higienizao e imunizao prprias da idade so os focos principais.
a)
Reforar a orientao quanto ao sono e repouso, hbitos alimentares, limites, higienizao dos dentes e do corpo, promoo do crescimento e desenvolvimento, preveno de quedas, ingesto de corpos estranhos, queimaduras, tomadas eltricas; Reforar a educao para o trnsito, evitar intoxicaes por produtos qumicos. Lembre-se de que a faixa etria mais propensa a intoxicaes a de 1 a 4 anos. Portanto, manter medicamentos e produtos txicos longe das crianas nessa faixa etria fundamental.
b)
O Escolar
Problemas mais comuns, causas mais comuns e aes de enfermagem:
Mononucleose Infecciosa
Causas mais comuns: Doena aguda, autolimitada, caracterizada pelo aumento dos elementos mononucleares do sangue e sintomas gerais
121
de um processo infeccioso. Causada pelo vrus Epstein-Barr. Provavelmente disseminado por secrees orais. Tem um perodo de incubao de quatro a seis semanas. Aes de enfermagem: Avaliar os sintomas iniciais, como cefaleia, indisposio, fadiga, calafrios, febre baixa, anorexia, edema ocular, febre, faringite, adenopatia cervical. Em alguns casos aparece esplenomegalia, petquias palatais, erupo macular, faringite e acometimento heptico em algum grau, com ictercia associada. Alerte a famlia que deve procurar a ajuda mdica se: a respirao ficar difcil, dor abdominal, odinofagia intensa impedindo a criana de beber ou comer. As aes de enfermagem centram-se na avaliao dos sintomas, diminuio dos mesmos atravs de medidas medicamentosas, verificao da temperatura, promoo de recreao e distrao, orientao quanto ao repouso relativo, orientao aos familiares quanto ao processo de adoecimento.
Distrbios Comportamentais Como Encoprese e Enurese

Causas mais comuns: Enurese - mico noturna que pode ser causada por distrbios psicognicos, distrbios estruturais do trato urinrio, infeco do trato urinrio, dficits neurolgicos, diabetes, insuficincia renal, anemia falciforme. Encoprese eliminao repetida, voluntria ou involuntria, de fezes de consistncia normal ou quase normal em locais no apropriados para esse propsito (WHALEY; WONG, 1999, p. 456). A encoprese pode ser causada por problemas emocionais. Descartar a ocorrncia pelo uso de laxantes ou qualquer efeito fisiolgico. Aes de enfermagem: Para a enurese: verificar a possvel causa; estimular o treinamento vesical, diminuir a ingesto de lquidos nos perodos prximos ao horrio de dormir. Em alguns casos, h orientao de determinados medicamentos para a conteno vesical. Conversar com a criana e a famlia para verificar mudanas nos hbitos e rotinas dos mesmos. Encaminhar para a psicologia quando descartados outros problemas fsicos.
122
Para a encoprese: treinamento intestinal; apoio famlia e criana no sentido de verificar as possveis causas que podem estar relacionadas a situaes emocionais de difcil enfretamento pela criana, seja no ambiente familiar ou escolar; tratar qualquer constipao existente. Seguem algumas consideraes a respeito de problemas comuns na faixa etria peditrica e algumas orientaes que podem ser aplicadas a diversas faixas etrias. Quanto obesidade, as novas curvas da Organizao Mundial da Sade (OMS) diferem em muito das curvas do CDC, principalmente em crianas menores de 2 anos. As curvas do Center for Disease Control and Prevention podem levar a um diagnstico falso-negativo de sobrepeso-obesidade nessa faixa etria. Assim, devem-se utilizar as curvas da OMS (ver Unidade 3) para o diagnstico dessa condio. Avaliao geral da obesidade infantil: Calcular o ndice de massa corporal: dividir peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros, histrico familiar; dieta e atividade fsica. H evidncias de que o tratamento da obesidade infantil seja efetivo, no d para recomendar um tratamento em detrimento de outro. Assim, a estratgia a seguir apenas uma sugesto e outras intervenes tambm podem ser efetivas. As principais estratgias so: controlar o ambiente, definir metas; procurar resolver os problemas e estabelecer parceria com os pais no sentido de potencializar as habilidades dos mesmos no manejo da situao.
6.3 A Famlia e os Limites para a Criana

Voc pode e deve conversar com a famlia sobre o tema precocemente (antes dos 9 meses e, se possvel, antes do nascimento). Acompanhe algumas orientaes que podem ser dadas aos pais:
a) b)
Encorajar os pais a serem bons exemplos; Reforar um padro emocional positivo em casa, atravs de brincadeiras, ternura e afeio pela criana; Prover interaes para a reduo de resistncia, transmisso de respeito e amenizao de situaes estressante;
c)
123
d) Prover ateno positiva regular, chamando os momentos
especiais, em todas as idades;

e)
Escutar cuidadosamente a criana e ajud-la a usar palavras que expressem seus sentimentos; Ser flexvel, principalmente com crianas mais velhas e adolescentes, ouvindo e negociando, para reduzir os episdios de discordncia do comportamento da criana com as expectativas dos pais; Envolver as crianas nas tomadas de deciso; Prover a criana de oportunidades de escolha, sempre que opes apropriadas existirem, e ensin-la a avaliar as possveis consequncias de tais escolhas; Reforar os pontos positivos com elogios; Prezar e reforar o respeito, a comunicao respeitvel e as estratgias de resoluo colaborativa de problemas; Regras so essenciais e admite-se o relaxamento em ocasies especiais (doenas, frias, acontecimentos excepcionais); Ser sempre coerente (agir sempre da mesma maneira) primordial.
f)
g) h)
i) j)
k)
l)
m) No fazer uso de gritos ou punio fsica.
importante considerar a famlia como parceira no processo de cuidado da criana, por isso, necessrio conhecer como ela funciona e que hbitos desenvolve no seu dia a dia. Considere as potencialidades da famlia no momento das orientaes, tenha noo do que ela dispe para resolver e/ou gerenciar questes de sade e das outras condies do viver. Assim, paute suas orientaes pelo princpio da realidade existente e adapte as sugestes contidas nesse mdulo. Jamais desvalorize ou culpe a famlia pela situao da criana. Procure apoi-la, repadronizando condutas e aes a fim de fortalec-la como unidade de cuidado de seus membros.
124
Saiba Mais
Para complementar as suas leituras sobre a unidade 6, sugerimos: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Agenda de compromissos para a sade integral da criana e reduo da mortalidade infantil. Braslia, 2004.
SNTESE DA UNIDADE
Relembramos nesta unidade de estudo a Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDIPI) e suas caractersticas. Nesse contexto, relembramos fatores de risco relacionados aos agravos sade infantil. Muito importante e que faz parte do cotidiano do enfermeiro, revimos as aes de cuidado diante dos principais agravos sade da criana: a relevncia da integrao entre a enfermagem, a medicina e a odontologia diante dos principais agravos sade e a interao com a famlia da criana doente. Tambm conferimos aes de promoo da sade e preveno dos principais agravos sade da criana: do processo educativo a como transformar o dia a dia para criar um ambiente favorvel ao crescimento saudvel.
CARO ESPECIALIZANDO
Chegamos ao final do Mdulo 5 do Eixo 2, que teve como foco central a Ateno Sade da Criana. Entre os contedos abordados e distribudos em 6 unidades, discutimos numa primeira parte, comum a todos os profissionais da equipe de Sade da Famlia, os pactos, polticas e programas de sade para infncia no Brasil e no mundo, a equipe de Sade da Famlia e o planejamento das aes voltadas sade da criana e por ltimo, a criana o meio ambiente e a famlia. Na segunda parte, especfica aos Enfermeiros, foram discutidos os seguintes temas: ateno mulher no planejamento familiar, no ciclo grvido puerperal, no climatrio bem como as aes da clnica e do cuidado nos principais agravos da Sade da Mulher. Esperamos que os contedos aqui apresentados e discutidos, tenham contribudo para a qualificao profissional dos especializandos. Ao finalizarmos, desejamos a todos o mesmo empenho e dedicao nas prximas etapas do curso. Sucesso e Boa Sorte!
125
REFERNCIAS
ALONSO, I. K.; CARTANA, M. do H. F. Doenas e intercorrncias. In: VERDI, M.; BOEHS, A. E.; ZAMPIERI, M. de F. M. Enfermagem na ateno primria de sade: textos fundamentais. Florianpolis: UFSC/NFR/SBP, 2005. Florianpolis: UFSC/NFR/SBP, 2005. p. 352 380. BOEHS, A. E. Recm-nascido. In: VERDI, M.; BOEHS, A. E.; ZAMPIERI, M. de F. M. Enfermagem na ateno primria de sade: textos fundamentais. Florianpolis: UFSC/NFR/SBP, 2005. p. 215 267. BRASIL. Ministrio da Sade. AIDIPI ateno integrada s doenas prevalentes na Infncia: curso de capacitao- introduo: mdulo 1. 2. ed. rev. Braslia: Organizao Mundial da Sade; Organizao Pan-Americana da Sade, 2002.. BRASIL. Ministrio da Sade. Manual de normas para controle e assistncia das infeces respiratrias agudas, 3. ed., 1993. p. 5. CARTANA, M. do H. F.; SILVA, R. A criana em idade escolar. In: VERDI, M.; BOEHS, A. E.; ZAMPIERI, M. de F. M. Enfermagem na ateno primria de sade: textos fundamentais. Florianpolis: UFSC/NFR/SBP, 2005. p. 317 329. DUNCAN, B.; SCHIMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. Medicina ambulatorial: condutas clnicas em ateno primria. 2. ed. So Paulo: Cidade Ed., 2004. MOTTA, M. E. F. A.; SILVA, G. A. P. da. Constipao intestinal crnica funcional na infncia: diagnstico e prevalncia em uma comunidade de baixa renda ORIGINAL. Jornal de Pediatria, v. 74, n. 6, 1998, 451-454, 1998. SIGAUD, J. S. da S.; VERSSIMO, M. de la R. (Org.). Enfermagem peditrica: o cuidado de enfermagem criana e ao adolescente. So Paulo: EPU, 1996. WHALEY, L. F.; WONG, D. L. Enfermagem peditrica: elementos essenciais interveno efetiva. 5 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999
126
AUTORAS Ana Izabel Jatob de Souza

Possui graduao em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (1985), graduao em Pedagogia pela Universidade do Estado de Santa Catarina (1990), mestrado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (1995) e doutorado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (2005). Atualmente professor adjunto da Universidade Federal de Santa Catarina. Tem experincia na rea de Enfermagem, com nfase em Enfermagem do Cuidado da Criana e Famlia, atuando principalmente nos seguintes temas: enfermagem, cuidado, famlia, criana, pediatria e cncer.
Astrid Eggert Boehs

Possui graduao em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (1976), mestrado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (1990) e doutorado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (2001). Atualmente professor Associado I da Universidade Federal de Santa Catarina. Tem experincia na rea de Enfermagem, com nfase em Enfermagem da criana na ateno bsica, atuando principalmente nos seguintes temas: famlia, criana, cultura, cuidado e educao em sade.
Jane Cristina Anders

Possui graduao em Enfermagem e Obstetrcia pela Universidade de So Paulo (1992), especializao em Enfermagem Hematolgica pela Universidade de So Paulo (1996) , mestrado em Enfermagem em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo (1999) e doutorado em Enfermagem pela Universidade de So Paulo (2004) . Atualmente Professor Adjunto II da Universidade Federal de Santa Catarina e Membro de corpo editorial da CuidArte enfermagem. Tem experincia na rea de Enfermagem. Atuando principalmente nos seguintes temas: Criana, Adolescente, Transplante de medula ssea, Enfermagem Peditrica, Qualidade de vida.
127
Este mdulo apresenta ao especializando uma viso das atividades interdisciplinares envolvendo programas, polticas e pactos de sade para a infncia no Brasil e no mundo; a equipe de Sade da Famlia e o planejamento de aes voltadas Sade da Criana, a criana, o meio ambiente, a famlia e uma viso prtica das atividades clnicas individuais de cada prosso. Tambm discute sobre as caractersticas relacionadas aos indicadores de morbimortalidade, incluindo aspectos biolgicos, demogrcos, socioeconmicos e demais determinantes sociais no processo sadedoena na Ateno Sade da Criana - Enfermagem.
Secretaria de Estado da Sade Santa Catarina

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Especializao em

Sade da Criana: enfermagem

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Sade da Criana: enfermagem

Assistncia e Processo de Trabalho na Estratgia Sade da Famlia

referncias ...................................................................... 37 unidade 3 a criana, o Meio aMBiente e a faMlia .................... 39

PARTE II - AES ESPECFICAS - ENFERMAGEM

referncias ......................................................................... 75 unidade 5

referncias ......................................................................... 97 unidade 6

referncias ....................................................................... 126 autores............................................................................ 127

Carga horria: 45 horas. Unidades de Contedo

PALAVRAS DOS PROFESSORES

1 PACTOS, POLTICAS E PROGRAMAS DE SADE PARA A INFNCIA NO BRASIL E NO MUNDO

1.1 Desafios Contemporneos nas Aes de Cuidado da Sade da Criana

os atuais problemas familiares e sociais; os problemas escolares e de comportamento; a violncia e os maus-tratos;

Unidade 1 - Programas, Polticas e Pactos de sade para a infncia no Brasil e no mundo

1.2 Bases Legais de Proteo Infncia

Souza, Dhms, Carcereri e Tognoli

Sade da criana: Enfermagem

crescimento e desenvolvimento; programa de sade bucal;

Unidade 1 - Programas, Polticas e Pactos de sade para a infncia no Brasil e no mundo

d) erradicao do trabalho infantil; e) f) g) h) i)

Muitos destes subsequentes.

Melhorar a sade materna

Reduzir a mortalidade na infncia

Melhorar a sade materna

Combater o HIV/Aids, a malria e outras doenas

Garantir a sustentabilidade ambiental Estabelecer uma Parceria Mundial para o Desenvolvimento

Unidade 1 - Programas, Polticas e Pactos de sade para a infncia no Brasil e no mundo

Distrbios nutricionais - Sobrepeso/Obesidade - Anemias carenciais

Vigilncia da mortalidade infantil

Souza, Dhms, Carcereri e Tognoli

Sade da criana: Enfermagem

Unidade 1 - Programas, Polticas e Pactos de sade para a infncia no Brasil e no mundo

Souza, Dhms, Carcereri e Tognoli

Sade da criana: Enfermagem

Unidade 1 - Programas, Polticas e Pactos de sade para a infncia no Brasil e no mundo

2 A EQUIPE DE SADE DA FAMLIA E O PLANEJAMENTO DE AES VOLTADAS SADE DA CRIANA

Unidade 2 - A equipe de sade da famlia e o planejamento de aes voltadas sade da criana

d) TMI por Insuficincia Respiratria Aguda; e) f) g) h)

Souza, Dhms, Carcereri e Tognoli

Sade da criana: Enfermagem

2.2 Planejamento das Aes em Equipe

d) alimentao e nutrio (anemia, desnutrio, hipovitaminose A,

Unidade 2 - A equipe de sade da famlia e o planejamento de aes voltadas sade da criana

d) Consultas semestrais do terceiro ao quinto ano de vida; e)

Consultas anuais do sexto ao dcimo quarto ano de vida.

Souza, Dhms, Carcereri e Tognoli

Sade da criana: Enfermagem

o nta Alime vel ud sa

2.3 Qualidade da Ateno

Unidade 2 - A equipe de sade da famlia e o planejamento de aes voltadas sade da criana

ABORDAGEM DE RISCO DA CRIANA NA UNIDADE DE SADE Acolhimento

Avaliao de fatores de risco

Figura 5: Caderneta de sade da criana. Fonte: Brasil, 2006.

Atendimento mdico imediato

Uma ltima ferramenta que gostaramos de apresentar para colaborar

Souza, Dhms, Carcereri e Tognoli

Sade da criana: Enfermagem

Caderno 1 Gesto Municipal da Sade

Caderno 3 Unidade Sade da Famlia

Caderno 2 Coordenao Municipal da Estratgia Sade da Famlia

Unidade 2 - A equipe de sade da famlia e o planejamento de aes voltadas sade da criana

2.4 A Estratgia de Sade de Famlia e o Matriciamento de Pediatria