Anda di halaman 1dari 17

BAB I PENDAHULUAN

Munculnya ikterus pada pasien merupakan suatu keadaan yang dapat dinilai langsung secara visual. Ikterus selalu berhubungan dengan beberapa penyakit penting, meskipun hasil akhir jangka panjangnya bergantung pada penyebab yang mendasari ikterus tersebut. Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning. Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah. Ikterus merupakan gambaran fisik yang berhubungan dengan gangguan metabolisme bilirubin. Kondisi ini biasanya disertai dengan beberapa gambaran serta kondisi fisik abnormal lainnya dan biasanya berhubungan dengan gejala-gejala spesifik. Penggunaan yang tepat dari pemeriksaan darah dan pencitraan, dapat memberikan arah yang jelas pada diagnosa bandingnya. Ikterus non-obstruktif pada umumnya tidak membutuhkan tindakan ataupun intervensi bedah, sementara ikterus

obstruktif biasanya membutuhkan intervensi bedah atau prosedur intervensi lainnya untuk pengobatan.1 Ikterus merupakan manifestasi yang sering pada gangguan traktus biliaris, dan evaluasi serta manajemen pasien ikterus merupakan permasalahan klinik yang sering dihadapi. Data Riskesdas 2007 mencatat, persentase penderita kelainan sistem bilier di beberapa rumah sakit di Indonesia sebanyak 17,4%.2 Bilirubin merupakan produk pemecahan hemoglobin normal yang dihasilkan dari sel darah merah tua oleh sistem retikuloendotelial. Bilirubin tak terkonjugasi yang tidak larut ditransportasikan ke hati terikat dengan albumin. Bilirubin ditransportasikan melewati membran sinusoid hepatosit kedalam sitoplasma. Enzim uridine diphosphateglucuronyl transferase mengkonjugasikan bilirubin tak-terkonjugasi yang tidak larut dengan asam glukoronat untuk diubah menjadi bentuk terkonjugasi yang larut-air, bilirubin monoglucuronide dan bilirubin diglucuronide. Bilirubin terkonjugasi kemudian secara aktif disekresikan kedalam kanalikulus empedu. Pada ileum terminal dan kolon, bilirubin dirubah

menjadi

urobilinogen,

10-20%

direabsorbsi

kedalam

sirkulasi

portal.

Urobilinogen ini diekskresikan kembali kedalam empedu atau diekskresikan oleh ginjal didalam urin.3 Serum bilirubin normal berkisar antara 0,5 1,3 mg/dL, di mana ketika levelnya meluas menjadi 2,0 mg/dL, pewarnaan jaringan bilirubin menjadi terlihat secara klinis sebagai jaundice. Sebagai tambahan, adanya bilirubin terkonjugasi pada urin merupakan satu dari perubahan awal yang terlihat pada tubuh pasien.3 Keluhan ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal pada sklera mata, dan bila hal ini terjadi, kadar bilirubin sudah berkisar antara 2 2,5 mg/dl (34 sampai 43 mol/L). Jika ikterus sudah dapat dilihat dengan nyata maka bilirubin mungkin sebenarnya sudah mencapai angka 7 mg%.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Anatomi Sistem Bilier4

Gambar 2.1 : Anatomi Sistem Bilier 5

Sistem bilier terdiri dari kandung empedu dan saluran yang berasal dari hepar dan vesicafellea. Fungsi primernya adalah sebagai organ yang memproduksi, menyimpan dan mengalirkan empedu duodenum melalui saluran-saluran empedu. Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah alpukat dengan ukuran 5x7cm dan berisi 30-60 ml empedu. Bagian fundus umumnya menonjol sedikit keluar tepi hati, di bawah lengkun iga kanan, di tepi lateral musculus Rektus Abdominis. Sebagian besar korpus menempel dan tertanam di dalam jaringan hati. Masing-masing sel hati juga terletak dekat dengan beberapa kanalikulus yang mengalir ke dalam duktus biliaris intralobules dan duktus-duktus ini bergabung melalui duktus biliaris antar lobules membentuk duktus hepatikus kanan dan kiri. Diluar hati duktus ini bersatu dan membentuk duktus hepatikus komunis. Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 1-4 cm sedangkan panjang duktus hepatikus komunis sangatbervariasibergantungpadaletakmuaraduktussistikus. Duktussistikusberjalankeluardarikandungempedu. Panjangnya 30-37mm dengan diameter 2-3 mm. Dindinglumennyamengandungkatupberbentuk spiral Heister, yang memudahkancairanempedumengalirmasukkedalamkandungempedutapimenahanal irankeluarnya. Duktushepatikuskomunisakanbersatudenganduktussistikusdanmembentukduktusk

oledokus yang panjangnnya 7,5 cm dengan diameter 6 mm. Duktuskoledokusberjalan di belakang duodenum menembuspankreas, bergabungdenganduktuspankreatikus mayor wisungidanbersatupadabagian medial dinding duodenum desendenmembentukpapilavateri. Ujungdistalnyadikelilingiolehototsfingteroddi. Dindingduktusbiliarisekstrahepatik dankandungempedumengandungjaringanfibrosadanototpolos.Membranmukosame ngandungkelenjar-kelenjarmukosadandilapisiolehselapisselkolumnar. Sistem bilier esktrahepatik terdiri atas a) Vesica Fellea = Gallbladder Vesica fellea merupakan suatu kantong berbentuk memanjang, berjalan dari caudo-anterior pada fossa vesica fellea ke cranio-posterior sampai porta hepatis. Mempunyai dua facies, yaitu facies anterior yang berhubungan dengan dasar fossa vesica fellea, dan facies posterior yang ditutupi oleh peritoneum. Morfologi vesica fellea terdiri dari corpus, collum dan fundus. Fundus vesica fellea terletak pada tepi costa 8 9 dextra, di sebelah lateral m.rectus abdominis, yaitu pada arcus costarum dextra. Berbatasan di dorso-caudal dengan colon transversum dan pars descendens duodenum. Mucosa vesica fellea berlipatlipat membentuk villi, disebut plica tunica mucosa. Kadang-kadang fundus vesica fellea seluruhnya dibungkus oleh peritoneum sehingga seakan-akan mempunyai mesenterium, dan kelihatan fundus tergantung pada hepar. Vascularisasi : a.cystica, suatu cabang dari a.hepatica propria dexter; vena cystica bermuara ke dalam ramus dexter yang portae. Innervasi Lymphe drainage b) Ductus Cysticus Merupakan lanjutan dari vesica fellea, terletak pada porta hepatis. Panjangnya kira-kira 3 4 cm. Pada porta hepatis ductus cysticus mulai dari collum vesica fellea, kemudian berjalan ke postero-caudal di sebelah kiri collum vesicae felleae. Lalu bersatu dengan ductus hepaticus communis membentuk ductus choledochus. Mucosa ductus ini berlipat-lipat terdiri dari 3 12 lipatan, berbentuk spiral yang pada penampang longitudional terlihat sebagai valvula, disebut valvula spiralis (Heister). c) Ductus Hepaticus : cabang-cabang dari plexus coeliacus. : menuju ke lymphonodi hepatica.

Ductus hepaticus berasal dari lobus dextra dan lobus sinistra bersatu membentuk ductus hepaticus communis pada porta hepatis dekat pada processus papillaris lobus caudatus. Panjang ductus hepaticus communis kurang lebih 3 cm. Terletak di sebelah ventral a.hepatica propria dextra dan ramus dextra vena porta. Bersatu dengan ductus cysticus menjadi ductus choledochus. d) Ductus Choledochus Mempunyai panjang kira-kira 7 cm, dibentuk oleh persatuan ductus cysticus dengan ductus hepaticus communis pada porta hepatis. Di dalam perjalanannya dapat di bagi menjadi tiga bagian, sebagai berikut : 1. bagian yang terletak pada tepi bebas ligamentum hepatoduodenale, sedikit di sebelah dextro-anterior a.hepatica communis dan vena portae; 2. bagian yang berada di sebelah dorsal pars superior duodeni, berada di luar lig.hepatoduodenale, berjalan sejajar dengan vena portae, dan tetap di sebelah dexter vena portae; 3. bagian caudal yang terletak di bagian dorsal caput pancreatis, di sebelah ventral vena renalis sinister dan vena cava inferior. Pada caput pancreatis ductus choledochus bersatu dengan ductus pancreaticus Wirsungi membentuk ampulla, kemudian bermuara pada dinding posterior pars descendens duodeni membentuk suatu tonjolan ke dalam lumen, disebut papilla duodeni major.

2.2Patofisiologi Sistem Bilier Empedu yang disekresikan terus menerus oleh hepar masuk kedalam duktus biliaris yang kecil dalam hepar. Duktus biliaris yang kecil bersatu dan membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hepar sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri yang segera bersatu menjadi duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus menjadi duktus kholedekus yang akan bersatu dengan duktus pankreatikus membentuk ampula vateri yang bermuara di duodenum.6 Penimbunan pigmen empedu dalam tubuh menyebabkan warna kuning sampai kehijauan pada jaringan yang disebut ikterus dan ini merupakan tanda penting dari penyakit hati, saluran empedu dan penyakit darah. Mekanisme

terjadinya ikterus adalah menyangkut pengertian pembentukan, transpor, metabolisme dan ekresi bilirubin. Terdapat 4 mekanisme dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi :6 1. Pembentukan bilirubin berlebihan 2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati 3. Gangguan konyugasi bilirubin 4. Pengurangan eksresi bilirubin terkonyugasi dalam empedu akibat faktor intrahepatik dan ekstra hepatik yang bersifat obstruksi fungsional/mekanik. Penyebab ikterus kholestatik bisa intra hepatik atau ekstrahepatik. Penyebab intra hepatik adalah inflamasi, batu, tumor, kelainan kongenital duktus biliaris. Kerusakan dari sel parenkim hati menyebabkan gangguan aliran dari garam bilirubin dalam hati akibatnya bilirubin tidak sempurna dikeluarkan kedalam duktus hepatikus karena terjadinya retensi dan regurgitasi. Jadi akan terlihat peninggian bilirubin terkonyugasi dan bilirubin tidak terkonyugasi dalam serum.6

Gambar 2.2 Lokasi Obstruksi Biliaris.9

Penyumbatan duktus biliaris yang kecil intrahepatal sudah cukup menyebabkan ikterus. Kadang-kadang kholestasis intra hepatal disertai dengan obstruksi mekanis didaerah ekstra hepatal. Obstruksi mekanik dari aliran empedu intra hepatal yang disebabkan oleh batu biasanya menyebabkan fokal kholestasis, keadaan ini biasanya tidak terjadi hiperbilirubinemia karena dikompensasi oleh hepar yang masih baik. Kholangitis supuratif yang biasanya disertai pembentukan abses dan ini biasanya yang menyebabkan ikterus. Infeksi sistemik dapat

mengenai vena porta akan menyebabkan invasi kedinding kandung empedu dan traktus biliaris.6 Pada intra hepatik kholestasis biasanya terjadi kombinasi antara kerusakan sel hepar dan gangguan metabolisme (kholestasis dan hepatitis). Ekstra hepatik kholestatik disebabkan gangguan aliran empedu kedalam usus halus sehingga akibatnya terjadi peninggian bilirubin terkonyugasi dalam darah. Penyebab yang paling sering dari ekstra hepatik kholestatik adalah batu diduktus kholedekhus dan duktus sistikus, tumor duktus kholedukus, kista duktus kholedukus, tumor kaput pankreas, sklerosing kholangitis.6

2.3 Gambaran Radiologi Obstruksi Sistem Bilier 2.3.1 Foto polos abdomen. Pada pemeriksaan ini diharapkan dapat melihat batu opak dikandung empedu atau di duktus kholedekus. Kadang-kadang pemeriksaan ini dipakai untuk skrening, melihat keadaan secara keseluruhan dalam rongga abdomen.6 Gambaran posteroanterior abdomen akan menunjukkan batu empedu dalam 10-15% dari kasusdimana batu radioopak. Empedu sendiri kadang mengandung kalsium yang dapat terlihat. Pembesaran kandung empedu dalam keadaan tertentu dapat diidentifikasikan sebagai massa jaringan halus di kuadran kanan atas melekuknya air filled hepatic flexure. Dalam beberapa tipe penyakit saluran empedu, diagnosis dapat ditegakkan dengan terlihatnya udara dalam saluran empedu dengan foto polos.

Biasanyaterdapat fistula biliaris-intestinal, kolesistitis, dan ascariasis biliaris.

Gambar 2.2 Foto Polos Abdomen pada Kolelitiasis.8

2.3.2

Ultrasonografi (USG) Pemeriksaan USG sangat mudah melihat pelebaran duktus biliaris

intra/ekstra hepatal sehingga dengan mudah dapat mendiagnosis apakah ada ikterus onstruksi atau ikterus non obstruksi. Apabila terjadi sumbatan daerah duktus billiaris yang paling sering adalah bagian distal maka akan terlihat duktus biliaris komunis melebar dengan cepat yang kemudian diikuti pelebaran bagian proximal. Untuk membedakan obstruksi letak tinggi atau letak rendah dengan mudah dapat dibedakan karena pada obstruksi letak tinggi atau intrahepatal tidak tampak pelebaran dari duktus biliaris komunis. Apabila terlihat pelebaran duktus biliaris intra dan ekstra hepatal maka ini dapat dikategorikan obstruksi letak rendah (distal). Pada dilatasi ringan dari duktus biliaris maka kita akan melihat duktus biliaris kanan berdilatasi dan duktus biliaris daerah perifer belum jelas terlihat berdilatasi.6 Kista duktus kholedukhus adalah pelebaran kistik dari duktus biliaris yang biasanya didapat secara kengenital. Kelainan ini bisa disertai oleh pelebaran duktus biliaris intra hepatal. Pada USG akan terlihat banyangan masa kistik yang berhubungan dengan duktus biliaris dan kenmungkinan akan terlihat bayangan batu atau infeksi kandung empedu.7 Pada dilatasi ringan dari duktus biliaris maka kita akan melihat duktus biliaris kanan berdilatasi dan duktus biliaris daerah perifer belum jelas terlihat

berdilatasi. Gambaran duktus biliaris yang berdilatasi bersama-sama dengan vena porta terlihat sebagai gambaran double vessel, dan imajing ini disebut double barrel gun sign atau sebagai paralel channel sign.Pada potongan melintang pembuluh ganda tampak sebagai gambaran cincin ganda membentuk shot gun sign.

Gambar 2.3 Gambaran USG Shot Gun Sign pada obstruksi biliaris Intrahepatik.10

Gambar 2.4 Gambaran USG pada Kolelitiasis.9

Gambar 2.5 common biliar ductus (kepala panah merah) terletak di anterior Vena Porta (PV) dan gallbladder (anak panah merah ).10

2.3.3 Compute Tomography-Scan (CT-Scan) Pemeriksaan CT Scan mengenai tractus biliaris banyak dilakukan untukmelengkapi data suatu pemeriksaan sonografi yang telah dilakukan sebelumnya.Secara khusus CT Scan dilakukan guna menegaskan tingkat atau penyebab yangtepat adanya obstruksi/kelainan pada saluran empedu. Dalam hal ini CT Scan dinilaiuntuk membedakan antara ikterus obstuktif, apakah intra atau ekstra hepatik denganmemperhatikan adanya dilatasi dari duktus biliaris. Kunci untuk menetapkan tingkat atau penyebab dilatasi duktus biliaris adalah evaluasi yang cermat mengenai zona transisi pada tingkat dimana terjadi duktus yang melebar/dilatasi kemudian terjadi penyempitan-penyempitan duktus biliaris dan kemudian duktus yang tidak terlihat.11

10

Gambar 2.5 CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam) dandilatasi duktus pankreatikus (panah putih), dimana keduanya terisi oleh musin.11 2.3.4 ERCP (Endoscope Retrograde Cholangiopancreotography) ERCP merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaan endoskopi dan radiologi untuk mendapatkan anatomi dari sistim traktus biliaris (kolangiogram) dan sekaligus duktus pancreas (pankreatogram). Metode ini memerlukan alat radiologi dengankemampuan tinggi, monitor televisi serta ketrampilan khusus dari ahli endoskopi. Prinsip teknik ERCP adalah mula-mula memasukkan endoskop "optik samping" sampai duodenum dan mencari papila Vateri yang merupakan muara bersama dari duktus koledokus dan dari duktus pankreatikus. Kemudian dilakukan kanulasi dari muara papila dengan kateter yang dimasukkan melalui kanal skop. Selanjutnya media kontras disuntikkan melalui kateter tersebut sehingga didapatkan kolangiogram atau pankreatogram yang akan terlihat pada monitor televisi. Untuk penilaian dan dokumentasi lalu dibuat beberapa foto dalam beberapa posisi.12 Endoskopik merupakan selang kecil yang mudah digerakkan yang menggunakan lensa atau kaca untuk melihat bagaian dari traktus gastro intestinal. Endoscope Retrograde Cholangiopancreotography (ERCP) dapat lebih akurat menentukan penyebab dan letak sumbatan serta keuntungannya juga dapat

11

mengobati penyebab obstruksi dengan mengeluarkan batu dan melebarkan peyempitan.11 Dengan ERCP kita akan mendapatkan kolangiogram yang lengkap dari saluran empedu intra-hepatik, ekstra hepatik, duktus sistikus dan kandung empedu, sehingga letak dan derajat obstruksi dapat diketahui. Data

pankreatogram iuga dapat diperoleh dan hal ini sangat penting sebab kelainan pankreas seperti keganasan merupakan salah satu kausa tersering dari ikterus bedah.12 Indikasi ERCP diagnostik pada ikterus bedah meliputi:12 Kolestasis ekstrahepatik Keluhan pasca operasi bilier Keluhan pacsa kolisistektomi Kolangitis akut Pankreatitis bilier akut Di samping itu kelainan di daerah papila Vateri (tumor, impacted stone) yang juga sering merupakan penyebab ikterus bedah dapat terlihat jelas dengan teknik endoskopi ini.12

12

Gambar 2.6 menunjukkan duktus biliaris yang berdilatasi pada bagian tengah dan distal (dengan gambaran feeling defect).8

2.3.5 Magnetic Resonance Cholangiopancreaotography (MRCP) MRCP adalah pemeriksaan duktus biliaris dan duktus pankreatikus dengan memakai pesawat MRI. Dengan memakai heavily T2W acquisition untuk memaksimalkan signal dari cairan yang menetap pada duktus biliaris dan duktus pankreatikus.

Gambar 2.7 MRCP

13

Perbandingan MRCP dengan ERCP : 6 Kelainan duktus pankreatikus utama dapat dilihat dengan MRCP Sensitivitas untuk dilatasi cukup tinggi, tapi harus hati-hati dalam menilai adanya striktur dengan kaliber duktus yang normal Sensitivitas dalam mendeteksi filling defek juga tinggi Perubahan dari percabangan duktus pankreatikus kurang baik dengan MRCP.

Kelebihan MRCP dibandingkan dengan ERCP :6 MRCP non invasif, tanpa radiasi, dilakukan pada pasien rawat jalan tanpa analgesik atau premedikasi dan tidak menyebabkan resiko terjadinya akut pankreatitis. Resolusi MRCP untuk duktus utama mendekati ERCP MRCP dapat dilakukan pada pasien yang endoskopi tidak berhasil seperti dengan operasi gaster/pankreas sebelumnya, obstruksi jalan keluar gaster atau transplantasi pankreas. MRCP dapat dikombinasikan dengan konvensional MRI abdomen atas untuk penelitian yang menyeluruh dari hati, pankreas dan struktur vaskular yang berdekatan. Pasien dengan oklusi total duktus pankreatikus utama, MRCP

menunjukkan proksimal anatominya. MRCP dapat menunjukkan kista atau koleksi cairan yang berdekatan dengan pankreas yang tidak berhubungan dengan duktus pankreatikus dan tidak tampak sebagai bayangan opak pada ERCP. ERCP mempunyai kelebihan dibandingkan MRCP : 6 Untuk melihat anatomi duktus dan dengan ERCP dapat melihat perubahan dini percabangan duktus.

14

ERCP dapat melihat secara langsung dari papilla dan struktur anatomi berdekatan . Sampel diagnostik cairan pankreas atau pengerokan untuk sitologi dapat diperoleh selama ERCP . ERCP dapat digunakan untuk tindakan terapi seperti insersi stenting atau papiloomi.

2.3.6 Percutaneus Transhepatik Cholangiography (PTC) PTC merupakan sarana diagnosis invasif untuk membedakan ikterus obstruktif ekstra dan intra hepatik serta menentukan lokasi sumbatan dan juga pada kebanyakan kasus etiologi daripada obstruksi lainnya.

Gambar 2.8 stenosis dan dilatasi CBD

Gambaran saluran empedu yang diperoleh PTC tidak hanya memberikan informasi mengenai saluran empedu tetapi juga mempermudah menduga penyebabnya, sehingga dapat menjadi pedoman bagi ahli bedah dalam perencanaan operasinya. Jadi indikasi pemeriksaan PTC yaitu : Untuk membedakan ikterus obstruktif intra hepatik atau ekstra hepatic. Untuk menentukan letak dan penyebab sumbatan (batu, karsinoma, striktur, dsb) . Untuk menentukan penyebab sindroma postkholeksistektomi misalnya batu yang berulang, hepatolitiasis, striktur pasca bedah pada saluran empedu.

15

Gambaran yang didapat pada PTC yaitu : Batu biasanya memperlihatkan filling defect serta obstruksi dengan berbentuk cembung . Penyempitan yang halus dengan segmen yang pendek mengindikasikan adanya struktur . Duktus yang kaku (rigid) dan ireguler mengindikasikan suatu karsinoma. Gambaran duktus yang berbelit-belit berkelok-kelok dan berdilatasi serta adanya obstruksi bagian distas mengindikasikan karsinoma pancreas. Gambaran duktus yang melengkung dan menebal mengindikasikan sclerosing cholangitis

2.3.7 Percutaneus Transhepatic Billiary Drainage (PTBD) Tehnik sama dengan PTC hanya disini kateter masuk sampai melampaui obstruksi dan bisa sampai duodenum Lebih ke arah terapi, karena flow dan cairan empedu masuk kedalam side hole dari kateter. 6

Gambar 2.9 Prosedur Percutaneus Transhepatic Billiary Drainage (PTBD).14

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Sulaiman A. 2007. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus p: 422-425.In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. BukuAjar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2. Supari SF. 2007. Hasil Riset Kesehatan Dasar 2007. http://www.depkes.go.id [diakses pada 24 Maret 2010]. 3. Guyton, Arthur C, Hall JE. 1997. Fisiologi Gastrointestinal p: 1108-1109.In: Setiawan Irawati, editors. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 9th ed. Jakarta: EGC. 4. Datu, AR. Viscera abdominis. Dalam: Diktat Anatomi Abdomen. Makassar: Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2004.h.2930 5. Anonim. Gall blader picture. [online]. 2011. Available from URL: http://medicalimages.allrefer.com/large/biliary-obstruction-series.jpg. Cited on February 2011. 6. Soektino DR. 2007. Imaging PadaIkterusObstruksi.Bagian/UPF RadiologiFakultasKedokteranUniversitasPadjajaran /RSUP Dr. HasanSadikin Bandung. 7. http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/04/imaging_pada_ikterus_o bstruksi.pdf 8. Yekeler E, Akyol Y. Cholelithiasis. Dalam : New England Journal ofMedicine.Availablefrom: http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/22/ 2318. Last update 25 November 2005 (diaksespadatanggal06Maret 2012). 9. http://medlinux.blogspot.com/2008/12/kolelitiasis.html 10. http://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/edus/index7.html 11. SKYDRUGZ: Refarat Kolangitis http://skydrugz.blogspot.com/2012/01/refaratkolangitis.html#ixzz1oLlc62QA . 12. Lesmana.1992. Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (E R C P) diagnostic dan terapeutik pada Obstruksi Biller. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta. 13. Kitamura N, Satoshi M, Hajime A. 2002. Obstructive Jaundice in a Metastatic Tumor of the Pancreas from Breast Cancer. Japanese Journal of Clinical Onchology. Oxford Journal. Vol 33, pp 93-97. 14. Anonimus. 2012. Incidence of Cholangitis and Sepsis Associated With Percutaneous Transhepatic Biliary Drain Cholangiography and Exchange: A Comparison Between Liver Transplant and Native Liver Patients . American Journal of Roentgenology.

17