Prevenção Primária da

Aterosclerose/ Doença coronária

Otavio Celso Eluf Gebara

2009
Transição Epidemiológica - Mortalidade

50%
46%
45%
40%
40%

35%

30% Infecciosas
25% DCV
20%

15% 12%
10%
5%
5%

0%

1950 2003 Fonte: IBGE

Aterosclerose / trombose

Doenças Cardiovasculares
 Fatores de Risco

Aterotrombose

Doenças Cardiovasculares
 Fatores de risco
Critérios

•Forte associação com a doença

•“Dose” dependente

•Válido em várias populações

•Biologicamente plausível
Kannel. Framingham Heart Study
Fatores de Risco
Conceitos fundamentais:

A identificação de fatores de risco guia a

terapêutica.

A intensidade das medidas preventivas é

ajustada para o perfil de risco.
 Aterosclerose

Uma doença multifatorial

 Fatores de Risco
Lípides Hipertensão
Diabetes
Menopausa Sedentarismo
Sexo
Dieta
Idade Obesidade

Doença sub-clínica
Disfunção Estenose Calcificação
endotelial de carótida Inflamação coronária HVE

Doença Clínica
AVC IVP Angina ICC Morte súbita
IAM
 Doença sub-clínica
Cardiovascular Health Study
N=5201
Clínica Idade >65 anos
45 42
40
40 37
Sub-Clínica
Nenhuma
35
30 30
% 30
25 21
20
15
10
5
0
Homens Mulheres
Kuller L. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:283
 Fatores de Risco Para
Aterosclerose

Independentes
Predisponentes
Condicionais

Fumo
Obesidade
Triglicérides

Hipertensão
Obesidade
LDL tipo B

CT e LDL-C altos abdominal

Homocisteína

HDL-C baixo
Sedentarismo
História familiar
Lp(a)

Diabetes mellitus

Idade avançada precoce
Fibrinogênio

Etnia
Marcadores

Fatores inflamatórios
psicossociais
Fatores
hemostáticos
Modificado de Grundy et al. Circulation 1999;100:1481
Prevalência de Hipertensão Arterial (NHANES: 2005-2006).
Source: NCHS and NHLBI.

90
76.4
Percent of Population

80 69.6
70 64.7 64.1
60 53.7 55.8
50
36.2 35.9
40
30 23.2
13.4 16.5
20
6.2
10
0
20-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Men Women
 Dados Mundiais
Mortes em 2000 atribuíveis a fatores de risco
selecionados
Hipertensão
Tabagismo
Colesterol elevado
Baixo Peso
Sexo não-seguro
Baixo consumo de vegetais
Obesidade
Sedentarismo
Alcoolismo
Água imprópria
Fumaça de combustível sólido ("indoor")
Deficiência de ferro
Poluição urbana do ar
Deficiência de zinco
Deficiência de vitamina A
Injeções não-seguras no cuidado à saúde
Fatores de risco ocupacionais

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000

Fonte: WHR 2002 Peka Puskas

Número de mortes (000s)
 Fato:
Em 2000:

972.000.000 pacientes com hipertensão no mundo

Em 2025:

1.560.000.000

Lancet 18/08/2007 - Editorial

 Anos 1980: Quanto Mais Alto o Nível do
Colesterol Maior a Taxa de Mortalidade

18
16
Taxa de Mortaldae
por 1000 Homnes
14
12
10
8
6
4
2
0
140 160 180 200 220 240 260 280 300

Colesterol Total (mg/dL)

MRFIT study. Martin et al. Lancet 1986; ii:933–936.
 Fatores de risco associados a IAM
Estudo INTERHEART em São Paulo
Chance de risco (OR)
271 casos
282 controles
Idade = 58 anos Tabagismo

RCQ (tercil 1 vs. 3)

Antecedente de HAS

RCQ (tercil 1 vs 2)

Diabete

Historia familiar

HDL

0,6 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 8,0

Avezum et al. Arq Bras Cardiol 2005;84:206
 Obesidade abdominal e eventos cardiovasculares
eventos cardiovasculares e relação cintura-quadril (> quartil) em mulheres
excluída mortalidade até 3,5 anos e IMC < 19
p=0,01

1,04
1,02
1,00
Cumulative Proportion Surviving

0,98
0,96
0,94
0,92
0,90
0,88
0,86
0,84 maior quartil

0,82
0,80
3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5
Time
Cabrera et al. Cad Saude Publica 2005
 Síndrome metabólica
Nova definição 2005
O diagnóstico da síndrome metabólica é feito pela
presença de obesidade abdominal + 2 critérios:

 Obesidade abdominal (cintura >94 cm

homens e 80 cm mulheres)
 Triglicérides ≥150 mg/
Triglicérides dL
mg/dL
 HDL-C <40 mg/
HDL-C dL nos homens e 50 mg/
mg/dL dL nas
mg/dL
mulheres
 Press ão arterial ≥ 130/85 mmhg
Pressão
 Glicemia ≥ 100 mg/dl International Diabetes Federation 2005
Prevalência de Obesidade nos EUA 20-74 anos. (NHES, 1960-62;
NHANES, 1971-74, 1976-80, 1988-94 and 2001-2004).

40
40
34
34
Population
ofPopulation

30.2
30.2
30
30 26
26
20.6
20.6
20
20 17.1
15.7 16.8
16.8 17.1
Percentof

12.2 12.8 15.7

10.7
10.7 12.2 12.8
Percent

10
10

00
Men
Men Women
Women

1960-62
1960-62 1971-74
1971-74 1976-80
1976-80 1988-94
1988-94 2001-2004
2001-2004
 Hipertensão e obesidade
NHANES I a III (1980 – 2004)
Prevalência de Obesidade (%)
1980 2004

60
50,8
50
40
30 25,7 25,1
20
8,4
10
0
Hipertensos Normotensos

Ford ES et al. AJHypertens 2008;21:1124

 Prevalência de diabetes
NHANES III (2004- 2006)
Prevalência (%)
30
25,7
40% sem diagnóstico
25

20

15 12,9

10

0
Diabetes Pré diabetes

Cowie et al. Diabetes Care 2009;32: 287

Envelhecimento
Prevalência de Doenças Cardiovasculares nos EUA
2003

Mulher Homem
90
79
80 71
65 65
População (%)

70
60
48 51
50
40 35
29
30
18
20 10 14
10 4 6 4
0
20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75
American Heart Association 2003
Idade (anos)
 Riscos em Medicina

Risco Absoluto: taxa real de eventos no grupo.

Risco Relativo: comparação das proporções

entre grupos.

Risco Atribuível: porcentagem de eventos na

população sob influência daquele fator de risco
(leva em consideração a prevalência do fator na
população).
 Teoria da Conspiração

1 Envelhecimento “Normal” 2 Envelhecimento Mal Sucedido 3 Fatores de risco

 ↑ Rigidez Arterial  ↑ PAS, ↑ PP  HAS

 ↑ Massa VE  HVE  Dislipidemia

 Alt. Vasculares  Aterosclerose  Sedentarismo

 Obesidade
 Disfunção Endotelial
 Diabete

 Fumo

4 Doença sub-clínica
Complicações Cardiovasculares
Aumento da Pressão Sistólica e da Pressão
de Pulso
Jovens: vasos elásticos Idosos: vasos rígidos

Sístole Diástole Sístole Diástole

Volume Volume
Sistólico Sistólico

AORTA
( ) AORTA

Arteríolas Arteríolas

Pressão Pressão
(fluxo) sistólica
(fluxo)

diastólica
 Pressão arterial e Mortalidade por DAC
N = 316.000; 12 anos de seguimento

Mortalidade 81
por 10,000
pessoas-ano

48
44
37 35 38

31
26 25 25 25 25
24
17 >160
21 14 13 13 12
140-
140-59
10 12 9 9 9 120-
120-139
<120 Pressão
> 100 90-
90-99 80-
80-89 75-
75-79 70-
70-74 <70 Sistólica
(mmHg)
Pressão Diastólica (mmHg)

Neaton. Arch Intern Med. 1992; 152: 56

 Menopausa

Mortalidade por DAC

45.000

40.000 HO MENS
Mortalidade / 1.000.000

35.000 MULHERES

30.000

25.000
20.000

15.000 Menopausa
10.000
5.000

0
9

9
-1

-2

-2

-3

-3

-4

-4

-5

-5

-6

-6

-7

-7

-8

-8
15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85
Idade

Modificado de Tunstall-Pedoe, 1998

 Idade da menopausa e risco de
morte aos 65 anos
20555 mulheres
6 Seguimento 16 anos
5
risco anual

<39 40-44 45-49 50-54 >55

Idade da menopausa (anos)
van der Schouw. Lancet 1996;347:714
Testosterona em homens com DAC
8 r=-0.52
•
•••• • •• • • • • • • • •
Coronary artery score

• p<0.01
•• • •• • • • •• • • •• • • • • •
• • •• •• •• •• ••••• • • •• •• • •
4 • • • • • •• •• • •• •• •• • ••• • •• •• •• •
•• • • • • • •••
• •• •• •• • • • •
• •• • •
• • •
•
•
0
7 14 21
Baseline Testosterone nmol/L
Rosano G. JACC 2000.
Estratificação do Risco

O hiato da detecção
 Tabela de Framingham para homens
Colesterol Total HDL - C
(mg/dL) Pts. (mg/dL) Pts.
<160 -3 < 35 2
160-199 0 35-44 1

Fat. Risco (DAC) 200-239 1 45-49 0

Idade 240-279 2 50-59 0

Anos Pts. ≥ 280 3 ≥ 60 -1

30-34 -1 PAS PAD Diabetes

35-39 0 (mmHg) Pts. Pts.
40-44 1
<120 < 80 0 Não 0
45-49 2 Sim 2
50-54 3 120-129 80-84 0
55-59 4 130-139 85-89 1
Fumo
60-64 5 140-159 90-99 2 Pts.
65-69 6 ≥ 160 ≥ 100 3 Não 0
70-74 7 Sim 2
Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o
mais alto
Wilson PWF et al. Circulation 1998;97:1837-1847.
 Risco de Doença Coronária

Alto

Risco absoluto ≥ 20% em 10 anos

Poertadores de aterosclerose, diabéticos ou vários
fatores de risco associados

Médio ou intermediário

Risco absoluto 10-20% em 10 anos

Prevenção Primária

Baixo

Risco absoluto < 10% em 10 anos

Prevenção Primária
Fatos Sobre Framingham

Cerca de 50% dos

eventos coronários
se originam de
indivíduos sob
risco médio ou
baixo !
Greenland P, et al. Circulation 2001; 104:1863.
 Presença de fatores de risco em
pacientes com DAC
4 Fatores
3 Fatores
1%
9% Sem fatores
N=87869 20%

2 Fatores
27%

1 Fator
Khot. JAMA 2003;290:898 43%
Caso Clinico:

Mulher 62 anos
Altura = 165
Peso = 66
Cintura = 96
CT= 220
HDL = 39
LDL = 145
TG= 180
Glicose= 103
PAS= 136
PAD = 88
PCR= 2,9
Não tabagista
Hitoria familiar = mãe com AVC aos 60 anos.
Caso Clinico:

Mulher 62 anos
Altura = 165
Peso = 66
Cintura = 96
CT= 220
HDL = 39
Framingham morte ou IAM = 4% baixo
LDL = 145
TG= 180
Glicose= 103
PAS= 136
PAD = 88
PCR= 2,9
Não tabagista
História familiar = mãe com AVC aos 60 anos.
 Futuro da Prevenção

Detecção de aterosclerose sub-clínica

Melhor estratificação de risco

Como usar fatores agravantes ?

A presença de critérios agravantes

reclassifica para uma categoria de risco

acima daquela estimada pelo escore.

Quais são os fatores agravantes ?

História Familiar de DAC prematura

(parente de primeiro grau, homem <55 a ou mulher < 65 a)

Síndrome metabólica

Microalbuminúria ou macroalbuminúria

HVE

IRC

PCR-as >3 mg
PCR-as /L
mg/L

Evidência de doença aterosclerótica assintomática

Estenose ou espessamento de carótida (IMT) > 1mm

Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75

Índice tornozelo braquial
braquial-- ITB < 0,9
Caso Clinico:

Mulher 62 anos
Altura = 165
Peso = 66
Cintura = 96 Framingham = 11,1% - moderado
CT= 220 Agravantes:
HDL = 39 PCR elevada
LDL = 145 Síndrome metabólica
TG= 180 História familiar
Glicose= 103
PAS= 136
PAD = 88 Conclusão = risco elevado!
PCR= 3,1
Não tabagista
Hitoria familiar = mãe com AVC aos 60 anos.
Caso Clinico:

Mulher 62 anos
Altura = 165
Peso = 66
Cintura = 96 Framingham = 11,1% - moderado
CT= 220 Agravantes:
HDL = 39 PCR elevada
LDL = 145 Síndrome metabólica
TG= 180 História familiar
Glicose= 103
PAS= 136
PAD = 88 Conclusão = risco elevado!
PCR= 3,1
Não tabagista
Hitoria familiar = mãe com AVC aos 60 anos.
Prevalence (%) of Coronary Calcium: US Adults Ages 33-45
Years (CARDIA Study).
Source: Loria et al., JACC. 2007;49(20):2013-20.

20
17,6
Proportion (%) With
Detectable Calcium

15
11,3
10
5,2 4,9
5

0
Men Women

White Black
Prevalence (%) of Coronary Calcium: US Adults Ages 45-84
Years (The MESA Study).
Source: Bild et al., Circulation. 2005;111:1313-1320.
Proportion (%) With Detectable

80
70.4
70
56.5 59.2
60 52.1
50 44.6
Calcium

41.9
36.5 34.9
40
30
20
10
0
White Black Hispanic Chinese

Men Women
Hazard Ratios for CHD Events Associated With Coronary
Calcium Scores: US Adults Ages 45-84 Years (Reference Group
CAC=0) (The MESA Study).
Source: Detrano et al., NEJM. 2008;358(13):1336-1345.
Hazard Ratio (HR) Compared

12 Fatores de risco agudos 9.7

10
7.7
7.1
to CAC=0

8 6.8
6 “Triggers
3.9
”
3.6
4

2 1 1

0
0 1-100 101-300 >300

Major CHD Events Any CHD Events

 Reynolds Risk Score

Avalia o risco de vida (“lifetime risk”)

Inclui a PCR e história familiar

Reclassificou 50% das pacientes que

apresentavam risco intermediário (5-
20%).

Ridker et al . JAMA 2007;297:611

Caso Clinico:

Mulher 62 anos
Altura = 165
Peso = 66
Cintura = 96 Framingham = 11,1% - moderado
CT= 220
HDL = 39 Raynolds = 8,3% baixo risco
LDL = 145
TG= 180
Glicose= 103
PAS= 136
PAD = 88
PCR= 3,1
Não tabagista
Hitoria familiar = mãe com AVC aos 60 anos.
 Framingham Global

Risco de: DAC

AVC
Doença vascular periférica
ICC

Circulation 2008; 117:743

Caso Clinico:

Mulher 62 anos
Altura = 165
Peso = 66
Cintura = 96
CT= 220
HDL = 39
Framingham morte ou IAM = 4% baixo
LDL = 145 Framingham – Global= 11,1% - moderado
TG= 180
Glicose= 103
PAS= 136
PAD = 88
PCR= 2,9
Não tabagista
História familiar = mãe com AVC aos 60 anos.
 Comorbidade como Fator de Risco
Cardiovascular
Impacto da Depressão
1.7 n= 4,493 Idade ≥ 65 a 6 anos de seguimento
1.6
Risco Relativo

1.6
CES – D SCORE
1.5 0-4 (REFERENCE)
5-9
1.4 1.4 10-
10-14
15+
1.3

1.2 1.2

1.1 1.1 1.1 1.1

1 1 1

0.9
Doença Arterial Mortalidade
Coronária Cardiovascular Health Study
Ariyo AA et al. Circulation 2000:1773-
2000:1773-1779
Prevenção da Aterosclerose

Intervenção Multifatorial
 Atividade Física e Risco de IAM
RR
45 minutos caminhada 3x/semana
1,5

1
1

0,52
0,5 0,4 0,4

0
71 472 1183 3576
Kcal/semana
Lemaitre. Arch Int Med 1995
 Redução na Incidência de Hipertensão com
redução de peso mantida por 4 anos
Framingham Study
N= 1228
30-49 anos 50-65 anos
IMC>25
0
Redução de risco (%)

-5
-10
-15
-20
-25 -22
-30 -26
-28
-35
-40 -37
Perda de 6,8 Kg Perda de 1,8 Kg
Moore. Arch Intern Med 2005;165:1298
 Efeitos do Controle Agressivo dos Fatores de Risco nos
Eventos CV em Indivíduos Assintomáticos entre 55-64
anos de Idade

DAC AVC
∆% ∆%
Redução
Redução de
de
LDL-C
LDL-C Estatina
Estatina --61
61 (51
(51 a71)
a71) --17
17 (9
(9 aa 25)
25)
70
70 mg/ dL
mg/dL
33 drogas
drogas Redução
Redução dede
PA
PA em
em baixas
baixas 11
11 mmhg
mmhg --4646 (39
(39 aa 53)
53) --63
63 (55
(55 a70)
a70)
doses
doses diastólica
diastólica
Função
Função Aspirina
Aspirina >75mg
>75mg --32
32 (23
(23 aa 40)
40) --16
16 (7a
(7a 25)
25)
Plaquetária
Plaquetária
Efeito
Efeito Todos
Todos --86
86 --74
74
Combinado
Combinado
Adaptado de Wald e Law BMJ 2003 326:1429
 Bases da Prevenção da
Aterosclerose

Prevenção
DAC Clínica
R Secundária
I
S Aterosclerose
C Subclínica
Prevenção
O
Primária
Fatores de Risco

Adaptado de Furberg C.
História da Redução da Mortalidade por DAC

Eliminar •Detecção da doença

a sub-clínica
aterosclerose •↓ Inflamação
2000 +

Estabilização da placa
e prevenção de FR
1990s

Limitação do tamanho do IAM

Trombólise
1980s

Unidades coronárias - desfibrilação

1960s

Reconhecimento do IAM
1900s