RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NO DIAGNOSA KEPERAWAT AN

1. Bersihan jalan tidak efektif nafas b.d.

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Pasien mempertahankan nafas yang paten.

mampu jalan

1.Auskultasi bunyi nafas 2.Ukur tanda-tanda vital 3.Berikan posisi semi fowler sesuai

penumpukan sputum kelemahan, hilangnya batuk) refleks (karena

Kriteria hasil : a.Bunyi nafas vesikuler b.RR normal c.Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pucat d.Tidak ada sputum

dengan

kebutuhan dgn

(tidak masalah

bertentangan

keperawatan lain) 4.Lakukan penghisapan lender dan pasang menurun 5.Bila sudah memungkinkan lakukan fisioterapi dada dan latihan nafas dalam 6.Kolaborasi: Pemberian ogsigen Laboratorium: Analisa gas darah, darah lengkap dll Pemberian obat sesuai kebutuhan OPA jika kesadaran

2.

Penurunan

perfusi

Perfusi serebral membaik Kriteria hasil : a.Tingkat kesadaran membaik (GCS meningkat) b.fungsi kognitif, memori dan

1.Pantau

adanya

tanda-tanda

serebral b.d. adanya perdarahan, edema atau pembuluh serebral oklusi darah

penurunan perfusi serebral :GCS, memori, bahasa respon pupil dll 2.Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien) 3.Pantau intake-output cairan,

motorik membaik

balance tiap 24 jam 4.Pertahankan posisi tirah baring

c.TIK normal d.Tanda-tanda vital stabil

pada posisi anatomis atau posisi kepala tempat tidur 15-30 derajat 5.Hindari valsava maneuver seperti

e.Tidak

ada

tanda

perburukan

batuk, mengejan dsb 6.Pertahankan nyaman 7.Hindari fleksi leher untuk ligkungan yang

neurologis

mengurangi resiko jugular 8.Kolaborasi: Beri ogsigen sesuai indikasi Laboratorium: AGD, gula darah dll Penberian terapi sesuai advis CT scan kepala untuk diagnosa dan monitoring 3. Gangguan mobilitas Pasien mendemonstrasikan 1.Pantau tingkat kemampuan

fisik b.d. kerusakan neuromuskuler, kelemahan, hemiparese

mobilisasi aktif Kriteria hasil : a.tidak ada kontraktur atau foot drop b.kontraksi otot membaik c.mobilisasi bertahap

mobilisasi klien 2.Pantau kekuatan otot 3.Rubah posisi tiap 2 jan 4.Pasang trochanter roll pada daerah yang lemah 5.Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil 6.Libatkan keluarga dalam

memobilisasi klien 7.Kolaborasi: fisioterapi 4. Gangguan komunikasi verbal b.d. Komunikasi dapat berjalan dengan 1.Evaluasi sifat dan beratnya afasia pasien, jika berat hindari

kerusakan neuromuscular, kerusakan bicara sentral

baik Kriteria hasil : a.Klien dapat mengekspresikan

memberi isyarat non verbal 2.Lakukan komunikasi dengan

wajar, bahasa jelas, sederhana dan bila perlu diulang 3.dengarkan b.Memahami maksud dan pembicaraan orang lain 4.Berdiri di dalam lapang pandang c.Pembicaraan dipahami 5.Latih otot bicara secara optimal 6.Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien 7.Kolaborasi wicara dengan ahli terapi pasien dapat pasien pada saat bicara dengan tekun jika perasaan

pasien mulai berbicara

5.

(Risiko)

gangguan

Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : a.Tidak ada tanda-tanda malnutrisi b.Berat badan dalam batas normal c.Conjungtiva ananemis d.Tonus otot baik e.Lab: albumin, Hb, BUN dalam batas normal

1.Kaji

factor

penyebab

yang

nutrisi kurang dari kebutuhan b.d.

mempengaruhi

kemampuan

menerima makan/minum 2.Hitung kebutuhan nutrisi perhari 3.Observasi tanda-tanda vital 4.Catat intake makanan 5.Timbang berkala 6.Beri latihan menelan 7.Beri makan via NGT 8.Kolaborasi : Pemeriksaan lab(Hb, Albumin, BUN), pemasangan berat badan secara

intake nutrisi tidak adekuat

NGT, konsul ahli gizi

6.

Perubahan sensori

persepsib.d.

Persepsi

dan

kesadaran

akan

1.Cari tahu proses patogenesis yang mendasari 2.Evaluasi adanya gangguan

lingkungan dapat dipertahankan

perubahan transmisi saraf sensori, persepsi: penglihatan, taktil 3.Ciptakn suasana lingkungan yang nyaman 4.Evaluasi kemampuan membedakan panas-dingin, proprioseptik 5.Catat adanya proses hilang posisi dan

integrasi, perubahan psikologi

perhatian terhadap salah satu sisi tubuh dan libatkan keluarga

untuk membantu mengingatkan 6.Ingatkan untuk menggunakan sisi tubuh yang terlupakan 7.Bicara dengan tenang dan perlahan 8.Lakukan validasi terhadap persepsi klien dan lakukan orientasi

kembali 7. Kurang kemampuan Kemampuan merawat diri meningkat Kriteria hasil : 2.Berikan a.mendemonstrasikan otot pola hidup untuk perubahan memenuhi kebutuhan bantuan yang terhadap benar-benar 1.Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri

merawat diri b.d. kelemahan, gangguan neuromuscular, kekuatan menurun, penurunan koordinasi depresi, otot, nyeri, c.Mengidentifikasi dan

diperlukan saja 3.Buat lingkungan klien yang untuk

kebutuhan hidup sehari-hari b.Melakukan perawatan diri sesuai kemampuan

memungkinkan

melakukan ADL mandiri 4.Libatkan keluarga dalam

kerusakan persepsi

memanfaatkan sumber bantuan

membantu klien

5.Motivasi klien untuk melakukan ADL sesuai kemampuan 6.Sediakan alat Bantu diri bila mungkin 7.Kolaborasi: pasang DC jika perlu, konsultasi dengan ahli okupasi atau fisioterapi 8. Risiko cedera b.d. Klien terhindar dari cedera selama perawatan Kriteria hasil : a.Klien tidak terjatuh 3.Hindari restrain kecuali terpaksa b.Tidak ada trauma dan komplikasi lain 4.Pertahankan bedrest selama fase akut 5.Beri pengaman di samping tempat tidur 6.Libatkan perawatan 7.Kolaborasi: pemberian obat sesuai indikasi (diazepam, dilantin dll) 9. Kurang pengetahuan Pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit dan perawatan meningkat. 2.Diskusikan proses patogenesis dan Kriteria hasil : a.Klien dan keluarga berpartisipasi dalam proses belajar b.Mengungkapkan tentang penyakit, pemahaman pengobatan, 4.Identifikasi factor risiko secara individual dal lakukan perubahan 3.Identifikasi cara dan kemampuan untuk meneruskan progranm pengobatan dengan klien dan keluarga tidak 1.Evaluasi derajat gangguan persepsi sensuri keluarga dalam 1.Pantau tingkat kesadaran dan

gerakan yang tidak terkontrol penurunan kesadaran selama

kegelisahan klien 2.Beri pengaman pada daerah yang sehat, beri bantalan lunak

(klien dan keluarga) tentang penyakit

dan perawatan b.d. kurang informasi,

keterbatasan kognitif,

mengenal sumber

perawatan di rumah

dan perubahan pola hidup yang diperlukan

pola hidup 5.Buat daftar perencanaan pulang

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. B

PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama Tempat / Tgl lahir Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny.S : Jakarta / 04-07-1940 : 72 tahun : Perempuan : SD : IRT : Jl.P.Komarudin 1 no 38 Penggilingan Rt 012 rw 005 kec. Cakung Penggilingan. Keluarga terdekat yang dapat di hubungi ( Anak ) Perkerjaan Pendidikan Alamat : IRT : SMA : Jl. P. Komarudin no .38 penggilingan Rt 012 Rw 005

kec.cakung penggilingan A. Status kesehatan saat ini : 1. Resume kondisi pasien sejak pasien masuk RS Tanggal 30 september 2012 pasien masuk RSIJ Pondok kopi dengan keluhan pasien sehabis subuh klien kesadaran tiba-tiba menurun, tangan dan kaki tidak dapat di gerakan, klien tidak bisa bicara. Kesadaran samnolen suhu 36, nadi 88x/menit, TD 190/60 mmHg, RR 22x/menit. lemah pada anggota tubuh sebelah kanan dan susah untuk digerakkan. 2. Keluhan utama saat ini : Pasien penurunan kesadaran ( kesadaran somnolent ) lemah pada anggota tubuh sebelah kanan, tidak bisa bicara ( afasia ) .suhu 36,5 nadi 92, TD 170/90mmhg, RR 22x/menit. B. Riwayat kesehatan yang lalu : Penyakit yang di alami Klian belum perna masuk rumah sakit, klien sering mengeluh sakit kepala sudah sejak 5 tahun tidak berobat secara teratur jika sakit minun obat kalau tidak sakit

tidak minum obat, keluarga tidak ada yang menderita seperti klien. Klien tidak merokok, tidak mengkonsumsi obat secara rutin, kebiasaan makan sehari 3 kali, bab tidak ada keluhan, aktivitas sehari-hari memasak, istirahan tidur agak kurang 6-7 jam per hari, klien sudah di tinggal suami meninggal 10 tahun yang lalu. C. Riwayat keluarga : Genogram
x

: Perempuan pasiens

:laki-laki

: serumah

: meninggal

D. Kandisi lingkungan : Lingkungan dirumah klien tinggal tidak ada masalah, pekerjaan sehari-hari klien banyak dibantu anak dan cucu nya. E. Aspek psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual Psikososial : Pasien berinteraksi dengan keluarga serumah ( menantu dan anak dan cucunya ), pasien juga biasa berinteraksi dengan keluarganya. Mekanisme koping Aspek spiritual : Pasien bila ada masalah bercerita pada anaknya. : Klien selalu menjalankan ibadah bila ada waktu klien selalu sholat berjamaah di mesjid. F. Pengkajian fisik : 1. Kesadaran : kualitatif Somnolent, GCS : E3, M6, Vafasia 2. Tanda-tanda vital : a. TD b. Nadi c. Suhu d. RR : 160/90 mmHg : 112 x / menit, kekuatan sedang, irama regular : 36.7C : 26 x / menit, irama regular, suara napas ronchi+/+, wheezing-/-

e. SPO2 : 96 % 3. Kepala dan leher a. Rambut : hitam, tebal, beruban. Kepala bentuk normal, leher jvp tidak

ada peningkatan, b. Mata : Pasien dapat membuka mata saat di panggil, pupil ukuran ki/ka

2mm/2mm reflek cahaya +/+,konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik. c. Muka pucat. d. Telinga e. Hidung : Dalam batas normal : Bentuk simetris , tidak terlihat septum deviasi keluaran cairan : Bentuk lonjong, simetris, kelemahan otot wajah +,tampak

tidak ada, pasien terpasang NGT no 16. f. Tenggorokan : Posisi trakhea semetris tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid distensi vena jagularis tidak ada g. Gigi dan mulut : Mulut bentuk simetris,tidak ada lesi, gigi sudah

banyak yang tanggal, caries(+) mulut tampak bersih. 4. Dada

a. Sistem kordiovaskuler 1) Inspeksi 2) Palpasi 3) Perkusi 4) Auskultasi : Bentuk simetris, tampak denyutan nadi apical : denyutan nadi apical kuat, ht 112x/menit, : terdengar resonan : iramanya gallop

b. Sistem pernapasan 1.) Inspeksi : Bentuk dada simetris, dada keliatan mengembang ketika bernapas, saat bernafas tidak menggunakan otot bantu pernapasan pasien terpasang oksigen 3 liter/ menit. 2.) Palpasi 3.) perkusi 4.) Auskultasi c. Mamae 1) Inspeksi 2) Palpasi d. Axila 1.) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak : Kedua payudara terlihat simetris : tidak teraba benjolan di kedua payudara. : Expansi paru simetris, taktil premitus tidak dilakukan : Sonor terdengar dari paru-paru. : terdengar suara ronchi+/+, wheezing -/-

terdapat taktil premitus. 5. Abdomen a. Inspeksi : Bentuk simetris, warna abdomen kehitaman, pergerakan dinding terlihat teratur bising usus(+) . b.Auskultasi c. Palpasi d. Perkusi : Bising usus 5x/menit. : Lemas, tidak terdapat pembesaran hepar. : Terdengar timpani

6. Genitalia a. Inspeksi b. Palpasi 7. Ekstremitas a. Inspeksi : Ekstremitas kiri normal pergerakan aktif, ekstremitas kanan lemah(+), warna kulit pucat, ikterik (-), sianosis (+). b. Palpasi : Tampak lemah pada tangan kanan dan kaki kanan, kekuatan otot. : Terlihat bersih, terpasang kateter no 18. : Tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, tidak ada luka.

0000 0000

5555 5555

Data Laboratorium Tgl 30 september 2012 Hasil HB : 9,5 g / dl Leukosit : 11,1 ribu / ul Trombosit : 264 ribu / ul Hematokrit : 43 % SGOT : 20 u/l SGPT : 13 u/l Ureum darah : 35 mg / dl Creatinin darah : 0.8 mg / dl Natrium darah : 140 mEg / L Kalium darah : 3,6 mEg / L Klorida darah : 105 mEg / L Gula darah sewaktu :237 Nilai Rujukan 13.2 17.3 3.80 10.60 150 440 40 53 10 34 9 43 10 50 < 1.4 135 147 3.5 5.0 94 111

AGD: Ph= 7,439 Pco2 =L 29,9 mmhg Hco3 =22,0 mmol/L Po2= H 151,0 mmhg BE = L -4,3mmol/L O2sat=H 99,1

Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lain Tgl 30 septeber 2012 CT scan kepala : lesi hemoragic akut diganglia basalia diintraventrikel Peri vocaledema dan mulai terlihat tanda obstruktif drainage liquor cerebro spinal Atropi cerebral external lobus parietal bilateral. Thorak foto : kardiomegali konvigurasi aorta Pulmo tanda kongestif vaskular.

Pengobatan

Oral

Injeksi Ondansetron ampul 3x1

Captopril 2x25mg

Manitol drip 3 x 125cc Citicolin ampul 3x500mg Infuse = Asering 8jam /kolf

ANALISA DATA Nama klien Ruangan Dx. Medis : Ny. S : Anas 1 : SH Tanggal masuk :30 9 2012 Tanggal pengkajian: 2 10 2012

NO

DATA Data Subjektif : -

PROBLEM Gangguan perfusi cerebral

ETIOLOGI Adanya perdarahan di

Data Objektif: Keadaan umum Lemah Kesadaran somnolent GCS 9( E3. M6. Vafasia) Ada kelemahan pada ekstermitas kanan Tampak lemah pada tangan kanan dan kaki kanan, kekuatan otot. 0000 0000 5555 5555

otak

Klien terpasang O2 3 Liter/menit TTV TD Nadi Suhu RR regular, :160/90mmHg : 112 x / menit. : 36,7C : 26 x / menit, irama suara napas

ronchi+/+, wheezing-/SPO2: 96 % Therapy :

Manitol drip 4 x 125cc Captopril 2x25mg Infuse = /kolf Asering 8jam

Tgl 30 september 2012 CT scan kepala :

Lesi hemoregic akut diganglia basalia dan intra

ventrikal,perivokaledema dan muali terlihat tanda obstruktif drainage liquor cerebral spinal atrofis cerebral external lobus verietal bilateral. Data Subjektif :Bersihan jalan napas Penumpukan sputum ( karena Data Objektif: Klien terpasang NGT Ku lemah GCS: 9 hilangnya reflek batuk)

TTV TD Nadi Suhu RR regular, ronchi+/+, SPO2: 96%, Terpasang O2 3lpm\ :160/90 mmHg : 112 x / menit. : 36,7C : 26 x / menit, irama suara napas

Data Subjektif :-

Gangguan mobilitas fisik

Kerusakan neuromuskular,

Data Objektif : Ku lemah kesadaran somnolent GCS 9 ( E3. M6.Vafasia) Hemiparese dextra Kekuatan otot

kelemahan, hemiparese

0000 0000

5555 5555

Diagnose prioritas 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum( karena kelemahan hilangnya reflek batuk) 2. Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan adanya perdarahan di otak 3. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular, kelemahan, hemiparese