Anda di halaman 1dari 8

Askep Ulkus Peptikum

PENGKAJIAN
No. Register Ruang Tgl/Jam MRS Tgl/Jam Pengkajian Diagnosa Medis 1. IDENTITAS a. Biodata Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : 012345 : Melati no. 07 : 16 Juli 2012 jam 15.00 : 16 Juli 2012 jam 17.00 : Ulkus Peptikum

: Ny. W : 35 th : Perempuan : Islam : Jawa/Indonesia : SLTA : Swasta : Suka Jaya no. 09 - Indonesia

b. Penanggung Jawab Nama : Tn. A Umur : 41 th Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Hub. dg px : Suami Alamat : Suka Jaya no. 09 Indonesia

2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Px mengatakan nyeri perut di bagian ulu hati. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 16 Juli 2012, sejak pagi px Ny. W belum makan nasi ataupun makanan yang mengandung karbohidrat hanya minum air putih dan kemudian makan mangga. Tiba-tiba Ny. W mengeluh sakit perut sekitar pukul 09.00 WIB. Pada jam 14.00 WIB nyeri bertambah hebat 2 jam setelah Ny. W makan siang. Px datang di RSI Hasyim Musadi tgl 16 Juli 2012 pukul 15.00 WIB dengan keluhan nyeri perut, nyeri tumpul seperti tertusuk

dan seperti terbakar di epigastrium tengah. Nyeri bertambah 2 jam setelah makan dan setelah aktifitas. Skala nyeri berada pada skala10 menurut(smeltzer, S.C bare B.G). Px juga mengeluh mual dan muntah lebih dari 3 kali. c. Riwayat Penyakit Dahulu Px mengatakan sebelumnya memang mempunyai penyakit maag atau gastritis. d. Riwayat Penyakit Keluarga Px mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit yang menurun atau pun menular. 3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI a. Nutrisi Di Rumah: Px makan 2x sehari dengan lauk dan sayur, dengan porsi sedang. Px minum 700 cc perhari. Di RS : Px mengatakan makan 3x sehari dg porsi 3 sdm. Px mengatakan minum 500 cc (air hangat) perhari. b. Eliminasi Di Rumah: Px mengatakan BAB 1x sehari, tidak ada darah, lendir, konstipasi lembek. Px mengatakan BAK 6x sehari warna urine kuning jernih. Di RS : Px mengatakan mengalami konstipasi (sembelit) selama 3 hari. Px mengatakan BAK 2-3 sehari, warna urin kuning jernih. c. Istirahat dan Tidur Di Rumah: Px tidur 8-9 jam perhari. Mulai jam 21.00 WIB sampai 04.00 WIB Di RS : Px tidur 5-7 jam perhari. Mulai jam 22.00 WIB sampai 05.00 WIB d. Aktivitas Fisik Di Rumah: Px menjalankan aktivitas sehari-hari dengan normal, yaitu bekerja disebuah perusahaan swasta dan sebagai ibu rumah tangga. Di RS : Px berbaring lemah di tempat tidur. e. Personal Hygiene Di Rumah: Px mampu membersihkan diri sendiri secara mandiri, mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, cuci rambut 2 hari sekali. Di RS : Px diseka 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dibantu oleh keluarga. f. Ketergantungan Di Rumah: Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan. Di RS : Px mengatakan tidak mempunyai ketergantungan. 4. DATA PSIKOSOSIAL a. Status Emosi Emosi px stabil b. Konsep Diri Body Image Self Ideal

: :

Px menyukai anggota tubuhnya dan bersyukur kepada Allah diberi tubuh yang normal. Px mengatakan sudah diperlakukan dengan baik oleh perawat dan dokter.

Self Esteem : Self Performance : Self Identity : Role :

Px merasa senang karena mendapat perhatian dari keluarga. Px merasa badannya lemas, nyeri perut. Px adalah seorang ibu rumah tangga dan wanita karir di sebuah perusahaan swasta. Px berumur 35 th. Aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan wanita karir.

5. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Keadaan umum pasien kurang 2. Kesadaran Composmentis, GCS 4-4-4 3. Tanda-tanda Vital TD :110/70 mmHg S : 385C BB awal : 58 kg N : 107x/m Rr : 24 x/m BB skrg : 54 kg 4. Kepala Wajah : Wajah px simetris, tidak ada lesi, pipi tirus. Rambut : Rambut hitam pendek, tidak ada lesi dan kotoran. Mata : Posisi simetris kanan dan kiri, pupiol isokhor, fungsi penglihatan baik. Hidung : Simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret dan lesi, fungsi penciuman baik. Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen. Mulut : Simetris, mukosa bibir kering. 5. Leher Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran tyroid dan vena jugularis. 6. Dada Thorax Inspeksi : normal, simetris, tidak ada lesi. Palpasi : normal, tidak ada benjolan. Perkusi : paru-paru kanan dan kiri sonor. Auskultasi : S1S2 tunggal (jantung). Tidak ada wheezing, ronchi (paru-paru). 7. Abdomen Inspeksi : bentuk simetris. Auskultasi : terdapat bising usus 10 x/m Palpasi : nyeri tekan di epigastrium. Perkusi : tympani. 8. Ekstremitas Atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa digerakkan normal. Bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, akral hangat, sendi bisa digerakkan normal. 9. Genetalia

Tidak terkaji. 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada tanggal 16 Juli 2012 dilakukan tes laboratorium dengan hasil sbb : Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui pemeriksaan radiogram dengan barium. 7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN Tangga 15 Juli 2012 Antasida Cairan RL 11 tpm Penatalaksanaan Diit Antikolinergik Penghambat H(Simetidin,ranitidin,famotidin) Istirahat Secara Fisik dan Emosi

ANALISA DATA
Nama Umur : Ny. W : 35 th Data DS : Pasien mengatakanperutnya seperti terbakar di epigastrium tengah. DO : Keadaan umum pasien kurang Skala nyeri berada pada skala nyeri 10 (smeltzer, S.C bare B.G) Nadi 107 x/menit Ruang : Melati no. 07 No. Reg : 012345 Etiologi Peningkatan Asam Lambung Masalah Gangguan rasa nyaman (nyeri)

No. Tanggal/Jam 1. 16 Juli 2012

Mukosa Lambung terkikis oleh Asam Lambung

Nyeri Abdomen Gangguan Rasa Nyaman Nyeri 2. 16 Juli 2012 DS : Pasien mengatakan mual dan muntah lebih dari 3 kali sehari DO : Keadaan umum pasien kurang Peningkatan Asam Lambung Gangguan kebutuhan nutrisi kurang terpenuhi

Makanan pasien tidak pernah habis BB awal : 58 kg BB MRS : 54 kg GCS : 4 4 4

Nyeri Abdomen

Anoreksia Gangguan Kebutuhan Nutrisi Perforasi Lambung

3.

17 Juli 2012

DS : DO : Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui pemeriksaan radiogram dengan barium. TTV S : 38.5 0 C Nadi : 107x/menit

Resiko Iinfeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Umur No. 1. 2. : Ny. W : 35th Ruang : Melati no. 7 No. Reg : 012345

Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peningkatan asam lambung DS : Px mengatakan perutnya seperti terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. DO : Keadaan umum pasien kurang GCS 4-4-4 Skala nyeri berada pada skala nyeri 10 (smeltzer, S.C bare B.G) Nadi 107 x/m Gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia DS : Px mengatakan mual dan muntah lebih dari 3 kali DO : Keadaan umum pasien kurang GCS : 4-4-4

3.

Makanan pasien tidak pernah habis BB awal : 58 kg BB MRS : 54 kg Resiko infeksi berhubungan dengan perforasi lambung DS : DO : Penonjolan besar berbentuk nodular pada kurvatura minor lambung melalui pemeriksaan radiogram dengan barium.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Umur : Ny. W : 35 th Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peningkatan asam lambung. Ruang : Melati no. 7 No. Reg : 012345

No. 1.

Tujuan Dalam waktu 1. 1x24 jam nyeri berkurang. Kriteria : 2. Px tidak mengeluh nyeri. Px dapat beristirahat 3. dengan tenang. 4.

Intervensi

Rasional

Paraf

5. 6. 2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksia Dalam waktu 1. 1x24 jam kebutuhan 2. nutrisi terpenuhi. Jangka Pendek 3. :

Kaji intensitas, 1. Mengetahui intensitas, durasi, dan durasi, dan frekuensi nyeri. frekuensi nyeri. 2. Relaksasi Beri teknik Untuk melenturkan otot-otot distraksi dan yang kaku. relaksasi. Distraksi Untuk mengalihkan perhatian dari rasa nyeri. Beri posisi yang 3. Posisi duduk yang nyaman nyaman. dapat mengurangi nyeri. Memberi 4. Menambah wawasan. wawasan tentang penyakitnya. Obs. TTV 5. Mengetahui TTV. 6. Pemberian diit yang Kolaborasi adekuat. dengan tim gizi. Mempertahankan Mempertahankan BHSP. 1. BHSP. 2. Dapat meningkatkan Memberi pemasukan dalam lambung. makanan porsi 3. Dapat meningkatkan nafsu sedikit tapi sering. makan. Berikan makanan Intake cairan P.O terpenuhi. 4. selagi hangat.

Px terlihat 4. segar. Px tidak mual atau muntah. 5. Jangka Panjang : BB ideal 6. Nafsu makan7. normal. Dalam waktu 1. 2x24 jam infeksi bida teratasi sebagian.

Anjurkan px 5. untuk minum 8 6. gelas perhari. 7. Berikan informasi nutrisi 7. adekuat. Observasi TTV Kolaborasi dengan tim gizi.

Menambah pengetahuan px. Mengetahui TTV. Pemberian diit yang adekuat. Meningkatkan status kesehatan px.Meningkatkan status kesehatan px.

3.

Resiko infeksi b/d perforasi lambung

Anjurkan pasien 1. untuk tidak makan makanan yang dapat mengiritasi lapisan lambung 2. Berikan jadwal minum sedikit 2. tapi sering. 3. Ajarkan klien tentang manfaat minum 3.

Makan makanan yang dapat mengiritasi lambung bisa menambah keparahan infeksi.

Mengurangi dorongan yang berat sehingga memperberat ulkus. Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran pasien.

EVALUASI
Nama Umur : Ny. W : 35 th Ruang : Melati no. 07 No. Reg : 012345

No. Tanggal/Jam 1. 16 Juli 2012/ 14.00

Evaluasi S : pasien merasa nyeri perut sedikit berkurang. DO : keadaan umum cukup. Skala nyeri menjadi skala nyeri 7. TTV : TD : 110/80 mmHg S : 37C N : 88 x/m RR : 22 x/m BB awal : 58 kg BB skrg : 54 kg A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan :

2.

3.

1. Motivasi pasien untuk makan dan minum cukup. 2. Observasi TTV. 3. Kolaborasi dengan tim dokter. 16 Juli 2012 S : pasien mengatakan mual dan muntah sedikit berkurang. 14.00 DO : keadaan umum cukup Mukosa bibir kering A : masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan : 1. Motivasi px untuk makan dan minum cukup. 2. Observasi TTV. 3. Kolaborasi dengan tim dokter. 17 Juli 2012 S : px mengatakan mual dan muntah sudah berkurang 14.00 Px mengatakan nyeri perut sebelah kanan atas. O : keadaan umum cukup Pembesaran hepar Sklera mata dan wajah ikterus Urine seperti teh TTV : TD : 130/80 mmHg S : 36C N : 80 x/m Rr : 20 x/m A : Masalah mual dan muntah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan : 1. Motivasi px untuk makan dan minum cukup. 2. Observasi TTV. 3. Kolaborasi dengan tim dokter.