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FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL

SUMRIO 1. INTRODUO ............................................................................................ 2. EIXO HIPOTLAMO-HIPFISE-OVRIO ................................................. 3. DESENVOLVIMENTO FOLICULAR .......................................................... 4. CICLO MENSTRUAL NORMAL ................................................................. 4.1. Variaes hormonais ..................................................................... 4.2. Alteraes cclicas do endomtrio ................................................. 4.3. Fase proliferativa ........................................................................... 4.4. Fase secretora ............................................................................... 4.5. Menstruao .................................................................................. 5. CONCLUSO ............................................................................................. ANEXO ................................................................................................. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .....................................................

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1. INTRODUO

Os anos reprodutivos normais da mulher caracterizam-se por mudanas rtmicas mensais nas taxas de secreo dos hormnios femininos e correspondem a mudanas nos ovrios e em outros rgos sexuais. Este padro rtmico denominado ciclo sexual mensal feminino (ou, menos precisamente, ciclo menstrual). Fisiologicamente, h um somatrio de etapas para que o ciclo menstrual normal seja completado: normalmente, apenas um nico vulo liberado pelos ovrios; h um preparo prvio do endomtrio uterino para implantao do vulo fertilizado; tudo isso controlado hormonalmente, sendo o hipotlamo o propulsor deste controle. Portanto, conhecer a fisiologia do ciclo menstrual imprescindvel para o diagnstico e o tratamento de seus distrbios.

2. EIXO HIPOTLAMO-HIPFISE-OVRIO

O perfeito funcionamento do ciclo sexual mensal feminino totalmente dependente da integridade do eixo hipotlamo-hipfise-ovrios. O hipotlamo uma estrutura neural situada na base do crnio, acima do quiasma ptico e abaixo do terceiro ventrculo. No h comunicao neural direta entre a hipfise anterior e o hipotlamo. Os neuro-hormnios produzidos no hipotlamo alcanam a hipfise anterior atravs da circulao porta-hipofisria (Figura 1 - Freitas). A circulao sangunea se faz no sentido SNC-hipfise, mas existe um fluxo retrgrado, responsvel pelo retrocontrole do hipotlamo. A hipfise posterior pode ser considerada uma extenso do hipotlamo, j que h conexes neurais diretas entre as duas estruturas (FREITAS, 2011). Os neuro-hormnios secretados pelo hipotlamo so fatores liberadores de hormnios hipofisrios, com exceo da dopamina, que tem efeito inibidor sobre a secreo de prolactina (PRL) pela hipfise (Tabela 1). Segundo Freitas (2011), o hormnio liberador de gonadotrofinas (GnRH) um decapeptdeo produzido por neurnios do ncleo arqueado do hipotlamo, responsvel pela secreo hipofisria de hormnio luteinizante (LH) e hormnio folculo-estimulante (FSH). Para exercer sua funo moduladora sobre a hipfise, o GnRH liberado de forma pulstil durante o ciclo sexual mensal. A exposio contnua da hipfise ao GnRH leva dessensibilizao hipofisria e diminuio dos receptores de GnRH na hipfise (princpio da ao dos anlogos do GnRH). Por ter uma meia-vida muito curta (2 a 4 min.), sendo rapidamente degradado e extremamente diludo, o GnRH no dosado no sangue. A hipfise est localizada na sela trcica. O LH e o FSH so produzidos pelos gonadotrofos localizados na poro anterior da hipfise. LH e FSH possuem em suas estruturas subunidades idnticas, diferindo apenas na subunidade , que lhes confere especificidade (Figura 2 Berek). Os gonadotrofos, sob ao do GnRH sintetizam, armazenam e liberam gonadotrofinas (LH e FSH). A secreo, sntese e o armazenamento de gonadotrofinas sofrem alteraes no decorrer do ciclo menstrual, conforme as concentraes de estradiol, progesterona e inibina. A prolactina (PRL) produzida no lactotrofo, tambm localizado na hipfise anterior. o hormnio que regula a sntese de casena e lactalbumina para a produo de leite. A secreo de PRL tambm pulstil. A dopamina o hormnio hipotalmico que controla a secreo de PRL, inibindo-a. Essa inibio muito

importante

para

normalidade

do

ciclo

menstrual,

uma

vez

que

hiperprolactinemia tem correlao direta com anovulao. importante saber que o hormnio liberador de tireotrofina (TRH) um dos neuro-hormnios com capacidade de estimular a secreo de prolactina; assim, sempre que houver aumento da prolactina, torna-se importante dosar TSH, que reflete a ao do TRH. A hipfise posterior (neuro-hipfise) composta apenas por tecido neural e uma extenso direta do hipotlamo. Apesar de se situar adjacente adenohipfise, embriologicamente distinta, pois derivada de uma invaginao do tecido neuroectodrmico no terceiro ventrculo (BEREK, 2010). Os axnios na hipfise posterior se originam de neurnios com corpos celulares em duas regies distintas do hipotlamo, os ncleos supra-ptico e paraventricular. Estes neurnios podem secretar seus produtos (ocitocina e vasopressina) diretamente dos botes axonais para a circulao geral, para agirem como hormnios. A ocitocina responsvel pela contrao uterina (parto) e pela contrao mioepitelial dos ductos lactferos (ejeo do leite). A vasopressina (AVP), tambm conhecida como hormnio antidiurtico (ADH), regula o volume sanguneo circulante, a presso e a osmolalidade. Para completar o eixo, as mudanas ovarianas que ocorrem durante o ciclo sexual dependem inteiramente dos hormnios gonadotrpicos FSH e LH. Na ausncia desses hormnios, os ovrios permanecem inativos, como ocorre durante toda a infncia, quando quase nenhum hormnio gonadotrpico secretado (GUYTON, 2003). 3. DESENVOLVIMENTO FOLICULAR Quando uma criana do sexo feminino nasce, cada vulo est circundado por uma nica camada de clulas granulosas; o vulo com este revestimento chamado de folculo primordial. Durante toda infncia, acredita-se que as clulas granulosas ofeream nutrio para o vulo e para secretar um fator inibidor da maturao do ocito que mantm o vulo suspenso em seu estado primordial no estgio de prfase da diviso meitica. Em seguida, depois da puberdade, quando FSH e LH da hipfise anterior comeam a ser secretados em quantidades significativas, os ovrios, em conjunto com alguns dos folculos dentro dele, comeam a crescer.

O primeiro estgio do crescimento folicular o aumento moderado do prprio vulo, cujo dimetro aumenta duas a trs vezes. Ento, segue-se o crescimento de outras camadas das clulas granulosas em alguns dos folculos, conhecidos como folculos primrios. Com estmulo dos hormnios da hipfise anterior (FSH e LH) ocorre uma proliferao das clulas granulosas, levando ao surgimento de muitas outras camadas dessas clulas. Alm disso, as clulas fusiformes derivadas do interstcio ovariano agrupam-se em diversas camadas fora das clulas granulosas, levando ao surgimento de uma segunda massa de clulas denominadas teca, que se divide em teca interna e teca externa. Na teca interna, as clulas adquirem caractersticas epiteliides semelhantes s das clulas granulosas e desenvolvem a capacidade de secretar mais hormnios sexuais esterides (estrognio e progesterona). A camada externa, a teca externa, desenvolve-se em uma cpsula de tecido conjuntivo altamente vascular que se torna a cpsula do folculo em desenvolvimento. Depois da fase proliferativa inicial do crescimento, que dura, alguns dias, a massa de clulas granulosa secreta um lquido folicular que contem concentrao elevada de estrognio. O acmulo desse lquido leva ao aparecimento de um antro dentro da massa de clulas granulosas. O crescimento inicial do folculo primrio at o estgio antral estimulado principalmente pelo FSH. Ento ocorre crescimento muito acelerado, levando a folculos ainda maiores denominados folculos vesiculares. Quando os folculos antrais comeam a crescer, seu crescimento ocorre de maneira quase explosiva. O prprio dimetro do vulo aumenta tambm mais trs a quatro vezes, representando um aumento total do tamanho do dimetro do vulo de at 10 vezes, ou aumento da massa de at 1000 vezes. Enquanto o folculo aumenta, o prprio vulo permanece incrustado em uma massa de clulas granulosas localizadas em um plo do folculo. Um pouco antes da mulher ovular, a parede externa protuberante do folculo incha-se rapidamente, e uma pequena rea no centro da cpsula folicular, denominada estigma, projeta-se como um bico. Em 30 minutos ou mais, o lquido comea a vazar do folculo atravs do estigma, em cerca de 2 minutos depois o estigma se rompe inteiramente, permitindo que um lquido mais viscoso, que ocupava a poro central do folculo, projete-se para fora. O lquido viscoso carrega

consigo o vulo cercado por milhares de clulas granulosas, denominada coroa radiada. 4. CICLO MENSTRUAL NORMAL O ciclo menstrual humano normal pode ser dividido em dois segmentos: o ciclo ovariano e o ciclo uterino, com base no rgo examinado. O ciclo ovariano pode ainda ser dividido nas fases folicular e ltea, enquanto o ciclo uterino divido nas fases proliferativa e secretora, correspondentes (BEREK, 2010). As fases do ciclo ovariano so caracterizadas da seguinte maneira: 1- Fase folicular o feedback hormonal promove o desenvolvimento ordenado de um nico folculo dominante que deve estar maduro no meio do ciclo e preparado para a ovulao. A durao mdia da fase folicular varia de 10 a 14 dias. 2- Fase ltea perodo desde a ovulao at o incio da menstruao, com durao mdia de 14 dias. Um ciclo menstrual normal dura de 21 a 35 dias, com 2 a 6 dias de fluxo e perda sangunea mdia de 20 a 60 ml. 4.1. VARIAES HORMONAIS No incio de cada ciclo menstrual normal, os nveis dos esterides gonadais so baixos e estiveram diminuindo desde o fim da fase ltea do ciclo anterior. Com o desaparecimento do corpo lteo, os nveis de FSH comeam a aumentar e um grupo de folculos em crescimento recrutado. Cada um desses folculos secreta nveis crescentes de estrognio, medida que crescem na fase folicular. O aumento do estrognio o estmulo para a proliferao do endomtrio uterino. Nveis crescentes de estrognio produzem feedback negativo sobre a secreo hipofisria de FSH, que comea a diminuir no meio da fase folicular. Alm disso, os folculos em crescimento produzem inibina-B, que tambm suprime a secreo de FSH pela hipfise. Inversamente, no incio o LH diminui em resposta a nveis crescentes de estradiol, mas no final da fase folicular o nvel de LH aumenta muito. No fim da fase folicular (logo antes da ovulao), receptores para LH induzidos pelo FSH nas clulas granulosas e, com a estimulao do LH, modulam secreo de progesterona.

Aps um grau suficiente de estimulao estrognica deflagrado o pico hipofisrio de LH, que a causa imediata da ovulao que ocorre 24 a 36 horas depois. A ovulao anuncia a transio para a fase ltea-secretora. O nvel de estrognio diminui no incio da fase ltea desde logo antes da ovulao at o meio da fase ltea, quando comea a aumentar novamente, em virtude da secreo do corpo lteo. Os nveis de progesterona aumentam subitamente aps a ovulao e podem ser usados como sinal presuntivo de que houve ovulao. A progesterona, o estrognio e a inibina-A atuam em nvel central para suprimir a secreo de gonadotrofina e o crescimento de novos folculos. 4.2. ALTERAES CCLICAS DO ENDOMTRIO Alteraes histolgicas cclicas no endomtrio humano adulto prosseguem de forma ordenada em resposta produo hormonal cclica dos ovrios. O ciclo histolgico do endomtrio pode ser mais bem visto em duas partes: as glndulas endometriais e o estroma adjacente. Os dois teros superficiais do endomtrio so a zona que prolifera, sendo finalmente eliminada a cada ciclo se no houver gravidez. Esta poro cclica do endomtrio conhecida como decdua funcional e formada por uma zona intermediria profunda (estrato esponjoso) e uma zona compacta superficial (estrato compacto). A decdua basal a regio mais profunda do endomtrio. No apresenta proliferao mensal significativa, mas a fonte de regenerao endometrial aps cada menstruao. 4.3. FASE PROLIFERATIVA A fase proliferativa caracterizada por crescimento mittico progressivo da decdua funcional, no preparo para implantao do embrio em resposta a nveis circulantes crescentes de estrognio. No incio da fase proliferativa, o endomtrio relativamente fino. A alterao predominante observada durante este perodo a transformao das glndulas endometriais inicialmente retas, estreitas e curtas em estrutura mais longas e tortuosas. Histologicamente, estas glndulas proliferativas possuem mltiplas clulas mitticas, e sua organizao modifica-se de um padro colunar baixo, no incio do perodo proliferativo, para um padro pseudoestratificado, antes da ovulao. Durante todo esse perodo, o estroma uma camada compacta densa, e raramente so observadas estruturas vasculares.

4.4. FASE SECRETORA Em 48 a 72 horas aps a ovulao, o incio da secreo de progesterona produz uma modificao do aspecto histolgico do endomtrio para a fase secretora, assim denominada devido ntida presena de produtos secretores ricos em protena eosinoflica na luz glandular. Esta fase caracterizada pelos efeitos celulares da progesterona alm do estrognio. Em geral, os efeitos da progesterona so antagonistas queles do estrognio e h uma diminuio progressiva da concentrao de receptores de estrognio nas clulas endometriais. Durante a fase secretora, as glndulas endometriais formam vacolos caractersticos, contendo glicognio. No sexto a stimo dia ps-ovulatrio, a atividade secretora das glndulas costuma ser mxima e o endomtrio exibe preparo ideal para implantao do blastocisto. O estroma permanece inalterado, do ponto de vista histolgico, at aproximadamente o stimo dia ps-ovulatrio, quando h aumento progressivo do edema. As artrias espirais tornam-se bem visveis e depois alongam-se e espiralam-se progressivamente durante o restante da fase. Cerca de dois dias antes da menstruao, h um grande aumento do nmero de linfcitos polimorfonucleares que migram do sistema vascular. Esta infiltrao de leuccitos anuncia o colapso do estroma endometrial e o incio do fluxo menstrual. 4.5. MENSTRUAO Na ausncia de implantao, a secreo glandular cessa e ocorre uma decomposio irregular da decdua funcional. O resultado a eliminao desta camada, processo denominado menstruao. A causa presumida do desprendimento a destruio do corpo lteo e a queda na produo de estrognio e progesterona. Com a falta de esterides sexuais, h um profundo espasmo vascular da artria espiral, que acaba por causar isquemia endometrial. Simultaneamente, h ruptura dos lisossomas e liberao de enzimas proteolticas, que promovem destruio local adicional do tecido. Essa camada de endomtrio ento eliminada.

5. CONCLUSO O estudo e o conhecimento do ciclo menstrual e de todo o seu mecanismo fisiolgico de grande importncia para a Ginecologia, para se compreender as diversas modificaes biolgicas que se realizam ciclicamente a cada novo ciclo e repercutem de maneira global sobre o organismo feminino. Essas modificaes orgnicas caractersticas so marcadas por dois eventos: a ovulao e a menstruao. Para que aconteam, esto na dependncia da integridade e ao adequada do sistema neuroendcrino (Hipotlamo-hipfiseovrio), que pela atuao de seus hormnios so responsveis por estas modificaes.

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ANEXO

QUESTINRIO: 1. Os hormnios hipofisrios tm sua secreo aumentada pelos fatores hipotalmicos exceto: a. FSH. b. Acth. c. Prl. d. Tsh. e. Gh. 2. Preencha as lacunas: A secreo de GnRH durante ciclo menstrual normal _________________, sendo de ____________ amplitude e frequncia na segunda fase do ciclo. a. constante, maior. b. pulstil, menor. c. pulstil,maior. d. constante, menor. e. constante, maior. 3. A prolactina estimula o desenvolvimento dos receptores de: a. FSH. b. LH. c. TSH. d. Ocitocina. e. Gh. 45-

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BEREK, J. S. Tratado de Ginecologia. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. FREITAS, F. e colaboradores. Rotinas em Ginecologia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. GUYTON, A. C. Tratado de Fisiologia Mdica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.