Alergia Alimentar - Consenso Alimentar

18/1-S1
volume 18 nmero 1-S1

Maio de 2008 issn 0103-880 X
R MG M
Revista Mdica de Minas Gerais
SUPLEMENTO DO CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIA ALIMENTAR: 2007
Revista Mdica de Minas Gerais

Editor Geral
nio Roberto Pietra Pedroso
Editores Associados
David de Pdua Brasil Ennio Leo Henrique Leonardo Guerra Manoel Otvio da Costa Rocha
Conselho Editorial
Antnio Luiz Pinho Ribeiro Aroldo Fernando Camargos Dulciene Maria Magalhes Queiroz Enio Cardillo Vieira Geraldo Magela Gomes da Cruz Joo Galizzi Filho Leonor Bezerra Guerra Marco Antnio Rodrigues Mnica Silva Monteiro de Castro Roberto Marini Ladeira
Conselho Cientfico
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18/1-S1
Editorial
UMA PUBLICAO DA Associao Mdica de Minas Gerais AMMG Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais CRM-MG Cooperativa Editora e de Cultura Mdica Ltda. Coopmed Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais FCMMG Faculdade de Medicina da UFMG FM/UFMG Federao Nacional das Cooperativas Mdicas Fencom Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais SES/MG Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte SMSa/BH Sindicato dos Mdicos do Estado de Minas Gerais Sinmed-MG Unimed-BH Cooperativa de Trabalho Mdico Ltda Unimed-BH. Diretoria Executiva do Conselho Gestor Francisco Jos Penna - Presidente Helton Freitas - Diretor Financeiro Helvcio Miranda Magalhes Jnior - Diretor de Relaes Institucionais Conselho Gestor Amlia Maria Fernandes Pessa (Sinmed-MG) Ciro Jos Buldrini Filognio (Fencom) Cludio de Souza (CRM-MG) Epotamnides Maria Good God (AMMG) Francisco Jos Penna (FM/UFMG) Helton Freitas (UNIMED-BH) Helvcio Miranda Magalhes Jnior (SMSa-BH) Ludrcio Rocha de Oliveira (FCMMG) Nery Vital Cunha (SES/ MG) Victor Hugo de Melo (Coopmed) Editor Administrativo Paulo Caramelli Secretria Suzana Maria de Moraes Miranda Normalizao Bibliogrfica Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite Projeto grfico: Jos Augusto Barros Produo Editorial: Folium Tiragem: 16.000 exemplares Correspondncias e artigos Revista Mdica de Minas Gerais Faculdade de Medicina da UFMG Av. Prof. Alfredo Balena, 190 - Sala 12. 30130-100 Belo Horizonte. MG.Brasil Telefone: (31) 3409-9796 e-mail (artigos): editoria.rmmg@medicina.ufmg.br e-mail (correspondncias): secretaria.rmmg@medicina.ufmg.br Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1 - S44
ALERGIA ALIMENTAR: A ALERGIA NOSSA DE TODO O DIA!

Neste nmero da Revista Mdica de Minas Gerais est publicado o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar 2007, documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia. A alergia alimentar muito freqente em crianas e encontra-se em ascenso. Estima-se que a prevalncia seja aproximadamente de 6% em menores de trs anos e de 3,5% em adultos. A prevalncia ainda mais elevada em indivduos com dermatite atpica. Aproximadamente 35% das crianas com dermatite atpica, de intensidade moderada a grave, apresentam alergia alimentar. Na Austrlia, entre 1995 e 2006, verificou-se aumento de cerca de doze vezes na prevalncia de alergia alimentar em crianas menores de cinco anos. Os alrgenos alimentares podem causar diferentes manifestaes como cutneas, gastrintestinais, respiratrias, e s vezes sistmicas e potencialmente fatais como a anafilaxia. Embora alguns exames subsidirios possam ser teis, a depender da fisiopatologia envolvida, os testes de provocao oral so considerados os nicos mtodos fidedignos para se estabelecer, com segurana, o diagnstico de alergia alimentar. Consistem na oferta de alimentos e/ou placebo em doses crescentes e intervalos regulares, sob superviso mdica, com concomitante monitoramento de possveis reaes clnicas. A preveno, em crianas provenientes de famlias com alto risco para desenvolvimento de alergias, deve ser um objetivo permanente. Um exemplo, de reconhecida importncia e respaldado em vrios estudos, o aleitamento materno, que deve ser incentivado de forma exclusiva at o sexto ms de vida das crianas. A base do tratamento consiste na excluso dos alimentos contendo os alrgenos responsveis, com a substituio apropriada. A retirada desses alimentos sem orientao diettica e monitoramento do estado nutricional adequados, coloca a criana em risco para o desenvolvimento de distrbios nutricionais que podem afetar, por vezes de maneira irreversvel, o crescimento e o desenvolvimento. Especial ateno deve ser dada alergia ao leite de vaca que acomete predominantemente crianas muito jovens, em um perodo em que apresentam acelerado crescimento pnderoestatural, para as quais o leite exerce importante papel no atendimento s necessidades nutricionais de macro e micronutrientes. O custo elevado de algumas frmulas infantis substitutas utilizadas em situaes de alergia ao leite de vaca limita sua utilizao por famlias de baixa renda e faz com que por vezes, a retirada do leite e derivados, em crianas que no esto em aleitamento materno, seja seguida da utilizao de alimentos que no apresentam o mesmo valor nutricional. Embora apresente freqncia elevada, a alergia alimentar, na maioria das vezes, superestimada e necessita de avaliao criteriosa do mdico, pois muitas manifestaes clnicas que ocorram em seguida ou sejam concomitantes ingesto de um alimento, quase sempre so rotuladas como alergia ao alimento, o que pode determinar medidas teraputicas inadequadas e capazes de gerar riscos nutricionais importantes. H necessidade de amplo trabalho de educao nutricional e de cuidados ambientais com toda a famlia, conscientizando-a, por exemplo, para a importncia da leitura e interpretao rigorosa de rtulos de alimentos, alm de cuidados no manuseio inadvertido de utenslios e na utilizao de cosmticos e produtos de higiene contendo o potencial alrgeno. O apoio de equipe multidisciplinar auxlio valioso no sucesso teraputico e na reduo das dificuldades adeso integral ao tratamento. Eventualmente ocorrem tambm alergias a mltiplos alimentos. As crianas e adolescentes que apresentam essa forma de alergia alimentar esto em evidente risco nutricional, sendo fundamental o monitoramento rigoroso do consumo alimentar e do estado nutricional. Para cada alimento, ou grupo de alimentos excludo, deve-se avaliar os riscos de deficincia de macro e micronutrientes. Este consenso, com enfoque interdisciplinar, teve como principal objetivo estabelecer uma padronizao para o diagnstico e tratamento das alergias alimentares. Tal padronizao, alm de subsidiar o atendimento individualizado a crianas e adolescentes com alergia alimentar, poder servir, tambm, como embasamento tcnico para a implantao de programas de fornecimento de frmulas infantis especiais aos pacientes com alergia ao leite de vaca, nos mbitos municipal, estadual e federal. Roseli Oselka Saccardo Sarni Luciana Rodrigues Silva Nelson A. Rosrio Filho Dirceu Sol Editores do Consenso
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1. Revista Mdica de Minas Gerais (RMMG) destina se publicao de artigos originais, revises, atualizaes, resumo de teses, relatos de casos ou notas tcnicas inditas de qualquer especialidade mdica. 2. A revista tem periodicidade trimestral (maro, junho, setembro e dezembro) com a seguinte estrutura: Editorial, Artigos Originais, Educao Continuada (atualizao/reviso), Atualizao Teraputica, Relato de Caso, Educao Mdica, Histria da Medicina, Cartas aos Editores, Comunicados das Instituies Mantenedoras, Normas de Publicao. 2.1. Para efeito de categorizao dos artigos, considera-se: a) Artigo Original: trabalhos que desenvolvam crtica e criao sobre a cincia, tecnologia e arte da medicina, biologia e matrias afins que contribuam para a evoluo do conhecimento humano sobre o homem e a natureza. b) Educao Continuada: trabalhos que apresentam sntese atualizada do conhecimento disponvel sobre medicina, biologia e matrias afins, buscando esclarecer, organizar, normatizar, simplificar abordagem dos vrios problemas que afetam o conhecimento humano sobre o homem e a natureza. c) Atualizao Teraputica: trabalhos que apresentam sntese atualizada do conhecimento disponvel sobre a teraputica em medicina, biologia e matrias afins, buscando esclarecer, organizar, normatizar, simplificar a abordagem sobre os vrios processos utilizados na recuperao do ser humano de situaes que alteram suas relaes sade doena. d) Relato de Caso: trabalhos que apresentam a experincia mdica, biolgica ou de matrias afins em funo da discusso do raciocnio, lgica, tica, abordagem, ttica, estratgia, modo, alerta de problemas usuais ou no, que ressaltam sua importncia na atuao prtica e mostrem caminhos, conduta e comportamento para sua soluo. e) Educao Mdica: trabalhos que apresentam avaliao, anlise, estudo, relato, inferncia sobre a experincia didtico-pedaggica e filosfica, sobre os processos de educao em medicina, biologia e matrias afins. f) Histria da Medicina: trabalhos que revelam o estudo crtico, filosfico, jornalstico, descritivo, comparativo ou no sobre o desenvolvimento, ao longo do tempo, dos fatos que contriburam para a histria humana relacionada medicina, biologia e matrias afins. g) Cartas aos Editores: correspondncias de leitores comentando, discutindo ou criticando artigos publicados na revista. Recomenda-se o tamanho mximo de 1000 palavras, incluindo referncias bibliogrficas. Sempre que possvel, uma resposta dos autores ou editores ser publicada junto com a carta. 3. Os trabalhos para publicao devem ter at 16 pginas de texto, incluindo ilustraes e referncias, exceto os artigos da seo Relato de Caso que devem ter at 8 pginas. A RMMG reserva-se o direito de recusar artigos acima desses limites. 4. Os trabalhos recebidos sero analisados pelo Corpo Cientfico da RMMG ( Editor Geral, Editores Associados, Conselho Editorial e Consultores Ad Hoc). Um trabalho submetido primeiramente protocolado e analisado quanto a sua apresentao e normas, estando estas em conformidade, o trabalho repassado aos Editores Associados que indicaro dois revisores da especialidade correspondente. Os revisores so sempre de instituies diferentes da instituio de origem do artigo e so cegos quanto identidade dos autores e local de origem do trabalho. Aps receber ambos os pareceres, os Editores Associados os avalia e decide pela aceitao do artigo, pela recusa ou pela devoluo aos autores com as sugestes de modificaes. Um manuscrito pode retornar vrias vezes aos autores para esclarecimentos mas cada verso sempre analisada pelo Editores Associados e/ou Editor Geral, que detm o poder da deciso final, podendo a qualquer momento ter sua aceitao ou recusa determinada. 5. Os trabalhos devem ser digitados utilizando a seguinte configurao: margens: esquerda e superior de 3 cm e direita e inferior de 2 cm; tamanho de papel formato A4 (21 cm x 29,7 cm); espao entrelinhas de 1,5 cm, fonte Arial ou Times New Roman, tamanho 12. A primeira pgina deve conter: ttulo do trabalho, ttulo em ingls, nome(s) completo(s) do(s) autor(es), sua(s) titulao(es) e afiliao(es), indicao da instituio onde o trabalho foi desenvolvido, indicao do autor correspondente com endereo completo, fax, e-mail, telefone e a indicao da categoria do artigo, conforme item 2.1. A segunda pgina deve conter o ttulo do trabalho em portugus e ingls, o resumo, as palavras-chave, o summary e as key words. A partir da terceira pgina apresenta-se o contedo do trabalho. 6. Para os trabalhos resultados de pesquisas envolvendo seres humanos, dever ser encaminhado uma cpia do parecer de aprovao emitido pelo Comit de tica reconhecido pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP), segundo as normas da Resoluo do Conselho Nacional de Sade CNS/196/96, e para os manuscritos que envolveram apoio financeiro, este deve estar explicito claramente no texto e declarados na carta de submisso a ausncia de qualquer interesse pessoal, comercial, acadmico, poltico ou financeiro na publicao do mesmo. 7. 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Todo trabalho dever ter a seguinte estrutura e ordem: a) Primeira pgina: ttulo; ttulo em ingls; nome(s) completo do(s) autor(es), acompanhado(s) de seu(s) respectivos(s) ttulo(s) e afiliao(coes); citao da instituio onde o trabalho foi realizado; endereo para correspondncia; indicao da categoria do artigo. b) Segunda pgina: Ttulo; ttulo em ingls; resumo (em formato semiestruturado para os artigos originais)* do trabalho em portugus, sem exceder o limite de 250 palavras; Palavras-chave (trs a dez), de acordo com o DECS Descritores em Cincias da Sade da BIREME (http:// decs.bvs.br/); Summary (resumo em lngua inglesa), consistindo na correta verso do resumo para aquela lngua; Key words (palavraschave em lngua inglesa) de acordo com a lista Medical Subject Headings (MeSH) do PUBMED) da National Library of Medicine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh); c) Terceira pgina: TEXTO: Introduo, Material ou Casustica e Mtodo ou Descrio do Caso, Resultados, Discusso e/ou Comentrios (quando couber) e Concluses; d) Agradecimentos (opcional); e) Referncias como especificado no item 11 dessas normas; *Nota: O resumo no formato semi-estruturado dever ser adotado para os artigos da categoria artigos originais, compreendendo, obrigatoriamente, as seguintes partes, cada uma das quais devidamente indicada pelo subttulo respectivo: Objetivos; Mtodos; Resultados; Concluses. 10. As ilustraes devem ser colocadas imediatamente aps a referncia a elas. Dentro de cada categoria devero ser numeradas seqencialmente durante o texto. Exemplo: (Tabela 1, Figura 1). Cada ilustrao deve ter um ttulo e a fonte de onde foi extrada. Cabealhos e legendas devem ser suficientemente claros e compreensveis sem necessidade de consulta ao texto. As referncias s ilustraes no texto devero ser mencionadas entre parnteses, indicando a categoria e o nmero da tabela ou figura. Ex: (Tab. 1, Fig.1). As fotografias devero ser enviadas em aquivos anexos, e no devem ser incorporadas no editor de texto; podem ser em cores e devero estar no formato JPG, em alta resoluo (300 dpi) e medir, no mnimo, 10cm de largura (para uma coluna) e 20cm de largura (para duas colunas). Devem ser nomeadas, possuir legendas e indicao de sua localizao no texto. 11. As referncias so numeradas consecutivamente, na ordem em que so mencionadas pela primeira vez no texto. Devem ser apresentadas de acordo com as normas do Comit Internacional de Editores De Revistas Mdicas, disponvel em:< http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html> Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o Journals Database do PUBMED, disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals>. As referncias no texto devem ser citadas mediante nmero arbico sobrescrito, aps a pontuao, quando for o caso, correspondendo s referncias no final do artigo. Nas referncias, citar como abaixo: 11.1.ARTIGOS DE PERIDICOS a) Artigo padro de revista cientfica Incluir o nome de todos os autores (ltimo sobrenome, em caixa baixa, seguido da primeira letra dos demais nomes e sobrenomes, quando so at seis. Mais de seis autores indicar os seis primeiros seguidos de et al. You CH, Lee HY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrografic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology. 1980; 79:3114. Viana MB, Giugliani R, Leite VH, Barth ML, Lekhwani C, Slade CM, et al. Very low levels of high density lipoprotein cholesterol in four sibs of a family with non-neuropathic Niemann-Pick disease and sea-blue histiocytosis. J Med Genet. 1990 Aug; 27(8):499-504. b) Autor corporativo: The Royal Marsden Hospital BoneMarrow Transplantation Team. Failure os syngeneic bonemarrow graft in post hepatitis marrow aplasia. Lancet. 1977; 2:2424. c) Sem autoria (entrar pelo ttulo): Coffee drinking and cancer of the pancreas (Editorial). BMJ. 1981; 283:6289. d) Suplemento de revista: Mastri AR. Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Ann Intern Md. 1980; 92 (2 pt 2): 3168. Frumin AM, Nussabaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of esplenic activity by bone marrow sean (resumem). Blood. 1979; 54 (supl 1): 26. 11.2. LIVROS E OUTRAS MONOGRAFIAS a) Autor(es) pessoa fsica: Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. 5th ed. New York: Harper and How; 1974. b) Editor, compilador, coordenador como autor: Dausset J, Colombanij D, editors. Histocompatibility testing 1972. Copenhague: Munksgaard; 1973.128p. c) Autor(es) institucional: Royal Adelaide Hospital; University of Adelaide, Department of Clinical Nursing. Compendium of nursing research and practice development, 1999-2000. Adelaide (Australia): Adelaide University; 2001. 11.2.1. Captulo de livro: Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, editors. Pathologic physiology: mechanisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders; 1974. p.457-72. 11.2.2. Trabalhos apresentados em congressos, seminrios, reunies etc.: Blank D, Grassi PR, Schlindwein RS, Mello JL, Eckert GE. The growing threat of injury and violence against youths in southern Brazil. Abstracts of the Second World Conference on Injury Control; 1993 May 2023; Atlanda, USA. Atlanda: CDC; 1993. p.1378. 11.3 DISSERTAES E TESES Caims RB. Infrared spectroscopic studies of solid oxigens [Tesis]. Berkeley (Ca): University of California; 1965. Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. 11.4. ARTIGO DE JORNAL (no cientfico) Shaffer RA. Advances in chemistry are starting to unlock musteiries of the brain: discoveries could help cure alcoholism and insomnia, explain mental illnes. How the messengers work. Wall Street Journal, 1977; ago. 12:1 (col. 1). 10 (cl. 1). 11.5. ARTIGO DE REVISTA (no cientfica) Roueche B. Annals of Medicine: the Santa Claus culture. The New Yorker, 1971; sep. 4: 6681. 12. Agradecimentos devem constar de pargrafo parte, colocado antes das referncias bibliogrficas, aps as key words. 13. As medidas de comprimento, altura, peso e volume devem ser expressas em unidades do sistema mtrico decimal (metro, quilo, litro) ou seus mltiplos e submltiplos. As temperaturas em graus Celsius. Os valores de presso arterial em milmetros de mercrio. Abreviaturas e smbolos devem obedecer padres internacionais. Ao empregar pela primeira vez uma abreviatura, esta deve ser precedida do termo ou expresso completos, salvo se se tratar de uma unidade de medida comum. 14. Lista de checagem: recomenda-se que os autores utilizem a lista de checagem abaixo para certificarem-se de que toda a documentao est sendo enviada. No necessrio enviar a lista. Carta de submisso assinada (assinatura digital) por todos os autores O manuscrito em arquivo .doc, contendo: Pgina de rosto com todas as informaes solicitadas Resumo em portugus, com palavras chaves Texto contendo: introduo, mtodos, resultados e discusso Resumo em ingls e palavras chave Summary/Keywords Referncias no estilo Vancover numeradas por ordem de aparecimento das citaes no texto Citaes numeradas por ordem de aparecimento no texto com algarismos arbicos Tabelas numeradas por ordem de aparecimento Grficos numerados por ordem de aparecimento Legenda das figuras 15. Os casos omissos sero resolvidos pela Comisso Editorial. 16. O Conselho Editorial e RMMG no se responsabilizam pelas opinies emitidas nos artigos. 17. Em casos de no aprovao de artigos, os autores sero comunicados por escrito. Os artigos reprovados no sero devolvidos. 18. Os artigos devem ser enviados para: Revista Mdica de Minas Gerais Av. 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Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia
INTRODUO Definio
As reaes adversas aos alimentos so representadas por qualquer reao anormal ingesto de alimentos ou aditivos alimentares. Elas podem ser classificadas em txicas e no txicas. As reaes txicas dependem mais da substncia ingerida (p.ex: toxinas bacterianas presentes em alimentos contaminados) ou das propriedades farmacolgicas de determinadas substncias presentes em alimentos (p.ex: cafena no caf, tiramina em queijos maturados).1 As reaes no txicas so aquelas que dependem de susceptibilidade individual e podem ser classificadas em: no imuno-mediadas (intolerncia alimentar) ou imuno-mediadas (hipersensibilidade alimentar ou alergia alimentar). Por vezes confundem-se manifestaes clnicas decorrentes de intolerncia, como por exemplo, intolerncia lactose secundria deficincia primria ou secundria da lactase, com alergia alimentar. Alergia alimentar um termo utilizado para descrever reaes adversas a alimentos, dependentes de mecanismos imunolgicos, IgE mediados ou no.
Coordenadores Dirceu Sol Luciana Rodrigues Silva Nelson A. Rosrio Filho Roseli Oselka Saccardo Sarni Colaboradores Antonio Carlos Pastorino Emanuel S. Cavalcanti Sarinho Evandro Alves do Prado Cristina Miuki Abe Jacob Cristina Targa Ferreira Elza Daniel de Mello Fabola Isabel Suano de Souza Fernanda L. Ceragioli Oliveira Hlcio de Sousa Maranho Ins C. Camelo Nunes Renata Rodrigues Cocco Maria Marlene de Souza Pires Marileise dos Santos Obelar Mrio Csar Vieira Mauro Batista de Morais Mauro Srgio Toporovski Virgnia Resende Silva Weffort Yu Kar Ling Koda Realizao: Sociedade Brasileira de Pediatria Departamento de Alergia e Imunologia Departamento de Gastroenterologia Departamento de Nutrologia Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia Comisso de Alergia Alimentar
Classificao
As reaes de hipersensibilidade aos alimentos podem ser classificadas de acordo com o mecanismo imunolgico envolvido em1:
Mediadas por IgE

Decorrem de sensibilizao a alrgenos alimentares com formao de anticorpos especficos da classe IgE, que se fixam a receptores de mastcitos e basfilos. Contatos subseqentes com este mesmo alimento e sua ligao com duas molculas de IgE prximas determinam a liberao de mediadores vasoativos, que induzem s manifestaes clnicas de hipersensibilidade imediata. So exemplos de manifestaes mais comuns as: reaes cutneas (dermatite atpica, urticria, angioedema), gastrintestinais (edema e prurido de lbios, lngua ou palato, vmiRev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44
tos e diarria), respiratrias (asma, rinite) e reaes sistmicas (anafilaxia com hipotenso e choque).
Reaes Mistas (mediadas por IgE e clulas)

Neste grupo esto includas as manifestaes decorrentes de mecanismos mediados por IgE, com participao de linfcitos T e de citocinas pr-inflamatrias. So exemplos clnicos deste grupo a esofagite eosinoflica, a gastrite eosinoflica, a gastrenterite eosinoflica, a dermatite atpica, a asma e a hemossiderose.
Reaes no mediadas por IgE

As manifestaes no mediadas por IgE, e conseqentemente no to imediatas, compreendem as reaes citotxicas (trombocitopenia por ingesto de leite de vaca - poucas evidncias), reaes por imunecomplexos (tambm com poucas evidncias) e finalmente aquelas envolvendo a hipersensibilidade mediada por clulas (quadro 1). Neste grupo esto representados os quadros de proctite, enteropatia induzida pela protena alimentar e enterocolite induzida por protena alimentar.
A prevalncia maior em indivduos com dermatite atpica (DA). Aproximadamente 35% das crianas com DA, de intensidade moderada a grave, tm alergia alimentar mediada por IgE e 6 a 8% das crianas asmticas podem ter sibilncia induzida por alimentos. 5, 6 A alergia alimentar por leite de vaca, ovo, trigo e soja desaparecem, geralmente, na infncia ao contrrio da alergia a amendoim, nozes e frutos do mar que podem ser mais duradouras e algumas vezes por toda a vida. As reaes graves e fatais podem ocorrer em qualquer idade, mesmo na primeira exposio conhecida ao alimento, mas os indivduos mais susceptveis parecem ser adolescentes e adultos jovens com asma e alergia previamente conhecida a amendoim, nozes ou frutos do mar. 7 As reaes adversas aos aditivos alimentares so raras (abaixo de 1%). 7 Os aditivos mais implicados em reaes adversas so os sulfitos (asma), o glutamato monossdico e a tartrazina (urticria).
MECANISMOS DE DEFESA DO TRATO GASTRINTESTINAL

O trato gastrintestinal (TGI) o maior rgo linfide do organismo, e o local de contato com vrias protenas da dieta. Durante a vida, so ingeridas grandes quantidades de alimentos com alta carga protica e, apesar disto, apenas alguns indivduos desenvolvem alergia alimentar, demonstrando que existem mecanismos de defesa competentes no TGI que contribuem para o desenvolvimento de tolerncia oral. Estima-se em adultos, que aproxima-
Epidemiologia
A alergia alimentar mais comum em crianas. Estima-se que a prevalncia seja aproximadamente de 6% em menores de trs anos e de 3,5% em adultos e estes valores parecem estar aumentando. 3, 4
Quadro 1 - Manifestaes de Alergia Alimentar segundo o mecanismo imunolgico envolvido Alterao Sistmica Cutnea Gastrintestinal alrgica induzida Clica do lactente Respiratria pulmonar Mediada por IgE Choque anafiltico, anafilaxia induzida por exerccio dependente de alimento Urticria, angioedema, rash, morbiliforme, urticria aguda de contato, rubor Sndrome de alergia oral, alergia gastrintestinal Imediata Rinoconjuntivite aguda, Broncoespasmo Asma Hemossiderose (sd. Heiner) Esofagite e gastroenterite eosinoflica alrgica Dermatite herpetiforme Proctocolite Enterocolite Mecanismo misto IgE e clula mediado No IgE mediada
Adaptado de Wegrzyn & Sampson
*PTN = protena alimentar
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damente 2% dos antgenos alimentares ingeridos sejam absorvidos e passem pela barreira intestinal de forma intacta. 8 Estes mecanismos de defesa existentes podem ser classificados como inespecficos e especficos. Os mecanismos de defesa inespecficos englobam: a barreira mecnica constituda pelo prprio epitlio intestinal e pela juno firme entre as clulas epiteliais, a flora intestinal, o cido gstrico, as secrees biliares e pancreticas e a prpria motilidade intestinal. 9 O muco que recobre as clulas epiteliais contm diferentes mucinas, auxilia na formao de barreira e facilita a adeso de bactrias atravs de componentes de sua parede celular, promovendo sua eliminao pela peristalse. Entre os mecanismos de defesa especficos ou imunolgicos propriamente ditos esto: o tecido linfide associado ao TGI (GALT - Gut Associated Lymphoid Tissue) e seus componentes e a IgA secretora.10, 11 A IgA secretora incorporada ao muco de revestimento pode inibir a adeso bacteriana s clulas epiteliais, neutralizar vrus e toxinas bacterianas e prevenir a penetrao de antgenos alimentares na barreira epitelial. A importncia da IgA secretora na mucosa demonstrada em pacientes com deficincia de IgA, em quem a prevalncia de alergia alimentar maior.12 A lmina prpria do intestino o maior local de produo de anticorpos do organismo, onde se encontram cerca de 80% de clulas B ativadas. Embora a IgA seja encontrada no sangue como um monmero, a IgA secretora formada por duas molculas ligadas por um peptdeo chamado de cadeia J. A IgA secretora, derivada de clulas B presentes na lmina prpria, transportada atravs das clulas do intestino com a ajuda do componente secretor presente na superfcie basal das clulas epiteliais, e que se incorpora ao dmero IgA. O sistema imunolgico imaturo dos neonatos e lactentes jovens favorece a sensibilizao. Nesta fase da vida, a barreira intestinal imatura e mais permevel, tornando o epitlio mais suscetvel penetrao dos diferentes antgenos, portanto, mais vulnervel sensibilizao alrgica13. Alm disso, nesta fase da vida h produo diminuda de anticorpos IgA secretores especficos, o que favorece a penetrao de alrgenos e conseqentemente a ocorrncia de alergia alimentar. Os conhecimentos atuais demonstram que a imunidade da mucosa intestinal no se baseia somente na funo das clulas B e produo da IgA
secretora.9 Outros mecanismos, como a tolerncia oral, tm importante participao e envolvem vrias estruturas anatmicas entre elas: o epitlio intestinal, a placa de Peyer, vrias clulas imunocompetentes da mucosa e os linfonodos mesentricos, constituindo assim o GALT. A apresentao antignica na mucosa do TGI ocorre pela captao do antgeno pelas clulas M, uma estrutura celular do epitlio intestinal diferenciada para tal funo. A seguir ocorre a captao deste antgeno pelas clulas dendrticas (CD), que representam as clulas apresentadoras de antgeno (CAA) mais competentes para esta funo, embora outras clulas tambm possam exercer este papel. Estas CAA, principalmente as CD, apresentam estes antgenos s clulas T helper naive (Th0) presentes nos tecidos linfides associados ao intestino. Na dependncia da alergenicidade do antgeno e das clulas presentes no local da apresentao, as clulas Th0 diferenciam-se em diferentes tipos de linfcitos T, classificados pelo perfil de interleucinas (IL) que produzem. Linfcitos Th1 produzem interferon gama (INF), IL-2 e fator de necrose tumoral (TNF-) e os linfcitos Th2 preferentemente IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13. 12, 13 As CD tambm ativam clulas T regulatrias (Treg) resultando no desenvolvimento de tolerncia oral. 10 As clulas Treg so linfcitos que controlam ou suprimem a funo de outras clulas. Vrias clulas Treg CD4+ foram identificadas (Treg CD4+CD25+; Tr 1; Th3) e so reconhecidas por sua produo de TGF- e IL-10, principais inibidores da resposta Th2. O TGF- o principal indutor da mudana de linfcitos B produo de IgA na mucosa. Outro aspecto fundamental de defesa representado pelo aleitamento materno nos lactentes jovens, pela similaridade antignica da espcie e pelos fatores protetores carreados, sejam imunolgicos ou no-imunolgicos, que contribuem para a manuteno de uma microbiota adequada neste perodo precoce da vida.
RESPOSTA IMUNOLGICA NORMAL A ANTGENOS INGERIDOS

Em indivduos saudveis, a ingesto de alimentos determina um estado de tolerncia, fato que no ocorre em indivduos suscetveis, nos quais h uma resposta Th2 bem definida com produo de IgE, ligao aos mastcitos e liberao de mediadores inflamatrios. Aps nova exposio ao
mesmo antgeno, ocorre a ativao de linfcitos T de memria que secretam mais IL de perfil Th2 e induzem maior produo de IgE. As causas para ocorrncia da menor ativao das clulas Treg em indivduos alrgicos ainda desconhecida e o papel dos demais fatores presentes no intestino sobre o sistema imunolgico, como a microflora intestinal, ainda necessitam mais estudos para sua compreenso. Para o desenvolvimento de alergia alimentar so necessrios: substrato gentico, dieta com protenas com capacidade alergnica e quebra dos mecanismos de defesa do trato gastrintestinal, quando h incapacidade do desenvolvimento de tolerncia oral.
das ocorrem quando duas protenas alimentares compartilham parte de uma seqncia de aminocidos que contm um determinado eptopo alergnico. Algumas protenas so alergnicas apenas para determinadas espcies. A tropomiosina dos invertebrados alergnica, mas no a dos mamferos. A profilina consiste em pan-alrgeno que acomete 20% dos pacientes com alergia a vegetais. As reaes cruzadas com carboidratos podem ocorrer, mas possuem pouca relevncia clnica. 15 As principais protenas causadoras de reatividades cruzadas com alimentos esto resumidas no quadro 3.
ALRGENOS E ADITIVOS ALIMENTARES Alrgenos

Os alrgenos alimentares so na sua maior parte representados por glicoprotenas hidrossolveis com peso molecular entre 10 e 70 kDa, termoestveis e resistentes ao de cidos e proteases, capazes de estimular resposta imunolgica humoral (IgE) ou celular. Segundo a forma de induo da reao alrgica ao alimento, este pode ser classificado como: alrgeno de classe I (ingesto; protenas ingeridas) e de classe II (protenas inaladas pelo trato respiratrio, plens, reatividade cruzada com epitopos homlogos de alimentos derivados de plantas).10, 14 So identificados como principais alrgenos responsveis pela alergia alimentar em crianas: o leite de vaca, o ovo, o trigo, o milho, o amendoim, a soja, os peixes e os frutos do mar.
Aditivos alimentares
Os aditivos alimentares so representados por antioxidantes, flavorizantes, corantes, conservantes e espessantes, entre outros. Apesar de serem freqentemente relacionados com reaes adversas, apenas uma poro muito pequena apresenta verdadeira relao causa vs efeito quando testados por provocao oral 17. Manifestaes como urticria, angioedema, asma ou anafilaxia conseqentes a aditivos alimentares so extremamente raras e alguns autores chegam a desconsiderar esta possibilidade. 18 Reaes a aditivos devem ser investigadas em pacientes com histria de sintomas a mltiplos e malreferidos alimentos ou quando o mesmo alimento provocar reaes quando ingerido na forma industrializada e no na forma caseira. Pacientes com manifestaes idiopticas de alergia tambm merecem investigao quanto aos aditivos.19 Existem alguns relatos de reaes anafilticas relacionadas a aditivos como os sulfitos, eritritol (adoante fermentativo presente em cervejas, vinhos, soja, queijos e cogumelo), anato (colorao amarelada em derivados lcteos, pipoca, cereais e sorvete), aafro e colorau, ou carmim (corante vermelho). 17 De maneira geral existe baixa correlao entre urticria e angioedema e hipersensibilidade a aditivos como glutamato monossdico, nitratos, benzoatos, parabenzicos, sulfitos, butil-hidroxi-anisol (BHA), butil-hidroxi-tolueno (BHT) e tartrazina.17 Esta ltima, talvez o aditivo mais conhecido, j esteve associada a episdios agudos de asma em indivduos sensveis ao cido acetil saliclico. Este
Alrgenos presentes nos principais alimentos

No quadro 2 esto representados os alimentos mais comumente envolvidos na alergia alimentar, assim como suas principais protenas.
Reatividade cruzada entre alrgenos

Estudos de biologia molecular documentam que vrios alrgenos podem produzir reaes cruzadas entre os alimentos. As reaes cruza6
conceito foi abandonado devido completa falta de evidncias de que a tartrazina faria reao cruzada com drogas inibidoras da ciclo-oxigenase. A nica maneira de se fazer o diagnstico da reao aos aditivos por intermdio do teste de provocao oral. No existem mtodos laboratoriais, in vivo ou in vitro, que possam servir como parmetro.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para determinada doena no so a causa direta da mesma, no entanto, aparentemente podem estar associados ao seu desenvolvimento de alguma forma. As doenas alrgicas so complexas e multifatoriais. Seu aparecimento e expresso clnica dependem da interao entre fatores genticos e ambientais. 20
Quadro 2 - Composio protica dos alimentos mais comumente responsabilizados pela alergia alimentar Alimento Leite de vaca Casenas s-casenas: s1, s2 -casenas -casenas -casenas Protenas do soro -lactoglobulina -lactoalbumina Proteases e peptonas Protenas do sangue Albumina Imunoglobulinas Peixe Parvalbuminas (alrgeno M) Leguminosas Leguminas Vicilinas Ovo de galinha Clara Albumina Ovalbumina Ovomucide Ovotransferrina Ovomucina Lisozima Gema Grnulo Lipovitelina Fosvitina Lipoprotena de baixa densidade Plasma Lipoprotena de baixa densidade Livetina Crustceos Tropomiosinas Trigo Albumina hidrossolvel Globullinas solveis Prolaminas Gliadinas , , , Glutelinas Gluteninas Soja Globulinas 7S: -conglicinina -amilase Lipoxigenase Lecitina 11S: glicinina Protenas do soro Hemaglutinina Inibidor de tripsina Urase Crustceos Albuminas Aglutininas Glicoprotenas lecitino reativas Inibidores de protease Inibidores de -amilase Fosfolipases Globulinas Araquina Conaraquina
Quadro 3 - Possibilidade de reaes cruzadas entre alimentos Alimento Leguminosa (ex: amendoim) Castanha (ex: nozes) Peixe (ex: salmo) Crustceo (ex: camaro) Gro (ex: trigo) Leite de vaca Leite de vaca Plen Ltex Fruta Alimentos com possvel Reao cruzada: Ervilha, lentilha, feijo, soja Castanha do Par, avel, castanha de caju Peixe-espada, linguado Caranguejo, siri (OBS: inalantes: caros, barata tambm podem levar reao cruzada) Centeio, cevada Carne bovina Leite de cabra Frutas e vegetais crus Frutas (ex: kiwi, banana, abacate) Ltex Risco de reatividade clnica 5% 37% 50% 75% 20% 10% 92% 55% 35% 11% Principal protenacomum* Vicilinas, globulinas Prolaminas Parvalbuminas Tropomiosina Inibidores de protease, alfa-amilases Albumina srica bovina Casenas, protenas do soro Proteases Protenas de transferncia de lipdeos (LTP) Protenas de transferncia de lipdeos (LTP)
Adaptado de Sicherer SH16 e Breiteneder H.14
Herana gentica
Estima-se que os fatores genticos exeram papel fundamental na expresso da doena alrgica 20, 21, 22, 23. Embora no haja, no momento, testes genticos diagnsticos disponveis para identificar indivduos com risco de alergia alimentar, a histria familiar de atopia, incluindo a alergia alimentar, ainda o melhor indicativo de risco para o seu aparecimento. 22, 24, 25
Dieta
A dieta da gestante e da nutriz, a idade da introduo de alimentos slidos e de alimentos alergnicos, a exposio aos aeroalrgenos, entre outros, tm sido alguns dos fatores ambientais investigados no desenvolvimento da alergia alimentar. Todavia os seus resultados tm sido variveis e eventualmente contraditrios. Um ponto controverso diz respeito excluso de determinados alimentos da dieta da gestante, bem como da nutriz, como potencial forma de preveno da sensibillizao a alrgenos alimentares. O aleitamento materno exclusivo, sem a introduo de leite de vaca, de frmulas infantis base de 8
leite de vaca e de alimentos complementares, at os seis meses tem sido ressaltado como eficaz na preveno do aparecimento de sintomas alrgicos. Os estudos apontam efeito protetor eficiente do leite materno entre lactentes com risco familiar de alergia alimentar se amamentados exclusivamente at os quatro meses de vida, demonstrado pela reduo na incidncia cumulativa de alergia protena do leite de vaca at os 18 meses e de dermatite atpica at os trs anos de idade. 26 Em estudo de seguimento por 17 anos, houve documentao de efeito protetor do aleitamento materno, por prazo superior a quatro meses, no desenvolvimento de alergia alimentar, eczema atpico e de manifestaes alrgicas respiratrias em comparao aos que receberam leite de vaca como alimentao.27 A excluso de protenas potencialmente alergnicas pela me durante o perodo de lactao, em crianas com risco familiar para atopia, permanece controverso. Tem sido recomendada, durante o perodo de aleitamento materno at os doze meses de vida, a eliminao de amendoim, castanhas e nozes da dieta materna.28 Outros recomendam ainda excluso adicional de leite de vaca, ovos e peixe. Todavia, ainda tais condutas carecem de evidncia cientfica.29 Em situaes particulares onde h histria familiar positiva para alergia alimentar a determinada
protena, recomenda-se a excluso apenas desta protena da dieta da nutriz durante o perodo de lactao, evitando-se assim restries desnecessrias. Em crianas com alto risco para atopia, o aleitamento materno deve ser ainda mais estimulado e prolongado (at dois anos ou mais). Deve-se orientar que se evite a introduo do leite de vaca no primeiro ano de vida e, a partir dos seis meses, introduzirse outros alimentos disponveis na regio, de fcil acesso e adequados para a alimentao do lactente a depender da idade. Em alguns pases, na impossibilidade do aleitamento materno, recomenda-se a utilizao profiltica de frmulas com alergenicidade reduzida. As frmulas e dietas extensa ou parcialmente hidrolisadas tm se mostrado eficaz nessas crianas, como preveno. 30, 31, 32, 33, 34 Em estudo de coorte foi avaliado o uso de frmulas extensamente hidrolisadas base de casena e de parcialmente hidrolisadas base de protenas do soro, comparando-as s frmulas convencionais em crianas com risco elevado para doena atpica e houve confirmao de maior efeito protetor entre os que receberam frmulas hidrolisadas, dados corroborados posteriormente por metanlise. 35, 36 A limitao para a ampla utilizao de frmulas hipoalergncicas, como preveno, em crianas de alto risco para atopia no amamentadas reside principalmente, no custo elevado. Entre ns ainda cabe uma avaliao crtica criteriosa levando em conta a possibilidade de re-lactao, custo das frmulas, idade da criana e possibilidade de outros alimentos hipoalergnicos, nvel scio-econmico e educacional dos pais e controle rigoroso e peridico pelo pediatra. As frmulas base de soja no parecem demonstrar efeitos benficos na preveno primria de crianas com risco familiar de atopia.24 O leite de outros mamferos (caprinos e ovinos) por sua similaridade antignica ao leite de vaca no apresentam vantagem na sua utilizao como preventivos da alergia protena do leite de vaca. Vale ressaltar que 90% das crianas com alergia protena do leite de vaca apresentam tambm reao alrgica ao leite de cabra e ao de ovelha e que a associao com alergia carne bovina extremamente rara37 e 38. A introduo de alimentos slidos aps os quatro meses de idade indicada para crianas com alto risco para atopia39. Em crianas nascidas prematuramente, a introduo de outras protenas antes da 17 semana de vida relacionou-se a maior prevalncia
de eczema atpico no primeiro ano de vida, comparativamente s crianas com introduo posterior a 17 semanas.40 Apesar disto, ainda no h evidncias cientficas que justifiquem o retardo da introduo de alimentos como fator de proteo para o desenvolvimento de doena alrgica. So recomendaes da Academia Americana de Pediatria a introduo de leite de vaca, ovo, peixe e amendoim aps o 1, 2 e 3 anos, respectivamente.41 Vale ressaltar que h necessidade de se considerar a rea geogrfica em questo, a disponibilidade dos alimentos, a condio socioeconmica e escolaridade dos pais, a orientao feita durante o desmame e outros fatores para a anlise de cada paciente. Alguns alimentos no so apenas fonte de possveis alrgenos causadores de reaes de hipersensibilidade, mas podem conter nutrientes com propriedades imunomoduladoras como antioxidantes e cidos graxos da famlia mega 3 (n-3), que exeram, na composio de uma alimentao balanceada, um efeito protetor contra o desenvolvimento de doenas alrgicas.42 Os antioxidantes presentes na dieta (cido ascrbico, beta-caroteno, alfa-tocoferol, selnio e zinco) podem neutralizar o efeito deletrio do estresse oxidativo presente na inflamao alrgica e conseqentemente reduzirem a leso tecidual.43 Os lpdeos da dieta, especialmente os cidos graxos poliinsaturados de cadeia longa, e os mediadores sintetizados a partir deles, regulam a funo imunolgica interferindo no desenvolvimento e na gravidade dos sintomas relacionados doena atpica. Os cidos graxos poliinsaturados da famlia mega 6, derivados do cido linolico (18:2, n-6), resultam na produo de eicosanides com propriedades pr-inflamatrias, enquanto que os cidos graxos da famlia n-3 derivados do cido alfa-linolnico (18:3), teriam propriedades antiinflamatrias. No nosso meio predomina a ingesto de cido linolico comparativamente ao gamalinolnico. A prostaglandina E2 (PGE2), derivada do cido araquidnico (20:4, n-6) proporciona maior sntese de IgE, devido induo de diferenciao da clula B na presena de IL-4. descrito um desequilbrio entre as sries n-6 e n-3 na membrana celular de pacientes atpicos, tornando estes pacientes vulnerveis aos eventos adversos da PGE2.44, 45, 46 Mais estudos so necessrios para avaliar o papel da qualidade dos lipdeos fornecidos criana na preveno de doenas alrgicas.
Microbiota intestinal
A microbiota intestinal pode atuar no processamento de antgenos alimentares reduzindo sua alergenicidade. Os efeitos probiticos so atribudos restaurao da permeabilidade intestinal, ao equilbrio da microbiota, melhora das funes de barreira do epitlio intestinal e modulao da resposta inflamatria. O potencial preventivo dos probiticos foi recentemente avaliado em estudo duplo cego controlado por placebo. Os probiticos administrados nos perodos pr e ps-natal por seis meses para mes e crianas com alto risco de atopia reduziu, aos dois anos de vida, a prevalncia de eczema atpico metade em comparao quelas crianas que receberam placebo, e o efeito protetor persistiu at os quatro anos de idade.47 Embora alguns estudos apontem que uma microflora predominante de lactobacilos sobre a populao de clostrdeos guarde relao com menores ndices de doena atpica, ainda faltam estudos longitudinais que comprovem a utilizao de probiticos como medida preventiva eficaz. 48, 49, 50, 51,52 Em concluso, os estudos prospectivos possibilitam a identificao de fatores de risco passveis ou no de modificao e o papel potencial de medidas preventivas. Alguns pontos so enfatizados como importantes medidas preventivas para lactentes com risco para ocorrncia de alergia alimentar. 17, 53 Manuteno do aleitamento materno exclusivo at o final do primeiro semestre de vida, retardando-se a introduo precoce de alimentos slidos, No h indicao de dietas restritivas hipoalergnicas para gestante no ltimo trimestre de gestao, com exceo do amendoim. Restries de ovo, leite de vaca e peixe no so recomendadas a priori, somente em situaes individualizadas, Em caso de necessidade de utilizar frmula infantil durante o perodo de aleitamento, a Academia Americana de Pediatria recomenda o uso de frmulas hipoalergnicas. O leite de vaca deve ser introduzido aps o 1 ano de vida, o ovo aps o 2 ano, o amendoim, as nozes e os peixes aps o 3 ano A Sociedade Europia de Alergia e Imunologia Peditrica recomendam observao cuidadosa na introduo dos alimentos considerados potencialmente alergnicos a partir da interrupo do aleitamento materno exclusivo, e recomenda o 10
uso de frmulas hipoalergnicas ou hidrolisados como medida preventiva em situaes onde o aleitamento no ocorre mais de forma exclusiva.
REAES DE HIPERSENSIBILIDADE: IGE E NO-IGE MEDIADAS

As manifestaes clnicas das reaes de hipersensibilidade aos alimentos so dependentes dos mecanismos imunolgicos envolvidos. Enquanto as reaes mediadas por IgE tipicamente ocorrem minutos aps a exposio ao alimento envolvido, as no-mediadas por IgE, e mesmo as mistas, podem demorar de horas at dias para se tornarem clinicamente evidentes.54 As respostas de hipersensibilidade induzidas por antgenos alimentares mediadas por IgE podem ser o resultado de falta da induo ou quebra dos mecanismos de tolerncia oral no trato gastrintestinal, que ocorrem em indivduos geneticamente predispostos.10 Tanto na falta de induo, como na quebra dos mecanismos de tolerncia ocorre produo excessiva de IgE especfica ao alimento envolvido. Estes anticorpos ligam-se a receptores de alta afinidade (FcRI), presentes em mastcitos e basfilos e em receptores de baixa afinidade (FcRII), presentes em macrfagos, moncitos, linfcitos, eosinfilos e plaquetas. Com uma nova exposio ao alrgeno alimentar, ocorre sua ligao aos anticorpos IgE especficos, fixados em mastcitos e basfilos, sendo liberados mediadores como histamina, prostaglandinas e leucotrienos que promovem vasodilatao, contrao do msculo liso e secreo de muco com induo de sintomas caractersticos. A ativao de mastcitos tambm promove a liberao de vrias citocinas, que so importantes na fase tardia da resposta IgE-mediada. Embora vrios relatos discutam outros mecanismos de hipersensibilidade no mediados por IgE, as evidncias que do respaldo ao seu papel so restritas, sendo a resposta de hipersensibilidade celular tipo IV (induzida por clulas), a mais relacionada com vrias doenas, e nela a resposta clnica pode ocorrer de vrias horas at dias aps a ingesto do alimento suspeito. Esta resposta celular pode contribuir em vrias reaes aos alimentos como nas enterocolites e nas enteropatias induzidas por protenas alimentares, mas com poucos estudos comprovando esse mecanismo imunolgico.55,56,57
MANIFESTAES CLNICAS DE HIPERSENSIBILIDADE A ALIMENTOS Cutneas

Entre as manifestaes cutneas de hipersensibilidade alimentar58 destacam-se:
Urticria e angioedema
As manifestaes cutneas so as mais comuns de alergia alimentar e em sua maioria so mediadas por IgE. A urticria caracterizada pela presena de ppulas eritematosas bem delimitadas na pele, de contornos geogrficos com halo central e, em geral, intensamente pruriginosas. As leses resultam do extravasamento de lquido oriundo de pequenos vasos ou de capilares derme superficial. A forma aguda tem durao inferior a seis semanas. Freqentemente a urticria induzida por alimentos pode vir acompanhada de sintomas gastrintestinais ou respiratrios. Por ser reao do tipo imediato, a identificao do alimento envolvido pode ser mais fcil, uma vez que a manifestao ocorre at duas horas aps a ingesto do alimento. Alguns pacientes apresentam urticria quando em contato pela pele com um determinado alimento. Ela mediada por IgE, e apesar de ser reconhecida como urticria de contacto, deve ser diferenciada do eczema de contacto, resultante da exposio crnica a determinado alrgeno agressor, inclusive alimentos (doena profissional na maior parte dos casos), e resultante da resposta dos linfcitos T frente ao alrgeno alimentar. A liberao no-imunolgica de histamina pode ocorrer aps a ingesto de morangos, alguns tipos de queijo e tomate, da mesma forma frente a bactrias presentes em alimentos contaminados como atum e sardinha estragados, que podem converter a histidina em nveis elevados de histamina, gerando urticria por intoxicao exgena; esta situao pode ser confundida com alergia alimentar.
co de DA relacionada alergia alimentar muitas vezes difcil, pois a identificao da reao ao alimento agressor pode ser mascarada por sua ingesto repetida e pela produo de IgE especfica a vrios alrgenos ambientais, que podem funcionar como outros fatores precipitantes. A anamnese extensa acompanhada por investigao de histria alimentar e de outras reaes adversas causadas por alimentos necessria. Vale ressaltar que o ovo o alrgeno responsvel por mais de dois teros das reaes em algumas sries de pacientes com DA. Alguns dados reforam a participao da alergia alimentar na gnese da DA: a) o quadro moderado a grave de DA em criana e grave no adulto, e b) a suspeita de agravamento da doena aps ingesto de determinado alimento.
Dermatite herpetiforme
Caracteriza-se pela presena de leses ppulovesiculares crnicas em reas extensoras, principalmente em cotovelos, joelhos e regio gltea. Ela mediada principalmente por linfcitos T. Em geral, a dermatite herpetiforme pode vir associada enteropatia glten-induzida assintomtica.
Outras
A sndrome aurculo-temporal ou sndrome de Frey tem sido erroneamente caracterizada como uma manifestao cutnea de alergia alimentar, que ocorre imediatamente aps a ingesto de alimento especfico, determinando o aparecimento de eritema facial e sudorese. Na quase totalidade dos casos as manifestaes so unilaterais e localizadas na rea de distribuio do nervo aurculotemporal. ocasionada por regenerao anmala das fibras do nervo em situaes como tocotraumatismo e cirurgia de partida. Tipicamente esta reao ocorre em crianas, segundos aps a ingesto de alimentos e resolve-se em at 60 minutos. Nenhum tratamento necessrio, pois a resoluo espontnea com o crescimento do individuo.
Dermatite atpica Manifestaes gastrintestinais

A dermatite atpica (DA), principalmente nas formas moderada e grave em crianas e adolescentes, pode estar associada alergia alimentar. O diagnstiEntre as manifestaes gastrintestinais de alergia alimentar59 destacam-se:
11
Hipersensibilidade gastrintestinal imediata

Neste quadro podem ocorrer nuseas, vmitos, dor abdominal e diarria, que em geral aparecem em minutos ou at duas horas aps a ingesto do alrgeno alimentar. Os alimentos mais freqentemente implicados so: leite de vaca, ovo, amendoim, soja, trigo e frutos do mar. Em crianas mais jovens, o vmito imediato nem sempre ocorre e algumas destas apresentam vmito intermitente, acompanhado de dficit de desenvolvimento. Embora possa ocorrer sem outros sintomas sistmicos, freqentemente as manifestaes alrgicas so acompanhadas de manifestaes em outros rgos alvos (pele, pulmes), e at de anafilaxia sistmica, como acontece em pacientes com outras doenas atpicas60.
Esofagite eosinoflica alrgica

A esofagite eosinoflica alrgica decorrente de hipersensibilidade mista (IgE mediada e no-IgE mediada). Caracteriza-se por apresentar processo inflamatrio eosinoflico nas camadas mucosa, muscular e/ou serosa do esfago63. A esofagite eosinoflica alrgica acomete tanto crianas (lactentes a adolescentes) como adultos e pode representar um subtipo ou variante da gastroenterite eosinoflica64. Mltiplos alrgenos podem estar envolvidos e os mais comuns so leite de vaca, trigo, soja, amendoim e ovo. Clinicamente este quadro manifesta-se por sintomas de refluxo gastroesofgico/esofagite com vmito intermitente, recusa alimentar, dor abdominal, irritabilidade, distrbio do sono, disfagia, dficit de crescimento e a ausncia de resposta ao tratamento convencional de refluxo gastroesofgico e da esofagite. A IgE total srica encontra-se normal ou apenas levemente aumentada e a eosinofilia perifrica pouco comum. A relao entre o alrgeno alimentar causal e os resultados positivos ao teste cutneo de hipersensibilidade imediata costuma ser fraca. Os lactentes em geral apresentam boa resposta retirada da protena desencadeante do quadro e ao emprego de frmulas hidrolisadas, enquanto que crianas menores com quadros mais graves podem necessitar de dietas base de aminocidos para a resoluo dos sintomas65. Os corticoesterides induzem remisso dos sintomas graves, mas s excepcionalmente devem ser empregados; os sintomas costumam recidivar.
Sndrome da alergia oral

Simula a alergia de contacto meidada por IgE. restrita orofaringe, incluindo incio rpido de edema, hiperemia, prurido e sensao de queimao de lbios, lngua, plato e garganta. Os sintomas costumam ser breves e desencadeados por frutas e vegetais frescos 61. Raramente este quadro afeta outros rgos alvo, embora em alguns casos possa ocorrer edema de glote e anafilaxia (1 a 2%). mais comum em adultos que em crianas. A expresso desta resposta alrgica requer a sensibilizao inicial via respiratria aos plens, que contm protenas homlogas quelas encontradas em certas frutas (melo, banana, tomate, ma, kiwi, nozes) e vegetais (batata, cenoura, aipo), razo pela qual esta sndrome tambm conhecida como sndrome Plen-Fruta61. Neste caso, os indivduos que tm esta sndrome geralmente possuem histria de rinite alrgica sazonal (polinose). Este quadro acomete cerca de 40% dos adultos alrgicos a plen. Na faixa etria peditrica, o leite de vaca e o ovo so alimentos desencadeantes comuns. A sndrome de alergia oral tambm foi descrita com vrias frutas da subfamlia Prunoideae (pra, cereja, ameixa) e castanhas do Par, provavelmente devido presena da protena homloga 9-kDa62. Em geral as protenas so lbeis e geralmente no induzem sintomas aps cozimento. 12
Gastrite eosinoflica alrgica

A gastrite eosinoflica alrgica decorrente de reao de hipersensibilidade a alimentos do tipo mista (IgE mediada e no IgE-mediada) e caracterizada pela presena de processo inflamatrio eosinoflico nas camadas mucosa, muscular e/ou serosa do estmago63. A gastrite eosinoflica alrgica mais comum em lactentes e adolescentes, podendo comprometer recm-nascidos tambm. Nestes casos, em geral apenas um nico alrgeno alimentar est envolvido. Os alrgenos alimentares mais freqentemente implicados so: leite de vaca, milho, soja, amendoim e bacalhau. Crianas maiores costumam apresentar alergia a mltiplos alrgenos.
Os sintomas incluem: vmitos, dor abdominal, anorexia, saciedade precoce, hematmese/sangramento gstrico, dficit de crescimento e mais raramente, sintomas de obstruo antral. Caracterizase ainda por ausncia de resposta ao tratamento convencional com bloqueadores H2. Aproximadamente 50% dos pacientes tm atopia, nveis elevados de IgE srica e eosinofilia perifrica. A relao entre o alrgeno alimentar causal e o resultado positivo aos testes cutneos de hipersensibilidade imediata fraca, com especificidade menor que 50%. O tratamento e a evoluo apresentam semelhanas com os da esofagite alrgica eosinoflica. A resposta eliminao do alrgeno alimentar, e nos casos graves ao uso de frmulas e dietas extensamente hidrolisadas ou base de aminocidos excelente65. Excepcionalmente, antiinflamatrios podero ser empregados.
lactentes pequenos com quadros graves, assim como nos que necessitam hospitalizao e revelam maior comprometimento com a associao de corticoesterides65.
Enteropatia induzida por protena alimentar

A enteropatia induzida por protena alimentar caracterizada por quadro de diarria persistente ou crnica, em geral acompanhada de vmitos, resultando em m absoro intestinal significativa e dficit pndero-estatural. Anemia, edema e hipoalbuminemia podem ocorrer ocasionalmente e so decorrentes da enteropatia perdedora de protenas66. Ocorre mais freqentemente em lactentes e a hipersensibilidade protena do leite de vaca representa a causa mais comum desta sndrome. Em crianas maiores, no entanto, ela pode estar associada hipersensibilidade soja, ao ovo, ao trigo, ao arroz, ao frango ou ao peixe. A excluso do alrgeno provoca a remisso dos sintomas em trs a 21 dias. Por se tratar de hipersensibilidade alimentar no IgE-mediada, no h aumento da IgE srica, nem eosinofilia perifrica e nem a presena de IgE especfica para alimentos. Da, nesta situao no estar indicada a avaliao laboratorial complementar. Nos pacientes com quadros prolongados e comprometimento nutricional, est indicada a realizao de endoscopia digestiva alta com bipsias para avaliar a gravidade e extenso da leso. A bipsia jejunal demonstra leses focais com atrofia vilositria, alongamento de criptas, aumento de linfcitos intraepiteliais e poucos eosinfilos. A infiltrao celular e a atrofia vilositria so responsveis pela m absoro de nutrientes e pela perda protica, que pode determinar edema em alguns pacientes. Estes pacientes podero necessitar de hemograma, eletrlitos, culturas, exame de fezes detalhado, pesquisa de alfa feto protena fecal para avaliar a perda de protena e gordura fecal, alm de marcadores sorolgicos para afastar doena celaca e prova diagnstica para excluir fibrose cstica. A conduta teraputica semelhante quela dos quadros anteriormente descritos.
Gastroenterocolite eosinoflica alrgica

A gastroenterocolite eosinoflica alrgica outro exemplo de hiperensibilidade a alimentos de tipo mista. Acomete crianas em qualquer idade e apresenta sintomas semelhantes queles descritos na esofagite e gastrite eosinoflicas alrgicas, pois tambm apresenta processo inflamatrio eosinoflico nas camadas mucosa, muscular e/ou serosa do estmago e intestino. Deste modo, o comprometimento do intestino delgado e/ou grosso determina sintomas de m absoro e de enteropatia perdedora de protenas que podem ser proeminentes e traduzidos por acentuado dficit pndero-estatural, hipogamaglobulinemia e edema generalizado, secundrio hipoalbuminemia. Aproximadamente 70% dos pacientes so atpicos e tm nveis sricos elevados de IgE total e especfica. A eosinofilia perifrica pode ser observada em 50% dos casos. O leite de vaca, os cereais, a soja, o peixe e o ovo so os alrgenos alimentares mais freqentemente implicados. A especificidade do teste cutneo menor que 50%. A resposta eliminao do alrgeno alimentar obtida em aproximadamente 50% dos casos aps trs a oito semanas da excluso. Semelhante esofagite e gastrite eosinoflicas alrgicas, a gastroenterocolite eosinoflica alrgica apresenta excelente resposta s frmulas e dietas extensamente hidrolisadas ou base de aminocidos nos
Proctite induzida por protena alimentar

A proctite induzida por protena alimentar manifesta-se por evacuaes amolecidas com muco
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e sangue. Ocorre caracteristicamente nos primeiros meses de vida (por volta dos dois meses) e a criana, em geral, encontra-se em bom estado geral e com aspecto saudvel67. A perda de sangue discreta, porm ocasionalmente pode provocar anemia. A maioria dos pacientes j no recebe aleitamento materno e est em uso de leite de vaca ou produtos base de soja, mas uma porcentagem considervel ainda se encontra em aleitamento materno e desenvolve reao a protenas ingeridas pela me na dieta e que so excretadas no leite materno. Estudos demonstram que esta proctite tambm pode ser observada em algumas crianas que recebem hidrolisado de casena. 59,68 As leses geralmente permanecem restritas ao clon distal e a colonoscopia ou retosigmoidoscopia revela uma colite focal ou difusa, com leses lineares e edema de mucosa. A histologia demonstra infiltrao de eosinfilos com mais de 20 eosinfilos/campo e em aproximadamente 20% dos pacientes observa-se tambm a presena de hiperplasia nodular linfide. As crianas com este quadro mantm-se eutrficas e ativas, com apetite preservado e bom desenvolvimento. Os sintomas regridem geralmente em 72 horas aps a excluso do alrgeno alimentar responsvel, enquanto que a resoluo do sangramento oculto pode levar algumas semanas. A maioria das crianas apresenta boa resposta s frmulas e dietas extensamente hidrolisadas e s raramente algumas necessitam de dietas base de aminocidos68. Nas crianas em aleitamento materno preconiza-se a excluso do alrgeno alimentar, na maioria das vezes leite de vaca e derivados.
nolentas, anemia, distenso abdominal, comprometimento nutricional e dficit de crescimento. Os alrgenos mais freqentemente implicados so as protenas do leite de vaca ou da soja. Ocasionalmente, tambm podem ser decorrentes da passagem de antgenos pelo leite materno. Em crianas maiores, ovo, trigo, arroz, aveia, amendoim, nozes, frango, peru e peixe tambm foram descritos como responsveis70. Em adultos, os frutos do mar como camaro, siri e lagosta podem provocar sndrome semelhante com nusea, dores abdominais e vmitos. As fezes dos pacientes com enterocolite induzida por protena alimentar freqentemente contm sangue oculto, neutrfilos polimorfonucleares, eosinfilos e cristais de Charcot-Leyden. A bipsia jejunal por endoscopia revela atrofia vilositria, aumento do nmero de linfcitos, eosinfilos e mastcitos. Nmeros aumentados de plasmcitos produtores de IgM e de IgA tambm so observados. Entre os lactentes muito jovens, ao redor de 80% dos casos respondem introduo de hidrolisados e os sintomas desaparecem em trs a dez dias, enquanto que 20% necessitam de dieta base de aminocidos administrada por via oral ou enteral ou mesmo de nutrio parenteral para se recuperarem. No se deve esquecer nesta faixa etria a possibilidade de relactao. As crianas maiores j podem receber dietas hipoalergnicas mais variadas.
Respiratrias
As reaes alrgicas alimentares podem ocorrer diretamente no local em que houve o contacto, mas de forma geral as principais manifestaes clnicas ocorrem em rgos distncia71. A inalao direta do alrgeno alimentar pelo trato respiratrio pode gerar quadros raros de asma ou rinite, induzidos por alimento72. A resposta da mucosa do trato gastrintestinal frente quebra da tolerncia traduzida pelo mecanismo patognico mais comum e que pode gerar sintomas no prprio sistema digestrio ou distncia como na pele, no sistema respiratrio ou at mesmo as manifestaes sistmicas da anafilaxia. 73 Apesar dos sintomas nasais e da dispnia serem freqentes como sintomas gerais na anafilaxia por alimentos, a asma e a rinite isoladas
Enterocolite induzida por protena alimentar

A enterocolite induzida por protena alimentar ocorre principalmente nos primeiros meses de vida e manifesta-se por irritabilidade, diarria persistente ou crnica e vmitos incoercveis, podendo causar freqentemente desidratao e hipotenso em aproximadamente 15% dos casos; muitas destas crianas necessitam de hospitalizao69. Os vmitos surgem, em geral, um a trs horas e a diarria cinco a oito horas aps a ingesto do alrgeno responsvel. A exposio contnua ao alrgeno pode ainda resultar em diarria com fezes sangui14
raramente ocorrem como expresso localizada de alergia alimentar. De maneira geral, os sintomas respiratrios quando presentes em quadros de alergia alimentar indicam manifestao mais grave e geralmente fazem parte do quadro clinico de anafilaxia. O diagnstico de alergia alimentar como causa de rinite alrgica ou asma crnica difcil de ser estabelecido.
Asma e rinite pela inalao de partculas alimentares

So basicamente doenas profissionais e podem acometer padeiros, carregadores e agricultores que armazenam alimentos, mas as crianas e adolescentes assim expostos tambm podem ser acometidos73.
Reao respiratria a alimentos como componente de anafilaxia

a situao mais comum e pode manifestar-se como edema de laringe e/ou crises de asma de intensa gravidade. Os sintomas tipicamente incluem prurido em orofaringe, angioedema, estridor, tosse, dispnia, sibilos e disfonia. A presena prvia de asma crnica tem sido um indicador de maior gravidade da reao alrgica alimentar, com risco de anafilaxia fatal. 74, 73
Sndrome de Heiner
uma sndrome especfica respiratria decorrente de alergia protena do leite de vaca. incomum na infncia e caracteriza-se por anemia, atraso no crescimento, hemossiderose pulmonar e pneumonia recorrente, com infiltrados pulmonares persistentes, alm de serem detectados anticorpos IgG precipitantes ao leite de vaca 72, 73.
Manifestaes sistmicas Rinite Alrgica

Algumas vezes a rinite atribuda alergia alimentar e tipicamente pode ocorrer associada a sintomas cutneos ou do trato gastrintestinal. As pesquisas existentes at o momento no comprovam que a rinite alrgica como manifestao isolada seja decorrente de alergia alimentar e em especial ao leite de vaca em lactentes e crianas pequenas. O mesmo pode ser dito em relao otite media de repetio e otite mdia serosa. 75 A anafilaxia induzida por alimentos uma forma de hipersensibilidade mediada por IgE, com manifestaes sbitas de sintomas e representa um quadro emergencial. O complexo de sintomas resulta da ao de mediadores que atuam em alvos como os sistemas: respiratrio, gastrintestinal, cutneo e nervoso. A maioria das reaes anafilticas alimentares ocorre secundariamente ingesto de camaro, peixe, amendoim e nozes. Os principais sinais e sintomas de anafilaxia74 so: a) Pele: eritema, prurido, urticria, angioedema, pode ocorrer ainda exantema morbiliforme e ereo de plos; b) Sistema gastrintestinal: prurido e/ou edema dos lbios, lngua e palato, sabor metlico na boca, nuseas, vmitos, diarria e dor abdominal; c) Sistema respiratrio: o principal rgo do choque anafiltico. Pode ocorrer: prurido e sensao de garganta fechando, disfonia, tosse seca irritativa, edema de glote e de laringe, dispnia, sensao de aperto torcico, sibilos generalizados, crises de espirros, lacrimejamento e congesto nasal intensa; d) Sistema crdio-vascular: sncope, dor torcica, arritmia, hipotenso e choque; e) Sistema nervoso: confuso metal, sonolncia, convulses, perda de conscincia e coma.
Asma persistente
A asma como manifestao isolada causada por alergia alimentar evento raro 75,74. Contudo a alergia alimentar, em especial protena do leite de vaca ou ao ovo em lactentes, pode ser um fator de risco para o desenvolvimento posterior de asma. A prevalncia estimada de asma em pacientes com alergia ao leite de vaca tem sido considerada elevada. Os aditivos alimentares, muito incriminados no passado, so causas raras de dispnia.
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Outras
Embora na prtica clnica a hipersecreo brnquica, as otites de repetio e a lngua geogrfica sejam frequentemente atribudas alergia alimentar, no h consenso na literatura, no devendo, portanto estas manifestaes serem atribudas alergia alimentar. Assim, necessria a busca de causas etiolgicas para estas manifestaes, no se justificando a introduo de dietas restritivas a estes pacientes. Doenas inflamatrias intestinais tambm tm sido atribudas alergia alimentar (doena de Crohn e colite ulcerativa), e embora esta hiptese seja atraente, estudos so necessrios para documentar essa possibilidade ainda no comprovada75. Alguns estudos tm sugerido que a artrite crnica pode estar relacionada alergia alimentar, mas em apenas em alguns poucos casos pode se comprovar esta relao, por meio de desencadeamento com alimento suspeito de modo duplo cego e controlado por placebo77. De modo similar, outros distrbios ou sintomas foram relacionados ingesto de alimentos ou aditivos alimentares. So eles a enxaqueca ou a epilepsia aps ingesto de um determinado alimento ou a hiperatividade76. Em todos esses casos h necessidade de maior comprovao que firmem o diagnstico de alergia alimentar.
da alergia alimentar (hipersensibilidade IgE mediada ou tipo I, hipersensibilidade por citotoxicidade ou tipo II, hipersensibilidade por imunecomplexos ou tipo III e a hipersensibilidade celular ou tipo IV) a abordagem laboratorial ser distinta.
Diagnstico Diferencial
No quadro 4 esto listadas as principais situaes que impem diagnstico diferencial com as reaes de hipersensibilidade alimentar.
Diagnstico laboratorial Determinao de IgE srica especfica

A determinao da IgE especfica auxilia apenas na identificao das alergias alimentares mediadas por IgE, de tipo I, ou imediatas, e nas reaes mistas. A pesquisa de IgE especfica ao alimento suspeito pode ser realizada tanto in vivo pela realizao dos testes cutneos de hipersensibilidade imediata (TC) como in vitro pela dosagem da IgE especfica no sangue (ImmunoCap). A deteco de IgE especfica tem sido considerada como indicativo da sensibilizao ao alimento, na maioria das vezes apenas orientando o alimento a ser utilizado no teste de provocao duplo-cego placebo controlado (DCPC). 63,78
DIAGNSTICO
Na avaliao diagnstica das reaes adversas a alimentos, a histria clnica tem papel fundamental. O seu valor depende muito da capacidade recordatria dos sintomas pelos pacientes, e da habilidade e sensibilidade do mdico em diferenciar as manifestaes causadas por hipersensibilidade alimentar daquelas relacionadas a outras condies. Alm disso, com base nas informaes obtidas pela anamnese, a investigao laboratorial poder ser implementada ou no, e muitas vezes, lanando-se mo de exames complementares para confirmao e/ou elucidao diagnstica. A avaliao crtica do mecanismo provvel da alergia alimentar ir dirigir a solicitao dos exames complementares, quando necessrios77. Na dependncia dos mecanismos imunolgicos envolvidos na gnese das manifestaes clnicas 16
In vivo: Testes cutneos de hipersensibilidade imediata

Os testes cutneos avaliam a sensibilizao aos alrgenos. teste simples, rpido e pode ser realizado no prprio consultrio de mdico capacitado e requer cuidados em sua realizao e interpretao. A utilizao de extratos padronizados confere a estes testes valores preditivos positivos de no mximo 60%, mas raramente so negativos em reaes IgE mediadas (valor preditivo negativo de at 95%). 79,80 A quantidade reduzida de extratos padronizados disponveis para uso clnico e a estabilidade de muitos alrgenos alimentares so problemas que limitam a sua aplicao de modo mais amplo. Isto certamente poder ser resolvido com a futura introduo de alrgenos alimentares recombinantes.
Quadro 4 - Diagnstico diferencial das reaes adversas a alimentos Doenas gastrintestinais (vmitos e/ou diarria) Anomalias estruturais Refluxo gastroesofgico Hrnia hiatal Estenose pilrica Doena de Hirschsprung Fstula traqueoesofgica Deficincias enzimticas (primrias e secundrias) Deficincia de dissacaridases (lactase, sacaraseisomaltase) Galactosemia Fenilcetonria Contaminantes e aditivos Flavorizantes e conservantes Metabissulfito de sdio Glutamato monossdico Nitritos/nitratos Corantes Tartrazina e outros azocorantes Toxinas Bacterianas (Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus) Fngicas (aflatoxinas, ergotamina) Doenas associadas a produtos do mar Envenenamento pela histamina do peixe (atum, cavala) Envenenamento pela ciguatera (garoupa, barracuda) Saxitoxina (mariscos) Agentes farmacolgicos Cafena (caf, refrigerantes) Teobromina (chocolate, ch) Histamina (peixes, chucrute) Triptamina (tomate, ameixa) Reaes psicolgicas
Modificado de Sampson 78
Malignidade Outras Doena celaca Insuficincia pancretica (fibrose cstica, sndrome de Scwachman-Diamond) Doena da vescula biliar lcera pptica
Agentes infecciosos Bactrias (Salmonella, Shiguella, Echerichia coli, Yersinia, Campylobacter) Parasitas (Giardia, Trichinella, Anisakis simplex) Vrus (hepatite, rotavirus, enterovirus) Antgenos de fungos (?) Contaminantes acidentais Metais pesados (nquel, cobre) Pesticidas Antibiticos (penicilina)
Serotonina (banana, tomate) Tiramina (queijos, arenque em conserva) Solanina (batatas) lcool
So considerados testes positivos os em que haja formao de ppula com pelo menos 3 mm de dimetro mdio, reao com o controle positivo (soluo de histamina) e ausncia de ppula com o controle negativo (excipiente da soluo). No h restrio de idade para a realizao do teste, entretanto, deve-se ter em mente que crianas menores de seis meses de idade, podem no ter sido expostas a vrios alimentos, com possibilida-
de de testes positivos apenas para aqueles a que j foram sabidamente expostas. A utilizao de alrgenos in natura aplicados pele do paciente pode ser til naqueles com histria clara de relao entre determinado alrgeno e sintomas, e quando no se dispe de extratos padronizados. Esta variao do TC tem sido utilizada com frutas e vegetais frescos e denominado de prick to prick e semelhana do teste de puntura,
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deve ser acompanhado pelos controles positivo e negativo, para sua interpretao81. Para alguns autores o uso do prick to prick para alimentos pode ser superior ao uso dos extratos comerciais 82, 83. O teste cutneo atributo do especialista, pois embora seja muito seguro pode desencadear reaes sistmicas84. H esforos no sentido de se definir os valores mdios de corte para ppulas ao teste com alguns alimentos (leite de vaca, clara de ovo e amendoim) acima dos quais o valor preditivo positivo para o diagnstico de alergia alimentar fosse de 100%. Esses valores so variveis segundo a idade, o alimento e a populao em estudo85. Os testes de contato alrgico (patch test) com alimentos ainda carecem de padronizao mais adequada.
idntica de aminocidos, como ocorre com o plen, ltex e algumas frutas e vegetais89 (quadro 5).
Quadro 5 - Exemplos de alrgenos com similaridade de seqncias proticas e conseqente risco de reaes cruzadas Alrgeno Amendoim Nozes Salmo Camaro Trigo Leite de vaca Plen Ltex Risco de reao cruzada com: Ervilha, lentilha,feijo, soja Castanha do par, avel Peixe-espada, linguado Caranguejo, lagosta Centeio,cevada Carne (bovina), leite de cabra Ma, pssego, melo Kiwi, banana, abacate
In vitro: IgE srica especfica

Os nveis de IgE srica total no obrigatoriamente se correlacionam com os de IgE srica especfica86. Aps vrios mtodos desenvolvidos para a determinao dos nveis de IgE srica o mais empregado na atualidade o Sistema ImmunoCAP. Devido estreita associao entre a IgE especfica e as reaes imunolgicas a alimentos, vm se tentando estabelecer parmetros de relao entre seus nveis sricos e a chance de reaes clnicas, como um instrumento preciso para diagnstico. semelhana do descrito com os testes cutneos, tem se tentado estabelecer os valores mnimos de IgE srica especfica a partir dos quais 90% dos pacientes teriam um desencadeamento oral com alimento positivo. Os valores de corte foram estabelecidos para alguns alimentos (populao americana): 7 kUI/L para ovo, 15 kUI/L para leite de vaca e 14 kUI/L para amendoim. No entanto, variam de acordo com a populao estudada e no podem ser estabelecidos como parmetros absolutos pelas diferenas regionais e hbitos alimentares particulares. 87,88 Ainda no existem parmetros estabelecidos de valores sricos de IgE especfica em nossa populao que pudessem auxiliar no diagnstico e/ou deciso para realizao do teste de provocao oral. Outro ponto que merece comentrios a possibilidade de reao cruzada entre determinadas protenas alimentares que apresentem seqncia 18
Uma seqncia idntica de aminocidos isolada, no entanto, no fator nico para o aparecimento de reao alrgica cruzada. A afinidade desta seqncia IgE, sua estrutura espacial (linear x tridimensional) e o grau de homogeneidade (de 25% a mais de 70% de similaridade) so fatores determinantes para que o reconhecimento das protenas pelo sistema imunolgico se transforme em reao clnica 15,90.
Outros
Outros marcadores sorolgicos vm sendo estudados no sentido de permitirem a confirmao do diagnstico de alergia alimentar ou do seu acompanhamento, entretanto, poucos esto disponveis na prtica clnica. Entre eles destacamos: a quantificao de histamina liberada por basfilos a determinao dos nveis de anticorpos sricos IgG e IgG4 especficos, a pesquisa e a quantificao de complexos antgeno-anticorpo, a determinao da expresso de CD63 em basfilos, a determinao dos nveis de anticorpos IgA anti-gliadina, anti-transglutaminase e anti-endomsio 91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102.
Desencadeamento oral (aberto e fechado)

Os testes de provocao oral so considerados os nicos mtodos fidedignos para se estabelecer o diagnstico de alergia alimentar. Consistem na oferta de alimentos e/ou placebo em doses cres-
centes e intervalos regulares, sob superviso mdica, com concomitante monitoramento de possveis reaes clnicas103. De acordo com o conhecimento do paciente (ou de sua famlia) e do mdico quanto natureza da substncia ingerida (alimento ou placebo mascarado), os testes so classificados em aberto (paciente e mdico cientes), simples cego (apenas o mdico sabe o que est sendo administrado) ou duplo cego e controlado por placebo, onde nenhuma das partes tem conhecimento do preparado a ser testado pelo paciente. Esta ltima condio, apesar de estabelecida como padro ouro para o diagnstico das alergias alimentares, tem sua utilizao limitada na prtica clnica diria pelos custos envolvidos, pelo tempo necessrio para sua realizao e pela possibilidade de reaes graves105. Na vigncia de reaes graves anteriores, o procedimento deve ser realizado em ambiente hospitalar, com recursos de atendimento de emergncia disponveis. Os testes de provocao oral so necessrios: 1) nos casos em que diversos alimentos so considerados suspeitos, seus testes especficos para IgE so positivos e a restrio de todos esses alimentos da dieta imposta: o teste oral para cada um dos alimentos ser indicado para a reintroduo dieta dos alimentos que no provocaram reao; 2) nas reaes do tipo anafilticas, cujo alimento altamente suspeito no apresenta positividade quanto presena de IgE especfica (o teste de provocao dever ser realizado em ambiente hospitalar, com material de emergncia disponvel); 3) quando houver necessidade de se estabelecer relao causa e efeito entre o alimento e os sintomas, mesmo que tenha havido melhora do quadro aps sua restrio da dieta; e 4) nas alergias parcialmente ou no mediadas por IgE, quando os testes laboratoriais so de pequeno auxlio diagnstico105. Muitas vezes o bom senso do mdico quem decidir pela realizao ou no do teste de provocao em consenso com a famlia. Alm disso, os testes orais fazem parte do acompanhamento da histria natural da alergia, e podem ser negativos, mesmo quando os testes laboratoriais apontam para valores de IgE especfica maiores do que o limite de normalidade. A histria de anafilaxia grave com alimento isolado e associado presena de anticorpo IgE especfico para o mesmo alimento causal contra-
indica a realizao do desencadeamento. Quando necessrio, aconselhvel a sua realizao por mdico treinado, em ambiente hospitalar, e com condies que possibilitem socorro imediato (adrenalina, anti-histamnicos, corticosterides, broncodilatadores inalatrios, expansores de volume e material para intubao orotraqueal). Os pacientes devem estar em restrio do alimento suspeito por pelo menos duas semanas, os anti-histamnicos devem ser suspensos de acordo com sua meia vida e as medicaes para asma, reduzidas ao limite mnimo para evitar sintomas. (Quadro 6)
Quadro 6 - Principais aspectos a serem investigados antes do teste de provocao oral: Alimento(s) suspeito(s); Tempo entre a ingesto do alimento e o aparecimento dos sintomas; A menor quantidade do alimento suspeito ingerido, capaz de deflagrar reaes; Freqncia e reprodutibilidade das reaes; Fatores associados reao adversa (lcool, exerccios); poca da ltima reao; Descrio de sinais (rinite, urticria, eczema, rinorria, tosse, crise de asma, hiper-secreo, vmitos, diarria e clica).
Alguns autores preconizam o teste labial no incio do procedimento, aplicando o alimento (ou placebo) no lbio inferior do paciente e prosseguindo com a realizao do teste se no houver qualquer reao local ou sistmica aps alguns minutos. O teste aberto utilizado principalmente para retirar conceitos subjetivos do paciente quando a histria clnica e os exames laboratoriais descartam a possibilidade de alergia105. Em crianas menores de um ano de idade, o teste aberto tem fidedignidade semelhante do teste duplo-cego104. O teste simples ou uni-cego preparado e realizado de modo semelhante ao descrito a seguir. No teste duplo-cego controlado por placebo, nenhuma das partes envolvidas conhece a substncia ingerida que dever estar devidamente rotulada como substncia A ou B, e ser conhecida apenas por um terceiro profissional (nutricionista ou enfermeira, por exemplo), responsvel pela randomizao105.
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O teste deve ser realizado em dias separados, um para o alimento, outro para o placebo. Em casos de reaes mediadas por IgE, os dois testes podem ser realizados no mesmo dia, desde que haja um intervalo de quatro horas entre eles. O preparo envolve o mascaramento do alimento quanto sua cor, sabor e odor. Esse resultado pode decorrer da mistura com outro alimento ou liofilizao, oferecido atravs de cpsulas de gelatina107. Alguns veculos utilizados para mascarar as caractersticas do alimento esto no quadro 7.
Provas especficas
A avaliao funcional e morfolgica do tubo digestivo constitui um importante mtodo para avaliar a sua integridade e a sua funo, alm de verificar as repercusses nos casos de alergia alimentar, sobretudo ao leite de vaca106. As endoscopias digestivas, alta e baixa, complementadas por bipsias mltiplas podem fornecer importantes informaes para que se fundamente a hiptese de alergia ao leite de vaca107. So atributos do especialista habilitado em conjunto com o acompanhamento do gastroenterologista peditrico para a avaliao adequada e crtica da sua real necessidade, do nmero de bipsias a serem colhidas, de como analisar o material recolhido e como interpretar os achados em colaborao com um anatomopatologista experiente. Por exemplo, uma endoscopia esofgica em paciente com disfagia, demonstrando esofagite no circunscrita ao esfago terminal pode ser indicativa de esofagite eosinoflica, especialmente quando a pHmetria esofgica normal e a bipsia esofgica sugestiva. A colonoscopia pode ser indicada em pacientes com sangramento intestinal baixo e permite a confirmao de colite e o grau e a extenso da hiperplasia nodular linfide. Poder-se- nestes exames tambm detectar a presena de plipos, de H. pylorii, lceras, malformaes e parasitas. Durante os procedimentos endoscpicos podem ser obtidos fragmentos para avaliao histolgica. As bipsias de intestino delgado, intestino grosso e reto podem ser bastante representativas da extenso e gravidade das leses, e so obtidas por endoscopias e colonoscopias sob sedao geral (ou por tranqilizante oral) ou retossigmoidoscpio sem sedao, menos freqentemente.
Teste de provocao oral nas reaes no mediadas por IgE

Torna-se claro que a identificao do alimento causal em situaes onde a resposta tardia bem mais difcil. As dietas de restrio com reintroduo gradual so necessrias para se identificar o provvel antgeno. Se no houver evidncias de anticorpos IgE especficos, nem histria de reaes imediatas e graves (enterocolite induzida por protenas), os alimentos podem ser introduzidos em casa com intervalo de cinco a sete dias entre cada um, dependendo do quadro inicial apresentado pelo paciente, da sua idade e da gravidade do mesmo. Nos casos do aparecimento de reaes alguns dias aps a ingesto, o procedimento torna-se limitado. Devido s dificuldades em se manter o paciente por vrios dias internado em um hospital, perdem-se os parmetros de sintomas como dermatite atpica ou asma. A regulamentao de visitas dirias seria uma opo talvez mais vivel para o acompanhamento destes pacientes em ambulatrio ou consultrio.
Quadro 7 - Sugestes dos alimentos mais alergnicos para teste de provocao oral43 Alimento Leite Ovo Trigo Soja Amendoim Opo para teste Leite em p Clara desidratada Farinha de trigo Frmulas de soja em p Farelo de amendoim (liquidificador) Opo de placebo Farinha de trigo, aveia Farinha de milho ou trigo, aveia Farinhas de arroz, aveia ou cevada Farinhas de arroz ou milho; frmulas hidrolisadas Farinhas de gros Veculos Frmulas de arroz ou soja, pudins (sem leite) Pur de batatas, pudins Pudins, sucos de frutas, milk shakes Pudins, hidrolisados Chocolate, sorvete
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A presena de infiltrado eosinoflico em fragmentos de bipsia considerada um dos achados mais caractersticos da alergia alimentar. O nmero de eosinfilos necessrios para caracterizar a infiltrao pode variar de acordo com diferentes autores (6 a 20 eosinfilos/campo, em campo de grande aumento). Deve ser lembrado que na esofagite por refluxo podem ser encontrados eosinfilos em fragmento de bipsia obtido no esfago distal. A atrofia de vilosidade intestinal pode ser encontrada nos casos de enteropatia alrgica assim como na doena celaca e na desnutrio. Por isso fundamental uma boa interlocuo entre o gastroenterologista e o anatomopatologista 108. A determinao da alfa-1-antitripsina nas fezes dessecadas constitui um mtodo indicativo da perda de protenas atravs da mucosa digestiva inflamada em funo da alergia alimentar. Pode tambm estar alterada em outras enteropatias perdedoras de protenas. Poucos laboratrios realizam este exame de forma adequada. O aumento da perda protica intestinal caracterizado quando a quantidade alfa-1-antitripsina maior do que 3 mg/g de fezes dessecadas108. Alguns profissionais consideram que no momento do desencadeamento, o aumento da quantidade de alfa-1-antitripsina nas fezes pode ser indicativo de teste de desencadeamento positivo; no entanto este dado no tem respaldo na literatura. O teste de absoro da D-xilose pode indicar a presena de enteropatia, mas vem sendo usado com menor freqncia nos ltimos anos. A exemplo da alfa-1-antitripsina, no passado, foi considerado um mtodo que poderia aumentar a acurcia do teste de desencadeamento. Entretanto, no existe subsdio na literatura para esta indicao108. Vale ainda ressaltar que em muitas das apresentaes digestivas da alergia alimentar as provas sorolgicas que envolvem antgenos, na maioria das vezes, no so positivas. A suspeita clnica e a conduo vo depender da evoluo e da monitorao continuada.
mantidos sob observao contnua at o alvio dos sintomas, em contrrio devero ser hospitalizados. importante nesta fase que se identifique o paciente que est evoluindo para reao mais grave: edema de glote e/ou choque anafiltico108. (Quandro 8)
Quadro 8 - Manifestaes clnicas associadas anafilaxia Neurolgicos - vertigem, fraqueza, sncope, convulses Cardiovascular - taquicardia, hipotenso, arritmias, isquemia ou infarto miocrdico, parada cardaca Vias respiratrias superiores congesto nasal, espirros, rouquido, estridor, edema larngeo ou de orofaringe, tosse Vias respiratrias inferiores dispnia, broncoespasmo, taquipnia, uso da mm acessria, cianose, parada respiratria Pele eritema, vermelhido, prurido, urticria, angioedema, rash maculopapular Oculares prurido, eritema e edema conjuntival, lacrimejamento Gastrintestinal nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria
Na presena de quadro cutneo, urticria e/ ou angioedema, raramente necessria a administrao de epinefrina (soluo milesimal) intramuscular. Em geral, os pacientes devem ser liberados com a prescrio de anti-histamnico oral por prazo nunca inferior a sete dias. Em casos mais extensos um curso rpido de corticosterides orais pode ser necessrio. Na presena de sintomas respiratrios o tratamento deve ser iniciado com a nebulizao de agente broncodilatador que dever ser mantido, sobretudo nos com antecedentes de asma, por no mnimo cinco dias. Os pacientes com manifestaes gastrintestinais, alm da suspenso do alimento da dieta devero receber tratamento sintomtico (anti-emtico e/ou anti-espasmdicos) e solues hidratantes.
TRATAMENTO DA ALERGIA ALIMENTAR Na urgncia

Alm da interrupo do alimento envolvido, o tratamento deve estar voltado para o alvio do sintoma desencadeado. Os casos mais graves devero ser
Na emergncia
A alergia alimentar a principal causa de anafilaxia tratada em servios de emergncia nos Estados Unidos, especialmente na populao mais jovem 9. Apesar disso, pouca ateno tem sido dada ao tratamento da anafilaxia na emergncia.
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Uma reviso de pronturios de indivduos que foram atendidos por reaes alrgicas induzidas por alimentos documentou vrias deficincias e uma intensa variabilidade no tratamento das reaes anafilticas109. Embora 55% deles tenham apresentado reaes graves, apenas 24% receberam adrenalina injetvel, apenas 16% receberam prescrio de adrenalina auto-injetvel e apenas 12% foram encaminhados ao especialista. Isto refora a necessidade de maiores pesquisas e programas de educao para o melhor reconhecimento e cuidados teraputicos na anafilaxia110. O mdico deve lembrar que a anafilaxia ocorre como parte de um evento clnico dinmico. Mesmo sintomas que no cursam com risco de morte iminente podem progredir rapidamente, a menos que medidas teraputicas sejam prontamente estabelecidas. As recomendaes teraputicas so dependentes do conhecimento mdico e do seu discernimento sobre a necessidade de interveno rpida111. Deve ser ressaltado que a anafilaxia pode ter um curso bifsico em 20 a 25% dos casos, com melhora inicial, com ou sem tratamento, seguido por recorrncia de sintomas graves em duas a quatro horas. Levando-se em considerao estas reaes tardias, recomenda-se a observao do paciente por no mnimo quatro horas. Raramente a anafilaxia pode ter curso protrado, com sintomas durando alguns dias 113, 112. Etapas do tratamento 114: avaliar a permeabilidade das vias areas, respirao, circulao e nvel de conscincia (estado mental alterado pode sugerir a presena de hipxia). administrar adrenalina (soluo 1/1000: 0,2 a 0,5ml (0.01mg/kg em crianas, mximo 0,3mg) por via intramuscular (IM) a cada cinco minutos, at o controle dos sintomas e aumento da presso sangunea. Evidenciou-se que a aplicao de adrenalina IM na coxa (vasto lateral) determina absoro mais rpida e nveis sricos mais altos do que a aplicao em outros msculos, tanto em crianas quanto em adultos114. Contudo, este procedimento ainda no est generalizado 115, Nenhum estudo evidencia a eficcia da adrenalina administrada por outras vias, como sendo mais eficaz no tratamento da anafilaxia.
Aps a aplicao de adrenalina, outros cuidados so necessrios: 1) Colocar o paciente em posio supina com elevao dos membros inferiores e se ele tolerar. Isto diminui a progresso de alteraes hemodinmicas; 2) Manter as vias areas prvias; assistncia ventilatria pode ser necessria assim como intubao traqueal ou cricotireoidostomia. 3) Oxignio: deve ser administrado a todos os pacientes com anafilaxia que tenham reaes prolongadas, hipoxemia prvia ou disfuno miocrdica, para aqueles que receberam 2 agonista inalado como parte do tratamento ou ainda naqueles que necessitaram mltiplas doses de adrenalina. 4) Acesso venoso para reposio volmica, preferencialmente com soluo salina. Crianas at 30ml/kg na primeira hora; adultos 5 a 10ml/Kg nos primeiros cinco minutos. A avaliao circulatria deve ser peridica, pois muitas vezes h necessidade de aumentar este aporte. 5) Considerar a administrao de difenidramina 1 a 2 mg/Kg ou 25-50mg/dose (parenteral); no nosso meio a prometazina 0,5/Kg/dose at 25mg/ dose. Os anti-histamnicos (agonistas inversos dos receptores H1) so considerados de 2 linha e nunca devem ser administrados isoladamente no tratamento da anafilaxia. 6) Considerar a prescrio de Ranitidina, 50mg em adultos ou 1mg/kg em crianas IV. Outra opo em adultos a Cimetidina 4mg/kg IV, mas em crianas com anafilaxia, a dose ainda no foi estabelecida. 7) Em broncoespasmos resistentes a doses adequadas de adrenalina, deve-se considerar o uso de 2 agonista por nebulizao. 8) Na hipotenso refratria reposio volmica e adrenalina, considerar a administrao de agentes vasopressores. 9) Os glicocorticides IV no so teis para manifestaes agudas, mas ajudam controlar a hipotenso persistente ou o broncoespasmo. A administrao oral de prednisona (1 a 2mg/kg at 75mg) pode ser til nos epsdios anafilticos menos graves. 10) De acordo com a evoluo, deve-se considerar a transferncia do paciente para Unidade de Tratamento Intensivo at a sua completa estabilizao.
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NO CONSULTRIO OU AMBULATRIO
Nas consultas ambulatoriais chegam os quadros mais arrastados de alergia alimentar, e na maioria das vezes necessrio estabelecer-se amplo diagnstico diferencial com outras condies, por meio de histria clnica detalhada e exame fsico completo, aliados avaliao nutricional e histrico alimentar, alm de muitas vezes discutir com o especialista sobre a necessidade de exames complementares e orientao adequada do caso. Estes pacientes muitas vezes necessitam de seguimento com re-avaliaes e discusses peridicas individualizadas.
DROGAS USADAS NO TRATAMENTO DA HIPERSENSIBILIDADE ALIMENTAR

Uma vez estabelecido o diagnstico de alergia alimentar, a nica terapia comprovadamente eficaz a excluso diettica do alrgeno implicado nas manifestaes clnicas. Os pacientes, seus responsveis ou ambos, devem ser educados e informados detalhadamente sobre como garantir de fato a excluso do alrgeno alimentar (p. ex: leitura de rtulos), evitar situaes de risco (p. ex: alimentao em aniversrios, festas e buffets), reconhecer os sintomas e instituir o tratamento precoce de possveis reaes anafilticas.113,116 Sabendo das dificuldades em se evitar alguns alimentos abundantes na culinria, como o leite e o ovo, deve-se orientar o paciente e sua famlia sobre as medidas que devero ser tomadas em caso de ingesto acidental. Em especial nos casos que envolvem reaes graves (anafilaxia), o paciente dever carregar sempre consigo a adrenalina auto-injetvel, a ser utilizada imediatamente se os sintomas forem desencadeados. To logo isso acontea, o paciente dever ser levado a um servio de emergncia para monitoramento por perodo de quatro a seis horas e institudas as medidas que se fizerem necessrias114. Com relao ao tratamento medicamentoso, vrias drogas podem fornecer alvio para certas manifestaes da alergia alimentar. Os anti-histamnicos, por exemplo, aliviam parcialmente os sintomas da sndrome da alergia oral e os sintomas cutneos decorrentes de reaes mediadas pela IgE contudo, porm no so capazes de bloquear as manifestaes sistmicas114.
Os corticosterides sistmicos so geralmente eficazes no tratamento das doenas crnicas IgE mediadas ou mistas (p. ex. dermatite atpica e asma) ou das doenas gastrintestinais no IgE mediadas (p. ex. esofagite ou gastrenterite eosinoflica alrgica e enteropatia induzida pela dieta). Um curso rpido de corticosteride oral pode ser utilizado para reverter os sintomas inflamatrios graves, contudo seu uso prolongado est contra-indicado, tendo em vista os importantes efeitos adversos que ocasiona116. Alguns investigadores tm relatado algum sucesso no tratamento da esofagite eosinoflica alrgica com fluticasona deglutida, administrada atravs de aerossis dosificadores 115, entretanto, candidase esofageana ocorreu em cerca de 15% destes pacientes 116,117. Alguns relatos sugeriram que o cromoglicato de sdio e os antagonistas de receptores de leucotrienos cistenicos poderiam ser efetivos no tratamento da esofagite ou gastrenterite eosinoflica, contudo isto no foi documentado em estudos controlados 118,119,120 . De maneira semelhante estudos bem conduzidos no conseguiram demonstrar a utilidade do cromoglicato dissdico, nem no bloqueio e nem na preveno da hipersensibilidade mediada pela IgE. No caso das doenas mediadas por IgE, para as manifestaes clnicas que envolvam rgos que no o trato gastrintestinal, o tratamento deve ser o mesmo empregado, quando outros alrgenos que no os alimentares desencadeiam os sintomas, por exemplo, asma, urticria, dermatite atpica e rinite devem ser tratadas como de rotina.
PERSPECTIVAS FUTURAS
A preveno da alergia alimentar em pacientes com alto risco de desenvolv-la uma das principais armas disponveis. Vrios estudos tm ressaltado o efeito protetor do aleitamento materno no desenvolvimento de alergia121. Estudos de coorte acompanharam crianas do nascimento at os 17 anos e comprovaram a reduo da prevalncia de dermatite atpica, alergia alimentar e asma entre os aleitados pelo menos um ms 27. Estudos de meta-anlise confirmaram ter o aleitamento materno exclusivo efeito protetor mais expressivo entre as crianas com histria familiar positiva para atopia 122. Mais recentemenete, os probiticos tm sido explorados como opo teraputica para a alerRev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44
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gia alimentar. Cepas especficas da microbiota intestinal contribuem para a induo da tolerncia oral123. A maior parte dos estudos foi realizada com o Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), cepa segura para utilizao em crianas de baixa idade. A eficcia da suplementao oral com LGG foi confirmada por estudo randomizado em crianas com eczema atpico e alergia s protenas do leite de vaca124. Novos estudos so necessrios para aprofundar este conhecimento. O nico tratamento preconizado at o momento para as alergias alimentares a restrio absoluta do alimento responsvel da dieta do paciente. Muitas vezes trata-se de tarefa rdua, uma vez que os antgenos mais envolvidos esto presentes de modo constante na culinria habitual (ex, leite, ovo, trigo), sobretudo quando a criana j se encontra em idade de freqentar escola e estar na fase de socializao. Devido chance de reaes graves que podem acometer os indivduos mais sensveis, impe-se a necessidade de novos planos teraputicos para o controle das alergias alimentares. Apesar dos muitos estudos nesta rea de pesquisa, nenhuma forma de tratamento definitivo foi estabelecida at o momento. Ao contrrio do que ocorre com alrgenos inalatrios, passvel de serem tratados por dessensibilizao com imunoterapia especfica, o paciente com alergia a alimentos apresenta chance muito grande de apresentar reaes clnicas graves na fase de induo ou de manuteno nesse procedimento. Os protocolos de dessensibilizao oral so alvos de crticas pelo nmero de reaes adversas apresentadas pelos pacientes e por representarem um mtodo no definitivo, apesar de seus riscos. Algumas linhas de pesquisa vm se mostrando promissoras para o tratamento definitivo das alergias alimentares. Elas se baseiam em imunomodular esses pacientes, com o objetivo de restabelecer o balano TH1/TH2 e ativar os linfcitos T reguladores. Ela pode ser realizada empregando-se diferentes tipos de imunoterapia especfica: a) alrgenos padronizados (injetvel com extratos de alimentos [risco elevado de reaes adversas], oral e sublingual [eficcia discutida]), b) protenas e peptdeos recombinantes, c) imunoestimulao por DNA, vacinas de DNA, ervas medicinais chinesas (discutvel), ou de imunoterapia no-especfica: a) anticorpo monoclonal anti-IgE e b) inibidores de citocinas.
HISTRIA NATURAL DA ALERGIA ALIMENTAR

A evoluo da alergia alimentar depende do tipo de alimento envolvido, das caractersticas do paciente e do mecanismo imunolgico responsvel pelas manifestaes clnicas. Assim, embora muitas crianas desenvolvam tolerncia ao alimento desencadeante aps o primeiro ano do diagnstico, outras podem levar oito a dez anos para ingerilo sem apresentar sintomas15. Embora a sensibilidade a muitos alrgenos, tais como os provenientes do leite e ovos apresentem a tendncia a remitir durante a infncia, para alguns alimentos h maior chance de persistncia ao longo da vida 108. Vrios autores tm observado que a alergia alimentar por mecanismo no mediado por IgE desenvolve tolerncia em idade mais precoce, do que aquele secundrio a mecanismo IgE mediado, que persiste por mais tempo. Oitenta por cento dos sintomas atribudos alergia alimentar ocorrem no primeiro ano de vida. Os alrgenos alimentares mais comuns na criana so: o leite, o ovo, a soja e o trigo e, mais recentemente, o amendoim tambm tem sido identificado. Os alimentos para os quais freqentemente observa-se maior persistncia da alergia alimentar so: o amendoim, as castanhas, as nozes e os frutos do mar. As crianas sensibilizadas via leite materno e aquelas com diagnstico de alergia alimentar, a partir dos trs anos de idade apresentam maior chance de persistncia. Alm do mais, as crianas que apresentam forma de alergia alimentar mediada por IgE tm maior risco para o desenvolvimento de alergias a outros alimentos assim como, a alrgenos inalados17. Em relao ao leite de vaca, ocorre freqentemente perda da sensibilidade progressiva com o avanar da idade: 50% at um ano; 70% at os dois anos e 85% at os trs anos de idade. Cerca de 25% das crianas com teste cutneo de hipersensibilidade imediata positivo, com um ano de idade persistem alrgicas ao leite ao final do terceiro ano de vida125. Frmulas de soja tambm possuem fortes propriedades antignicas evidenciadas em estudos in vivo e in vitro. Cerca de 10% a 30% de crianas com alergia s protenas do leite de vaca podem se sensibilizar soja126. Em relao ao ovo, sabe-se que a maior parte das crianas apresenta remisso at a idade escolar. Estudos
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prvios verificaram a remisso da alergia ao ovo em 44% dos pacientes avaliados at os nove anos de idade127,128. A alergia ao amendoim persistente, na maioria das vezes, embora a remisso possa ocorrer, assim fundamental que crianas com este tipo de alergia sejam periodicamente reavaliadas. Pacientes que no manifestem sintomas por perodo de dois anos e tenham nveis baixos de IgE especfica (< 5 kU/L) deveriam ser eleitos para desencadeamento oral sob superviso em ambiente hospitalar129. necessrio o acompanhamento sistemtico, por equipe multiprofissional, das crianas com alergia alimentar, a intervalos de trs a seis meses (alergia a frutas e vegetais) e at anuais (alergias persistentes com ovo e peixe)130. Este acompanhamento deve alm de avaliar a evoluo relacionada alergia, realizar a avaliao e monitorao da condio nutricional, pois muitas vezes, a excluso de um determinado alimento sem orientao nutricional apropriada pode determinar grave comprometimento do crescimento e desenvolvimento.
ORIENTAO NUTRICIONAL NA ALERGIA ALIMENTAR

A base do tratamento da alergia alimentar essencialmente nutricional e est apoiada sob dois grandes pilares: 1) a excluso dos alrgenos alimentares responsveis 2) a utilizao de frmulas ou dietas hipoalergnicas, em lactentes O objetivo global do tratamento nutricional evitar o desencadeamento dos sintomas, a progresso da doena e a piora das manifestaes alrgicas e proporcionar criana crescimento e desenvolvimento adequados. Os alimentos que devem ser eliminados e posteriormente testados por meio das provas de desencadeamento so os baseados na histria do paciente, no registro alimentar acoplado a dirio onde a famlia anota manifestaes associadas ingesto/exposio a determinado alimento e testes de hipersensibilidade (puntura, IgE especfica in vitro) positivos. Quando h falha na identificao dos potenciais alrgenos, dieta de restrio ampla pode ser necessria, por pelo menos seis semanas. Durante este perodo os lactentes devem ser mantidos exclusivamente com frmulas ou dietas semi-elementares ou elementares
para posterior exposio isolada a cada alrgeno suspeito pelos testes de desencadeamento131. Assim, a retirada dos alimentos alergnicos da alimentao da criana ainda a nica forma disponvel comprovadamente eficaz no tratamento da alergia alimentar 132,133. Tal conduta deve contemplar a total excluso do alimento reconhecido ou supostamente envolvido, inclusive os produtos dele derivados e de preparaes que o contenham. importante a identificao do alrgeno, a fim de se manter a oferta alimentar qualitativa e quantitativamente adequada, evitando, portanto, o uso de dietas desnecessrias e muito restritivas 17,28,134. A avaliao adequada do estado nutricional com o objetivo de planejar e adequar a ingesto s necessidades nutricionais da criana, de acordo com os tipos de alimentos permitidos, prioritria. Todo empenho deve ser feito no intuito de realizar as substituies alimentares visando garantir a oferta nutricional adequada alcanando-se as suas necessidades que devem obedecer as atuais recomendaes nutricionais135. A tabela 1 indica as recomendaes nutricionais nas diferentes faixas etrias para alguns nutrientes: Para garantir o atendimento s recomendaes fundamental amplo trabalho de educao nutricional da famlia, principalmente da me e/ou cuidador, assim como a conscientizao da criana, quando em idade que permita a compreenso. Esclarecimentos completos devem ser dados sobre os alimentos recomendados e substitutos, as formas de apresentao disponveis, bem como aqueles que devem ser evitados e, dentre esses, outros que possivelmente possam envolv-los na sua composio. Alm disto, deve ser realizada orientao detalhada quanto inspeo e leitura minuciosa dos rtulos de alimentos consumidos que podem apresentar alrgenos, bem como informaes sobre nomenclaturas de difcil interpretao pelas famlias como, por exemplo, soro/whey, casena, lactoglobulina, lactoferrina ou caseinatos significando presena de leite ou albumina indicando presena de ovo. A leitura da rotulagem deve ser feita periodicamente antes da aquisio do produto, pois modificaes na composio podem ocorrer com o passar do tempo. importante ressaltar a grande dificuldade dos pais reconhecerem corretamente os rtulos que indicam leite de vaca e outras protenas alergnicas nos produtos industrializados podendo ser esta uma forma de transgresso no intencional dieta de excluso 139.
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Tabela 1 - Valores de Ingesto diettica de referncia segundo a idade e o gnero Dietary Reference Intakes (DRI)7 Lactentes 0-6m Energia (Kcal/dia) M =570 F = 520 (3 m) 130 31 4.4 0.5 4.6 0.5 1.5 400* 40* 5* 210* 100* 0,27* 2* 200* 500* 50* 5* 270* 275* 11 3 220* 30 7 0.7 1.10 300 15 5* 500* 460 7 3 340 10 0.9 0.95 400 25 5* 800* 500 10 5 440 12 1.2 0.95 600 45 5* 1300* 1250 8 8 700 16 1.6 0.85 900 75 5* 1300* 1250 11 11 890 M = 743 F = 676 (9 m) M=1046 F= 92 (24 m) 7 - 12 m 1-2a Lactentes Lactentes Crianas 3-8a M = 1742 F = 1642 (6 a) 130 Adolescente (M) 9 - 13 a 2279 (11 a) 130
Adolescente 3152 (16 a) 130
Adolescente
Adolescente
(M) 14 - 18 a
(F) 9 - 13 a
(F) 14 - 18 a
2071 (11 a)
2368 (16 a)
Carboidratos (g/dia) Gordura (g/dia) cidos graxos poliinsaturados W6 (linolico) (g/dia) cidos graxos poliinsaturados W3 (alfa-linolnico) (g/dia) Protena (g/kg/dia) Vitamina A (g/dia)a Vitamina C (mg/dia) Vitamina D (g/dia)b,c Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 Clcio (mg/dia) Fsforo (mg/dia) Ferro (mg/dia) Zinco (mg/dia) Cobre (mg/dia)
130
130
10
11
1.0
1.1
0.95
0.85
600
700
5*
5*
1300*
1300*
1250
1250
15
700
890
a 1 equivalente de retinol = 1 g retinol ou, 12 g beta-caroteno ou, 24 g alfa-caroteno em alimentos; b,c colecalciferol 1 g = 40 UI de vitamina D; negrito = recommended dietary intake (RDA); asterisco = adequate intake (AI); M= gnero masculino; F= gnero feminino. Fonte: Institute of Medicine Dietary Reference Intake.
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Outra dificuldade de interpretao ocorre quando h informao na rotulagem informando a existncia de traos do potencial alrgeno, indicando que crianas com formas graves de alergia alimentar no deveriam consumi-lo, tendo em vista que esses alimentos so produzidos pelo mesmo equipamento industrial empregado para elaborar outro alimento que contm o referido alrgeno. Outros produtos domsticos e de higiene podem conter protenas alergnicas, incluindo alimentos para animais, cosmticos, sabonetes, loes, protetores solares sendo necessria a observao rigorosa da rotulagem. Devido ao grande nmero de situaes de risco possveis, as famlias devem ser amplamente orientadas, quanto a procedimentos em situaes graves, tema j anteriormente abordado. O apoio de equipe multidisciplinar, incluindo a nutricionista, auxlio valioso na diminuio das dificuldades adeso integral ao tratamento. O estabelecimento de reavaliaes peridicas do paciente tem como objetivo manter a monitorizao do seu adequado crescimento e desenvolvimento, alm de possibilitar a deteco de transgresses conduta proposta, acidentais ou voluntrias, o que pode determinar a persistncia dos sintomas ou sua recorrncia. aconselhvel que a famlia faa periodicamente um registro alimentar de no mnimo quatro dias (envolvendo pelo menos um dia de final de semana) associado a um dirio em que anote possveis reaes associadas ingesto e que o profissional de sade, preferencialmente a nutricionista, inclua na anamnese a avaliao da ingesto alimentar por meio do dia alimentar habitual, recordatrio de 24 horas e/ou freqncia de consumo. A anlise de ingesto permite avaliar se houve a excluso completa da protena alergnica da dieta assim como, corrigir eventuais inadequaes por meio da educao nutricional associada ou no suplementao nutricional ou medicamentosa de nutrientes que no atinjam as recomendaes nutricionais evitando-se assim, desnutrio, comprometimento estatural e outras carncias 28,139. importante que as famlias tragam para a consulta o rtulo de alimentos industrializados, habitualmente oferecidos criana, para a avaliao do mdico e/ou nutricionista. Recomenda-se tambm que procure informaes mais detalhadas sobre ingredientes especficos que entram na composio nutricional do alimento oferecido, diretamente com
a indstria, por intermdio dos servios de atendimento ao consumidor, ou prestadores de servios alimentares, como restaurantes, cantinas e lanchonetes 17,28,139. A higiene ambiental e domstica assim como, cuidados com manipulao inadvertida de alimentos contendo protenas alergnicas devem ser reforados. H possibilidade de reaes, inclusive graves, por inalao durante o preparo de alimentos, como, por exemplo, coco. Embora em menor freqncia, comparativamente s protenas do leite de vaca, outros alimentos podem ser importantes desencadeadores de reaes alrgicas, a depender da regio e dos hbitos alimentares daquela populao. Dentre esses, as protenas da soja, ovo, trigo, peixes e frutos do mar e menos freqentes em nosso meio, amendoim, castanhas e nozes. Tem-se dado importncia ocorrncia de alergias mltiplas. As crianas e adolescentes portadores dessa forma de alergia alimentar esto em risco nutricional, sendo fundamental o monitoramento rigoroso do consumo alimentar e do estado nutricional. Para cada alimento, ou grupo de alimentos excludo, deve-se avaliar os riscos de deficincia de macro e micronutrientes, tanto para a criana como para a nutriz, que tambm dever ser submetida dieta de excluso em situaes de manuteno do aleitamento materno. Quando a dieta for muito restrita, houver baixa adeso ou grave comprometimento nutricional e a alergia mltipla contemplar o leite de vaca recomendado o uso de frmulas ou dietas enterais semi-elementares.
ALERGIA A PROTENAS DO LEITE DE VACA

Em lactentes, deve-se priorizar a manuteno do aleitamento materno exclusivo at seis meses com introduo da alimentao complementar posterior a esta idade. Nessas condies, caso identificada uma alergia alimentar isolada ou mltipla, submete-se a me a dieta de excluso com orientao nutricional adequada para ela e para a criana por ocasio da introduo dos alimentos complementares. A utilizao de frmulas consideradas hipoalergnicas, em situaes de alergia protena do leite de vaca, onde houve a interrupo do aleitamento materno, a alternativa preconizada. Segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP), para ser
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considerada hipoalergnica, tal frmula no deve causar reaes alrgicas em at 90% das crianas com alergia ao leite de vaca, comprovao esta realizada em testes de provocao duplo-cego controlados com placebo, em estudos prospectivos e randomizados136. Neste sentido, no so recomendadas as frmulas parcialmente hidrolisadas, por conterem protenas intactas do leite de vaca e, portanto, potencial alergnico; os preparados base de soja em apresentaes lquidas ou em p (por no atenderem recomendaes nutricionais para faixa etria e gnero e por no conterem protenas isoladas e purificadas), assim como os produtos base de leite de cabra, ovelha e outros mamferos (pela similaridade antignica) 137. As frmulas atualmente disponveis no mercado adequadas para crianas menores de um ano e que podem ter indicao no manejo diettico da alergia s protenas do leite de vaca so: 1) frmulas base de protena isolada de soja, com protenas purificadas e suplementadas para atingir as recomendaes nutricionais do lactente; 2) frmulas e dietas base de protena extensamente hidrolisada (hidrolisados proticos), compostas por peptdeos, sobretudo, e aminocidos obtidos por hidrlise enzimtica e/ou trmica ou por ultrafiltragem; 3) dietas base de aminocidos, as nicas consideradas no alergnicas138. As frmulas base de protena isolada de soja no so recomendadas na terapia nutricional de crianas com alergia s protenas do leite de vaca, tanto pela Sociedade Europia de Alergologia Peditrica e Imunologia Clnica (ESPACI) quanto pela Sociedade Europia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrio Peditrica (ESPGHAN)139. A Academia Americana de Pediatria (AAP) sugere considerar tal frmula nas alergias mediadas por IgE. 141,142 As frmulas base de protena de soja apresentam algumas diferenas em sua composio quando comparadas a frmulas polimricas base de leite de vaca140: maior contedo protico (2,45 a 3,1g/100 kcal) devido ao menor valor biolgico de suas protenas, so isentas de lactose, contm fitatos (cerca de 1 a 2%) e oligossacardeos que interferem na absoro do clcio, fsforo, zinco e ferro (os nveis de clcio e fsforo, por exemplo, so superiores em 20% s frmulas com protena do leite de vaca), contm glicopeptdeos da soja interferem no metabolismo do iodo, con28
tedo mais elevado de alumnio e presena de fitoestrgenos (isoflavonas, genistena e daidzena). O National Toxicology Program of US Department of Health and Human Services (http://cerhr. niehs.nih.gov/chemicals/genistein-soy/genistein/ genistein-eval.html), nos Estados Unidos, realizou recentemente reunio de especialistas e concluiu que a possibilidade de eventos adversos a longo prazo ou discretos sobre o desenvolvimento ou reproduo humana no pode ser descartada, isso porque embora eventos dessa natureza no tenham sido descritos aps mais de 40 anos do uso de frmulas naquele pas este assunto nunca foi estudado de forma adequada. Nas hipersensibilidades no mediadas por IgE e manifestadas como colites, enterocolites ou esofagites, o risco de sensibilizao simultnea soja pode chegar a 60%, no sendo, portanto, rotineiramente recomendado o seu uso, exceto em formas clnicas leves ou nas fases mais tardias de tratamento em algumas situaes, aps, no mnimo, seis a oito semanas de uso de frmulas ou dietas base de protena extensamente hidrolisada ou base de aminocidos. 140,142,141,142 Por apresentarem eficcia em 80% a 90% dos casos, as frmulas ou dietas base de protena extensamente hidrolisada (hidrolisados proticos) so recomendadas, especialmente nas formas no mediadas por IgE, por todas essas sociedades cientficas internacionais americanas e europias, incluindo a Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia (AAAAI) e o Colgio Americano de Alergia, Asma e Imunologia (ACAAI) 139,140,143. Apenas uma pequena proporo de crianas, entre 5% e 10%, tambm demonstraro alergia a tais frmulas ou dietas, e podem apresentar reaes alrgicas em resposta presena de resduos alergnicos 74. Crianas com persistncia dos sintomas em uso de frmula ou dietas extensamente hidrolisada (alergia ao hidrolisado protico) ou sndrome de m absoro grave com intenso comprometimento da condio nutricional (escore z de peso para a estatura inferior a 2 desvios-padro) so consideradas prioritrias para o uso das frmulas base de aminocidos 139,143,147. Aps a recuperao do quadro e da funo intestinal, poder-se- cogitar a possibilidade de substituio pelas frmulas extensivamente hidrolisadas141.
Tabela 2 - Frmulas infantis contendo protena isolada de soja para crianas menores de um ano Aptamil soja 2 Premium Mead Johnson 400g 1 medida (4,3g) para 30 mL de gua 2,0 100% protena isolada de soja e metionina 3,5 45% leo de palma, 20% leo de coco, 20% leo de soja e 15% leo de girassol 7,0 100% polmeros de glicose Eletrlitos e Minerais (100 mL) 5 54 27 0,8 66 160 200 72 1,2 63 93 64,22 50,7 1,2 70 170 8 7,44 5,4 70 50 1,0 68 250 7,3 69 42 0,92 67 166 6,7 60 42 1,2 67,6 220 6,9 80% xarope de milho e 20% sacarose 28% leo de soja e 30% leo de coco 42% leo de girassol 3,7 3,4 37% olena de palma, 31% leo de soja, 26% leo de coco, 6% leo de girassol e 4% de lecitina de soja 7,4 100% maltodextrina Protena isolada de soja e metionina 1,8 1,8 Protena isolada de soja e metionina 1 medida (8,7g) para 60 mL de gua 1 medida (4,4g) para 30 mL de gua 400g 400g Abbott Nestl Support 400g 1 medida (4,8g) para 30 mL de gua 2,2 Protena isolada de soja e metionina 3,6 100% vegetal (leo de palma, girassol, canola e coco) Wyeth 400g 1 medida (8,8g) para 60 mL de gua 1,8 Protena isolada de soja, metionina, carnitina e taurina 3,6 100% vegetal (leo de soja, leo de coco, leo de palma e leo de girassol) 6,9 75% slidos de xarope de milho e 25% de sacarose Enfamil Pro Sobee Isomil Nan Soy Nursoy
Nome comercial
Aptamil soja 1
Fabricante
Support
Apresentao
400g
Reconstituio Habitual 1,8
1 medida (4,2g)
para 30 mL de gua
Protenas (g/100 mL)
Fonte protica
Protena isolada de soja e metionina 3,6
Gordura (g/100 mL)
Fonte gordura
100% vegetal (leo de palma, girassol, canola e coco) 6,7 100% maltodextrina 7,6
Carboidrato (g/100 mL)
Fonte de carboidrato
100% maltodextrina
Magnsio, mg
Clcio, mg
Fsforo, mg
Ferro, mg
Kcal/100 mL)
Osmolalidade (mOsm/kg H2 0)
29
Tabela 3 - Frmulas e dietas extensamente hidrolisadas para lactentes Nome comercial Fabricante Apresentao Reconstituio Habitual Protenas (g/100 mL) Fonte protica Alfar Nestl 400g 1 medida (4,73g) para 30mL gua 2,1 Protenas de soro de leite extensamente hidrolisadas: peptdeos (80%) e aminocidos livres (20%) 3,6 40% TCM, 20% olena de palma; 21,2% de leo de girassol; 2,9% de semente de cassis; 0,55% de leo de peixe e 0,25% de gordura lctea 7,7 88% maltodextrina; 12% amido 8,1 50 34 0,8 70 217 Pregestimil Premium Mead Johnson 450g 1 medida (8,9g) para 60 mL gua 2,0 100% casena hidrolisada (40% de peptdios e 60% de aminocidos) 3,8 leos vegetais (55% de TCM) Pregomin Support 400g 1 medida (5g) para 30 mL gua 2,0 Protenas de colgeno (40%) e soja (40%) extensamente hidrolisada + Aminocidos livres (20%) 3,6 leos vegetais
Gordura (g/100 mL) Fonte gordura
Carboidrato (g/100 mL) Fonte de carboidrato
6,9 100% matodextrina
8,6 84% maltodextrina 16% amido pr-gelatinizado 6,0 63 37 1,0 75 210
Eletrlitos e Minerais (100 mL) Magnsio, mg Clcio, mg Fsforo, mg Ferro, mg Kcal/100 mL) Osmolalidade (mOsm/kg H2 0) 7,5 64 35 1,2 68 320
Tabela 4 - Dietas base de aminocidos para lactentes Nome comercial Fabricante Apresentao Reconstituio Habitual Protenas (g/100 mL) Fonte protica Gordura (g/100 mL) Fonte gordura Carboidrato (g/100 mL) Fonte de carboidrato Magnsio, mg Clcio, mg Fsforo, mg Ferro, mg Kcal/100 mL Osmolalidade (mOsm/kg H2 0) AminoMed ComidaMed 400g 1 medida (5g) para 30 mL gua 2,03 Aminocidos livres (100%) 3,7 leos vegetais e leo de peixe 7,9 100% maltodextrina Eletrlitos e Minerais (100 mL) 9,5 74 40 0,87 73 325 5,1 49 35 1,05 71 360 Neocate Support 400g 1 medida (5g) para 30 mL gua 2,0 Aminocidos livres (100%) 3,5 leos vegetais 8,1 100% maltodextrina
30
Tabela 5 - Dietas extensamente hidrolisadas e base de aminocidos para crianas maiores de um ano Nome comercial Fabricante Apresentao Reconstituio Habitual Protenas (g/100 mL) Fonte protica Gordura (g/100 mL) Fonte gordura Carboidrato (g/100 mL) Fonte de carboidrato Sdio, mg Potssio, mg Magnsio, mg Clcio, mg Fsforo, mg Zinco, mg Ferro, mg Cobre, g Selnio, g Kcal/100 mL) Osmolalidade (mOsm/kg H2 0) Peptamen Jnior Nestl 400g 1 medida (7,8g) para 30 ml de gua 3,0 100% protenas do soro do leite hidrolisada 3,9 60% TCM, 24% leo de soja, 7% leo de girassol, 6% lecitina de soja, 3% gordura lctea 14 77% de polissacardios e 23% de sacarose Eletrlitos e Minerais (100 mL) 66 135 12 92 61 1,0 1,0 80 3,0 102 310 41 120 20 97 80 1,2 1,0 116 3,0 84 360 Vivonex Pediatric Sach Nestl Caixas com 6 pacotes 1 pacote 48,5g para 220 mL de gua 2,5 100% aminocidos livres 2,9 68% TCM e 32% TCL 12 100% matodextrina
Tabela 6 - Composio para cada 100 mL das bebidas base de soja Nome comercial Energia, kcal Carboidratos, g Protenas, g Gorduras totais, g Clcio, mg Ades original Unilever 39 3,4 2,5 1,7 10,4 Purity Original Cocamar 40 2,5 2,5 1,75 12,5 Splitz original Shefa 40 4,5 2,5 1,5 9 Soy original Ovelbra 45 6 2,5 1,25 7,5
Tabela 7 - Composio para cada 100 mL dos extratos de soja Nome comercial Preparo (p/ 100ml gua) Energia, kcal Carboidratos, g Protenas, g Gorduras totais, g Clcio, mg Ferro, mg
CS colher de sopa
Extrato de soja Natus Natus 1 CS rasa (10g) 45,5 2,55 4,1 2,1 1,21 0,5
Extrato de soja Me Terra 1 CS (10g) 46,6 2,6 4 2 12 0,5
Extrato de soja Mais Vita Yoki 1 CS (10g) 41,3 2,8 4,3 1,5
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Tabela 8 - Composio para cada 100 mL de bebidas base de soja enriquecidas com clcio Nome comercial Energia, kcal Carboidratos, g Protenas, g Gorduras totais, g Clcio, mg Alimento base de soja Lder 45 6 2,5 1,25 60 Naturis Soja Original Batavo 48,5 5,5 2,6 1,8 120 Sollys Original Nestl 45 5,5 2,6 1,5 133
Tabela 9 - Composio para cada 100 mL de sucos enriquecidos com clcio Naturis Soja e Nome comercial Energia, kcal Carboidratos, g Protenas, g Gorduras totais, g Clcio, mg Suco Batavo 46,5 11 0,6 --75 Sollys Suco de Soja Nestl 46 10,5 1,0 --45
evitando-se restries desnecessrias que podem comprometer o estado nutricional144,148,149.
EVOLUO
O tempo de durao da dieta de excluso tem como variveis a idade do paciente ao iniciar o tratamento e sua adeso a esse, os mecanismos envolvidos e as manifestaes apresentadas e o histrico familiar para alergia. Admite-se que a maioria das crianas desenvolver tolerncia clnica nos primeiros trs anos, embora este percentual possa ser varivel145. Para a alergia ao leite de vaca, preconiza-se que a dieta de excluso seja, no mnimo, de seis a 12 meses. Crianas com colite alrgica, diagnosticada antes dos seis meses de idade, podem vir a tolerar a reintroduo do alimento seis a oito meses aps a dieta de excluso. Recomenda-se postergar a exposio ao alimento, quando as reaes envolvidas so mediadas por IgE. A tolerncia clnica ocorre para a maioria dos alimentos exceto para o amendoim, nozes e frutos do mar, que geralmente persistem durante toda a vida do indivduo146, 147.
A Figura 1 resume a orientao nutricional, proposta pela Sociedade Brasileira de Pediatria, para crianas abaixo de dois anos, sem aleitamento materno com suspeita de alergia a protena do leite de vaca nas formas IgE e no IgE mediadas. A introduo dos alimentos complementares para a criana com alergia ao leite de vaca deve ser parcimoniosa, com perodo de observao mnimo de 15 dias aps introduo de cada alimento, especialmente aqueles contendo protenas, e seguir a preconizao proposta pela Sociedade Brasileira de Pediatria para crianas saudveis
Tabela 10 - Composio para cada 100 mL de alimentos base de soja enriquecidos com clcio (forma p) Nome comercial Preparo Energia, kcal Carboidratos, g Protenas, g Gorduras totais, g Clcio, mg Ferro, mg Fsforo, mg Magnsio, mg
CS = colher de sopa
Soymilke natural Ovelbra 75 6,5 3,5 3,5 120 1,0 103 11
Soymilke saborizado Ovelbra 80 10 3 3 124 2,5 47 36
Soymilke mega Ovelbra 60 5,5 4 2 150 --130 26,5
SupraSoy sem lactose Josapar 1CS(13g) gua p/ 100ml 63,5 5,2 3,3 3,3 109 1,0 109,4 9,97
1,5 CS cheia (15g) p/ 100ml 1,5 CS cheia (17,5g) p/ 100ml 1,5 CS (13g) p/ 100ml
32
Criana com suspeita de alergia a protena do leite de vaca
IgE mediada
No IgE mediada
6 meses
< 6 meses Frmula extensamente hidrolisada
Frmula de soja
Remisso dos sinais e sintomas
Manuteno ou piora dos sinais e sintomas
Manuteno ou piora dos sinais e sintomas
Remisso dos sinais e sintomas
Frmula de soja 1 (em mdia por 8 semanas)
Frmula de aminocidos
Frmula extensamente hidrolisada 1 (em mdia por 8 semanas)
Desencadeamento com LV ou FI
Desencadeamento com frmula extensamente hidrolisada (assim que possvel)
Desencadeamento com LV ou FI
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Negativo
Frmula de soja 1 (em mdia por 6 meses)
Positivo
Frmula ou dieta extensamente hidrolisada 1 (em mdia por 6 meses)
Desencadeamento com LV ou FI (a cada 6 meses)
Negativo
Manter com FI ou LV (criana > 1 ano)
Figura 1 - Fluxograma de terapia nutricional na alergia ao leite de vaca

FI - Frmula infantil base de protena do leite de vaca LV - Leite de vaca integral 1 - Tempo mdio de 8 semanas
As maiores dificuldades na execuo da dieta so a excluso completa do antgeno, j comentadas no incio deste tpico, e prover uma dieta adequada que permita o crescimento e o desenvolvimento satisfatrios148. Alguns estudos demonstram o risco de se ofertar uma dieta que pode levar ao comprometimento do estado nutricional e a carncias nutricionais especficas, tais como: menor
ingesto de calorias, protenas, lipdios, clcio, fsforo, vitamina D e outros micronutrientes assim como seu impacto sobre a neofobia alimentar149 150, 151 . Tais distrbios nutricionais refletem um manejo nutricional inadequado, por vezes pela falta de equipe multiprofissional envolvida no atendimento, dificuldades relacionadas dinmica familiar ou pelo contexto social17, 139 e 152.
33
PREVENO DA ALERGIA ALIMENTAR

O papel da preveno primria da doena alrgica tem sido debatido nos ltimos 40 anos e no h dvida que seja muito importante. No entanto, as estratgias de preveno devem considerar: a) predizer crianas de risco; b) demonstrar efetividade da interveno; c) utilizar intervenes aceitveis; d) minimizar efeitos adversos; e e) avaliar custo-efetividade17 e 153. A Tabela 11 condensa as recomendaes relacionadas preveno da alergia alimentar dos comits de nutrio da Academia Americana de Pediatria (AAP) e o da Sociedade Europia de Gastroenterologia e Nutrio (ESPGHAN)
Tabela 11 - Recomendaes para Preveno da Alergia Alimentar Parmetro Crianas com alto risco para alergia AAP Sim: ambos os pais ou pai ou me e um irmo
A Sociedade Brasileira de Pediatria reconhece a importncia do aleitamento materno exclusivo at o sexto ms e total at dois anos ou mais como forma eficaz de preveno da alergia alimentar e considera, devido falta de evidncias cientficas disponveis, que a alimentao complementar deva ser introduzida a partir do sexto ms, sob observao rigorosa, da mesma forma que o preconizado para crianas que no apresentam risco familiar para atopia. Cabe salientar que alm dessas medidas preventivas, existem as de controle ambiental que devem ser direcionadas aos possveis fatores de risco envolvidos na gnese da alergia alimentar, assim como a recomendao de avaliar a criana no seu contexto completo bio-psquicosocial e estimular a discusso entre os pediatras gerais e os especialistas sempre a favor da sade da criana.
ESPGHAN Sim: Pais ou Irmo
Comentrio AAP mais rigorosa na classificao. Este o parmetro principal, pois os parmetros seguintes s teriam indicao se este for positivo. Pais com histria de alergia so aqueles com de rinite alrgica, dermatite atpica, asma e/ou alergia alimentar. Os estudos falham em demonstrar benefcios, e existem potenciais malefcios da dieta de restrio na nutrio materna e do recm-nascido. Como o amendoim no um nutriente essencial, ele poderia ser evitado Estudos confirmam este benefcio Contraditrio, necessrio mais estudos
Dieta na gestante
No recomenda, talvez eliminao do amendoim
No recomenda
Aleitamento materno exclusivo Dieta materna durante a lactao Suplementao de clcio e vitaminas durante a dieta materna de restrio Utilizar frmulas de soja
Durante os 6 primeiros meses Eliminar amendoim e nozes, considerar a eliminao de ovos, leite de vaca e peixe Sim
Durante os 4 a 6 primeiros meses No recomendado
No discutido este aspecto
Necessrio para prevenir deficincias nutricionais da dieta de restrio
No
No
A maioria dos estudos falha em mostrar benefcio do uso de frmulas de soja na preveno primria Existem vrios estudos que justificam o uso de frmulas de protenas extensivamente hidrolisadas nas crianas de alto risco, no entanto, pelo alto custo, pode-se utilizar as com protenas parcialmente hidrolisadas
Frmulas hipoalergnicas para suplementao ou complementao de crianas de alto risco
Sim. Utilizar preferencialmente as de protenas extensamente hidrolisadas, se no for possvel utilizar as frmulas com protenas parcialmente hidrolisadas Iniciar pelo menos no 6 ms: introduzir leite de vaca aos 12 meses, ovo aos 24 meses, amendoim, nozes e peixe aos 36 meses
Sim. Usar frmulas com hipoalergenicidade comprovada
Introduo de alimentos slidos
Comear no mnimo A ESPGHAN menos restrita por se baseaos 5 meses de idade ar em evidncias disponveis, enquanto seguindo a orientao que a AAP baseia-se em consensos de introduo para crianas saudveis
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Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia
Coordenadores - Dirceu Sol - Luciana Rodrigues Silva - Nelson A. Rosrio Filho - Roseli Oselka Saccardo Sarni
Colaboradores - Antonio Carlos Pastorino - Cristina Miuki Abe Jacob - Cristina Targa Ferreira - Emanuel S. Cavalcanti Sarinho - Elza Daniel de Mello - Evandro Alves do Prado - Fabola Isabel Suano de Souza - Fernanda L. Ceragioli Oliveira - Hlcio de Sousa Maranho - Ins C. Camelo Nunes - Maria Marlene de Souza Pires - Marileise dos Santos Obelar - Mrio Csar Vieira - Mauro Batista de Morais - Mauro Srgio Toporovski - Renata Rodrigues Cocco - Virgnia Resende Silva Weffort - Yu Kar Ling Koda
Realizao: Sociedade Brasileira de Pediatria: Departamento de Alergia e Imunologia Departamento de Gastroenterologia Departamento de Nutrologia Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia: Comisso de Alergia Alimentar

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18/1-S1

volume 18 nmero 1-S1

SUPLEMENTO DO CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIA ALIMENTAR: 2007

Revista Mdica de Minas Gerais

ALERGIA ALIMENTAR: A ALERGIA NOSSA DE TODO O DIA!

Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S2

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Mediadas por IgE

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Reaes Mistas (mediadas por IgE e clulas)

Reaes no mediadas por IgE

MECANISMOS DE DEFESA DO TRATO GASTRINTESTINAL

Adaptado de Wegrzyn & Sampson

*PTN = protena alimentar

Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

RESPOSTA IMUNOLGICA NORMAL A ANTGENOS INGERIDOS

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

ALRGENOS E ADITIVOS ALIMENTARES Alrgenos

Alrgenos presentes nos principais alimentos

Reatividade cruzada entre alrgenos

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Adaptado de Sicherer SH16 e Breiteneder H.14

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

REAES DE HIPERSENSIBILIDADE: IGE E NO-IGE MEDIADAS

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

MANIFESTAES CLNICAS DE HIPERSENSIBILIDADE A ALIMENTOS Cutneas

Dermatite atpica Manifestaes gastrintestinais

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Hipersensibilidade gastrintestinal imediata

Esofagite eosinoflica alrgica

Sndrome da alergia oral

Gastrite eosinoflica alrgica

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Enteropatia induzida por protena alimentar

Gastroenterocolite eosinoflica alrgica

Proctite induzida por protena alimentar

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Enterocolite induzida por protena alimentar

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Asma e rinite pela inalao de partculas alimentares

Reao respiratria a alimentos como componente de anafilaxia

Manifestaes sistmicas Rinite Alrgica

Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Diagnstico laboratorial Determinao de IgE srica especfica

In vivo: Testes cutneos de hipersensibilidade imediata

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

In vitro: IgE srica especfica

Desencadeamento oral (aberto e fechado)

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Teste de provocao oral nas reaes no mediadas por IgE

Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

TRATAMENTO DA ALERGIA ALIMENTAR Na urgncia

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

Rev Med Minas Gerais 2008; 18(1 Supl 1): S1-S44

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007

DROGAS USADAS NO TRATAMENTO DA HIPERSENSIBILIDADE ALIMENTAR