Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK

Disusun oleh: Juliyanita 04114705079 Pembimbing: Dr. Alwi Shahab, SpS (K)

DEPARTEMEIN ILMU NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI / RSMH PALEMBANG 2013

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama MRS Tanggal : Tn. D : 70 Tahun : Laki - Laki : Sukarami, Palembang : Islam : 28 Januari 2013

ANAMNESA (Alloanamnesa) Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba. Sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, saat penderita istirahat tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan disertai penurunan kesadaran. Saat serangan penderita mual dan muntah, tanpa disertai sakit kepala dan kejang. Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat. Mulut penderita mulut mengot ke kiri. Bicaranya pelo masih belum bisa dinilai. Riwayat darah tinggi ada diketahui sejak 10 tahun yang lalu, penderita tidak kontrol dan minum obat secara teratur. Riwayat kencing manis, sakit jantung dan stroke tidak ada. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. PEMERIKSAAN STATUS PRESENS Status Internus

Kesadaran Gizi Suhu Badan Nadi Pernapasan Berat Badan Jantung Paru-paru Hepar Lien Genitalia Status Psikiatrikus Sikap Perhatian Status Neurologikus KEPALA Bentuk Ukuran Simetris Hematom Tumor LEHER Sikap Torticolis Kaku kuduk

: Compos mentis : cukup : 36,5C : 84 x/m : 20 x/m : 70 kg

GCS =E:4, M:5, V:afasia global

Tekanan Darah: 140/ 90 mmHg Tinggi Badan : 168 cm : HR = 84 x/m, murmur (-), gallop (-) : vesikuler(+)N, ronkhi (-), wheezing (-) : tidak teraba : tidak teraba : tidak diperiksa

Anggota Gerak: lihat status neurologicus

: tidak kooperatif : ada

Ekspresi Muka Kontak Psikik

: wajar : tidak ada

: Brachiocephali : normal : simetris : (-) : (-)

Deformitas : (-) Fraktur : (-) Nyeri fraktur : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran Pulsasi : (-)

: lurus : (-) : (-)

Deformitas : (-) Tumor : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hyposmia Parosmia N.Opticus Visus Campus visi Kanan belum dapat dinilai belum dapat dinilai belum dapat dinilai belum dapat dinilai Kanan tidak diperiksa V.O.D Kiri belum dapat dinilai belum dapat dinilai belum dapat dinilai belum dapat dinilai Kiri tidak diperiksa V.O.S

Anopsia Hemianopsia

Kanan (-) (-)

Kiri (-) (-)

Fundus Oculi Papil edema Papil atrofi Perdarahan retina (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens Kanan Diplopia Celah mata Ptosis Sikap bola mata - Strabismus - Exophtalmus - Enophtalmus - Deviation conjugae Gerakan bola mata Pupil - Bentuknya - Besarnya (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) baik ke segala arah bulat 3 mm bulat 3 mm Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Isokori/anisokor Midriasis/miosis Refleks cahaya - Langsung - Konsensuil - Akomodasi Argyl Robertson

isokor (-) (+) (+) (+) (-) (-) (+) (+) (+) (-)

Nn.Trigeminus Kanan Motorik - Menggigit - Trismus - Refleks kornea Sensorik - Dahi - Pipi - Dagu N.Facialis Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan nasolabialis Bentuk Muka - Istirahat - Berbicara/bersiul Sensorik 2/3 depan lidah Otonom - Salivasi - Lakrimasi - Chvosteks sign N. Statoacusticus N. Cochlearis Kanan Kiri Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan belum dapat dinilai belum dapat dinilai belum dapat dinilai Kiri tidak ada kelainan tidak ada kelainan sudut mulut kanan tertinggal kanan datar asimetris belum dapat dinilai belum dapat dinilai tidak ada kelainan tidak ada kelainan (-) (-) Kiri

Suara bisikan Detik arloji Tes Weber Tes Rinne N. Vestibularis Nistagmus Vertigo (-) (-)

tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

(-) (-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus Kanan Arcus pharingeus Uvula Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut jantung Refleks - Muntah - Batuk - Okulokardiak - Sinus karotikus Sensorik - 1/3 belakang lidah N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar kepala Kanan simetris tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kiri Kiri

N. Hypoglossus Mengulur lidah Fasikulasi Atrofi papil Disartria MOTORIK

Kanan

Kiri deviasi ke kiri

(-) (-) (+)

(-) (-)

LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis - Biceps - Triceps - Radius - Ulna Refleks patologis - Hoffman Ttromner - Leri - Meyer TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus - Paha - Kaki Refleks fisiologis - KPR - APR Refleks patologis - Babinsky - Chaddock - Oppenheim - Gordon - Schaeffer - Rossolimo - Mendel Bechterew Refleks kulit perut - Atas - Tengah - Bawah Refleks cremaster Trofik SENSORIK

Kanan Lateralisasi ke kanan Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat (-) (-) (-) Kanan Lateralisasi ke kanan Meningkat (-) (-) Meningkat Meningkat (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Kiri Normal Normal Normal Normal Normal (-) (-) (-) Kiri Normal (-) (-) Normal Normal (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Belum dapat dinilai GAMBAR

FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi Ereksi : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis : (-) Lordosis : (-) Gibbus : (-) Deformitas : (-) Tumor : (-) Meningocele : (-) Hematoma : (-) Nyeri ketok : (-) GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk Kerniq (-) (-)

Lasseque Brudzinsky - Neck - Cheek - Symphisis - Leg I - Leg II

(-) (-) (-) (-) (-) (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait Ataxia : belum dapat dinilai Hemiplegic : belum dapat dinilai Scissor : belum dapat dinilai Propulsion : belum dapat dinilai Histeric : belum dapat dinilai Limping : belum dapat dinilai Steppage : belum dapat dinilai Astasia-Abasia: belum dapat dinilai Keseimbangan dan Koordinasi Romberg : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilai Rebound phenomen : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai Limb Ataxia : belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis Ballismus Dystoni Myocloni FUNGSI LUHUR Afasia motorik Afasia sensorik Apraksia Agrafia Alexia Afasia nominal LABORATORIUM DARAH : (+) : (+) : belum dapat dinilai : (-) : belum dapat dinilai : : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

BSS Kolesterol total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserid Ureum Kreatinin Natrium Kalium URINE Warna Reaksi Protein Reduksi Urobilin Bilirubin FAECES Konsistensi Lendir Darah Amuba coli/ Histolitika

: 146 mg/dl : 167 mg/dl : 22 mg/dl : 122 mg/dl : 141 mg/dl : 65 g/dl : 1,0 g/dl : 142 mmol/l : 4,1 mmol/l

Hb : 15,2 g/dl Eritrosit: 5.370.000 /mm3* Ht : 46 vol% Leukosit: 9500/ mm3 LED : 62 mm/jam* Trombosit: 212.000 Diff count: 0/2/1/74/17/6

: tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

Sedimen : - Eritrosit - Leukosit - Thorak - Sel Epitel - Bakteri

: tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

: tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

Eritrosit Leukosit Telur cacing

: tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS Warna : tidak diperiksa Kejernihan : tidak diperiksa Tekanan : tidak diperiksa Sel : tidak diperiksa Nonne : tidak diperiksa Pandy : tidak diperiksa diperiksa PEMERIKSAAN KHUSUS Rontgen foto cranium Rontgen foto thoraks Rontgen foto columna vertebralis Electroencephalografi Electroneuromyografi Electrocardiografi

Protein Glukosa NaCl Queckensted Celloidal Culture

: tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak

: tidak diperiksa : dalam batas normal : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : dalam batas normal

10

Arteriografi Pneumografi CT-Scan Lain-lain

: tidak diperiksa : tidak diperiksa : intracranial hemoragic : tidak diperiksa

RINGKASAN

11

ANAMNESA Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba. Sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, saat penderita istirahat tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan disertai penurunan kesadaran. Saat serangan penderita mual dan muntah, tanpa disertai sakit kepala dan kejang. Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita tidak dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan dan isyarat. Mulut penderita mulut mengot ke kiri. Bicaranya pelo masih belum bisa dinilai. Riwayat darah tinggi ada diketahui sejak 10 tahun yang lalu, penderita tidak kontrol dan minum obat secara teratur. Riwayat kencing manis, sakit jantung dan stroke tidak ada. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRESENT Status Internus Kesadaran Gizi Suhu Badan Nadi Pernapasan Berat Badan Jantung Paru-paru Hepar : Compos mentis : cukup : 36,5C : 84 x/m : 20 x/m : 70 kg : HR = 84 x/m, murmur (-), gallop (-) : vesikuler(+)N, ronkhi (-), wheezing (-) : tidak teraba GCS =E:4, M:5, V:afasia global

Tekanan Darah: 140/ 90 mmHg Tinggi Badan : 168 cm

12

Lien Genitalia Status Neurologis : Nn. Craniales : N. III N. VII

: tidak teraba : tidak diperiksa

Anggota Gerak: lihat status neurologicus

: pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+ : Plica nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggal Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Fungsi motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks fisiologis Refleks Patologis Fungsi sensorik Fungsi vegetatif Fungsi luhur Gerakan abnormal

Meningkat Meningkat -

Normal Normal : Belom dapat dinilai : afasia global : tidak ada kelainan : tidak ada

Meningkat Meningkat +BC

Normal Normal -

Gejala rangsang meningeal Gait dan keseimbangan

: kaku kuduk (-), kernigs sign (-), lasseques sign (-) : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Kimia Klinik BSS Kolesterol total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserid Ureum : 146 mg/dl : 167 mg/dl : 22 mg/dl : 122 mg/dl : 141 mg/dl : 65 g/dl Darah Rutin Hb : 15,2 g/dl Eritrosit: 5.370.000 /mm3* Ht : 46 vol% Leukosit: 9500/ mm3 LED : 62 mm/jam* Trombosit: 212.000

13

Kreatinin Natrium Kalium Pemeriksaan radiologi

: 1,0 g/dl : 142 mmol/l : 4,1 mmol/l

Diff count: 0/2/1/74/17/6

DIAGNOSIS

14

Diagnosis Klinik

: 1. Hemiparese dekstra spastik 2. Parese N.VII dekstra sentral 3. Afasia global

Diagnosis Topik Diagnosis etiologi PENGOBATAN

: :

ganglia basalis ICH 29,32 cc

Elevasi kepala 300 IVFD NaCl 0,9% xx gtt/menit Inj. Adona 3x100 mg Inj. Citicholine 2x250mg i.v Inj. Ceftriaxone 1x1g i.v Inj. ranitidine 1x150 mg i.v Rencana drip manitol 250 cc (habis dalam setengah jam) dilanjutkan 125 cc tiap 6 jam selama 4 kali

PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam DISKUSI A.Diagnosis banding topik 1. Lesi di korteks hemisferium cerebri dekstra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese sinistra) Gejala iritatif (kejang pada sisi Pada penderita ditemukan gejala: Hemiparese dekstra tipe spastik Tidak ada kejang pada sisi yang lemah : dubia : dubia ad bonam

15

kanan) Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama berat) Defisit sensorik pada sisi yang

Kelemahan lengan dan tungkai kanan tidak sama berat Ada gangguan sensibilitas pada tubuh

lumpuh sebelah kanan Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium dekstra belum dapat disingkirkan.

2. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri dekstra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese dekstra) Afasia motorik murni

Pada penderita ditemukan gejala: Hemiparese dekstra tipe spastik Tidak ada afasia motorik murni

Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri hemisferium dekstra dapat disingkirkan.

3. Lesi di capsula interna hemisferium dekstra, gejalanya: Hemiparese/hemiplegi typica Parese n.VII sinistra sentral Parese n.XII sinistra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh sama

Pada penderita ditemukan gejala: Hemiparese dekstra tipe flaksid Parese n.VII dekstra sentral Parese n.XII dekstra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh tidak sama

berat berat Jadi kemungkinan lesi di capsula interna belum dapat disingkirkan Kesimpulan: Diagnosis topik : cortex cerebri dextra DD/capsula interna hemisfer dextra Skor Stroke Siriraj:

16

SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) (3 x petanda ateroma) 12 : (2,5 x 1 ) + ( 2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 100) (3 x 1) 12 : 2,5 + 2 + 2 + 10 3 12 : 1,5 Kesimpulan : Hemorragic cerebri B. Diagnosis banding Etiologi: 1. Trombosis cerebri 2. Emboli cerebri 3. Hemoragic cerebri

1. Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: - Tidak ada kehilangan kesadaran - Ada kehilangan kesadaran - Terjadi saat istirahat - Terjadi saat aktivitas Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri dapat disingkirkan. 2. Emboli cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: - Kehilangan kesadaran < 30 menit - - Kehilangan kesadaran > 30 menit - Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi - Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat aktivitas Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan 3. Hemoragic cerebri, gejalanya: - Kehilangan kesadaran > 30 menit - Terjadi saat aktifitas - Didahului sakit kepala, mual dan Pada penderita ditemukan gejala: - Kehilangan kesadaran > 30 menit - Terjadi saat aktivitas - Didahului sakit kepala disertai muntah

17

muntah dan mual Jadi kemungkinan etiologi hemoragia cerebri belum dapat disingkirkan. Kesimpulan: Diagnosis etiologi: Hemoragic cerebri

18